C. — Région pancréatique

L’abord du pancréas exige l’effondrement de l’épiploon gastrocolique ou du méso-côlon trans verse.

L’abord du pancréas par la voie inter-gastro-colique est la méthode de choix; elle est la plus directe et elle ménage la vascularisation du côlon transverse.

On tombe dans l’arrière-cavité, et il est très facile de l’isoler complètement du grand péritoine en marsupialisant les bords de l’incision du méso-côlon, que l’on suture au péritoine pariétal de l’incision abdominale. On obtient ainsi une loge bien isolée.

D. — Région du côlon ascendant.

Les interventions sur le côlon ascendant sont assez fréquentes.

L’abord et la résection du côlon ascendant doivent se faire par l’incision iliaque, que l’on prolongera en haut vers les fausses côtes. On

io4 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

résèque généralement le cæcum en même temps que le côlon ascendant.

Lorsque l’opération est terminée, il existe une large brèche mésocolique et mésentérique, allant de l’extrémité terminale de 1 iléon jusqu’au méso-côlon transverse. Ces mésentères sont adipeux, et leur abandon dans le péritoine exposerait à des accidents septiques. L infection du mésentère est surtout à craindre lorsqu’il s’agit d une tumeur cancéreuse ulcérée, avec infection des lymphatiques correspondants. Depuis 1895, je répare la brèche mésentérique en la ramenant tout entière, à l’aide de 2 ou 3 sutures en cordon de bourse, au contact de l’incision pariétale. Quelques sutures séro-séreuses préviennent tout danger d’infection. Le moignon ainsi formé présente rarement plus de 5 à 6 centimètres d’étendue. On place à son contact une compresse aseptique, et on suture la paroi abdominale au-dessus et au-dessous de la compresse, que l’on enlèvera le 5e ou le 6e jour.

E. — Région du côlon descendant.

L’extirpation du côlon descendant et de F S iliaque peut être suivie d’une réparation analogue. Si le mésentère n’est pas assez lâche pour permettre de ramasser toute la surface de section en un moignon étroit, on peut la fixer à toute la longueur de la plaie abdominale latérale. En haut et en bas, on peut enfouir les sutures qui ferment le bout supérieur et le bout inférieur du gros intestin sous deux replis de suture séro-séreux. La suture à plein canal et l’anastomose latérale du bout supérieur et du bout inférieur du côlon descendant ne donnent pas de bons résultats.

Il est préférable de fermer le bout supérieur et le bout inférieur, puis anastomoser l’extrémité inférieure de l’iléon avec la partie supérieure du rectum. *

F. — Région mésentérique.

Lorsqu’on vient d'extirper un volumineux lipome rétro-péritonéal ou bien un kyste hydatique développé dans le dédoublement des feuillets du mésentère, on obtient une vaste surface cruantée, qu’il est prudent de tamponner. Si la tumeur s’étend en arrière jusqu’en dehors du muscle carré des lombes, il est facile de faire en dehors de ce muscle une large contre-ouverture, pour le passage des drains et des compresses qui serviront au tamponnement. Si la loge celluleuse est médiane, on suture au péritoine pariétal, en le rétrécissant, l’orifice du péritoine postérieur, et l’on tamponne par la voie antérieure.

OPÉRATIONS SUR LE PÉRITOINE

Gf. — Région pelvienne.

Depuis 1894, je me suis imposé comme règle générale, après l’ablation de tout le rectum chez l'homme ou chez la femme aussi bien qu’après l’hystérectomie abdominale totale, de cloisonner complètement la séreuse péritonéale au niveau du détroit supérieur.

La technique de ce cloisonnement comprend d’abord la réunion du cæcum ou du péritoine sous-cæcal au péritoine qui longe le bord interne du psoas et au péritoine vésical. La technique de la suture variera suivant la laxité de ces diverses régions de la séreuse.

Dans les cas où la laxité du péritoine fait défaut, on abaisse le cæcum, qu’il ne faut pas hésiter à suturer à la vessie. Du côté droit du promontoire se trouve un sinus profond : on saisit en ce point la séreuse avec une pince à griffes, et on l’attire en haut et en avant. On parvient ainsi à obtenir un repli séreux, que l’on suture au cæcum et à la vessie. On se rapproche ainsi de la ligne médiane, où l’on rencontre en arrière le rectum. On continue le surjet séro-séreux, qui réunit la vessie et la paroi antérieure du rectum. On atteint ensuite ainsi le sinus péritonéal qui correspond à l’articulation sacro-iliaque gauche. Il est facile d’y former un nouveau repli séro-séreux, que l’on réunit en contournant l’S iliaque, à l’extrémité gauche du bord supérieur de la vessie. On arrête le surjet par un triple nœud. S’il a été bien confectionné, aucune trace des liquides qui pourraient suinter dans le pelvis ne peut pénétrer dans la séreuse.

On tamponne la cavité pelvienne avec une grande compresse et on place 2 ou 3 drains de verre qui sortent chez l’homme, par la plaie péritonéo-anale, chez la femme, par le vagin.

H. — Cloisonnement postéro- antérieur.

Dans certaines opérations, où il serait indispensable de fermer le grand péritoine au niveau du détroit supérieur, il peut se faire que des lésions péri-vésicales aient fait perdre à cet organe toute sa laxité. En pareil cas, aussi bien chez l’homme que chez la femme, je cloisonne d’abord le péritoine sur la ligne médiane, au devant du promontoire, en réunissant le cæcum à l’extrémité dœgrand mésentère, puis au rectum, au méso-côlon iliaque et à l’S iliaque. Lorsque ce cloisonnement médian est complet, je suture, à droite, le cæcum, depuis son sinus séreux externe jusqu’à sa partie la plus antérieure, au péritoine de la

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