CÔTES SURNUMÉRAIRES
Les cotes surnuméraires cervicales ne sont en réalité que des apophyses transverses hypertroj)hiées. La malformation est généralement unilatérale et ne porte que sur la 7“ vertèbre. L’excroissance costifoime a rarement plus de 6 cm. de longueur.
L’attention du chirurgien est presque toujours attirée par des accidents de compression du plexus brachial.
OPÉRATION
Temps.^ — Incision verticale de 6 à 8 cm. sur le bord antérieur du trapèze et correspondant par sa partie moyenne à la saillie osseuse.
- ~ ^^^'^‘i^ement de l’aponévrose superficielle et décou¬
verte de 1 apojihyse costiforme.
OPÉRATIONS SUR LE COU. i43
O® Temps. Dénudation de la côte surnuméraire aussi loin que possible en arrière. Elle est sectionnée avec une pince coupante. Le segment antérieur, saisi entre les mors d'une pince gouge, est attiré dans la plaie et détaché avec la rugine et les ciseaux mousses.
TUMEURS
TUMEURS BÉNIGNES
Parmi les tumeurs bénignes spéciales au creux sus-claviculaire, nous n’^vons guère à mentionner que le lipome érectile qui se développe
Fig. 170. — Coupe voiTlcale antéro-postérieure de la région sus-claviculaire atteinte de lipome érectile. Cette coupe passe à quelques millimètres en dehors de la i"® côte. On voit c[uc la partie profonde de la tumeur est en contact avec la plèvre au niveau du premier espace intercostal, qu’il m’est arrivé de perforer en libérant les adhérences profondes du néoplasme.
chez des sujets jeunes sous forme d’une saillie molle, pulsatile et partiellement réductible.
J’ai extirpé à Reims, en 1888, chez un jeune homme de 18 ans, une tumeur du v^olume d’une orange, adhérente dans la profondeur et le cul-de-sac pleural a été blessé pendant la dissection de sa partie profonde dans le premier espace intercostal. Cette petite perforation a été suivie d’un sifflement dû à l’aspiration de l’air dans la plèvre. Surpris au premier moment, j’ai cru à l’aspiration de l’air dans les veines. J’ai
i44 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.
l’econnu jjrcsque aussitôt la perforation de la plèAU’e qui est deveoue imperméable après un tamponnement de quelques minutes. J’ai fait, il y a quelques années, une ojiération analogue chez une jeune femme. J’ai évité dans ce second cas la perforation de la plèvre.
TUMEURS MALIGNES
Si l’on excepte l’épithélioma et le sarcome cutané^ on n’observe guère que des adénopathies cancéreuses secondaires, qu’il n’est pas
f IG. 171. Envahissement de la région cervico-claviculaire et du moignon de l’épaule par un sarcome qui a subi une évolution subaiguë à la suite d’une intervention sanglante intempestive.
utile d’enivpev parce que la chaîne des ganglions cancéreux se continue dans le thorax.
Le sarcome sus-claviculaire sous-cutané présente une évolution
particulièrement maligne. La figure 171 représente le cas malheureux d’un jeune homme de 16 années qui présentait un sarcome souscutané du creux sus-claviculaire du volume d’une noisette. Une première opération fut suivie de récidive. Il en fut de même après une seconde et une troisième intervention. Le sarcome subit un véritable coup de fouet et envahit les régions carotidienne et sus-claviculaire ainsi que le moignon de l’épaule.
L’application de la voltaïsation bipolaire était impossible au niveau de la région du faisceau vasculo-nerveux du cou et du creux susclaviculaire. Elle fut employée au contraire à la destruction des tissus néoplasiques de la région sus-a.cromiale. Le reste de la tumeur fut soumis successivement à l’action des rayons X à doses massives (10 séances de 3o minutes chacune) et à Faction du radium (introduction dans l’intérieur de la tumeur de 6 tubes contenant ensemble 16 centigrammes de sel de radium). Les tubes de radium ont été placés à deux reprises pendant 3 jours.
Malgré toutes ces tentatives, on n’obtint qu’une amélioration partielle et le malade succomba à des accidents de tachycardie provoqués par l’envahissement du nerf pneumo-gas trique. Ce cas est très instructif; il démontre d’abord les inconvénients des opérations sanglantes.
La tumeur primitive était très petite ; l’intervention qui a été faite très largement a eu comme résultat la greffe des cellules pathologiques à toute l’étendue du champ opératoire. Il est intéressant de constater que ni les rayons X, ni le radium n’ont produit dans ce cas la moindre amélioration. L’électro-coagulation seule aurait pu guérir ce malade, mais il aurait fallu l’employer avant l’envahissement du faisceau vasculo-nerveux.
OPÉRATIONS SUR LES NERFS DU COU
ANASTOMOSES SPI N O - F A Cl A L E ET H YPOGLOSSO-FACl ALE
L’anastomose spino ou bypoglosso-faciale a été tentée pour rétablir la motilité dans la sphère du nerf facial, comprimé ou sectionné dans son trajet intra-cranien et intra-pétreux. Cette opération mérite d’être répétée, cai‘ elle a déjà donné des résultats satisfaisants.
thérapeutique chirurgicale.
anatomie de la région
Si l’on met à découvert le bord postérieur de la parotide, par une incision verticale partant du bord antérieur de l’apophyse mastoïde, et descendant le long du sterno-cléido-mastoïdien jusqu a angle de la mâchoire, on découvre dans la profondeur le ventre postérieur du
Fig. 172. — Dissection de la paroi postérieure de la loge parotidienne.
Découverte du nerf hypoglosse et du nerf spinal.
digastrique. Le nerf facial émerge à la partie supérieure de rincision, entre le digastrique et la parotide où il pénètre.
Si l’on écarte en arrière le muscle sterno-mastoïdien et si l’on dissèque le tissu cellulo-graisseux qui se trouve en arrière du digastrique, on découvre quelques ganglions lymphatiques, la veine jugulaire interne où se jette une veine parotidienne. Le nerf hypoglosse se trouve plus profondément en avant de la veine et en dehors de la carotide externe; le nerf spinal émerge entre le ventre postérieur du digastrique et le tubercule latéral pour plonger immédiatement audessous du sterno-mastoïdien. C’est ce tubercule osseux qui est le meilleur point de repère pour la recherche du nerf spinal.
ANASTOMOSE S P I N O-FAC 1 A LE
Temps. Section verticale de 6 centimètres, sur le bord antérieur du muscle sterno-cleido-mastoïdien et commençant en avant du
Fig. 173. — Idem. Aspect du champ opératoire avant l’anastomose.
Des traits transversaux marquent les points de section du facial, du spinal et d’un de ses rameaux.
lobule de l’oreille. Section de l’aponévrose superficielle et découverte de la parotide.
2“ Temps. — Incision de la loge parotidienne et recherche du tronc du facial à la partie supérieure et antérieure de l’insertion mastoïdienne du digastrique, le nerf est disséqué sur une certaine étendue dans son trajet intraglandulaire .
5® Temps. — Recherche du spinal. Le bord antérieur du sternocléido-mastoïdien est soulevé avec un écarteur. On voit émerger en haut et dans la profondeur, au-dessous du ventre postérieur du digas-
TllAlTÉ DE TIlÉllAPEUTIQUE CIllllUllGIGALE.
trique, la branche externe du nerf spinal. On découvrira facilement son point d’émergence, en reconnaissant de l’index le tubercule antérieur de l’apophyse latérale de l’atlas.
4e Temps. Section du facial et du spinal et anastomose.
On doit isoler le nerf spinal assez bas pour obtenir après l’avoir sectionné au ras du muscle sterno-mastoïdien un segment assez long pour être suturé sans tiraillement au bout périphérique du nerf facial.
Fig. 174. — - Idem. 4® temps. L’anastomose est terminée.
Le nerf facial est sectionné transversalement si la paralysie est complète, sinon le nerf spinal, dont l’extrémité sera taillée en biseau, est introduit dans une encoche latérale faite au nerf facial. On suturera le néA-rilemme à points séparés avec des aiguilles rondes minuscules.
ANASTOMOSE H YPOGLOSSO-FACI A LE
et 2® Temps, — Comme plus haut.
3^ Temps. — Recherche de l’hypoglosse.
L’hypoglosse, après soulèvement du bord antérieur du stcrno-cléido-
mastoïdiBii , apparaît au bord, antérieur du faisceau vasculo-nerveux . au-dessous du digastrique qu il suit à peu près parallèlement, en se dirigeant vers la base de la langue ; le nerf hypoglosse sera sectionné au-dessus de la grande corne de l’os hyoïde.
4® Temps. Anastomose. L anastomose hypoglosso-faciale est faite par la même technique que l’anastomose spino-faciale .
