RÉSECTION PARTIELLE DE L’ESTOMAC POUR ULCÈRE

Il est très rare que l’on ait l’occasion de réséquer un petit ulcère calleux de l’estomac et d’exciser une certaine étendue des parois de l’estomac. Ces interventions exceptionnelles sont faciles pour les chirurgiens qui pratiquent habituellement la gastro-entérostomie et la pylorectomie. J’ai pratiqué une seule fois la résection partielle de l’estomac pour ulcère hémorragique. Cette opération a donné un excellent résultat.

Voici l’observation d’un cas exceptionnel :

Ulcère de l’estomac, résection de l’ulcère, guérison. Accidents de sténose pylorique produits deux ans et demi plus tard par un abcès sousmuqueux circum-pylorique. Gastro-duodénostomie. Guérison1.

Mme de C..., âgée de 4o ans, a été atteinte, il y a dix ans, d’une scarlatine grave. Peu de temps après, elle se plaignait de douleurs gastriques violentes et présenta des vomissements alimentaires fréquents. Pas d’hématémèse. L’amaigrissement progressif et l’intolérance gastrique nécessitèrent une intervention chirurgicale qui fut pratiquée le 28 novembre 1904.

OPÉRATION

Le pylore était sain et il laissait pénétrer l’index, coiffé des tuniques de l’estomac. Au point le plus déclive de la grande courbure, à 10 centimètres du pylore, existait un ulcère calleux de 20 millimètres environ, profondément excavé et qui empiétait sur la face postérieure de l’estomac.

Je fis la résection de l’ulcère après ligature de tous les vaisseaux environnants. Suture de l’estomac en surjet : deux plans séro-séreux.

L’opération fut suivie de la disparition complète des phénomènes dyspeptiques, y compris les douleurs et les vomissements. La malade augmenta de poids jusqu’au printemps 1907. A cette époque, elle commença à se plaindre de la lenteur des digestions. Il n’y avait pas de douleur gastrique. Bientôt se manifestèrent des vomissements alimentaires et une dilatation considérable. L’amaigrissement se produisit rapidement. Le poids, de 67 kilogr. en juillet 1907, était tombé, en janvier 1908, au chiffre de 4a kilogr., soit de 25 kilogr. en six mois. L’obstruction pylorique devint presque complète. Une nouvelle intervention était indispensable.

1. Revue critique de médecine et de chirurgie, n° 4, p. .73. 1908.

OPÉRATIONS SUR L’ESTOMAC ET SUR L’INTESTIN. 3n

Opération le 20 janvier 1908. Il n'existait de la première interv ention aucune trace d'adhérences périgastriques. Une petite cicatrice blanche, à peine visible, marquait le siège de l’ancien ulcère.

Le pylore, attiré au dehors, était considérablement épaissi et il paraissait atteint de cancer. Trois ganglions gros comme des haricots furent extirpés au-dessous du pylore. La teinte rougeâtre de la séreuse me faisait incliner, malgré l’induration sous-jacente, vers une lésion inflammatoire. L’estomac et le duodénum furent fermés par deux pinces à mors élastiques et je fis l’incision longitudinale du pylore, avec le thermocautère. Le canal pylorique était complètement obstrué par la muqueuse tuméfiée et boursouflée. Sur les deux lèvres de la coupe apparut un foyer caséeux de 3 à 4 millimètres de diamètre, qui se vidait petit à petit. Une sonde cannelée courbe fut introduite dans ce trajet : il s’agissait d’un abcès sous-muqueux circulaire, consécutif à une ulcération minuscule du pylore. Un fragment de 12 millimètres d’épaisseur fut prélevé pour l’examen histologique et je fis la gastro-duodénostomie par mon procédé habituel : incision verticale de l’estomac, puis du duodénum, à partir des deux extrémités de la section pylorique et réunion des lèvres postérieures, puis antérieures, de ces incisions par deux surjets séro-séreux.

Les suites de l’opération furent très satisfaisantes. Le 28 février, le poids de la malade avait augmenté de 3 kg. Il était en mai de 47 kg. 5oo.

Cette observation est d’autant plus intéressante qu’elle a été recueillie, pour tout ce qui concerne la symptomatologie, par le mari de la malade, médecin des plus distingués. Mon confrère et ami, le docteur de C..., a assisté aux deux opérations. A la première, nous avons discuté sur l’ opportunité de compléter la résection de l’ulcère par une gastro-duodénostomie. Le pylore était perméable à l’index, coiffé des tuniques gastriques; la résection de l’ulcère, qui était complète, nous parut suffisante pour faire disparaître fes phénomènes de contracture réflexe du pylore. On a vu par l’observation qui précède que cette prévision était exacte. La résection de l’ulcère fut suivie de la' disparition complète de la contracture du pylore et des symptômes dyspeptiques.

Lorsqu’au bout de deux ans et demi, les vomissements se reproduisirent, le docteur de C... songea d’abord à la reproduction d’un ulcère. Il remarqua, toutefois, que la symptomatologie était très différente de ce qu’elle était avant la première opération. En effet, en 1904, les phénomènes douloureux étaient très accentués, tandis qu’à la fin de l’année 1907, la malade n’accusait aucune autre sensation pénible que celle de la réplétion gastrique. Les signes objectifs étaient alors.

3i2 traité de thérapeutique chirurgicale.

non plus ceux d’un ulcère douloureux et compliqué d’intolérance gastrique, mais ceux de la sténose pylorique vraie, où 1 estomac rejette son contenu sans douleur par l’oesophage, au moment où les aliments devraient franchir l’anneau pylorique.

Le diagnostic de sténose pylorique étant certain, nous devions réserver la possibilité d’une dégénérescence cancéreuse.

Nous avons vu qu’au premier examen le pylore nous parut atteint de sténose néoplasique ; les ganglions du voisinage étaient grisâtres et très hypertrophiés. C’est dans ces cas difficiles que l’on peut apprécier le mieux la nécessité pour le chirurgien d’être familiarisé avec les problèmes les plus délicats de l’anatomie pathologique. La découverte de l’abcès sous-muqueux circulaire aurait pu en imposer, à un œil insuffisamment exercé, pour une lésion néoplasique. En effet, l’épaississement et l’induration de la muqueuse et de la musculeuse étaient suffisants pour être considérés à un premier examen comme du cancer. Cette erreur aurait eu pour conséquence une résection pylorique, opération plus grave et moins favorable que la gastro-duodénostomie, qui est l’opération de choix dans les cas de sténose simple du pylore.

L’examen histologique de la pièce a confirmé le diagnostic macroscopique. La coupe du pylore montra un abcès sous-muqueux, contenant des débris alimentaires et entouré d’un œdème inflammatoire de la muqueuse et de la musculeuse. Les ganglions étaient simplement hypertrophiés.

Ce cas d’obstruction pylorique par un abcès sous-muqueux circulaire est tout à fait exceptionnel.

Je puis en rapprocher une observation ancienne d’obstruction temporaire de la première portion du duodénum par l’évolution d’une cholécystite calculeuse.

La malade, âgée de 42 ans, présentait tous les signes d’une sténose pylorique. Elle avait été atteinte à diverses reprises de coliques hépatiques. Je fis le diagnostic de compression du duodénum par la vésicule enflammée et peut-être suppurée.

La malade, qui préférait la mort à l’opération, devint très cachectique, et réussit à expulser ses calculs. Elle est actuellement âgée de plus de 60 ans, et ne s’est pas ressentie depuis de cette crise presque fatale.

Il y a lieu de rapprocher de ce cas certaines observations intitulées : « ulcère de la première partie du duodénum ayant perforé la vésicule biliaire », et qui devraient porter au contraire le titre : « ouverture d’une cholécystite calculeuse suppurée dans le duodénum1 ».

ï- Id. Rev. crit. de méd et de chir., n. i. 1908.