TOME III

Fig. 455' — Désarticulation inter-scapulo-thoraciquc. i'“' temps. Incision sus-clavi-pectoro-axillairc.

Fig. 458. — Idem. 3® temps. Commencement de la taille du lambeau cutané dcltoïdien, le bras étant en abduction moyenne.

Fig. 459

Idem. 3' temps. Dissection du lambeau deltoïdien, le bras est peu

à peu relevé par l’aide.

Fig. 4G2. — Idem. Aspect de la cicatrice six mois après ropération.

ser en bds ses insertions inférieures et se diriger vers l’extrémité postérieure de la première incision. On obtient ainsi un lambeau unique en épaulette dont la forme est bien visible sur la figure 46 1. La dissection de ce lambeau est très facile, car il s’agit habituellement d’un ostéosarcome, c’est-à-dire d’une tumeur sous-périostique, qui est séparée des

O® Temps. Taille da lambeau delloïdien. Le bras est rapproché du tronc. Le chirurgien plonge le couteau à l’extrémité supérieure de la première incision, suit le hord antérieur du deltoïde, pour dépas-

Fig. 464^ Idem. Section à la scie de la clavicule au niveau de son tiers externe.

4® temps.’ Après dissection du lambeau postérieur scapulaire, libère le lambeau de ses attaches musculaires.

parties molles sus-jacentes par un tissu celluleux très lâche. Cette dissection se prolonge sur la face postérieure de l’omoplate et le lambeau est relevé.

Il ne reste plus qu’à libérer le scapulum de ses attaches musculaires.

4" Temps. — Libération du scapulum. Le bras est alors relevé et attiré vigoureusement en haut par un assistant.

Le couteau franchit l’angle inférieur de l’omoplate et sectionne le grand dorsal, puis ensuite le trapèze, le rhomboïde, l’angulaire, puis enfin,

en continuant les tractions ascendantes, le grand dentelé, qui se présente le dernier. L’aide continue à attirer le bras en haut et l’on voit apparaître, comme seul moyen d’union entre le membre supérieur et le tronc, le faisceau vasculo-nerveux tout entier qui est intact.

Cette opération donne à peine quelques petits jets de sang, venant des circonflexes, et des artères musculaires. Il est bien entendu que, si une artère d un volume anormal vient à saigner à un moment quelconque de l’intervention, il faut la pincer ou la lier aussitôt.

5® Temps. — Pédiculisation du faisceau vasculo-nerveux. Le faisceau vasculo-nerveux se met en évidence dès que le membre supérieur est libéré de toutes ses attaches musculaires et aponévro tiques. On 1 éponge avec une compresse ; on le saisit en masse par mesure de

sécurité entre deux longues pinces courbes juxtaposées, et l’on coupe

OPÉR\TIOXS SUR L’ÉPAULE.

au-delà des pinces. On pourrait encore pincer isolément Fartcre et la veine et sectionner en aval.

d® Temps. — Ligature des vaisseaux. Réunion. Si Tartère et la veine ont été pincées isolément, on les lie avec soin avec de la soie ou du catgut. Si 1 on a fait la forcipressure en masse, on isole Fartère et la veine entre les pinces et le cœur, on les saisit séparément et on les lie après avoir enlevé les pinces courbes. On pratique alors la ligature des vaisseaux qui saignent, la toilette de la plaie et la réunion. Le lambeau deltoïdien, si le chirurgien a le coup d’œil précis, doit s’appliquer exactement au contour de la plaie thoracique. On place quelques points séparés à la soie et, dans l’intervalle, des agrafes.

Une mèche et un drain, ou bien un drain seul, sont placés à la commissure postérieure du lambeau.

AMPUTATION 1 NTERSCAPU LO-THO R AGI QU E A LAMBEAU POSTÉRIEUR SCAPULAIRE

Cette opération ne diffère de la précédente que par la taille du lambeau autoplastique, c’est-à-dire par le 3® temps. Lorsque la tumeur a envahi la région acromio-deltoïdienne, il est impossible de trouver à la région externe de l’épaule une étendue suffisante de tissus sains pour former le lambeau : dès que les deux premiers temps de 1 opération sont terminés, le bras est relevé par un aide, et le couteau réunit presque directement les déux extrémités de l’incision antérieure, engrenant soin de n’intéresser que des tissus sains. Cette variété du 3® temps permet de pratiquer l’opération dans les cas les plus variés, c’est-à-dire de modifier la taille du lambeau externe et postérieur d’après la configuration et l’extension du néoplasme.