TOME

agS TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

de la plaie sont écartées avec des pinces érignes et la surface du sternum est mise à nu avec la rugine. On fait alors la section des deux chefs sternaux du sterno-mastoïdien.

5® Temps. — Extirpation du manubrium. La section de la partie

rétrécie du manubrium au niveau du premier espace intercostal peut se faire presque toujours en deux temps avec la rugine costotome, comme le représente la figure 877. Si le pédicule du manubrium est trop large, il persiste un pont osseux (fig. 878) qu’il faut sectionner par une

Fig. 878. — Manubrium trop large pour être sectionné par deux actions de la rugine costotome.

Fig. 879. — Idem. Manièi'e d’introduire la rugine costotome pour la troisième section.

Fig. 880. — Idem. La rugine costotome est poussée au fond de la perte de substance qui provient de la 2° section.

Fig. 881. — Idem. La rugine costotome a été tournée de 90° et va terminer la section du manubrium.

troisième action de la rugine costotome. On introduira cet instrument dans la fissure gauche du sternum, comme le représente la fig. 879, et on fera la section suivant les temps indiqués par les figures 879, 880 et 881.

Les figures 882 et 888 montrentla section duqiremier cartilage costal droit. 11 ne reste plus qu’à sectionner le cartilage de la première côte

gauche et à disloquer 1 articulation sterno-claviculaire du même côté fig. 384. Le manubrium est extirpé définitivement.

4® Temps . — On met en évidence le tissu cellulo-ganglionnaire rétrosternal. C est en ce point que se développent les tumeurs des glandules thyroïdiennes aberrantes et particulièrement la glandule aortique, les tumeurs du thymus et les kystes dermoïdes du médiastin.

Fig. 382. — Alême opération. La section transversale du sternum est elïectuée. Section de la première articulation chondro-sternale.

Si Ton fait l’extirpation de tout le tissu cellulo-adipeux sous-jacent et la réseetion de l’aponévrose cervico-péricardique, on découvre dans la plaie, de haut en bas, la portion thoracique de la trachée, le tronc brachio-céphalique artériel, l’origine de la carotide et de la sous-clavière gauche, les deux troncs innommés et la veine cave supérieure entourés de gros ganglions lymphatiques, et en bas recouverts par l’extrémité du péricarde, l’angle sternal de la crosse de l’aorte.

3oo

On peut par cette voie d’accès aborder les anévrysmes des gros troncs artériels, pour faire par ma méthode la ligature incomplète audessous du sac.

Si l’on écarte alors, comme le représente la figure 386, le tronc brachio-céphalique et la trachée d’une part, et d’autre part la carotide et la sous-clavière gauche, on découvre l’œsophage thoracique et le nerf pneumo-gastrique gauche.

5® Temps. — Suture partielle de la peau ; tamponnement de la plaie.

La résection de la poignée du sternum mérite de nous arrêter quelques instants. Cette opération peut être temporaire ou définitive.

Fig. 383. — Même opération.

Section de l’articulation sterno-claviculaire droite.

Si elle doit etre temporaire, il suffit de sectionner transversalement le sternum à la limite du manubrium et ensuite verticalement les cartilages des premières cotes. On laisse intactes les articulations sternoclaviculaires ’qui serviront de charnières. Il suffit alors de soulever la poignée sternale avec force de bas en haut en disloquant les articulations sterno-claviculaires. On peut avoir par cette manœuvre un accès direct sur la partie supérieure du médiastin.

J estime cependant que la résection définitive du manubrium est préférable à sa résection temporaire, car elle donne beaucoup plus de jour et facilite la manœuvre dans la profondeur.

lis

écartant les vaisseaux et la trachée, on met en évidence la le de 1 œsophage, le pneumogastrique gauche et la sous-clavière

Fig. 386. — Idem. 2° plan. Après incision de l’aponévrose cervico-péricardique on remarque successivement d’avant en arrière la veine cave supérieure, le tronc innominé gauche, l’origine du tronc innominé droit, la portion intrapéricardique de la crosse de l’aorte (le péricarde a été incisé), le tronc artériel brachio-céphalique droit, l’origine de la carotide primitive et de la sous-clavière à gauche, la portion thoracique de la carotide primitive, au fond la trachée, thoracique, à droite un ganglion lymphatique hypertrophié.

ABORD DE L’ÉTAGE MOYEN DU MÉDIASTIN 1° Voie médiane.

L abord de l’étage moyen du médiastin permet d’atteindre la partie supérieure du péricarde, qui recouvre l’origine de la crosse de l’aorte. On peut découvrir, par la même voie, la bifurcation de la trachée ; il

Fig. 388. — Intervention sur l’étage moyen du médiastin. 1°“' temps. Incision cutanée. Figure d’ensemble.

faut écarter à gaucbe l’aorte, recouverte du péricarde, à droite la veine cave supérieure. Si l’on écarte à droite la crosse de l’aorte, on découvre à sa gauche l’artère pulmonaire.

On peut également, en opérant non plus sur la ligne médiane, mais sur le bord gauche du sternum, découvrir, en dehors des vaisseaux mammaires internes, en cheminant entre le triangulaire du sternum et les cartilages costaux, les veines pulmonaires dans leur portion extrapéricardique et les branches de l’artère pulmonaire.

OPÉR.4TIOX

Temps. — Incision cutanée en U renversé, commençant de chaque côté au niveau de la ligne bimamülaire, à deux travers de doigt

3o4 traité de thérapeutique chirurgicale.

du sternum. L'incision transversale passe par la partie moyenne du manubrium et rejoint les deux extrémités des incisions verticales.

2® Temps. — Section des parties molles jusqu’au squelette et mise à découvert du pédicule du manubrium et des 2® et 3® cartilages costaux.

5® Temps. — Section du pédicule du manubrium parla technique indiquée plus haut et section des 2® et 3® cartilages costaux de chaque

Fig. 389. — Idem. 2® et 3® temps. Section des parties molles jusqu’au squelette, mise à découvert du manubrium et des 2® et 3® cartilages costaux; section du bord du manubrium.

côté avec la rugine costotome. On découvre sur les côtés du manubrium l’artère mammaire dans le premier espace intercostal et on fait de chaque côté la ligature du bout supérieur et du bout inférieur.

4® Temps. — Le volet chondro-sternal est rabattu en bas avec les doigts; le sternum se fracture facilement au niveau du 3® espace,

5® Temps. — On découvre alors dans le tissu celluleux sous-sternal l’organe vestigiaire du thymus, dont le développement est très variable. Après avoir enlevé la couche cellulo-graisseuse, on découvre

OPÉRATIONS SUR LE THORAX. 3o5

le péricarde et sur les côtes les Lords antérieurs des plèvres, dont la direction est sensiblement verticale.

A la partie supérieure de la plaie apparaît, entre- les plèvres et audessus du péricarde, l’insertion sur ce dernier de l’aponévrose cervicopéricardique, qui est oblique de haut en bas et de gauche à droite. Si l’on incise verticalement cette aponévrose sur la ligne médiane, on décou-

Fig. Sgo. — Idem. La section du manubrium du côté droit est terminée avec la rugine costotome.

vre l’origine de la crosse de l’aorte, recouverte du péricarde. On peut faire la ligature incomplète de la crosse de l’aorte en faisant une petite incision au péricarde et en passant au-dessous de l’artère une pince courbe pour attirer le fil.

Si l’on veut aborder l’artère pulmonaire, on charge sur un petit écarteur tenu du côté droit l’aorte recouverte du péricarde et on l’attire de ce côté. On découvre alors la bifurcation de l’artère pulmonaire. C’est en ce point qu’il convient de l’inciser pour extirper les caillots de l’embolie pulmonaire, comme l’a fait Trendelenburg.

Si l’on écarte, au contraii’e, l’aorte du côté gauche, on découvre

Fig. Sgi. — Idem. 4® temps. Le volet osteo-cutané, rabattu, permet de voir le bord antérieur des plèvres à droite et à gauche, et au milieu le tissu cellulo-graisseux interpleural.

plète de la partie supérieure du lambeau et on laissera, en bas des incisions verticales, deux orifices pour le tamponnement.

2° Voie latérale gauche.

Si l’on veut aborder non plus l’aorte, l’artère pulmonaire et la trachée, mais les premières bifurcations des gros vaisseaux du bile

3o6 traité de thérapeutique CHIRURGICALE.

profondément la bifurcation de la trachée, que l’on peut inciser transversalement et suturer ensuite pour l’extirpation d’un corps étranger de la bronche gauche, par exemple, dans le cas où le corps étranger aurait échappé à la trachéoscopie directe.

ge Temps. — On terminera l’intervention par la suture incom-

du poumon, veines et arteres, il est préférable de pénétrer dans le médiastin sur le bord gauche ou sur le bord droit du sternum.

OPÉRATIOX

Temps. Incision verticale de 12 centimètres environ, s’étendant de l’articulation sterno-claviculaire au cartilage de la 4® côte.

Fig. 892. — Idem. Ligature incomplète de la crosse de l’aorte pour un anévrysme de la troisième portion.

2® Temps. — Incision des insertions du grand pectoral ; mise à nu des quatre premiers cartilages costaux et des espaces intercostaux correspondants.

5® Temps. — Section des 2® et 3® cartilages à leur insertion sternale; incision des parties molles du premier espace intercostal aussi haut que possible et du troisième aussi bas que possible, sur une longueur de 5 à 6 centimètres environ.

4® Temps. — Le volet est rabattu de manière à fracturer les extrémités antérieures des 2® et 3® côtes à 2 ou 3 centimètres de l’insertion chondrale. On découvre les vaisseaux mammaires internes et le triangulaire du sternum.

3o8 traité de thérapeutique CHIRURGICALE.

5® Temps. Les vaisseaux mammaires sont attirés en dedans avec

une pince érigne ainsi que le triangulaire du sternum et 1 on dissocie avec le doigt l’espace interpleuro-péricardique.

6® temps. A. Voie intra-péricardique . On incise le péricarde

et on découvre l’abouchement des veines pulmonaires dans l’oreillette gauche. Il est très facile de suturer une plaie de la portion intra-péri-

Fig. SgS. — Idem. Suture de]la trachée auiniveau de sa bifurcation après extraction d’un corps étranger.

cardique des veines pulmonaires si l’on se sert d’une aiguille courbe montée sur une pince porte-aiguilles à mors excentrés, comme l’indique fig. 4i3 du tome I.

B. Voie extra-péricardique. — Si l’on veut intervenir sur les vaisseaux du hile, il faut procéder au décollement de l’espace interpleuropéricardique. On récline fortement avec une valve vaginale en dedans le péricarde et en dehors la plèvre et le poumon gauche.

On aperçoit au fond de la plaie et successivement, en allant de bas en haut, la veine pulmonaire gauche inférieure, la veine pulmonaire gauche supérieure, la branche gauche de l’artère pulmonaire et les ganglions péri-bronchiques' (voir fig. 898).

Fig. 394. — Opérations sur l’étage, moyen du médiastin par la voie latére gauche, i" temps. Incision cutanée, s’étendant de l’articulation sterno-claAÛculai au cartilage de la 4“ côte. (Figure d’ensemble.)

Fig. Sgô. — Idem. 2® temps. Les pinces-érignes écartent suffisamment les lèv] de la plaie pour permettre de faire un volet costal comprenant les 2® et 3® côtes q seront sectionnées d’après la technique décrite antérieurement.

Fig. 896. — Idem. 3® et 4® temps. Une pince à mors ovales maintient rabattu le volet costal. On découvre les vaisseaux mammaires internes et le muscle triangulaire. Le sinus pleural antérieur gauche apparaît sur le volet chondrocostal.

Fig. Sq". — Idem. 5® temps. Le doigt, introduit sous le muscle triangulaire, dissocie l’espace interpleuro-péricardique, qui est assez lâche. On devra exécuter cette manœuvre avec beaucoup de précaution, de manière à éviter la déchirure

Fig. 398. — Idem. Voie extra-péricardique. Le décollement est prolongé dans l’espace interpleuro-péricardique jusqu’au niveau du hile. Deux valves vaginales refoulent à droite le péricarde et à gauche la plèAU'e. On vient de suturer une petite plaie de la veine pulmonaire gauche inférieure. Au-dessus on reconnaît la veine pulmonaire gauche supérieure, la branche gauche de l’artère pulmonaire et les ganglions péri-bronchiques.

Fig. 899. — Idem. 6' temps. Une vaUe métallique introduite dans l’espace interpleuro-péricardique refoule en dehors le poumon gauche. Il est alors facile d’inciser le péricarde, qui est saisi par 4 pinces érignes. On aperçoit au fond de la plaie la portion intra— péricardique des veines pulmonaires. Cette figure montre la suture d’une petite plaie de la veine pulmonaire inférieure.