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5o traité de thérapeutique chirurgicale.

pédicule, qui pénètre sous l’arcade crurale. L’arcade de Fallope est un point de repère très précis ; elle sépare la hernie crurale de la hernie inguinale. Toute hernie située au-dessus d’elle est inguinale, et toute hernie située au-dessous est crurale. Mais il est des cas où il faut un examen très minutieux pour juger si la hernie est situee au-dessus ou au-dessous de l’arcade crurale.

La hernie crurale est d’autant plus sujette à l’étranglement, que le collet du sac est plus étroit; il est en outre comprimé en dedans par le ligament falciforme de Gimbernat.

Aussi la hernie crurale est-elle plus sujette à la gangrène que la hernie inguinale. Une hernie crurale peut être menacée de sphacèle au hout de 48 heures, surtout s’il existe dans le sac une anse complète. Au contraire, on observe rarement le sphacèle de la hernie inguinale avant le 4e jour.

Lorsque l’anse herniée est une anse incomplète et qu’il s’agit d’un pincement latéral, la circulation des matières ne se trouve pas interrompue et la gangrène ne survient pas aussi vite.

J’ai vu opérer avec succès, mais ce cas est exceptionnel, un cas de pincement latéral de l’intestin grêle dans une hernie crurale, au bout de 17 jours ; il n’y avait aucune trace de sphacèle, et l’intestin hernié a été réduit sans accident.

OPÉUXTION

ier Temps. — Incision de la peau. Le procédé classique pour l’incision de la peau au-devant de la hernie crurale consiste à pincer la peau de bas en haut entre les doigts, en dehors et en dedans de la hernie, de manière à former un pli cutané transversal. Ce pli cutané est incise verticalement, soit de dehors en dedans, soit par transfixion.

2e Temps. — Découverte du sac. Le sac est isolé du tissu cellulaire lâche qui 1 entoure par l’index, muni d’une compresse, puis on le luxe au dehors.

3e Temps. — Incision du sac et réduction de l'intestin. Le sac doit etre incisé avec précaution, car il contient souvent très peu de liquide. On reconnaît 1 intestin et on opère la divulsion simultanée du collet du sac et de l’anneau crural sur une longue pince courbe, comme il a été décrit pour la hernie inguinale. L’intestin est attiré au dehors, pour vérifier 1 état de 1 anse herniée et du sillon d’étranglement. On lave avec du sérum artificiel tiède et on réduit.

Rarement la hernie crurale contient de l’épiploon.

4e Temps. — Fermeture de la plaie. On fera, suivant l’état de l’in-

OPÉRATIONS SUR LA PAROI ABDOMINALE. 5i

testin, soit le tamponnement du collet du sac avec de la gaze stérilisée, soit la suture circulaire du collet du sac. suivie de la suture de la peau. On placera un petit drain de verre.

E. — Hernies exceptionnelles.

Les hernies lombaire, ischiatique et obturatrice sont très rares et leur étranglement est exceptionnel. Si une telle hernie, atteinte d'étranglement, ne se manifestait par aucun symptôme local douloureux, il est probable que le chirurgien ne la découvrirait pas. Il se pourrait alors que le siège de l’étranglement ne soit reconnu qu’au cours d’une laparotomie. La réduction se ferait sans difficulté; elle serait suivie de la suture circulaire du collet du sac et, si possible, de l’anneau herniaire.

Si le diagnostic a pu être fait, on opérera par la même technique que pour la hernie crurale: incision de la peau, découverte du sac, incision du sac, exploration de son contenu, divulsion du collet, examen du sillon d’étranglement, réduction, tamponnement ou suture de l’anneau.

La hernie diaphragmatique étranglée ne serait qu’une trouvaille opératoire, au cours d’une opération d’étranglement interne.