CURE RADICALE DES HERNIES

A. — Hernie de la ligne blanche.

Les petites hernies de la ligne blanche sont habituellement constituées par de la graisse sous-péritonéale. Ces petites hernies graisseuses peuvent être très douloureuses, surtout chez les sujets habitués à des travaux de force, au cours desquels les tissus herniés sont serrés par l’orifice aponévro tique.

Certaines hernies de la ligne blanche peuvent être assez volumineuses pour présenter un sac péritonéal, qui peut contenir soit des franges épiploïques, soit même une petite portion de l’estomac ou du côlon transverse.

OPÉRATION

1er Temps. — Incision de la peau. On fera une incision longitudinale.

2e Temps. — Découverte de la hernie. La masse herniée, si petite qu’elle soit, sera isolée avec soin jusqu’à son pédicule. Le chirurgien devra . mettre la ligne blanche à découvert tout autour de l’orifice herniaire.

3e Temps. — Examen des tissus herniés. Réduction, Si la hernie est graisseuse et très petite, il suffit de la réduire. On fermera l’orifice par une suture à la soie fine.

Si la hernie est assez volumineuse, il faut dissocier la couche graisseuse qui peut recouvrir le sac, que l’on incisera avec précaution. S’il n’existe pas de sac péritonéal, on écrase le pédicule graisseux et on le réduit, après ligature avec de la soie fine. S’il existe un sac péritonéal , on l’incise; on réduit, s’il y a lieu, la frange épiploïque ou l’intestin, et on isole le collet du sac, afin de le lier à la soie fine. On réduit cette fine ligature et on ferme l’orifice aponévrotique par deux ou trois points séparés.

4e Temps. — Suture de la peau. Petit drain de verre.

B. — Hernie ombilicale.

La cure radicale de la hernie ombilicale est une opération très délicate dans les cas où il s’agit d’une grosse hernie à loges multiples, avec nombreuses adhérences intestinales et épiploïques.

OPÉRATION

Hernie ombilicale de petit volume.

Lorsque la hernie ne dépasse pas le volume d’une pomme, il est rare que l’opération soit très compliquée.

ier Temps. — Incision de la peau. La peau exubérante doit être circonscrite par deux incisions curvilignes horizontales.

2e Temps. — Découverte du sac. Le sac est mis à découvert et on le détache de ses connexions avec la graisse sous-cutanée qui l’entoure. L’aponévrose doit être mise à nu tout autour du collet du sac.

3e Temps. — Incision du sac. Réduction. Le sac est incisé. On reconnaît son contenu. Souvent l’intestin présente quelques adhérences: on les détachera avec soin. Si la séreuse présente à la surface de 1 intestin certaines solutions de continuité, on y remédiera par un surjet séro-sereux. On libéré 1 épiploon, s’il est adhérent, et on lie, après écrasement, les points qui pourraient saigner, puis on réduit tout le contenu du sac.

4e Temps. — Réparation. Le collet du sac, dont la partie exubérante est réséquée, est détaché de l’orifice aponévrotique et les vaisseaux qui saignent sont liés. Le collet du sac est fermé, s’il est très étroit, par une ligature circulaire, complétée de deux ligatures de sûreté par transfixion (nœud de Dionis). S’il est plus large, on le ferme par une

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE

suture en cordon de bourse, par une suture à point séparés ou pa

idicale d"

incision

iment!

►issection di

La suture de l’orifice aponévrotique se fait, s’il est étroit, en cordon de bourse, et, s’il est assez large, à point séparés ou en surjet. On fera

la réunion dans le sens vertical ou dans le sens transversal

fig. 5o.) Section d(

d. (Même cas que du collet du sac

aponévrose.

fis. 02. — Id. (Meme cas que fig. 49.) Le collet du sac est détaché de l’orifice aponévrotique.

1 affrontement se fera mieux de droite à gauche ou de bas en haut 5e Temps. — Suture de la peau, drainage.

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE

Grosse hernie ombilicale.

1er Temps. — Incision de la peau. La peau exubérante est circonscrite par deux incisions curvilignes horizontales de i5 à 20 centimètres de longueur.

2e Temps. — Découverte du sac et de l’orifice aponévro tique.

3e Temps. — Ouverture du sac. Toutes les loges, il y en a parfois

Fig. 53. — - Id. (Même cas que fig. 5i.) Le sac a été ouvert et réséqué; l’intestin est réduit; fermeture du collet du sac.

5 ou 6, doivent être explorées l’une après l’autre. Il faut détruire les cloisons, détacher l’intestin et l’épiploon de leurs adhérences, suturer en surjet les pertes desubtance séreuse de l’intestin, et faire l’hémostase de l’épiploon.

Dès qu’on a atteint le collet du sac, on peut y rencontrer de nouvelles adhérences intestinales et épiploïques, dont la libération peut exiger l’incision de la ligne blanche sur une étendue de 4 ou 5 centimètres. On réduit alors le contenu du sac.

4e Temps. — Réparation. L’orifice est fermé par une suture àdeux plans superposés, de manière à assurer la fermeture parfaite de la séreuse et le bon accolement de l’aponévrose.

5e Temps. — Suture transversale de la peau par quelques points séparés à la soie et par des agrafes intermédiaires. Drainage.

G. — Éventration.

Éventration post-puerpérale.

L’éventration post-puerpérale par distension de la ligne blanche sur toute sa hauteur ne comporte guère d’intervention réparatrice. Une telle opération exigerait une résection longitudinale très étendue de la ligne blanche et des téguments. La suture ne pourrait présenter des chances de succès durable qu’à la condition de réunir, en plusieurs plans combinés, le péritoine, la gaine postérieure des muscles droits, qu’il faudrait ouvrir de chaque côté, les muscles eux-mêmes, leurs aponévroses antérieures, puis les téguments. (Voir ci-dessous.)

Éventration post-opératoire.

L’éventration post-opératoire donne lieu à des interventions fréquentes.

OPÉRATION

Ier Temps. — Incision de la peau. La peau exubérante est circonscrite par deux incisions courbes à direction verticale, et qui se réunissent au-dessus et au-dessous de l’éventration. S’il existe plusieurs petites éventrations, séparées par des ponts cicatriciels, le mieux est de les réunir.

2e Temps. — - Ouverture du péritoine. Le péritoine est ouvert de préférence au-dessus ou bien au-dessous des limites de l’éventration, en un point où la séreuse pariétale est vraisemblablement dépourvue d’adhérences.

On introduit l’index dans cet orifice, on reconnaît les adhérences épiploïques ou intestinales, s’il en existe, et on ouvre largement le péritoine sur toute l’étendue nécessaire. La cavité abdominale est protégée par de grandes compresses stérilisées. On détache les adhérences pariétales qui peuvent être rencontrées, on fait l’hémostase de l’épiploon, on répare par de fins surjets les déchirures séreuses, séro-musculeuses ou même totales de l’intestin, qui peuvent se produire au cours de ces manœuvres, souvent très laborieuses.

Il faut alors ouvrir sur toute la longueur de la plaie la gaine des deux muscles droits, afin de pratiquer la suture par plans successifs : péritoine, gaine postérieure des muscles droits, muscles droits et gaine antérieure. Il y a bien des procédés pour faire cette suture. Elle sera

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE

d’ autant plus solide qu’elle sera plus épaisse. Chaque plan doit être strictement réuni au plan correspondant.

Je préfère le surjet alternativement profond et superficiel qui a été décrit p. 12. Ce surjet se fait avec du gros catgut car la suture doit être très solide: on la fortifiera par plusieurs points séparés profonds h la soie ou bien au crin de Florence. Dans les cas où la ligne de réunion est un peu tiraillée, il faut employer la suture à points séparés alternativement profonds et superficiels, ces derniers ne portant que sur la gaine antérieure des muscles droits, de manière à enfouir au-dessous de l'aponévrose la suture séro-musculaire.

D. — Hernie inguinale.

Le principe de la cure radicale de la hernie en général et particulièrement de la hernie inguinale est l’extirpation du sac, complétée par la suture de l’anneau. L’extirpation du sac doit être considérée comme le temps capital de la cure radicale de la hernie inguinale. Le procédé le plus simple est le meilleur.

OPÉRATION

Il faut faire sortir la hernie avant l’anesthésie.

A. — Chez l’homme.

ier Temps. — Incision de la peau. On fait une incision rectiligne de 6 à 7 centimètres, dans la direction du cordon spermatique; la partie moyenne de cette incision correspond à l’anneau inguinal externe'

2e Temps. — Découverte du sac. La graisse sous-cutanée est perforée jusqu’à l’aponévrose ; on l’écarte par divulsion avec les doigts ou bien avec les ciseaux mousses, en évitant de blesser les deux groupes de vaisseaux qui traversent le champ opératoire.

Dès que l’orifice externe du canal inguinal est à découvert, on incise au-dessous de lui l’enveloppe fibreuse du cordon. L’index peut alors contourner le pédicule du sac herniaire, qu’il luxe hors de la plaie.

Lorsque la hernie est volumineuse et scrotale, toute la masse est énucléée hors des bourses, avec la vaginale et le testicule.

3e Temps. — Isolement du sac. Si la hernie est une hernie acquise, il est possible que le sac soit assez indépendant du cordon spermatique pour en être isolé sans difficulté. On attire le sac herniaire en haut et en dehors, et le cordon spermatique en est séparé jusque dans le canal inguinal, dont l’orifice externe se trouve suffisamment entr’ouvert.

Si les éléments du cordon, c’est le cas le plus habituel dans la

hernie congénitale, sont disséminés tout autour du sac herniaire

Fig. 54. — Cure radicale de la hernie inguinale acquise. Le sac, qui n’adhère pas au cordon, est facilement attiré au dehors et le cordon reste dans la profondeur.

Incision du sac après réduction de l’intestin. Aspect de l’orifice herniaire.

aut avoir recours à l’artifice suivant : le sac est saisi dans la n jauclie, et les éléments du cordon en sont détachés successivement

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE. 5 1

le pouce et l'index droits ou réciproquement. La manœuvre est la sui-

Hernie congénitale. Isolement du cordon manœuvre de Doyen (côté gauche).

itale. Isolement du cordon Doyen (côté droit).

manœuv

vante : les doigts de la main dr oite, après avoir parcouru toute la circonférence du collet du sac, que leur présente successivement la main

- Aspect d’un volumineux sac herniaire au moment la réduction de l’intestin vient d’être faite.

■maire.

. — Une pince courbe a été placée sur le collet du sac application de l’écraseur au dessous de la pince.

rature du collet du sac dans le silloi par l’écrasement.

6a TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

gauche, détachent les éléments constitutifs du cordon de l’enveloppe fibreuse de la hernie et les rassemblent en un petit faisceau.

— Technique de la reconstitution du trajet inguinal léthode de Doyen. Aspect de l’anneau inguinal externe droit après incision de la tunique fibreuse commune.

le collet du sac, tout à fait isolé des argés sur l’index droit.

La main gauchi éléments du cordon.

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE

Le cordon est alors isolé du collet du sac jusqu’à l’orifice supérieur du canal inguinal .

Fig. 63. — Le tendon conjoint des muscles oblique et transverse est mis à découvert par une traction sur le pilier interne de l’anneau inguinal externe.

4e Temps. — Ouverture et résection du sac. Le sac est ouvert, et son contenu est réduit, après isolement et ligature de l’épiploon, s’il est

Dans les très grosses épiplocèles, il est nécessaire de réséquei exubérant après écrasement, comme il a été décrit à propos

la partie inférieure de l’anneau inguinal inter conjoint au pilier externe de l’orifice inguir profond, qui est dilaté.

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE

inguinal. Si le sac est constitué par la tunique vaginale proprement dite, il faut le sectionner transversalement, de manière à réduire dans

immédiatement

scrotum le testicule et le cul-de-sac séreux inférieur, qui reconstisra la tunique vaginale.

ïritonéal est alors saisi avec ; chirurgien l’attire avec les

Le pourtour du s griffes ou à anneaux.

Id. Les deux fils profonds sont placés ; ils serviront à reconstituer la paroi postérieure du canal inguinal.

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE

environ sur son axe, et une ligature circulaire à la soie fine est placée au-dessus du doigt. On évitera ainsi de comprendre l’intestin ou l’épi-

— Id. La double suture profonde est terminée, reconstituant l’orifice profond du trajet inguinal. (Voir fig. 78.)

ploon dans la ligature. On complète cette ligature du collet du sac en pratiquant le nœud de Dionis et on coupe à 8 ou 10 millimètres plus bas. Immédiatement le moignon ligaturé s’échappe dans la

TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE, .fondeur; ce petit pédicule remonte généralement plus haut que s supérieur du canal inguinal.

l’ori-

Fig. 68. — Id. Aspect de l’orifice inguinal externe, qui est considérablement dilaté

5e Temps . — Réparation. Le canal inguinal esU refermé pa deux plans de suture au catgut. Le premièr plan ou plan profond réunit

en arriéré du cordon, le fascia muscles obliques et transverse (fi<

in coni

commissure

ose du premier ni superficiel au niveau supérieure de l’orifice inguinal externe.

laisse en

1 aponévrose du gri cordon spermatique

Fig. 7°- — Id. Reconstitution de la paroi antérieure du trajet inguinal. Lé ie‘ fil superficiel est serré. Pose du 2e fil.

6e Temps. - — Suture cutanée avec les agrafes. Drain de verre.

Si l'opération a été laborieuse et si elle a nécessité la luxation du testicule au dehors, on peut placer aussi un drain en bas des bourses.

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE

Chez la femme, l'opération est beaucoup plus simple que chez

Fig. 71. — Id. Le 3e fil vient d’être posé. La suture de la partie supérieure de l’orifice inguinal externe est terminée. La paroi antérieure du canal inguinal et son orifice inférieur sont reconstitués—

l’homme, puisqu’il n’y a pas à ménager le cordon spermatique. Assez

7a TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

fréquemment on est obligé de réséquer le canal de Nück kystique ou bien un ovaire ectopié.

Fig. 72. — Id. Réunion de la peau, (Suture à points séparés.)

Ce procédé de cure radicale de la hernie inguinale est de tous le plus simple et le meilleur, line demande que 5 ou 10 minutes pour être exécuté avec succès. Les résultats sont excellents et les opérés ne

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ARDOMINALE. 73

portent pas de bandage. La plupart de mes opérés étaient des ouvriers mécaniciens, qui se livraient à des travaux de force. Je n'ai observé que trois récidives sur plusieurs centaines d'opérations.

Hernie inguinale du gros intestin.

Lorsque le cæcum ou 1S iliaque se trouvent herniés à la région inguinale,. il est rare que l’anse prolabée soit entourée d’un sac périto-

Fig. 7 3. — Coupe sagittale du canal in- Fig. y4- — Dilatation de l’orifice supéguinal, faite parallèlement au trajet du rieur et du trajet inguinal par une hernie

cordon. interstitielle.

néal complet. Le gros intestin sort par le canal inguinal à la manière du testicule, qui entraîne au-devant de lui, dans sa migration, le cul-desac séreux péritonéo-vaginal. La laxité du tissu celluleux rétro-cæcal notamment, permet au cæcum de pénétrer dans la hernie inguinale de telle manière que sa face postérieure demeure dépourvue de toute enveloppe séreuse. Il résulte de cette disposition que, lors de l’ouverture d’un tel sac herniaire, un opérateur inexpérimenté, ne rencontrant pas de sac péritonéal, pourrait blesser malencontreusement le gros intestin. La surface intestinale dépourvue de péritoine se trouvant à la partie postéro-externe, il est indiqué de pratiquer l’incision du sac à sa partie antéro-interne ; lorsqu’on tombe directement sur le gros intestin, il est