TOME IV

2e Temps. Découverte de la vésicule, qui peut etre partiellement

rétractée et cachée par le bord inférieur du foie. Le péritoine est protégé par des compresses et la partie la plus accessible de la vésicule est fixée au péritoine pariétal par des sutures séro-séreuses. On suture ensuite le péritoine au-dessous de la. vésicule (fig. ia4 et 125).

3e Temps. — On incise le péritoine de la vésicule au point le plus

accessible et on met à nu la muqueuse. Ponction de la vésicule au bistouri, évacuation de son contenu, qui est recueilli aseptiquement pour l’examen histologique, et tamponnement de la vésicule avec une mèche de gaze aseptique.

4e Temps. — Suture du péritoine pariétal de la vésicule à l’aponévrose antérieure du grand droit, puis suture de la muqueuse à la peau.

5e Temps. — Suture de la partie inférieure de la plaie abdominale. L’écoulement de la bile se fait par capillarité. On enlève la mèclie au bout de 6 à 8 jours et on draine.

CHOLÉCYSTITE CALCULEUSE. — CALCULS DES CANAUX CYST1QUE, HÉPATIQUE ET CHOLÉDOQUE

INDICATIONS OPÉRATOIRES

Les accidents delà lithiase biliaire réclament souvent l’intervention du chirurgien, soit que leur gravité exige une intervention immédiate,

Fig. 125. — La suture de la vésicule au péritoine pariétal est terminée, et la séreuse est également fermée au-dessus et au-dessous. Incision du péritoine vésiculaire et découverte de la muqueuse.

soit que leur persistance et leur incurabilité par les moyens médicaux constituent à la fois un état pathologique chronique et une menace pour l’avenir.

Nous n’avons pas à insister sur les symptômes qui permettent de porter le diagnostic de lithiase biliaire, dans les cas où il n’y a jamais eu d’ictère. Il nous suffira de dire que la présence des calculs dans la vésicule et le cystique seuls n’est pas rare et que dans ces cas il peut ne pas exister de tumeur vésiculaire. Souvent, au contraire, la vésicule, enflammée et rétractée sur les calculs, se trouve enfouie à la face infé-

TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE, rieure du foie au milieu de nombreuses adhérences coliques et duodénales.

Trois cas cliniques peuvent se présenter :

i° Il n’y a jamais eu d’ictère.

2° Il y a eu une ou plusieurs crises passagères d’ictère ;

3° L’ictère est permanent.

Nous envisagerons ces trois cas :

i° Lorsqu’il n’y a jamais eu d ictere, la presence de calculs dans la vésicule et le canal cystique est presque toujours décelée par une douleur locale persistante. Lorsque la vésicule est atteinte dhydropisie, la tumeur est facile à percevoir par la palpation. Elle peut atteindre, dans certains cas, le volume du poing ou davantage.

2° Les crises répétées d’ictère, avec colique hépatique, indiquent la présence de calculs libres dans la vésicule.

On extrait fréquemment de ces vésicules de 200 à 4oo calculs de petit volume. Si l’opération est faite en dehors d’une période d’ictère, le cathétérisme du cholédoque est inutile.

3° L’obstruction des voies biliaires est un accident grave : l’opération doit être faite très tôt, si l’on veut réunir toutes les conditions de succès. L’indication opératoire est très impérieuse et elle doit être envisagée dès la cinquième ou sixième semaine.

L’indication est plus impérieuse encore lorsque l’ictère par obstruction date de plusieurs mois déjà.

C’est ici que la question devient délicate : quelques confrères ont, en efEet, compliqué comme à loisir la nomenclature des opérations possibles sur les voies biliaires, comme si leurs néologismes barbares devaient être la clef des cas difficiles. Nous laisserons de côté la cholédochorraphie, la cholédocholithotripsie et tous les barbarismes analogues pour étudier d’une manière pratique la conduite du chirurgien en présence d’un cas de lithiase biliaire.

Personne ne peut diagnostiquer à l’avance les adhérences d’un kyste ovarique. La chirurgie des voies biliaires est plus féconde encore en surprises et il serait oiseux de discuter avant l’opération sur ce qui devra être fait.

Le ventre doit etre ouvert verticalement, au niveau du point sensible ou de la tumeur, s’il en existe une.

Le foie est reconnu, puis la vésicule, si elle est accessible.

1er Cas. — Il n’y a pas d’ictère.

A) La vésicale est libre d’adhérence. Le champ opératoire est garni de compresses stérilisées et la vésicule est incisée. L’intervention se réduit à l’évacuation de la vésicule et à l’extirpation des calculs du cystique, suivi ou non du cathétérisme du cholédoque.

La vésicule peut être soit simplement suturée en cordon de hourse, soit partiellement réséquée après écrasement et ligature en masse, soit extirpée.

Je préfère l’extirpation de la vésicule depuis que j’ai rendu cette opération presque inoffensive en imaginant de la faire par la méthode souspéritonéale. Cette méthode permet en effet de fixer la collerette péritonéale au niveau de la suture pariétale, et d’éviter ainsi tout danger d’irruption de la bile dans le péritoine.

B) Il existe des lésions inflammatoires péri-vèsiculaires .

Si la vésicule est entourée d’adhérences inflammatoires récentes, ces adhérences sont détachées avec le doigt et l’opération est continuée comme plus haut.

Les cas les plus difficiles sont ceux où la vésicule est rétractée à la face inférieure du foie, et où elle est enfouie au milieu d’une masse énorme d’adhérences inflammatoires. J’ai obtenu d’excellents résultats dans plusieurs de ces cas en évitant de détacher très loin les adhérences et en pénétrant tout droit, par une ponction transhépatique, dans ce qui reste de la vésicule. Cette manœuvre se fait sans danger quand on possède toute l’expérience requise.

2e Cas. — Il y a ictère chronique.

A) L’extraction des gros calculs du cholédoque, lorsqu’il n’y a pas d’adhérences anciennes, est une opération facile. On la fait en incisant directement le cholédoque sur le calcul. Cette opération n’est pas très grave si on la fait avant que le foie soit atteint de cirrhose secondaire.

B) L’anastomose de la vésicule biliaire avec le duodénum n’est indiquée que dans des cas très rares où l’obstruction porte sur le cholédoque et où il est impossible de la lever (cancer de la tête du pancréas).

Nous croyons intéressant de rappeler deux observations qui feront date dans la chirurgie des voies biliaires :