C. — PHLEGMON ILIAQUE

Le phlegmon proprement dit de la fosse iliaque, qui siège en avant du fascia iliaca, s’observe généralement du côté droit, c’est-à-dire du côté du cæcum.

L’étiologie est aujourd’hui bien connue. Qu’il s’agisse d’un phlegmon sous-péritonéal ou d’une péritonite iliaque, le point de départ est presque sans exception une appendicite. Que l’appendice ait été atteint de lymphangite simple ou calculeuse, qu’il y ait ou non abcès de l’appendice à cavité close, la suppuration se localise d’autant mieux que le point le plus malade de l’appendice se trouve plus rapproché de la paroi abdominale. C’est ainsi que les appendices dont l’extrémité ascendante vient se loger dans le sinus cæco-pariétal n’occasionnent presque jamais de péritonite généralisée.

Ceci établi, on comprendra que le phlegmon iliaque vrai soit fréquemment précédé de crises d’appendicite à répétition.

L’évolution est très variable; cependant, dès que le pus commence à se collecter, il est rare qu’on ne perçoive pas dans les 5 ou 6 premiers jours une tuméfaction profonde, douloureuse et caractéristique.

A quel moment convient-il d’intervenir? Avant l’antisepsie on attendait, pour la psoïtis comme pour le phlegmon iliaque proprement dit, que le pus vînt au voisinage de la peau.

Actuellement, l’évacuation d’une collection profonde étant sans danger, si on la fait d’après une bonne technique, il convient d’intervenir dès que le diagnostic est certain.

OPÉRATION

1er Temps. — Incision parallèle à l’arcade crurale, à i5 à 20 millimètres d’elle, comprenant toutes les couches jusqu’au péritoine; hémostase des vaisseaux qui saignent.

2e Temps. — Deux cas peuvent se présenter : ou bien les adhérences

existent jusqu'au contact de la paroi abdominale, ou bien l'abcès est situé sous le cæcum et à une certaine profondeur.

1er Cas.

Le foyer est superficiel. — Si la suppuration s’est produite sous la séreuse (%. 23), ou bien si les adhérences se sont étendues jusqu’au

Fig. 28. — Abcès péritonéal enkysté péri-appendiculaire profond.

L’ouverture de l’abcès exige l’incision du péritoine.

contact de la paroi abdominale antérieure (fig. 24), le pus vient faire saillie immédiatement au contact de l’arcade crurale : on plonge les ciseaux mousses au point fluctuant, le pus s’écoule sans qu’on ait ouvert la grande cavité péritonéale, fermée par des adhérences, et on agrandit l’orifice par divulsion. Tamponnement aseptique et drainage.

2e Cas.

Le foyer est profond. — Ma technique est uniforme : lorsque je ne trouve pas le pus du premier coup, j’incise le péritoine aseptiquement, je découvre le cæcum et j’explore la masse indurée.

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE

Dès que j’ai reconnu la situation de l’ahcès, je place dans la plaie, pour protéger le péritoine contre toute infection, 3 ou 4 compresses, fixées chacune par une pince-érigne, et je décolle le cæcum, qui adhère au fascia iliaca. Le doigt peut ne rencontrer le pus qu’à plusieurs centimètres de profondeur. Il faut le chercher soit en dedans, vers le promontoire, au-dessous du cæcum, soit en haut, vers le foie, entre le

Fig. 29. — Id. Découverte de l’abcès après ouverture de la

séreuse. La grande cavité péritonéale est protégée par une compresse aseptique.

cæcum et la paroi abdominale, soit en dedans et en bas, suivant la topographie de la masse inflammatoire. Lorsque le pus apparaît, l’orifice est agrandi par divulsion, on évacue Je foyer, et on le tamponne, puis on place au-dessous de la mèche un drain de verre. Le champ opératoire est alors épongé avec soin, on retire les compresses intra-péritonéales et on ferme partiellement la plaie, en prenant soin de clore la séreuse par quelques points de suture et par un tamponnement superficiel avec une compresse aseptique.

Lorsque le phlegmon est volumineux, il faut se contenter d’ouvrir.

Ba TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

d'évacuer et de tamponner le foyer; la recherche de f appendice est reportée à une date ultérieure.

La présence d'un abcès iliaque de petit volume ne contre-indique aucunement la résection immédiate de l'appendice, que l'on extirpe généralement après simple ligature du moignon. En effet, les adhérences profondes du cæcum et la friabilité de ses parois enflammées empêchent généralement de réaliser l’exclusion du moignon appendi-

Fig. 3o. — Id. L’appendice, qui nageait dans le pus, a été réséqué. Tamponnement aseptique de la plaie.

culaire sous une double suture en cordon de bourse comme elle est représentée en coupe sur la figure 3o. On traite la plaie par le tamponnement, après suture partielle.

Le tamponnement est enlevé lé 2e ou le 3e jour, si le ballonnement et les symptômes généraux ne se sont pas amendés.

En effet, le doigt peut découvrir dans les profondeurs un foyer profond, dont l’orifice sera agrandi par divulsion. Sinon on n’enlève les compresses profondes que vers le 4e ou le 5e jour. On fera chaque jour une ou plusieurs injections sous-cutanées de My colysine.

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE

4° Phlegmon de la cavité de Retzius.

La localisation. des douleurs, les troubles du côté de la vessie et surtout la palpation, qui dénote un empâtement sus-pelvien profond, permettent de reconnaître sans difficulté le phlegmon de la cavité de Retzius. Si Ton ne croit pas devoir intervenir immédiatement, on couvrira le ventre de glace, pour limiter les phénomènes péritonéaux, et on fera des injections sous-cutanées de Mvcolysine.

On interviendra si la résolution n’a pas lieu.

OPÉRATION

Incision verticale sus-puhienne, comme pour la taille hypogastrique. Ouverture du foyer par divulsion, avec les ciseaux mousses.

5° Phlegmon péri-néphr étique.

Le phlegmon péri-néphrétique se manifeste par les symptômes subjectifs habituels des suppurations profondes : fièvre, élancements locaux, empâtement, œdème inflammatoire, douleur à l’exploration. La suppuration se collecte du 8e au 12e jour; elle chemine très lentement vers l’extérieur.

OPÉRATION

Ier Temps. — Incision oblique, longeant la masse sacro-lombaire, pour se diriger vers la crête iliaque, et comprenant les aponévroses superficielles, puis l’aponévrose du muscle carré des lombes.

2e Temps. — Exploration du foyer, ponction avec les ciseaux mousses et, dès que le pus s’écoule, élargissement de l’orifice par divulsion.

3e Temps. — Tamponnement, drainage. On devra pratiquer l’examen bactériologique du pus , afin d’en retirer les indications thérapeutiques particulières à certaines infections microbiennes. Injections de My colysine.