TOME IV

réflexe. Celle sténose par contraction simple peut devenir définitive par suite du dépôt d’éléments plastiques. Il est certain qu’on rencontre parfois des coarctations fibreuses du pylore, tandis que les traces de l’ulcère simple ne se voient que dans le voisinage et. à une certaine dis-

tance de cet orifice. . .

11 faut admettre en pareil cas un processus interstitiel sousmuqueux, consécutif à une irritation prolongée et terminé par la transformation fibreuse et rétractile du tissu embryonnaire. C’est ainsi que se produisent les rétrécissements blennorragique de 1 urèthre.

Bien des rétrécissements fibreux du pylore, constitués par un étroit

Fig. 247 . — Ulcère téré- Fig. 248. — Coupe Ion- Fig. 249. — Coupe verti-

brant du pylore ayant gitudinale de la pièce sur cale de l’ulcère, montrant

déterminé une sténose la face opposée à l’ulcé- une artériole sur le point

complète. ration. d’être perforée.

anneau cicatriciel, peuvent évoluer ainsi sournoisement et occasionner une issue fatale. Les rétrécissements du pylore n’ont en effet de gravité que par le degré de coarctation de l’orifice.

Une simple bride annulaire, dépendant de la muqueuse seule, et inappréciable à l’aspect extérieur comme au palper direct du pylore, peut déterminer des accidents mortels.

D’autres fois, on remarque sur la surface séreuse du pylore une petite bride blanchâtre, témoignage de l’irritation interstitielle sousjacente. Nous avons souvent observé des adhérences filamenteuses avec les viscères voisins, partant d’une petite plaque étoilée, fibreuse et indurée.

Enfin les masses calleuses peuvent s’étendre jusque sur la deuxième portion du duodénum au point d’être prises pour un cancer, si l’opérateur n’est pas rompu à l’étude de l’anatomie pathologique de ce

genre de lésions. Il existe en effet assez fréquemment des ganglions hypertrophiés au voisinage des ulcères calleux.

Tel était le cas chez trois de nos opérés, âgés de 22, de 4o et de 58 ans. La dernière malade présentait une tumeur du pylore, prise avant l’opération pour un cancer. Il s’agissait d’un vaste ulcère du pylore avec épaississement de la musculeuse et masses indurées, d’origine phlegmasique.

La contracture réflexe du pylore, qui est l’une des principales complications de l’ulcère simple, est d’autant plus marquée que l’ulcère est

Fig. a5o. — Ulcère de l’antre pré-pylorique et rétrécissement cancéreux du pylore (d’après une photographie).

plus voisin du pylore. Ce dernier est souvent à cheval sur le sphincter, et il empiète à la fois sur l’estomac et sur le duodénum.

Nous avons vu un de ces ulcères se cicatriser, dans sa portion pylorique, au point de ne plus admettre une plume de corbeau.

Un cas analogue a été observé par le Dr Henri Collin. Ce cas est relaté dans sa thèse sur « l’ulcère simple du duodénum », Paris, 1894 (Steinheil).

La mort fut causée dans ce cas par une péritonite par perforation. L’ulcère était à cheval sur le pylore et ce dernier se trouvait oblitéré par suite des progrès de la cicatrisation. Les figures 260 et 261 représentent cette pièce intéressante, dont les dessins nous ont été obligeamment confiés par le Dr Henri Collin.

Certains ulcères du pylore et du duodénum peuvent être suivis

30o TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE,

d’un rétrécissement absolu sans avoir jamais déterminé de symptômes graves ; on croit à une dyspepsie vulgaire : les vomissements se rapprochent, et le dépérissement final est si rapide que la moindre hésitation serait fatale au malade. Tel était le cas chez un jeune homme de 22 ans, que nous venons de citer, et que nous avons opéré in extremis avec plein succès.

Combien de malheureux eussent échappé comme lui à une mort certaine en acceptant avec empressement le secours de la chirurgie !

Nous citerons pour mention les sténoses pyloriques cicatricielles consécutives à l’ingestion de substances caustiques. Plusieurs fois aussi, il s’est agi de lésions tuberculeuses.

D. — RÉTRÉCISSEMENT NÉOPLASIQUE

Les rétrécissements néoplasiques sont le plus souvent de nature cancéreuse. Le sarcome du pylore est très rare.

On observe sur l’estomac les formes les plus variées du cancer. La seule qui nous intéresse au point de vue chirurgical est le squirrhe annulaire du pylore. Le squirrhe du pylore se développe le plus souvent sous la forme d’un anneau assez étroit, d’un épaississement de i5 à 20 millimètres (fig. 25o), ne présentant à son centre qu’un canal anfractueux et rigide, sans altération macroscopique notable de la muqueuse. Cet anneau s’étale en s’amincissant vers l’estomac et se termine le plus souvent, vers le duodénum, d’une manière brusque, au niveau du diaphragme pylorique. Dans certains cas il existe à la surface péritonéale une sorte de cicatrice enfoncée et rétractée. La muqueuse est parfois ulcérée; nous l’avons rencontrée rougeâtre et boursouflée. D’après nos observations sur le vivant, les parties saines se distinguent aisément, à l’état frais, des points malades, qui présentent une teinte ardoisée et sont le siège d’un épaississement interstitiel non douteux. Nous avons observé trois cas de dégénérescence cancéreuse totale de l’estomac; l’un en février i885, à l’hôpital de la Pitié; les deux autres tout récemment, au cours de nos laparotomies pour rétrécissement du pylore. Ces estomacs étaient réduits à une dimension minimum et présentaient la forme et les rapports que l’on observe dans l’état de vacuité absolue. Dans ces cas de cancer rétractile de l’estomac, les lésions anatomiques sont les mêmes que celles du squirrhe annulaire du pylore. L’induration porte principalement sur la musculeuse, qui est épaissie et atteinte comme d’un œdème dur. La

celluleuse est lâche et semble saine. La muqueuse, rouge ou ardoisée, présente une épaisseur de plusieurs millimètres.

Existe-t-il des observations indiscutables de myomes annulaires vrais du pylore P Nous les croyons exceptionnelles, car, dans plusieurs cas où nous aurions pu, à un examen superficiel, admettre un de ces myomes annulaires, l'étude histologique de la pièce nous a toujours permis de constater des lésions cancéreuses évidentes de la muqueuse

Fig. 2Ôi. — Sténose cancéreuse du pylore sans lésions étendues de la muqueuse.

sous-jacente. C’est ainsi que les pièces représentées fig. a5o et 25a, qui, à un examen superficiel, semblaient être des exemples frappants de myomes annulaires du pylore, se montrèrent à l’examen histologique du carcinome.

Cette question de l’existence possible de myomes annulaires du pylore est d’une importance extrême au point de Ame chirurgical, et s’il est bien démontré qu’entre le processus irritatif simple et le néoplasme il n’y a qu’une transition insensible, la cure chirurgicale des lésions de l’estomac prémonitoires du cancer s’imposera comme une des plus belles conquêtes de la chirurgie.