RÉSECTION DE L’INTESTIN

PROCÉDÉ DE DOYEN

Depuis l’année 1897, et après la découverte de ma méthode d’écrasement extemporané, j’ai abandonné complètement, pour la résection de l’intestin, la réunion des deux bouts à plein calibre, pour ne plus faire que l’anastomose latérale, après fermeture terminale de l’anse supérieure et de l’anse inférieure. La technique de la résection de l’in-

Fig. 274. — Résection de l’intestin pour cancer. A gauche, perforation du mésentère. A droite, l’écrasement des tuniques intestinales vient d’être fait.

testin par ce procédé est très simple et très rapide à la fois, et il est facile de la réaliser avec une asepsie parfaite.

OPÉRATION

Nous supposons terminés les premiers temps de l’intervention : l’ouverture du ventre et la découverte de la tumeur, qui se trouve luxée au dehors. La séreuse est protégée par des compresses aseptiques.

3e Temps. — Résection de la tumeur. Le mésentère est perforé en amont et en aval de la tumeur, à 10 ou i5 centimètres de ses limites.

Écrasement et ligature de l’intestin.

Les tuniques intestinales sont écrasées avec soin, soit avec l’écraseur grand modèle, soit, si leur épaisseur n’est pas considé-

rable, avec l’écraseur petit modèle de Doyen. On prendra soin d’écraser progressivement et sans brusquerie , afin de ne pas s’exposer à la déchirure de la séreuse, ce qui provoquerait 1 irruption du contenu de l’intestin au dehors.

Cet accident, qu’il est facile d’éviter lorsqu’on emploie les écraseurs de Doyen, grand ou petit modèle, est au contraire presque fatal lorsqu’on se sert des contrefaçons de ces instruments, dont le mécanisme et le fonctionnement sont très défectueux. JL écrasement doit etre fait

Fig. 275. — Id. L’intestin a été écrasé et lié en amont et en aval de la tumeur ; application de 2 pinces entre la tumeur et la ligature.

progressivement; on perçoit très bien la sensation de rupture de la muqueuse. Lorsque les anneaux de l’écraseur grand ou petit modèle ont été rapprochés au maximum, le chirurgien écarte les branches de 1 instrument; puis il 1 enlève avec soin. 11 place immédiatement dans le sillon ainsi produit une forte ligature circulaire, très serrée. La même technique est employée au delà des limites de la tumeur, du côté opposé.

Suture de l’intestin.

Une pince courbe est placée de chaque côté, entre la ligature, en masse et la tumeur, et l’intestin est sectionné au contact des pinces, à une certaine distance de la ligature correspondante. Il est facile de

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prévenir toute issue du contenu de l’intestin. On vérifie aussitôt les deux ligatures en niasse et on place de chaque côté une ligature de renfort, que l’on superpose à la première.

Écrasement et ligature du mésentère.

On enveloppe immédiatement la tumeur dans une compresse aseptique et on écrase en une ou plusieurs fois, suivant son étendue, le pédicule mésentérique, dont l’hémostase est assurée par autant de

Fig. 276. — Id. La section a été faite de chaque côté entre la ligature et la pince correspondante. Écrasement du mésentère qui est divisé en 2 pédicules.

ligatures isolées: Jamais je n’emploie la ligature en chaîne, qui forme de gros moignons difficiles à résorber.

Dans certains cas, on écrase, on lie et on sectionne le mésentère avant de pratiquer la résection de l’intestin.

Ligature en cordon de bourse.

Les deux moignons constitués par la ligature en masse de chacun des bouts supérieur et inférieur de l’intestin sont vérifiés ; on les cautérise au thermocautère, en prenant soin de détruire les moindres vestiges de muqueuse qui pourraient subsister, et on les exclut du péritoine en les enfouissant sous une double suture en cordon de bourse

(voir ci-dessus). Les fils des deux ligatures en cordon de bourse devront être passés avec un soin tout particulier du côté de F insertion mésentérique, où T affronte ment séro-séreux de l’intestin doit être parfait.

Péritonisation du mésentère.

On passe alors un fil de soie d’un coté du mésentère, sur toute la longueur de la perte de substance, comme le représente la fig. 277,

Fig. 277 . — Id. La double ligature en cordon de bourse est terminée du côté droit. A gauche, le premier fil vient d'être passé.

et on le serre, puis on lie, de manière à rapprocher les deux bouts de l’intestin, qui se terminent désormais en cul-de-sac.

Une suture analogue est faite sur l’autre face du mésentère. Cette suture, qui sera terminée par quelques points intestinaux séro-séreux, achève de réduire la perte de substance primitive à un espace virtuel.

Entéro-anastomose.

Il ne reste plus qu’à anastomoser les deux anses intestinales juxtaposées. On peut le faire indifféremment dans la position de la fig. 278-, ou dans celle de la fig. 27 9. La juxtaposition des deux anses oblitérées en cul-de-sac dans la position de la fig. 278 est généralement plus favorable que leur juxtaposition selon la fig. 279 pour la péritonisation de la perte de substance mésentérique. On obtient toutefois un résultat analogue dans la seconde position, l’enfouissement complet des ligatures mésentériques sous une suture séro-séreuse, en réunissant de chaque côté les plicatures mésentériques par un surjet longitudinal.

Supposons les anses intestinales placées comme le représente la fig. 278. On fait d’abord un premier plan séro-séreux postérieur, sur

Fig. 278 et 279. — Schéma de la circulation intestinale dans l’entéro-anastomose récurrente et dans l’entéro-anastomose directe.

une longueur de 6 à 7 centimètres (fig. 280). Le pointillé représenté sur cette figure est le tracé du deuxième plan séro-séreux postérieur. Dès que ce deuxième plan séro-séreux postérieur est terminé (fig. 281),

Fig. 280. — Entéro -anastomose récurrente. Premier plan de suture séro-séreux postérieur. Le pointillé indique la place du second plan séro-séreux postérieur.

le chirurgien exprime les matières qui peuvent exister dans les deux culs-de-sac intestinaux, et il place deux pinces à mors élastiques pour assurer la fermeture temporaire du calibre de l’intestin. Les deux premiers plans séro-séreux postérieurs sont indiqués par les fils 1 et 2 . On

35 millimètres (fig. 281). Il s'agit alors de faire une suture mucomuqueuse postérieure. Cette suture, représentée en 3-3 sur les

Fig. 283. — Id. Le 3e plan est terminé. Le pointillé indique l’emplacement du 4e plan, qui réunira les chefs initial et terminal du 2e plan postérieur.

Fig. 284- — Id. Le fil 4 a été noué au chef initial du fil 2 pour constituer le premier plan séro-séreux antérieur. Le pointillé externe montre la ligne de coaptation du 2e plan séro-séreux antérieur (fil 5).

figures 282 et 283, se fait en 2 ou 3 minutes; elle est très utile parce qu’elle empêche le rétrécissement ultérieur de l’orifice anastomotique.

3oo TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

On coupe les deux anses libres du fil 3 et il s agit de confectionner les deux plans séro-séreux antérieurs, 4 et 5. Le fil 4 est arreté par un premier nœud (fig. 285), puis on le lie à 1 anse initiale du fil 2. La

Fig. 285. — Id. Confection du premier plan séro-séreux antérieur dont les chefs initial et terminal seront liés au chef correspondant du fil i .

Fig. 286. — Id. L anastomose est terminée et la circulation des matières est rétablie. Les deux extrémités du fil 5 ont été nouées, à celles du fil 1 dont lés chefs exubérants vont être coupés.

figure 284 montre le premier plan séro-séreux antérieur presque terminé. La coaptation parfaite est assurée par le fil 4, suivant les traits en pointillé de la figuré 284. On fait alors le deuxième plan séro-séreux

OPÉRATIONS SUR L’ESTOMAC ET SUR L’INTESTIN. 3oi

antérieur, en nouant le fil 5 à l’anse initiale du fil i (fig. 285 et 286). L'anse terminale du fil 5 sera nouée à l’anse terminale du fil 1 .

L’anastomose est alors terminée. On enlève généralement les

Fig. 287. — Disposition des anses intestinales lorsqu’on veut pratiquer l’entéro-anastomose directe. Le 3e plan postérieur muco-muqueux vient d’être terminé.

pinces à mors élastiques après la confection du premier plan séroséreux antérieur (fil 4)- La confection du dernier plan séro-séreux antérieur, fil 5, se fait ainsi plus aisément.

Fig. 288. — Coupe transversale des anses anastomosées montrant les 5 plans de suture ; 3 postérieurs dont 2 séro-séreux et 1 mucomuqueux et 2 plans séro-séreux antérieurs.

On peut également juxtaposer les deux anses suivant la figure 287. Les figures 278 et 279 montrent la circulation des matières dans l’un et l’autre cas. La figure 288 montre qu’il y a, en arrière de l’anastomose,

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2 plans séro-séreux et un plan muco-musculo-muqueux, et, en avant de l’orifice, 2 plans séro-séreux seulement.

On fait la toilette du champ opératoire et on ferme le ventre. Dans certains cas on laisse par prudence l’anastomose au voisinage de la plaie, en plaçant une petite mèche de gaze stérilisée entre deux points de suture. Ce tamponnement partiel de la plaie se fait particulièrement lorsque l’incision abdominale est latérale et que l’étendue de la résection intestinale a été considérable, ce qui exige un certain nombre de ligatures mésentériques.

Nous retrouverons, dans toutes les operations sur 1 estomac et sur l’intestin, des applications de la technique générale que nous venons de décrire.