B. RAPPORTS DU PYLORE

Quels sont les rapports du pylore? Nous les avons étudiés, non seulement dans nos recherches anatomiques, mais aussi sur le vivant. Car nous avons eu maintes occasions, au cours des opérations abdominales les plus diverses, qu’il s’agisse de tumeurs variées, d’affections du foie ou des voies biliaires, de néoplasmes ou de rétrécissements du côlon et du duodénum, d’explorer les viscères voisins et de déterminer à la fois leur degré d’intégrité et leurs rapports anatomiques.

L’extrémité terminale de l’estomac, ou antre du pylore, est à cbeval sur la ligne médiane ; sa direction varie suivant que l’estomac est ou non dans l’état de vacuité. On remarquera, en effet (fig. ip5), que, dans l’état de vacuité absolue, la grande courbure se rapproche

de la petite au point de n’en plus être éloignée, au niveau du grand cul-de-sac, que de 5 à 6 centimètres. L’antre du pylore offre une largeur de 3 centimètres à peine, et son axe se trouve obliquement dirigé

Fig. ig5. — Estomac rétracté. Axe du Fig. 196. — Estomac à jeun. Axe du pylore descendant. pylore horizontal.

en bas et à droite, avec une inclinaison de 20° sur l’horizontale (fig. 195). Le pylore occupe toujours, en pareil cas, le point le plus déclive de l’estomac. Ce dernier est-il au contraire plus ou moins

Iig. 197- Estomac en répi étion. Axe Fig. 198. — Estomac très dilaté. Axe du pylore ascendant, du pylore vertical.

distendu, la région pré-pylorique est abaissée et l’axe du pylore se trouve, non plus descendant (fig. 195), ou horizontal (fig. 196), mais sensiblement ascendant (fig. 197) pour devenir, dans la dilatation extrême, à peu près vertical (fig. 198).

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On conçoit quelles peuvent être les conséquences de cetfe distension de l’antre pré-pylorique au point de vue de la stagnation des aliments dans l’estomac.

Fig. 199. — Pylore situé à gauche de la Fig. 200. — Pylore situé à droite de la ligne médiane. ligne médiane.

Le pylore, en effet, à de rares exceptions près, demeure à peu près fixe et se trouve situé au voisinage de la ligne médiane. Nous l’avons rencontré soit exactement sur la ligne médiane, soit, par exception, à

le pylore en situation normale. tical dans l’état de vacuité de l’estomac.

2 centimètres sur la gauche, soit le plus souvent à 2 centimètres, à 2 centimètres et demi, ou bien à 3 centimètres sur la droite.

La direction de l’anneau pylorique varie suivant l’état de vacuité ou de distension de l’estomac.

2I4 traité de thérapeutique chirurgicale.

Le sphincter est vertical dans 1 état de vacuité (fig. 202) pour devenir oblique en cas de réplétion modérée (fig. 2o3) et horizontal en cas de dilatation extrême (fig. 2o4).

Le bord supérieur du pylore est en général situé à 7 , 8 ou g centimètres au-dessous de l’orifice œsophagien du diaphragme (fig. 201).

Le plus souvent il est recouvert par le bord tranchant du foie et il se trouve presque en rapport avec le fond de la vésicule biliaire. Le fond de la vésicule repose très souvent sur la première portion du duodénum, où nous l’avons vu s’ouvrir, en cas de cholécystite calculeuse.

Lorsque le pylore se déplace, et cette particularité ne se produit

Fig. 2o3. — L’anneau pylorique est oblique dans la réplétion moyenne.

Fig. 2o4- — L’anneau pylorique est horizontal dans la dilatation.

guère que lorsqu’il est le siège d’un néoplasme annulaire, assez limité et non adhérent, il suit les lois de la pesanteur et descend au voisinage de l’ombilic, tout en demeurant très près de la ligne médiane. Les déplacements du pylore que nous venons de signaler, et que nous avons constatés très souvent sur le vivant dans les cas de néoplasme limité, exigent l’allongement des ligaments supérieur (épiploon gastrohépatique) et postérieur (repli pancréatico-pylorique) du pylore. Quand cet allongement existe depuis un certain temps, il peut devenir permanent, et c’est alors qu’on observe ces migrations du pylore épaissi et induré jusque dans la fosse iliaque droite, et même au voisinage du pubis et dans le petit bassin. Le diagnostic ne nous a pas semblé difficile en pareil cas, la petite tumeur coïncidant avec les signes classiques du rétrécissement pylorique, et pouvant varier de situation suivant l’état de vacuité ou de réplétion de l’estomac. En l’absence de toute

dégénérescence néoplasique, nous n'avons jamais rencontré le pylore à plus de 9 centimètres au dessous du diaphragme, et presque toujours, comme nous l'avons signalé plus haut, il était recouvert par le foie et le côlon, de telle sorte qu'à l'ouverture du ventre aucune partie de l’estomac ne se montrait visible. C’est cette particularité qui a frappé Malibran lors de ses premières autopsies d’enfants ( loc . cii., pp. 4i et suiv.). « A l’ouverture du ventre, dit Malibran, l’estomac ne se voit nullement. Pour l’apercevoir, il faut enlever toute la portion

Fig. 2o5. — Estomac d’enfant, recouvert par le foie et le côlon trans verse.

cartilagineuse gauche de la cage thoracique, et encore faut-il qu il ne soit pas trop rétracté ni le côlon distendu, car l’estomac se trouve alors véritablement enfoui au fond de la cavité abdominale. Si l’on soulève le foie, on aperçoit l’estomac dans son ensemble... Ses deux orifices, cardiaque et pylorique, sont presque sur le même plan vertical médian, le pylore plus porté vers la droite et plus bas situé que le cardia... La grande courbure regarde presque directement à gauche et la petite à droite... »

Cette description de l’estomac de l’enfant par Malibran est en tous points conforme à ce que nous avons observé chez l’homme sain, à tous les âges.