C. RAPPORTS DU DUODÉNUM

Le duodénum, si Ton en excepte la première portion, qui participe à la mobilité du pylore, se montre au contraire très étroitement fixé sur les côtés et au devant de la colonne lombaire. La première portion est seule mobile, et sa direction varie suivant le degré de dilatation de l’estomac. Quand ce dernier est dans l’état de vacuité absolue

Fig. 206. — Rapports du pylore et de la première partie du duodénum avec la première vertèbre lombaire.

ou de réplétion modérée, la première portion du duodénum est horizontale ou très légèrement ascendante et elle aboutit bientôt à l’angle supérieur, pour contourner en dehors et en arrière la première vertèbre lombaire. Elle répond en avant au bord inférieur du foie, qui la recouvre parfois complètement. L antre pylorique est-il au contraire distendu, la portion terminale de 1 estomac devient sensiblement ascendante, et la première portion du duodénum présente une direction analogue. Quand il y a prolapsus du pylore cancéreux jusqu’au voisinage de 1 ombilic ou dans la fosse iliaque, comme nous l’avons observé sur le vivant, la première portion du duodénum s’allonge considérablement par suite du relâchement permanent de ses repbs séreux fixateurs. Cette disposition est éminemment favorable à la résection du

pylore, qui, en pareil cas, peut être largement attiré hors du ventre. La deuxième portion du duodénum commence sur le côté droit de

Fig. 207. — Situation exceptionnelle du pylore à gauche de la première vertèbre lombaire.

la première vertèbre lombaire et elle se trouve successivement en rapport avec la veine cave et le hile du rein (fig. 21 3).

La troisième portion, ou portion horizontale, est située au devant des troisième et quatrième vertèbres lombaires. Cette troisième portion du duodénum varie, pour sa forme comme pour son étendue, comme

Fig. 209. — Duodénum annulaire. Fig. 210. — Duodénum en U.

l’a fort bien remarqué Jonnesco ( Progrès méd., 1889, p. 178), suivant que l’anse duodénale revêt la forme annulaire (fig. 209), ou suivant que, par suite d’une disposition variable de la portion pré-vertébrale,

elle prend la forme d’un U (fig. 210), d’un V (fig. an) ou d’un L (fig. 212). L’artère mésentérique supérieure, qui naît de la face antérieure de l’aorte à peu près au niveau de la partie supérieure de la deuxième vertèbre lombaire, vient croiser presque verticalement le duodénum en

un point qui était considéré dans les traités classiques comme l origine du jéjunum. Or. il est aisé de constater, en étudiant sur un sujef frais

Fig. 2i3. — Rapports du duodénum avec le rein droit, la tête du pancréas et les gros vaisseaux.

les rapports du duodénum, que la portion fixe de l’intestin grêle est loin d’avoir pour limite inférieure la corde des vaisseaux mésenté-

Fig. 2i4- — Rapports de la quatrième portion du duodénum .lorsqu’elle se termine plus haut que le pylore.

riques. Il existe presque toujours une quatrième portion du duodénum, située sur le côté gauche de l’aorte et du rachis, et presque

verticalement ascendante, qui s’étend juqu’au côté gauche de la deuxième ou de la première vertèbre lombaire. La configuration et l’étendue de cette quatrième portion du duodénum varient sensiblement suivant que l’anse duodénale offre inférieurement la forme d’un U ou d’un Y ; il arrive même de rencontrer chez certains sujets un duodénum nettement annulaire (fig. 21 4)- Dans ce cas l’angle duodéno-jéjunal était plus élevé que le pylore de 2 centimètres.

Par contre, on observe quelquefois des sujets où la 4e portion (portion ascendante) du duodénum manque presque totalement. Cette

Fig. 2i5. — Rapports de la quatrième Fig. 216. — Duodénum en forme d’L. portion du duodénum lorsqu’elle se ter- Il n’y a pas de quatrième portion du mine un peu au-dessous du pylore. duodénum.

disposition, qui est représentée d’après nature sur la figure 216, est exceptionnelle, ët elle avait été décrite par erreur comme normale par nos anciens classiques (Cruveilhier, Sappey, etc.) qui paraissent n’avoir étudié les rapports du duodénum qu’après les avoir altérés par une dissection défectueuse.

C’est également par erreur que l’on a attribué au duodénum du fœtus une forme annulaire. Le duodénum du fœtus présente le plus souvent l’aspect d’un Y plus ou moins ouvert, et dont l’angle inférieur est très marqué, comme on peut le constater d’après les figures 218 et 219, qui ont été dessinées d’après une photographie.

Le ligament de Treitz, qui s’étend du bord droit de l’orifice œsophagien du diaphragme à l’angle duodéno-jéjunal, occupe donc une situation variable suivant les sujets, de telle sorte que le point

d origine du jéjunum peut varier de plusieurs centimètres et correspondre tantôt à l'une, tantôt à l'autre des deux premières vertèbres lombaires.

On se rendra compte des dispositions respectives du duodénum, du ligament de Treitz et des vaisseaux mésentériques supérieurs et inférieurs sur les figures 2i4, 2i5 et 216 où l’on a pris soin de figurer les vaisseaux mésentériques supérieurs et inférieurs et les replis péritonéaux.

La figure 2 1 4 représente un duodénum annulaire dont la 4e portion

Fig. 217. — Anomalie duodénale par absence de torsion du tube intestinal chez le fœtus.

remonte si haut que le jéjunum prend naissance à 2 centimètres plus haut que le pylore. La figure 2i5 représente un duodénum en Y légèrement ouvert : La 4e portion du duodénum est assez courte, et le jéjunum prend naissance à 2 centimètres au-dessous du pylore. Enfin la figure 216 représente un duodénum en L, tellement accentué, qu’il n’existe plus de portion ascendante.

Chez ce sujet, on peut considérer la 4e portion du duodénum comme faisant totalement défaut. Cette portion est réduite en effet à une longueur de i5 à 20 millimètres; elle correspond à l’intervalle qui sépare les vaisseaux mésentériques supérieurs du ligament de Treitz. Le duodénum offre en pareil cas la forme d’un V ouvert presque à angle droit, à branche inférieure à peu près horizontale, ou mieux d’un L, et il se termine exactement au passage des vaisseaux mésentériques supérieurs. La portion sous-péritonéale du duodénum est vue dans ces trois figures par transparence ; elle s’étend de la tête du pancréas au

ligament de Treitz, situé sur le prolongement des fibres du pilier droit du diaphragme.

Nous avons eu la bonne fortune d’observer un cas d’anomalie duodénale par défaut de torsion du tube intestinal au moment de son développement. Le duodénum, dans ce cas, descendait verticalement dans le flanc droit, en décrivant 2 ou 3 courbures (fig. 217), pour s’aboucher à plein canal et sans ligne de démarcation dans le jéjunum. Ce cas était identique à celui qui a fait en i885 l’objet d’une intéressante étude du professeur Farabeuf.

L’estomac était légèrement dilaté, le jéjunum se trouvant rétréci et coudé à plusieurs reprises, par suite de nombreuses adhérences de péritonite tuberculeuse.

Cette disposition est normale chez la Roussette, variété de chauvesouris qui vit habituellement suspendue par les griffes de ses membres inférieurs, de telle manière qu’elle mange et digère la tête en bas.

Nous avons cru intéressant de corroborer nos dessins schématiques par des dessins calqués sur des photographies obtenues d’après nature.

Ces reproductions photographiques nous semblent d’un intérêt capital. Elles prouvent l’exactitude des dessins de M. Millot, qui ont été exécutés d’après des mensurations minutieuses.

Nos clichés ont été faits à l’amphithéâtre de dissection de l’École de médecine de Reims, sur des sujets frais, par notre ami et collaborateur M. Rothier. Certaines parties peu visibles (ligament de Treitz, piliers du diaphragme, etc.) ont été mises en évidence en les saupoudrant d’un peu de craie.

Nous avons pris soin, avant d’ouvrir les sujets, de les photographier intacts, afin de pouvoir déterminer, par la superposition des clichés, les rapports exacts des viscères avec le rehord chondro-costal, l’appendice xyphoïde, 1 ombilic et le pubis. Nous n’avons reproduit que les préparations qui présentent un intérêt tout spécial.

La figure 218 représente deux foetus macérés depuis plusieurs années dans 1 alcool, où ils avaient été plongés tout entiers. La forme et les rapports de l’estomac et du duodénum n’ont pas subi de modifications notables. Sur le plus grand des deux fœtus, qui d’ailleurs était le mieux conservé, on constate nettement que la forme de l’estomac ne diffère pas de ce quelle est chez l’adulte sain, dans l’état de réplétion modérée du viscère. L’anse duodénale offre la forme d’un Y ouvert de 45° à 5o°. On voit au-dessous d’elle le ligament suspenseur du mésentère.

Les figures 219 et 220 représentent les viscères d’un enfant de quelques jours, mort d’athrepsie. A l’ouverture du sujet, le foie recou-

vrait la région pylorique et la grande courbure apparaissait à peine au-dessous du côlon transverse.

Sur la figure 219. le foie est soulevé avec des érigues. L'estomac, légèrement dilaté, est très nettement oblique de baut en bas, de gaucbe à droite et d?avant en arrière. Le cul-de-sac droit (antre du pylore)

Fig. 218. — Rapport de l’estomac et du duodénum chez les fœtus (d’après une photographie).

déborde à droite le pylore, dont l’axe est ascendant et presque vertical. La rate, assez volumineuse, a ses rapports normaux; elle se trouve située en dehors, en haut et en arrière de la grosse tubérosité de l’estomac. Cette figure est destinée à faire voir l’anse duodénale et les ligaments mésentériques.

On distingue, en haut, sous le foie, les deux piliers du diaphragme, circonscrivant l’orifice œsophagien, et, plus bas, le ligament suspenseur du mésentère.

Nous avons alors enlevé complètement le foie (fig. 220) pour

disséquer le ligament de Treitz. L estomac, releve sur le foliole droit du diaphragme et ayant ainsi décrit, autour d’un ligne verticale passant par l’orifice œsophagien du diaphragme et le pylore, une rotation de i8o°, nous découvrons la totalité de l’anse duodénale et l’angle duodéno-j éjunal , auquel vient s’insérer le ligament de Treitz, prolonge-

Fig. 21g. — Dissection des piliers du diaphragme et du ligament suspenseur du pylore chez un nouveau-né (d’après une photographie).

ment du pilier droit du diaphragme. A gauche de ce pilier droit apparaît le ligament suspenseur du pylore.

Chez un autre sujet, un adulte, le foie était très hypertrophié. Le ligament suspenseur, qui est habituellement oblique de haut en bas et de gauche à droite, ou bien, dans le cas de légère hypertrophie du foie, vertical, se montrait oblique en bas et à gauche. Cette disposition se trouvait due à l’hypertrophie du lobe droit de la glande hépatique, qui s’étendait jusque dans l’hypocondre gauche.

La vésicule biliaire, habituellement située à 4 ou 5 centimètres à droite du plan médian antéro-postérieur, était presque médiane.

Le côlon transverse, au lieu d’être légèrement ascendant, plongeait vers le pubis, pour remonter ensuite, en décrivant les deux branches d un Y (fig. 22 1) jusqu’à l’extrémité inférieure de la rate.

Sur la gauche de la vésicule biliaire (à droite par rapport au lecteur), on apercevait, dans l’angle rentrant que formaient les deux lobes du foie, le cul-de-sac pré-pylorique de l’estomac.

Fig. 220. — Id. L’estomac a été relevé vers la droite. Piliers du diaphragme, ligament de Treitz et ligament suspenseur du mésentère.

Le foie enlevé, nous remarquâmes combien était bizarre la forme de cet estomac, qui était triangulaire, et absolument vertical jusqu’au point le plus déclive de l’antre du pylore, pour devenir ascendant dans sa partie terminale. Cette dernière portion était située entièrement à gauche du plan médian, dont le pylore était distant de 2 centimètres (fig. 221). Cet estomac a été représenté schématiquement page 2i3, fig. 199, et page 217, fig. 207.

Sur la figure 222, la deuxième portion du duodénum est tangente