OBSERVATION I

APPLICATION A LA CHOLÉCYSTOTOMIE DE LA TECHNIQUE EMPLOYÉE POUR LA CHIRURGIE DE L INTESTIN (ÉCRASEMENT ET SUTURE EN CORDON DE BOURSE)

Mme X..., âgée de 4o ans, a souffert à plusieurs reprises de coliques hépatiques; elle se présente à mon examen. Il ny a pas d’ictère, mais la vésicule est grosse et douloureuse. Le diagnostic probable est celui de calculs du canal cystique avec hydropisie de la vésicule biliaire. La laparotomie est pratiquée par une incision verticale, à 8 centimètres de la ligne médiane, sur le point douloureux.

La vésicule, facilement accessible, est isolée avec des compresses stérilisées. Elle est incisée, vidée du mucus purulent et des calculs qu’elle contenait, et je procède à l’évacuation du canal cystique. Plusieurs calculs sont extraits avec la curette et avec l’aide d’une longue pince courbe, en me guidant sur l’index gauche, introduit dans l’abdomen, à la face inférieure du foie. Dès que le cathétérisme du cystique peut se faire d’une manière satisfaisante, je procède à la fermeture de la vésicule. Je pratiquais jusqu’alors ce temps de l’opération en invaginant les lèvres de section par un double surjet séro-séreux, et je complétais ce surjet par une ligature en bourse qui était fixée à la paroi abdominale au point correspondant de l’incision.

Les résultats remarquables que me donne en chirurgie gastro-intestinale la ligature en masse après écrasement, m’indiquaient tout naturellement cette méthode comme la méthode de choix pour la fermeture de cette vésicule. J’avais pratiqué intentionnellement l’incision à une certaine distance du foie, afin de pouvoir appliquer mon écraseur.

Le pourtour de 1 incision fut saisi avec une pince à anneaux et la vésicule fut écrasée entre cette pince à anneaux et une longue pince courbe, placée au contact du foie. Je plaçai dans le sillon effectué par l’ écraseur une ligature de soie et je réséquai à 3 ou 4 millimétrés de cette ligature tout ce qui devait être retranché du sommet de la vésicule. Aucune trace de la muqueuse ne subsistait au niveau de ce petit pédicule, qui fut invaginé par deux ligatures en cordon de bourse et superposées.

La vésicule fut réduite dans l’abdomen, en prenant soin de fixer le dernier fil au péritoine pariétal, au niveau de l’incision, et le ventre fut refermé. Guérison apyrétique.

Ce mode de fermeture de la vésicule biliaire après la cholécystotomie n'est assurément pas applicable à tous les cas. car la vésicule peut n'être pas assez saillante pour permettre l'application de l'écraseur. Si l'écrasement est impraticable à l'aide de mon instrument habituel, on pourra le plus souvent écraser au moins les lèvres de l'incision avec l’écraseur petit modèle que je viens de faire construire par M. Collin, et on traitera le vésicule comme je viens de le décrire. Si l'écrasement est impossible en raison de la rétraction du réservoir biliaire, on fermera l’orifice par deux ou trois ligatures en cordon de bourse superposées.

On obtiendra donc dans tous les cas sans exception, par ce nouveau procédé, une fermeture de la vésicule beaucoup plus sûre que ne le permettait la suture à points séparés ou en surjet, telle qu’on la pratiquait îusqu’ alors.

Cette application de l'écrasement et de la suture en cordon de bourse à la chirurgie de la vésicule biliaire est d’autant plus intéressante qu’elle est une nouvelle application de ma méthode générale de fermeture des orifices fistuleux et du calibre de l’intestin ou de l’estomacpar la suture en cordon déboursé simple ou bien après écrasement, et ligature en masse (Congrès français de chirurgie, octobre 1898).