DÉSARTICULATION DU COUDE
La désarticulation du coude n’est guère qu’une opération d’amphithéâtre. En ejffet, le moignon de la désarticulation du coude est aussi mauvais que possible, puisqu’on ampute en un point où l’extrémité osseuse à recouvrir est très volumineuse tandis qu’il n’existe comme parties molles que l’aponéA^rose et la peau.
Fig. 5 1 0. — Idem. Le pansement compressif est appliqué en demi-flexion, on enlève la bande élastique.
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Le meilleur tracé est l incision elliptique de Farabeuf : or cette incision doit descendre au milieu delà partie antérieure de l aAant-bras et doit comprendre à la fois la peau et les muscles antérieurs.
Fie. 5i I . — Coupe horizontale de l’articulation du coude, passant au niveau de la ligne épicondylo-épitrochléenne.
Fig. 5i2. — Arthrite de l’articulation du coude. La collection purulente fait saillie dans la gouttière épicondylo-olécrânienne ou elle refoule les téguments.
Cette opération est le plus souvent impraticable : supposez une tumeur maligne volumineuse de l'avant-bras, la peau et à plus forte raison les muscles deAront être sacrifiés. S'agit-il d’un traumatisme néces-
OPÉRATION
Compression de l’humérale ou de la sous-claviere. Un aide relèvera la manchette ou les lambeaux.
Le bras est écarté du corps à angle droit et tourné du côté de la lumière. Le chirurgien se place du côté du tronc pour le coude droit, du côté de la tête pour le coude gauche, de manière à tenir dans sa main gauche Favant-bras qui doit être amputé.
Méthode circulaire.
Temps. — Section de la peau à 3 ou 4 travers de doigts audessous du pli du coude.
2® Temps. — Reprise circulaire, mobilisation de la peau et dissection de la manchette qui est relevée avec des pinces érignes.
5® Temps. — Ouverture de l’articulation. Le couteau, porté transversalement sur l’interligne articulaire, coupe les tissus jusqu’à l’os, et repasse, cette fois, par la pointe. L’extirpation du couteau ouvre transversalement du côté droit d’abord l’interstice huméro-radial, et passe ensuite en décrivant un accent circonflexe au niveau de la trochlée, sur le bec coronoïdien. Le tracé est inverse quand il s’agit du coude gauche.
4® Temps. — Désarticulation. Le coüteau pénètre entre la cupule du radius et le condyle pour sectionner le ligament externe et les muscles jusqu’à l’olécrâne, comme si le chirurgien voulait décapiter cette apophyse. On pratique ensuite la section du ligament latéral interne, et en même temps, du nerf cubital et de tout ce qui reste vers la base interne de l’olécrane.
La manœuvre est inverse pour le coude gauche.
Il ne reste plus que le tendon du triceps. Une traction brusque luxe 1 olécrane, le plein de la lame est engagé au-dessus de cette apophyse, et sectionne en dédolant le tendon du triceps : l’avant-bras est détaché.
5® Temps. Hémostase et toilette de la plaie. On liera l’artère et la veine humérales, exceptionnellement deux ou trois artérioles ou veines superficielles.
d® Temps. — Réunion et drainage.
Méthode elliptique.
Cette méthode convient aux cas où les téguments postérieurs sont
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détruits en arrière jusqu^à l olécrâne, tandis que la peau et les muscles antérieurs se trouvent respectés.
Temps. — Incision cutanée elliptique, ayant son point culminant à la pointe du coude, et son point inférieur vers le milieu de la face antérieure du bras. Cette incision se fait d'un seul trait, lavant-bras est saisi comme un cierge au niveau du poignet. Supposons le côté droit, le membre est placé dans la rotation forcée en dedans, le couteau entame la peau au point culminant de Tolécrâne, contourne le bord interne de l’avant-bras et sa face antérieure, pour rejoindre le point initial. Il faut avoir soin de ne pas rétrécir la partie moyenne du lambeau, qui doit comprendre toutes les chairs de la face antérieure de l’avant-bras.
2“ Temps. — Libération de la peau, notamment au niveau de l’olécrane, en repassant le couteau dans l’incision et taille du lambeau musculaire par transfixion; la peau est rétractée de la main gauche. Le couteau est enfoncé dans les muscles le plus haut possible pour ressortir au point diamétralement opposé et les muscles sont taillés en suivant les bords du lambeau cutané rétracté.
5® Temps. — Le lambeau musculo-cutané est relevé ; l’articulation est attaquée comme dans la méthode circulaire, à plein tranchant, et l’interligne est ouvert avec la pointe du couteau par une incision en
pour le coude droit, en pour le coude gauche, le trait correspondant à l’épicondyle et l’accent circonflexe à l’apophyse coracoïde et à la trocblée.
4® et 5° Temps. — Voir plus haut.
LÉSIONS TRAUMATIQUES
Les plaies doivent être désinfectées avec soin, on les tamponnera ou bien on les suturera suivant qu’il y aura ou non danger de pratiquer la réunion immédiate. Dans les cas de fracture compliquée on fera un pansement aseptique simple, ou bien l’on tamponnera avec ou sans débridements, suivant l’état des os et des parties molles. On peut se contenter pendant 8 ou lo jours d’un simple bandage roulé, qui immobilisera suffisamment les os.
Rien de particulier à noter pour l'hémostase, pour la réparation des tendons et des nerfs sectionnés.
4x8 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.
Dans les cas de plaie con lu se grave, on fera le lamponnemcnt après débridement, et on instituera l’irrigation continue.
TRAITEMENT DES FRACTURES DE L’AVANT-BRAS A. — Fracture des deux os au tiers moyen.
Les os devront être placés parallèlement, de manière à éviter le rapprochement des extrémités fracturées, qui se croisent dans la pronation et la supination forcées.
L’avant-bras doit être fléchi, et la main sera placée dans la demisupination: dans cette attitude, le plan radio-cubital se trouve incliné de 45° sur l’horizontale, tandis que la paume de la main est tournée en dedans et en haut. Dans le cas de fracture simple, sans attrition considérable des parties molles, on appliquera l’appareil plâtré aussitêjt que possible.
L’appareil, composé de 16 épaisseurs de tarlatane apprêtée, sera dessiné au crayon sur la tarlatane pbée; on coud à grands points suivant les lignes pointillées et on découjje avec de forts ciseaux (fig. Bao-Bai).
L’appareil est alors imbibé de plâtre préparé à volume égal d’eau chaude; ensuite on l’exprime avec soin et on le rétablit dans sa forme sur une table recouverte d’un drap usagé.
On le place sur la face externe de l’avant-bras.
La bande de toile est roulée de haut en bas, appliquant la partie moyenne de l’appareil sur l’aA^ant-bras, jusqu’au poignet.
Les trois chefs inférieurs, dont le chef n“ i doit avoir été placé du côté du cubitus, sont repliés vers la paume de la main, les deux chefs externes encadrant le pouce.
Les deux chefs brachiaux sont disposés de manière à assurer la contre-extension.
Au bout de quelques jours l’appareil peut être enlevé, pour vérifier la coaptation, en coupant à la cisaille la soudure palmaire des trois chefs repliés en ce point; on le replace immédiatement; on peut pratiquer le massage dès la troisième semaine.
— Fracture de l’extrémité inférieure du radius.
La déformation habituelle est en « dos de fourchette ». Une seule fois j ai observé, dans un cas de chute sur le dos de la main, le dos de fourchette en sens opposé, c’est-à-dire palmaire.
Fig. 5i8. — Aspect de l’appareil plâtré pour fracture du bras. On a arrondi avec des ciseaux les irrégularités de sa circonférence. Des compresses stérilisées doivent protéger d’un contact trop direct le creux de l’aisselle et le pli du coude. Le repli thoracique a été fixé avec l’aide d’un bandage en spica; les parties brachiale et antibracbiale, par un bandage roulé.
OPÉRATIONS SUR LE MEMBRE SUPÉRIEUR
Fig. 5i8 bis. — Le môme appareil, vue latérale. On remarquera la symétrie de la portion thoracique, qui prend à la fois point d’appui, pour la contre-extension, sous l’aisselle et sur le thorax, de manière à maintenir le bras dans une abduction légère. Cette position prévient le déplacement du fragment supérieur en dehors, sous l’influence de la tonicité du deltoïde. La pai-tie anti-brachiale devra atteindre le voisinage du poignet.
Fig. 519. — Aspect de l’appareil au moment où il vient d’ètre enlevé. On distingue nettement le pli supérieur, qui coiTespond au creux de l’aisselle ; le croissant thoracique, dont les extrémités sont arx'ondies, comme le représentent les ligures précédentes, paraissent ici angulaires parce qu’elles sont vues en luyant. Les gouttières brachiale et antibrachiale enveloppent un peu plus des 3/4 de la circonférence du bras et de ravaut-bras.
des deux os de l’avant-bras. Lorsque la employer l’appareil représenté fig. 52 2. Si la il est utile de faire une contre-extension n traçant à la partie supérieure de l’appareil un longueur environ ; puis on fera au niveau du pli 'appareil se place sur la face dorsale ; exceptionde le placer sur la face palmaire.
Fig. 523. — Fracture de l’extrémité inférieure du radius. — Appareil plâtré pour fracture de l’extrémité inférieure du radius du côté gauche, au moment où il vient d’être enlevé. On a sectionné avec la cisaille le point de jonction des deux chefs externes 2 et 3 avec le chef cubital. Habituellement on lève l’appareil vers le 4” jour, afin de s’assurer si la réduction est complète. Si elle ne l’était pas, on pourrait la compléter sous l’anesthésie générale. On remet l’appareil en place et l’on commence les mouvements des doigts.
Fig. 524- — Fracture de l’extrémité inférieure du radius. Application de l’appareil de Doyen. L appareil plâtré vient d’être placé et le chirurgien a disposé les bandes de toile: La réduction n’est pas encore faite.
Fig. 525. — Idem, i"*'' temps. Réduction de la fracture. Le chirurgien désengrène le fragment inférieur en portant la main du patient vers le côté cubital. Le poignet est solidement fixé par la main droite, qui prend un point d’appui sur le genou.
riG. 027. Idem. 2® temps. La main est mise en flexion forcée. L’extrémité supérieure du radius est alors désenclavée, et le fragment inférieur est replacé
OPÉRATIONS SUR LE MEMBRE SUPÉRIEUR
L'appareil est le même que précédemment, moins les chefs brachiaux.
On l’applique sur la face dorsale de l’avant-hras ; les 3 chefs cubital et radiaux viennent se rejoindre dans la paume de la main. Dès que l'appareil est placé, la réduction se fait de la manière suivante :
Le chirurgien , placé devant le patient, saisit le poignet avec sa main
Fig. 628. — On peut enlever provisoirement cet appareil pour les séances de massage, en sectionnant les points d’union des trois chefs palmaires.
droite et la main du patient avec sa main gauche; brusquement, sur le genou gauche, tenu en angle droit, ou bien sur le dos d’une chaise, il désengrène le fragment inférieur en portant la main sur le côté cubital, de façon à prendre point d’appui sur la tête de l’os ; par un second mouvement il complète la réduction, en portant la main dans la flexion forcée. La consolidation est obtenue dans l’abduction, en demi-flexion et demi-supination. J’ai imaginé cet appareil en i884-
LÉSIONS INFLAMMATOIRES
, Les phlegmons de l’avant-bras sont le plus souvent une propagation des phlegmons des gaines tendineuses de la main. Le phlegmon diffus à streptocoques, fréquent avant l’antisepsie, exige des incisions pré-
coces et multiples à la face antéro-interne de l’avant-bras, quelquefois sur le bord interne et sur la face dorsale. On incisera longitudinalement la peau et l’aponévrose, et l’on pénétrera dans la profondeur avec les ciseaux mousses fermés, pour agrandir les orifices par divulsion, en écartant leurs branches avec force.
L’ostéomyélite infectieuse du cubitus ou du radius, sans être exceptionnelle, est assez rare, et exige une intervention précoce, si l’on veut éviter les nécroses consécutives.
Je viens d’observer la résolution complète, sans opération, d’un phlegmon diffus de la main, du poignet et de l’avant-bras, par les injections sous-cutanées de mycolysine.
