OPÉRATIONS CHIRURGICALES

Les opérations sur le larynx comprennent la laryngotomie et l’extiipation du larynx. Nous commencerons par la crico-trachéotomic, qui est le plus souvent le prélude des autres opérations chirurgicales.

IX s TR CM EX T s POCR LA L ARTXGO-T R ACHÉ OTOMIE

Fig. 84-

De droite à gauche et de bas en haut ; 2 bistouris, 2 paires de forts ciseaux droits, 6 pinces à mors courts et à griffes, 6 pinces à anneaux et à 9 griffes obliques, 4 pinces à mors ovalaires, 3 longues pinces courbes, et une quatrième à courbure plus forte pour passer les ligatures.

Au-dessus : 2 pinces à griffes, 2 pinces à mors courts pour les veines, 6 pinces hémostatiques de Championnière, 6 pinces porte-aiguilles à mors courts et excavés, 2 pinces porte-aiguilles à mors excentrés, des aiguilles et des drains de verre.

Au milieu : 2 fortes pinces érignes à 6 giûffes pour la trachéotomie.

En haut : 4 canules à mandrins de Krishaber, 6 pinces érignes, 2 aiguilles à manches, 2 pinces porte-agrafes et agi-afes métalliques, 2 pinces à mors ovalaires excentrés.

LARYNGOTOMIE SOUS-THYROIDIENNE

La trachéotomie a beaucoup perdu de son importance depuis la vulgarisation du traitement de la diphtérie par le sérum anti-diphtérique de Behring et Roux.

On pratique plus souvent la crico-trachéotomie que la trachéotomie réelle.

Choix des canules à trachéotomie.

Je me suis aperçu dès ma première année d’internat qu’on avait l’habitude de placer des canules d’un calibre tout à fait insuffisant et

Fig. 8o. — Canules tranchantes à mandrin de Krishaber n”® o, i, 2, 3, 4, 10, ii. Les n°® 7 à II ont été construits sur mes indications.

de beaucoup inférieur au calibre normal de la trachée. J’ai étudié le calibre de la trachée chez l’enfant et chez l’adulte. Ce calibre n’est jamais inférieur à 10 millimètre chez le nouveau-né; il approche de 10 millimètres vers 1 âge de 10 ans et atteint 18 à 32 millimètres chez

la femme adulte et jusqu'à a 5 millimètres chez l'homme. La courbure des canidés était aussi très irréguhère.

La fi^re 85 représente la série de canules que j’emploie. U est nécessaire que les fabricants construisent des types réguliers aussi bien pour les calibres que pour les courbures, de telle sorte que, possédant un premier jeu de canules numérotées de o à ii arec mandrin de Krishaber, chaque mandrin puisse convenir à toutes les canules du même numéro. Les canules 7 à ii sont de nouveaux modèles destinés à l’homme adulte, et particulièrement aux cas où la trachée est très profonde. La canule la plus longue qui se construisait jusqu'alors, le n° 6, était tellement insuffisante chez les sujets gras cpie l’extrémité pénétrait à peine dans la plaie trachéale.

OPÉRATION

Position du patient et du chirurgien. — Le patient est placé horizontalement, la région cervicale antérieure tendue par le renversement de la nuque sur une bouteille em^eloppée d’une serviette.

Fig. 86. Laryngotomie sous-thyroïdienne. Les parties molles

sont écartées avec des pinces érignes qui assurent en même temps l’hémostase.

^er Temps. Incision verticale de 3 à 4 centimètres, partant de la

partie moyenne du cartilage thyroïde pour se terminer au niveau du 2® anneau de la trachée et comprenant toutes les parties molles, jusqu’au larynx (fig. 86 et 87).

2® Temps. Application de chaque côté d'une pince érigne à 6 dents,

qui saisit en masse la peau et tout ce qui peut saigner, jusqu'au larynx.

5® Temps. Le cartilage cricoïde est reconnu avec l’index gauche ;

le bistouri est plongé sur la hgne médiane, au-dessous du cartüage

thyroïde dans la membrane tliyro-cricoïdienne et sectionne après elle Fanneau cricoïdien. L air siffle par 1 incision (fig. S'y).

Fig. 87. — Larvngoloinic sous-tliyi'oïdicnnc. i“‘’ et 2“ temp.s.

Incision des parties molles. Figure d’ensemble. Adulte. (2/8 de la grandeur naturelle.) Les parties molles sont écartées par deux larges pinces érignes à G dents. Une ligne pointillée représente la section de la membrane crico-tli\roïdienne et du crlcoïde. Au niveau de la membrane, un petit ganglion lymphatique.

Lorsque la trachéotomie est le temps préliminaire de l’extirpation totale du larynx, on doit placer la canule au-dessous du cartilage cricoïde. On incisera alors les deux premiers anneaux de la trachée (fig. 89) .

biG. 88. Laryngotomie sous-tbyroï- Fig. 89. — Tracbéotomle haute. 2® temps, dlenne. 2® temps. Incision de la mem- Incision des deux premiers anneaux brane ibyro-crlcoïdienne. de la trachée.

4® Temps. La canule est immédiatement introduite en la faisant glisser sur 1 index gauche, qui n’a pas quitté l’extrémité supérieure de l’incision trachéale.

On remplace alors le mandrin de la canule de Krishaher par la

Fig. 90. — Txacliéotomie chez l’adulte.

Introduction de la canule sur l’extrémité de l’index gauche.

tubulure correspondante et on noue les deux chefs du ruban en arrière du cou. La plaie est protégée par une compresse de gaze stérilisée. On recouvre 1 orifice de la canule par une compresse analogue, pour éviter la pénétration trop brusque de l'air ou de particules solides et pour recueillir les mucosités de la trachée. Le tube intérieur doit être nettoyé aussi soment qu’il paraît nécessaire. Le tube extérieur ne sera changé que par le chirurgien. Lorsque la canule ne doit pas être conservée pour remédier à une obstruction laryngée permanente, on peut commencer à la retirer vers le 6® ou le 8“ jour, d’abord pendant quelques minutes, puis pendant plusieurs heures, en présence d’une personne capable de la réintroduire s’il survenait nn accès de suffocation.

Si la canule doit être portée très longtemps, on remplacera la canule rigide par une canule articulée ou par un larynx artificiel.

TRACHÉOTOMIE

La trachéotomie proprement dite est indiquée dans certains cas

pour l’extirpation rétrograde des corps étrangers sous-glottiques et pour l’exploration des bronches.

OPÉRATION

Position du patient et du chirurgien. — Le patient est placé comme pour la laryngo-trachéotomie; le chirurgien est à sa droite. L’anesthésie générale est nécessaire, l’opération ayant pour but

Fig. 95. — Extirpation d’un corps étranger profondément engagé dans la bronche, à l’aide d’une pince courbe introduite par une incision de tracbéotomic.

de faciliter des manœuvres délicates dans le canal laryngo-trachéal.

Temps. — Incision verticale de 4 a 5 centimètres, partant du cricoïde pour se terminer au niveau de la fourchette du sternum et comprenant en deux ou trois reprises toutes les parties molles, jusqu’à la trachée.

2“ Temps. — Application de chaque côté d’une forte pince érigne à 6 dents. Ces pinces doivent saisir avec lapeau tous les tissus prétrachéaux.

.3“ Temps. — La profondeur de la plaie est épongée avec une compresse et la trachée est mise à nu par le procédé de la divulsion.

Le conduit trachéal est reconnu avec Lindex gauche et incisé sur une longueur de i5 à 20 millimètres. Les lèvres de la plaie trachéale sont immédiatement saisies avec 2 pinces érignes. La respiration s étahlit par la plaie sans qu il soit nécessaire de placer une canule.

4® Temps. Manœuvres intra-traehéales . On peut aborder par cette voie la région sous-glottique du larynx, par exemple dans les cas de rétrécissement au niveau de la glotte (fig. 90).

Le plus souvent l’opération est destinée à l’exploration de la hifur-

Fig. 9G. — Idem. Le corps étranger est extrait de la plaie trachéale.

cation de la trachée ou de la bronche droite, ou à la recherche d’un corps étranger fixé dans la bronche gauche. La figure 91 montre avec quelle facilité on peut faire pénétrer le tube bronchoscope dans la bronche droite, lorsqu’on l’introduit avec une légère obliquité dans la plaie trachéale. La bronchoscopie directe après trachéotomie peut ainsi permettre de découvrir et d’extraire des corps étrangers très petits arrêtés au niveau des bifurcations bronchiques secondaires et inAasibles, si l’on pratique la bronchoscopie parla voie buccale. L’exploration de la bronche gauche, qui se bifurque presque à angle droit, ne peut être faite qu’à l’aide d’un petit miroir ou d’un endoscope appro-

prié. Le corps étranger peut être saisi avec une grande pince courbe et extrait par la plaie trachéale (fig. pd).

LARYNGOTOMIE MÉDIANE OU THYROTOMIE

La laryngotomie médiane consiste à aborder la cavité du larynx en écartant à la manière de deux valves les deux moitiés du cartilage thyroïde.

L’incision se fait sur la ligne médiane, dans la position de la Ira-

Fig. 97. — Laryngotomie médiane. 3‘ temps. Incision verticale du cartilage thyroïde. Aspect de la cavité laryngée après l’extraction d’un corps étranger.

cliéotomie. On doit lier avec soin les veines sous-cutanées; en général faire riiémostase de tout ce qui peut donner du sang avant de sectionner le tliyro’ide. L’isthme de la glande thyroïde demeure en général au-dessous de l’extrémité inférieure de l’incision.

Dès que le cartilage thyroïde est à découvert, on l’incise partiellement avec le bistouri ou de forts ciseaux, ou meme avec une petite cisaille, s il offre de la résistance. Les deux moitiés sont saisies avec des pinces érignes et écartées de manière à découvrir l’intérieur du larynx

La thyrotomie est suffisante pour l’extirpation des gros polypes scléreux et des papillomes diffus bénins des cordes vocales, qui sont

inopérables par les Toies naturelles. Cette opération permet en même temps de compléter pour le diagnostic les données de la lar\ ngoscopie et de détruire directement, par la méthode de la voltaïsation bipolaire, les papillomes dilfus et les néoplasmes malins encore localisés. On prélèvera d’abord un fragment pour l’examen histologique.

La laryngotomie médiane ne convient pas à l’extirpation des corps étrangers implantés dans la muqueuse et pour lesquels l’ablation par les Aoies naturelles s est montrée impossible. On fera en pareil cas la crico-trachéotomie, qui ménage l’intégrité des cordes vocales.

Nous allons décrire en détail l’opération de la thyrotomie.

OPÉRATION

Souvent les crises de suffocation ont nécessité la trachéotomie préliminaire.

Lorsqu’elle n’a pas eu lieu, on fera, avant d’inciser le thyroïde, la trachéotomie sous-cricoïdienne et on continuera l’anesthésie avec l’entonnoir de Trendelenbourg qui doit se terminer par un ajustage conique applicable à toutes les canules d’adultes. On pourra également placer la canule trachéale à la partie inférieure de l’incision thyro-cricoïdienne , et tamponner au-dessus d’elle.

i®’’ Temps. — Incision cutanée médiane commençant au-dessus de l’échancrure du cartilage thyroïde et se terminant au-dessous du cricoïde .

2® Temps. — Section des parties molles jusqu’au larynx. On pince et on lie, s’il y a lieu, les vaisseaux intéressés. Chaque lèvre de l’incision musculo-cutanée est chargée entre les mors d’une pince érigne à six griffes (fig. 86).

5“ Temps. — Incision verticale médiane du cartilage thyroïde, dont chaque moitié est saisie avec une pince érigne à quatre dents. Les premières pinces érignes placées sur les parties molles sont enlevées. On prolonge, s’il y a lieu, la section en haut sur le pédicule de l’épiglotte et en bas sur l’anneau cricoïdien.

4® Temps. — Manœuvres intra-laryngées . Polypes localisés. On les extirpe avec l’instrument tranchant et on suture la plaie avec du catgut fin.

Polypes diffus. On prélève un fragment pour l’examen histologique et on détruit le néoplasme par la voltaïsation bipolahe à faible intensité, de manière à agir jusqu’à o ou 4 millimètres de profondeur.

86 TllAlTÉ DE THÉRAPEUTIQUE G IIIRU UGIC ALE.

Épilhélioma et sarcome. — Si la lésion est localisée, et s’il n’y a pas d’adénopathie, la destruction sur place par la même méthode est préférable à l’extirpation du larynx, qui pourra être tentée plus tard s’il y a lieu.

5“ Temps. — Tamponnement de la plaie.