GASTRO-DUODÉNOSTOMIE AVEC SECTION DU PYLORE

PROCÉDÉ DE DOYEN

Fig. 3o3. — Gastro-duodénostomie avec section du pylore. Aspect du champ opératoire lorsque l’opération est possible.

Cette opération, que j’ai imaginée en 1899, est applicable à la sténose spasmodique ou fibreuse du pylore, quand il n’existe pas de cicatrice étendue ni d’adhérences.

En effet, l’estomac ne peut être anastomosé avec la portion extra-

péritonéale du duodénum que si celle-ci est libre et mobile, et s'il n'v a pas d adhérences inflammatoires.

Lorsque la gastro-duodénostomie est impossible, on fera la gastrojéjunostomie.

OPÉRATION

1er Temps. — Laparotomie médiane sous-xyphoïdienne.

2e Temps. — L’antre pré-pylorique , le pylore et le duodénum sont

Fig. 3o4- — Id. 3e temps. L’ineision verticale du duodénum et de l’estomac vient d'être faite.

attirés au dehors. On juge de cette façon si le duodénum est assez mobile pour permettre l’opération.

3e Temps. — Gastro-duodénostomie. On fait un premier surjet séro-séreux vertical gastro-duodénal commençant au-dessous du pylore et se terminant à 3 ou 4 centimètres plus bas.

Deuxième plan vertical séro-séreux, parallèle au précédent. Ce plan est facultatif. On applique sur l’estomac et sur le duodénum des pinces à mors élastiques, pour les fermer momentanément au-dessus

Fig. 3o5. — Id. Commencement du premier surjet musculomuqueux postérieur.

Fig. 3o6. — Id. Le second surjet musculo-muqueux postérieur est presque terminé.

les artérioles qui saignent. Un passe 8 courbe, et l’on incise transversalement

On fait alors, au-dessous du pylore, un surjet muco-mu queux, puis on procède aux deux plans antérieurs séro-séreux. Les extrémités des deux fils

Fig. 307. — Id. Premier plan séro-séreux antérieur.

(Le fil n’a pas été serré afin de montrer le passage de l’aiguille.)

Fig. 3o8. — Id. L’emplacement du second plan séro-séreux antérieur est indiqué par le pointillé.

antérieurs sont noués aux extrémités correspondantes des fils postérieurs. On obtient ainsi un orifice gastro-duodénal dont le calibre est égal

l’ancien orifice pylorique augmenté de toute la hauteur de la section

Coupe frontale du nouveau s la gastro-duodénostomie de Doven.

Fig. 3og. — - Coupe frontale du pylore Fig. Sio. — atteint de contracture spasmodique pylore après sténosante.

gastro-duodénale. Sur les figures 3n et 3i2, on se rend compte de l’étendue de ce nouvel orifice, qui fonctionne comme un vrai pylore.

Fig. 3i t sténose ;

Coupe sagittale du pylore 2 traits pleins montrent u pylore et la section du duodénum.

B ig. 3i2. — Même coupe sagittale montrant l’emplacement des sutures après la gastro-duodénostomie par le procédé de Doyen.

section

4e Temps. — Réduction de l’estomac et du duodénum 5e Temps. — Toilette de la plaie et suture de la paroi.

3ig

RÉSULTATS DE l’opÉRATIOX

Les malades doivent boire, dès le premier jour, de petites quantités d'eau de 4 ichv glacée. On les alimente à la fin de la première semaine. La gastro-duodénostomie avec section du pylore, faite par ce procédé, donne des résultats remarquables dans tous les cas de dilatation de l’estomac. L’orifice gastro-duodénal présente 35 à 4o millimètres de longueur et il est aussi déclive que possible. Cet orifice ne se rétrécit jamais.

GASTRO-JÉJUNOSTOMIE

Lorsque le pylore est épaissi ou bien adhérent et lorsque le duodénum n’est pas assez mobile, il faut pratiquer la gastro-jéjunostomie.

HISTORIQUE

La gastro-jéjunostomie a été pratiquée pour la première fois par Wœlfler, élève de Billroth, en 1881, dans un cas de sténose cancéreuse du pylore, où la pylorectomie paraissait impraticable. Rydigier appliqua en i884 cette opération au traitement de la sténose non cancéreuse du pylore.

Wœlfler attirait une anse d’intestin grêle au-devant du côlon transverse, pour l’anastomoser à la face antérieure de l’estomac.

La gastro-entérostomie antérieure a donné de nombreux insuccès : le poids du côlon transverse et de l’épiploon tiraillait l’anse intestinale anastomosée, et la situation défectueuse de l’orifice déterminait assez souvent le reflux du contenu gastrique vers le bout supérieur de l’intestin grêle. On observait des phénomènes d’obstruction et le patient succombait (fig. 3i4)-

Yon Hacker, en i885, eut l’idée d’anastomoser non plus une anse quelconque d’intestin grêle à la face antérieure de l’estomac, mais l’origine même du jéjunum avec la face postérieure de l’estomac, mis à découvert par une déchirure du méso-côlon transverse.

Le procédé de Yon Hacker a réalisé un progrès considérable dans la chirurgie de l’estomac, et son opération est devenue le procédé de choix pour l’anastomose gastro-jéjunale.

Jaboulay, en 1892, pour éviter, après la gastro-entérostomie antérieure, le reflux du contenu de l’estomac vers le duodénum, proposa de aire une anastomose dérivatrice jéjuno-jéjunale entre l’anse ascendante

et l’anse descendante. Geprocédé prolonge l’opération de io à i5 minutes, mais il prévient à coup sûr le reflux du liquide gastrique vers le duodénum.

J’ai imaginé dans le même but, en 1892, de fixer l’anse jéjunale au-dessus de l’orifice, à la face antérieure de l’estomac, de manière à lui assurer une direction descendant de gauche à droite et de haut en bas.

Roux, en i8g3, proposa pour obtenir le même résultat la gastrojéjunostomie en Y, par double implantation terminale.

Fig. 3i3. — Gastro-entérostomie an- Fig. 3i4- — AccidenLs de la gastrotérieure. Le contenu de l’estomac et entérostomie antérieure mal faite : reflux la bile doivent suivre tous deux la direc- du contenu gastrique dans le duodénum tion de la flèche. et étranglement du côlon transverse.

J’ai proposé moi-même, en 1892, pour la gastro-entérostomie antérieure, une technique particulière. Je commençais par introduire tout le grand épiploon, relevé au-devant du côlon trans verse, dans l’arrière-cavité, ouverte par l’effondrement du méso-côlon trans verse, puis je donnais à l’anse jéjunale, en l’anastomosant à la face antérieure de l’estomac, une direction nettement descendante.

Jepasse sous silence d’autres procédés, qui sont sans intérêt, notamment les plaques et les boutons anastomotiques, y compris l’œillet anastomotique à griffes et la pince à glissière que j’ai fait construire en 1898 b car leur emploi est très inférieur à la méthode des sutures.

1. Congrès français de chirurgie. Compte rendu, 1899, et Revue crit. de méd. et de chir., 1 5 février 1900.

On décrit généralement la gastro-entérostomie antérieure et la gastro-entérostomie postérieure. Ces deux dénominations sont défectueuses. En effet, on peut faire la gastro-jéjunostomie postérieure en faisant passer l’anse intestinale au-devant du côlon transverse et en effondrant 1 épiploon gastro-colique. De même la déchirure successive

Fig. 3i5. — Gastro-entérostomie anté- Fig. 3i6. — Figure montrant la situation

rieure avec fixation du jéjunum au-dessus de l’orifice gastrique dans la gastro-entéde l’orifice à la face antérieure de rostomie antérieure A et dans la gastrol’estomac. entérostomie postérieure B.

du méso-côlon transverse, puis de l’épiploon gastro-colique, permet de faire la gastro-entérostomie antérieure tr ans-méso-colique .

1° GASTRO-JÉJUNOSTOMIE POSTÉRIEURE TRANS-MÉSO-COLIQU E

Le procédé le plus rapide et le meilleur pour le fonctionnement du nouveau pylore est l’anastomose de la face postérieure de l’estomac avec la portion supérieure du jéjunum, après perforation du mésocôlon transverse. C’est le procédé de choix, lorsque l’estomac, le méso-côlon transverse et l’origine du jéjunum sont mobiles et sans adhérences.

OPÉRATION

1er Temps. — Laparotomie médiane sous-xyphoïdienne, descendant à 3 ou 4 centimètres au-dessous de l’ombilic.