ENTORSE DU GENOU. S

iieutes; eo an mot, lorsqu'on produit artificiellement les lésions physiques qui sont propres aux entorses, on observe à la dissection des désordres dans les ligaments, la synoviale et les cartilages semi-lunaires. Parmi ces lésions que j*ai décrites avec beaucoup de détails (1) et en tenant compte de toutes les variétés que leur impriment les différences de mouvements, d âge et de constitution, on remarque surtout Tarrachement des ligaments croisés à Tune de leurs insertions, et en partie celui des cartilages semi-lunaires. Ceux-ci, séparés du tibia et de la capsule dans une étendue plus ou moins grande, s'iuterposent souvent entre le tibia et lejémur, et Texpérience démontre que c'est en fléchissant la jambe sur la cuisse et 1 étendant ensuite, que Ton parvient à remettre ces cartilages en place et à faire cesser leur interposition anormale, qui est sans doute une cause puissante de douleurs et de gène dans les mouvements.

J ai constaté les effets avantageux de la flexion dans le cas suivant, que je considère comme un exemple de luxation présuoiée des cartilages semi-lunaires.

V* Obseavatiou.

t^D homme très rigoureux, âgé «le quarante-cinq ans, se fit une entorse du çenou dans un mouvement forcé de rotation de la jambe en dehors. Je le vis deox jours après cet accident : on ne pouvait reconnaître dans le genou aucun dérangement physique; il y avait seulement un peu d'épanchrment de liquide dans la cavité synoviale. Le malade ne pouvait marcher qu'avec uue peine euréme, il souffrait beaucoup et ne pouvait étendre que très incomplètement la jambe sur la cuisse. Cette disproportion entre la gène des mouvements, qni était portée très loin, et rinflanimation, qui était peu intense, me fit penser qu'il y avait peut-être luxation des cartilages semi-lunaires. Je fis alors fléchir le genou aussi fortement que possible : cette flexion fut douloureuse. Après Tavoir effectuée une première fois, j^étendis la jambe et je la fléchis d<» QoaTean. Cette manœuvre fut suivie d'un soulagement immédiat; le malade put marcher avec moins de peine et étendre complètement la jambe sur la cuisse. L'inflammation se dissipa avec rapidité*

A lappui de cette méthode, on peut citer la pratique de Hey et d'Astley Gooper. Dans la maladie qu'ils ont décrite, le premier sous le titre de Dérangement interne de Farticulaiion

(i) Traité dtt matadies ttes articulations^ t. Il, p. 179 et suiv.

du genou, et le second sous celui de Luxation inco:iiplèlc dn fémur sur les cartilages semi-lunaires^ bien qu'ils supposent (|uc le dépidcement des carlilag[es seini-lunaires n'est pas Teifrt d'une déchirure, comme dans les cas dont je viens de parler, mais celui d'un déplacement favorisé par ie relâchement extrême des tissus; bien que les détails de Tune des observations conduisent à penser, ainsi (|uc Ta déjà présumé M. Vclpeau, que c'étaient des corps étrangers de nouvelle formation, et non des cartilages seini- lunaires, qui s interposaient entre le tibia et le fémur, ie sujet traité par liey et par Asttey Cooper ne s'en rapporte pas moins aux entorses du genou. En effet, dans les observations citées par A. Cooper, on voit toujours un mouvement de rotation causer les accidents qu'il attribue à la luxation des cartilages, cl toujours ce sont des mouvements de flexion qui ont réussi à les calmer, du moins dans les cas où le succès a été possible.

Chez certains malades dont les ligaments sont très lâches, les condyles du fémur peuvent, dans la flexion, se porter en arrière des ménisques interarticulaires, et Textension de la jambe suffit pour les ramener dans leur position normale. Nous avons reconnu ce fait, M. Pommiès et moi, en faisant des expériences cadavériques. Nous opérions sur un adulte dont les articulations présentaient une grande laxité.

La jambe étant fléchie à angle droit sur la cuisse, nous portâmes brusquement le pied dans la rotation en dehors. A la suite de ce mouvement forcé, pour la production duquel nous n'avions employé que la force des mains, nous éprouvâmes la sensation d'un soubresaut |>arii* culier;puis le pied demeura tourné en delïors, et la jauibe fléchie sur la cuisse, de /i5 degrés environ. A la partie antérieure et interne du genou, on sentit une saillie formée parle condyle interne du tibia, saillie qui dépassait en avant le condyle interne du fémur; la tête du péroné était portée en ar> rièi*e et en dedans. La rotation de la jambe, mesurée par U déviation du pied, atteignait presque un quart de cercle. Eo étendant, avec un léger effort, la jambe sur la cuisse, on éprouvait de nouveau la sensation d'im soubresaut, et les raj>ports noruiaiix des surftices articulaires se rétablissaient; la

FUACrUKES DK LA ROTULE. 357

dissection du <jeiioii ne montrait pas de déchirure appréciable des ligaments ni des muscles. Nous enlevâmes alors la rotule, cl reproduisant le mouvement forcé de torsion en dehors, nous examinâmes ce qui se passait dans Tintérieur de la jointure; nous vîmes que le soubresaut était produit parle passage du condyle interne du fémur derrière le cartilage semi-lu- . naire, qui se trouvait ainsi refoulé en avant sur la cavité glénoïJe interne du tibia, sans qu'il y eût rupture de la capsule articulaire. Du côté externe, le condyle fémoral n'avait pas éprouvé de déplacement. En étendant la jambe avec un peu d'effort, nous réduisîmes encore facilement cette espèce de luxation, que nous reproduisîmes plusieurs fois afin d'en bien étudier le mécanisme.

Suites éloignées des entorses. — A la suite des entorses, chez des personnes bien constituées et dont les articulations ne sont pas prédisposées à être le siège d'une lésion organique, on voit souvent persister une telle faiblesse de larticulalion, que celle-ci tend à se dévier ou à éprouver des déplacements qui font croire h une luxation incomplète.

Le résultat des expériences cadavériques que j'ai faites sur les entorses du genou me conduit à penser qu'il existe dans ces cas une déchirure des ligaments croisés, qui sont restés eu partie flottants dans l'articulation. Dans l'impossibilité où Ton est de remédier à celte lésion, on ne peut qu'employer les moyens mécaniques propres à empêcher les déformations du genou. Je conseillerais, dans ce cas, un tuteur à deux branches, semblable à celui qui est représenté page 3 /i 5 , fig. 2 1 . •l'ai vu un appareil analogue , mais bien inférieur, puisqu'il se composait seulement d'une branche externe, et qui remplissait assez bien le but auquel il était destiné. Le malade n'éprouva aucune entorse nouvelle dès qu'il en fit usage. Il se tordit le genou deux jours après l'avoir quitté.

Des douches froides seraient sans doute utiles pour donner uue certaine force à l'articulation.

Art. II. — Fractores db la rotule.

Lu méthode généralement adoptée dans le traitement des fractures récentes de rotule consiste dans l'emploi : 1° d'un

appareil solide qui maintient le talon élevé et la jarabe étendue sur la cuisse; 3° de bandages divers qui ont tous pour effet de pousser Tun vers lautre les fragments supérieur ei inférieur. Plusieurs précautions doivent être prises dans lapplication de chacun de ces moyens.

Ainsi, en ce qui regarde la position^ il faut se contenter d'élever le talon de 20 à 25 centimètres seulement; si on Télé* vait beaucoup plus haut, dans le but de relâcher plus complétement le muscle droit antérieur de la cuisse, la tension qu éprouveraient les muscles postérieurs de cette région Forcerait la jambe à se fléchir, ce qui ne peut se faire sans que le fragment inférieur soit entraîné en bas et ne s'écarte du fragment supérieur.

Dans le choix de Xappareil solide qui maintient la jambe étendue et soulevée, on doit donner la préférence à ceux qui, comme les boites et les gouttières, soutiennent le membre en arrière et sur les côtés. Il est nécessaire que celles-ci s'étendent de la cuisse jusqu'au pied et qu'elles donnent appui au talon, sans y produire de douleur. La gouttière que j'ai préconisée pour les maladies du genou réunit toutes ces conditions et me parait devoir être préférée. (Voyez fig. 18 et 19, p. 343.)

Le bandage amidonné avec les cartons intermédiaires (voyez page 3&1), et avec les compresses graduées au-dessus et au-dessous des fragments, assure aussi une grande fixité des rapports.

Si Ton peut se prononcer sur le choix de la position et Je l'appareil qui la maintient, il n'en est plus de même pour les bandages qui poussent les fragments l'un vers l'autre, et ont surtout pour effet d'abaisser le fragment supérieur. Quelle que soit la forme qu'on leur donne; qu'ils agissent paralU'lc« ment à Taxe du membre comme le bandage des plaies en travers, obliquement comme la courroie matelassée de Boyer, ils ont toujours pour effet de faire basculer le fragmeut supc' rieur, et de porter en avant la solution de continuité. M. Mal* gaigne, quia signale le premier ce genre de déplacement, a non seulement démontré qu'il était possible, mais encon qu'il était inévitable. Le triceps s'insérant à tout le bord supérieur de la rotule , on ne peut avoir prise sur cet os qu autant

FISACTUItK» 1)1-: LA IlOTULK. 559

quon enfonce les parties molles au-dessus de lui; et cet eii« foDceroent entraîne, de tonte nécessité, le mouvement de bascule par lequel la surface fracturée se dirige en avant. Bien des fois , sur le cadavre, après avoir scié la rotule en travers , j ni constaté que ce déplacement se produisait lorsque je pressais sur Tinsertion rotulienne du triceps , tandis qu'il suffisait de placer la jambe dans l'extension pour réduire la fracture d'une manière convenable. J'ai vu dans ces expériences que les fragments formaient entre eux un angle ouvert en avant dès quon exerçait une pression au-dessus d'eux, et que Ton appliquait l'un des bandages proposés par les auteurs. Ces déplacements ne cessaient pas lorsque Ton combinait une pression en avant avec la pression exercée au-dessus de la rotule; d'où je conclus que la modification proposée par M. Baudens, dans les moyens de saisir le fragment supérieur, et qui permet de le comprimer tout à la fois en haut et en avant, ne doit pas être plus efficace que la méthode ordinaire.

Au résumé, je suis disposé à penser, avec M. Malgaigne, qne les bandages destinés à rapprocher les fragments sont loin de remplir le but que Ton se propose d'atteindre.

Cependant, soit qu'ils aient plus de valeur que je ne le suppose, soit que la position suffise à elle seule, il est certain que les moyens ordinaires, et surtout le bandage Seutin, permet* tent d'obtenir une consolidation par l'intermédiaire d'un tissu fibreux assez résistant, lorsque la distance qui sépare les fragments ne dépasse pas 1 ou 2 centimètres. Mais cette insuffisance est complète quand l'écartement est de 3 à 6 ou 7 centimètres, et que dès lors ce n'est pas la rotule seulement qui est divisée, mais la capsule et les tissus fibreux qui s*y attachent en dedans et en dehors. Quelles ressources nouvelles peut-on ajouter dans ces cas aux moyens ordinaires? L'emploi de griffes ou de vis implantées dans les fragments , et la section du muscle triceps.

A. Emploi des griffes et des vis implantées dans les fragments. — I/idée de saisir les fragments au moyen de griffes métalliques appartient à M. Malgaigne. Celles qu il emploie sont doubles. On les implante les unes au-dessus du fragment supérieilr, les autres au-dessous du fragment inférieur, par

conséc^uent dans les tissus fibreux et non dans l'os lui-même. On les rapproche Tune de lautre nu moyen d un inécanisine particulier, jusqu'à ce que ]es fragments soient en contact. Appliquées dans trois fractures récentes, et laissées en place pendant lui temps qui a varié depuis vingt-deux jusqu'à trente jours, elles ont produit, suivant Tauteur, les résultats les plus satisfaisants.

M. Ui{*aud (de Strasbourg), remarquant la dilficulté avec laquelle les griffes saisissent les fragments, et voulant éviter les déplacemen ts qui obligent de les enlever avant le temps, a pensé qu'il faudrait introduire les corps étrangers non pas dans le tissu fibreux qui s'insère à Ta rotule, mais dans la rotule elle-mérne. A cet effet, il a proposé des vis au lieu de griffes simples.

Eu essayant, à lamphithéàtre, ces diverses opérations, j'ai été conduit à donner la préférence aux vis que Ton fixe dans la rotule, ayant le plus grand soin de ne les faire pénétrer que de /^ ou 5 millimètres, afin de ne point entrer dans Tarticula* tion elle-même.

Dans un cas de fracture ancienne non consolidée qui Riit le sujet de la VI' observation, je procédai de la manière suivante:

Deux vis, surmontées chacune d'une tige quadninguluirc de 3 centimètres de hauteur, furent implantées dans la partie moyenne des deux fragments, à 1 centimètre du bord de la fracture; un aide^ saisissant ces tiges, les rapprocha Tune de lautre autant qu'il fut possible, et je les fixai dans cet étal de rapprochement en les embrassant à leur hase avec plusieurs circulaires de fil ciré.

Si les tiges n'avaient été retenues ainsi qu'à leur partie iniôrieure , elles auraient inévitablement éprouvé un mouvement de bascule, et les deux sommets se seraient rapprochés; pour les maintenir perpendiculaires sur les fragments et parallèles entre elles, je serrai leur extrémité supérieure entre deu\ petites branches d'acier réunies par deux vis de pression.

Ce petit appareil remplit toutes les conditions désirables. Il ne détermina aucun accident, et se maintint solidement en place pendant le temps nécessaire.

B. Section du triceps, — Dans un cas, M. Dieffenbach cou|ki, dit^on, le droit antérieur à trois pouces au-dessus de la rotule.

FlUCTURES DE LA ROTULE. 361

Si Ton se décidait à celte oporaiion, il faudrait faire deux piqûres, lune en dedans, l'aulre en dehors, et vis-à-vis la partie moyenne du feinur. Ce n'est qu'en opérant de la sorte que Ton peut faire une section complète et se ménager un long canal sous-cutanc entre la piqûre de la peau et la division du muscle. Cette opération n'a pas été appliquée aux fractures récentes de la rotule : combinée avec la position, elle me paraît devoir réussir parfaitement dans les cas graves, les seuls auxquels on puisse lapplicpier.

Fractures de 7Vlu/e non consolidées, — Souvent les fractures transversales do la rotule ne se consolident point; les fragments restent éloignes de 3, A, 5, 6 centinïètres, et mémo plus. Un tissu fibreux, trop mince pour transmettre à la jambe les contractions du triceps , existe entre eux , et les malades conservent toute leur vie une grande faiblesse dans le (jenou. Celte articulation se fléchit malgré eux; ils ne peu* vent dès lors se maintenir que très difficilement en équilibre, et ils tombent dès qu'ils rencontrent le moindre obstacle.

Que faire dans ces /raclures anciennes et non consolidées? Faut-il, comme on le voit tous les jours, abandonner les malades aux tristes conséquences de leur infirmité? Je ne le pense pas.

Et d'abord, on peut diminuer la gène dans la marche en Faisant |)orler un tuteur sans articulation an niveau du genou, o>mmc celui qui est représente figure 2?, page 348, ou un tuteur à branches latérales, page 3/^5, dont les parties jam* bière et fémorale seraient articulées entre elles de manière à limiter beaucoup le mouvement de flexion.

H est possible cependant de ne pas se borner à ce traitement palliatif, et de tenter la cui^c de la maladie elle-même. Indépendamment des indications auxquelles on doit satisfaire dans les fractures récentes, il faut, en outre, aviver les fraijrnenls et déterminer entre eux un épanchement de lymphe plastique. Le frottement des fragments l'un contre lautrc, employé par M. Dieffenbach, est impraticable dans les cas graves que nous supposons ici. L'avivement par la méthode sous-cutaiiée, cpundique M. Malgaigne, est de beaucoup préférable. Je l'ai pratique dans le cas qui sera rapporté plus

362 rnAiTËMi^NT spécial.

loin, et pour rendre Tavivcmeut aussi complet que |M>ssible, j'ai introduit le ténotome par deux piqûres faites comme pour la section du triceps , Tune en dedans , et Taulre en dehors du membre. Cette double piqûre, vis-à-vis la partie moyenne des condyles, c'est-à-dire très loin de Tos sur lequel rinstrumeot doit agir, est encore plus nécessaire ici que lorsqu'il s'agit de la section du triceps; car il est de la plus haute importance d'empêcher lair de pénétrer dans l'articulation.

L'avivement ne doit pas se borner à de simples sections; il doit être poussé jusqu'au point de mettre à nu les bords de la solution de continuité, en détachant autant qne possible le tissu fibreux qui la recouvre.

Il va sans dire que tous les moyens applicables aux fractures récentes doivent être combinés , dans les fractures anciennes, avec l'a vivement des fragments; et s'il est des cas où l'on doive mettre à profit la sectipn du triceps et la méthode de M. Malgaigne, ce sont, sans doute, ceux qui nous occupent. C'est d'après ces vues que j'ai agi dans le cas suivant :

VI* Obscuvatiom. — Fracture de la rotule non consolid/e datant Je deux ans; écartement de lo centimètret ; section du triceps; avivement de la frmeturt par la méthode souS'CUtanée ; rapprochement des fragments h faide de vu implantées dans les os; absence de tout accident; formation d'un iistu/fhreus intermédiaire aux fragments.

Le sujet de celte observation est un homme vigoureux, de quarante-quatre ans. Il s*éiait fracturé la rotule dans le mois de décembre 1848, et il araît été traité par la position et les banda^^es. Aucune consolidation ne setait faite, «t son membre avait conservé une telle faiblesse qu'il tombait À cbaqiie instant, à la rencontre du moindre obstacle, et qu il ne pouvait plus remplir les traTaoi de sa profession.

Privé de ses moyens de subsistance et décidé à tout entreprendre pour améliorer sa position, il entra, à THôtel-Dieu de Lyon, dans le senricede di> nique ckirur(;icale au mois de janvier i8&i. On ne pouvait reconnaître aJon aucune trace de consolidation entre les fragments supérieur et inférieur de b rotule; l'écirtement qui existait entre eux était de 5 ou 6 centimètres, lonqti« la jambe était étendue, et de 10 centimètres quand elle était fléchie.

Encouragé par la résolution du malade, M. Bonnet pensa que Ton pourrait améliorer cet état en combinant entre eux la section du triceps et i^avîvemcat par la méthode sous-cutanée de la solution de continuité, et en rapprochant les fra{«ments par la méthode de M. Malgatçne modifiée. Cette opération fut pratiquée le 18 janvier i85i, suivant les principes posés plas haut.

M. Bonnet commença par la section du triceps à 1 %rentiinètre aa*deMasdtt

tUACTUltl^S l)K LA BUTULK. 363

fij;;metil supérieur; une piciiiièrc piqûre fnitc au milieu de la face externe du membre permit d'introduire un ténotome mousse, par lequel le triceps fut coupé (le la peau au fémur, dans toute sa^moitié 'eiterne, et même au delà. U divison dn muscle fut complétée à travers une seconde piqûre faite en ticdan* de la' cuisse. Aussitôt «près cette opération, on put faire descendre le fr.igment supérieur à 3 centimètres plus bas qu'auparavant.

Procédant ensuite à l'avivement, l'opérateur fit pénétrer successivement à iraTcrsdeui nouvelles piqûres, en dedans et en dehors du çenou, vis-à-vis les lubérosités du fémur, qd ténotome en rondache, à Taide duquel il s'appliqua il détacher le tissu fibreux qui recouvrait les deux fragments; len inéçalués qoc ceux-ci présentaient en dehors rendirent incomplète de ce c6ié cette discrétion sons^cutanée. Toutes les plaies fermées avec le collodium, le membre fut placé dans une gouttière dont le talon était élevé de 1 5 centimètres au-dessus (lu tic. Pendant les quatre premiers jours, le genou fut douloureux et tuméfié p«ir ane hydarihrose; cependant rinflammaiion diminua rapidement, et sept jours après les sections sous-cutanées, elle était assez bien dissipée pour que ion pûi s'occuper du complément de l'opération : ainsi, le a 5 janvier, les vis furent implantées sur la partie moyenne des fragments; l'inférieur étant d'un petit volume, l'instrument parut s'y fixer avec un peu moins de solidité que daQji celui d'en haut. Quand le rapprochement fut opéré, l'intervalle qui restait entre les deux fragments était d'un centimètre en dehors et d'un rentiniètre et (litoi en dedans. Les vis restèrent en place pendant quarante jours; aucuo an-ident ne se manifesta, aucune suppuration n'eut lieu; seulement le malade «uuffrii et eut nne complète insomnie pendant les trois premiers jours qui suivirent leur introduction; le genou se gonfla un peu et l'hydarthrose se reproduitit. Cinq jours après, l'inflammation légère produite par la présence des «il étant dissipée, on reconnut qu*il existait entre les fragments une distance de } centimètres. Il eût été imprudent de permettre au malade de se lever sans que son genou fût maintenu dans l'extension par un appareil. On lui fit porter une gouttière de cuir solide, placée en devant et étendue depuis le bas de la jambe jusqu'en haut de la cuisse. Pendant une huitaine de jours il se promena aiuti dans la salle en s'appuyant sur une canne; il marchait, disait-il, beau- (^oup mieux qu'avant son opération. Il quitta l'hûpital le ao mars.

A la fin du mois d'août, c'est-à-dire six mois plus tard^ il y avait près de 3 centimètres de distance entre les fragments; la flexion de la jambe ne dépaisail pas la à i5 degrés, et lorsqu'elle était portée aussi loin que possible, on sentait distinctement un tissu résistant, semblable à un tendon, qui s'étendait d'un fiagmeiit à l'autre* Le malade était très satisfait de son opération; il pouvait faire de longues marches; la rencontre d*un obstacle, tel qu'une pierre lîxcT dans le sol, ne le faisait plus tomber, et il sentait dans le genou une aisez fraude force pour espérer de reprendre les travaux de sa profession.

l'a facilité beaucoup plus grande qu'il avait à se soutenir et à prolonger la maiclie dépendait, sans doute, de la formation du tissu fibreux qui unissait '«"ii li'^gnientft, et de la moindre distance qui existait entre eux.

Il avait avant Topération un appareil qui maintenait la jambe inflexible, et crpeiidaiit il ne marchait qu'avec beaucoup de difficulté. Cet appareil, longtemps indispensable, n'a pins été nécessaire un an et demi après l'opération. [Oiiervation recueillie par M. le docteur Porûiis.)

36& TiUlTKMËNT SPÉCIAL.

Ce fait démontre cpie, par la combinaisou des sections soiiscutanécs et de la méihode de M. Malyaiyne modifiée, ou peut uotablemeni diminuer Finfirmitc de ceux (|ui ont perdu loutc force dans le genou à la suite de fractures de rotule non consolidées; il fait pressentir aussi que, dans les fractures récentes, la section sous-cuianée du triceps pourrait être employée avec avantage. Ces questions thérapeutiques niériteut, du reste, de nouvelles recherches.

Art. III. — RuPTUBE dd ligameïct aoTuuEif .

Cette rupture est très rare. Elle a été observée par J.-L, Petit, Sabatier, Vanderlinden. M. Daudens en a fait récemment le sujet d'un mémoire (1). Elle entraîne immédiatement, et lorsquelle n'est pas consolidée, des résultats semblables à ceux que produit la fracture transversale de la rotule, et son Irai tement est le même que celui de cette fracture. L'appareil dont M. Baudens s'est servi avec succès dans deux cas de ce genre est une boîte disposée de manière à tenir le talon élevé et la jambe étendue sur la cuisse; le banda<]e qui agit sur la rotule comprime cet os en avant, en même temps qu'il l'abaisse.

Les réflexions que nous avons faites dans le chapitre précédent sur les positions et les appareils s'appliquent de tout point aux ruptures du ligament rotulien ; je me bornerai à ces quelques mots sur cet accident très exceptionnel, que je n ui jamais eu l'occasion d'observer.

Art. IV. — LuxATioMs du genou.

Ces luxations se produisent entre le tibia et le fémur, ou entre la rotule et le fémur.

Quelle que soit celle que l'on ait à réduire entre les premières de ces luxations, que le tibia se soit place en avant, sur les côtés, ou en arrière de l'os de la cuisse, deux méthodes sont en présence. Ija première est celle des pressions exercées sur la tcte des os, et dirigées de manière à en opérer la coaptaiioo.

( I ) Bulletin de thérapeutique, 1 85 1 .

M'SATIONS DU r.tNOU. 36j

Li seconde csl lu flexion n niif;lcni{jii ilii til>i.i sur le Fômui', suivie lie son exieiiâioii (jrailucc.

Les faiis uiniic|aciu pour appréuier la valeur comparative dures deux méllioiluj. Jeniccoiileiilerai de dire que hi flexion 111 il Irî'S bien réussi djiis le cas suivant.

Kii 1847, je Fus apjieié dans un pensionnai pour nu enfant lie douze ans (]iii avait ('-ptonv^ un accident grave nu genou. Trois médecins crurent rc.:o[it)aître une rupture du ligament niKilien , et mon premier examen me conduisit à penser à une fiaciiirc de rcxtrcuiité infcrieurc d<i fcmur. Mais, dans une uliaervuiion faite le jour suivant, je reconnus une luxation du tibia eu avant. Les os avaient les rajiporis que repvésentc la figure 27 , (]ue j'emprunte à M. Vidal; le vide qui existait au-dessus de Tépine du libia avait fait croire à la rupture du ligament roiulien, et la saillie du fé-/ unir à la fracture de cet os. Po»i\ réduire la luxation du tibia, j'étliérisai le malade, et je fléchis vivement In jambe avec la main droite, [)en- (!.int que lavant-bras du ciilé ('uucbe était placé dans le creux du jarret.

1.C mouvement brusque et le bruit c|iii nccom]>»[;nent ta réduciion des os luxés me démontivrent que le but était atteint. La dcformation du membre , le iwcourcisscmeut et le relâchement du ligament roiulien res- SLTont iinmédiaiemcnt. Je fis le même traitement consécutif (|iie s'il se Fi'it afji d'une fracture de cuisfc. Après plusieurs mois, la marche put se rétablir; mais j'ai lieu de croire que le Ijenou est toujours resté roide.

Quant aux luxations Irfinmaiiqucs de la rotule, on sait combien elles sont rares. Je n'en ai jainaîs vu, même d'incomplètes, qui ne Fussent la conséquence du déplacement du libia lui- même.

Ici, comme dans le cas précédent, on peut recourir à In méthode des pressions pendant que la jambe est étendue , ou h la flexion de la jambe surin cuisse, ainsi que M. Malgaigne

Ta conseillé. Les faits cités par cet auteur, et les inductions que Ton peut déduire des dispositions du ligament rotulien, qui doit tirer en bas et replacer la rotule lorsque la jambe cf t fléchie, me conduisent à adopter cette dernière méthode.

La flexion se trouve ainsi convenir aux entorses, aux luxations du tibia , à celles de la rotule. Nous avons vu à quel point elle prépare le redressement du genou, et nous démontrerons plus tard toute son importance dans la rupture des ankyloses.

Art. V. — Lésions du cekoc suites db l'immobilité.

C'est surtout dans ces lésions que Ton doit f^ire usage des appareils de mouvement Lorsque j ai publié mon mémoire sur ces appareils, je citais trois cas dans lesquels cette mé* thode avait été appliquée à la suite de fractures.

Dans le premier, la cuisse avait été fracturée près du genou, et l'emploi des moyens de contention avait été prolongé pendant soixante^quinze jours.. Ce ne fut que trois mois et demi après Faccident que Tappareil de mouvement fut mis en usage, avec toutes les précautions que j'ai recommandées. L^amélioration fut lente; mais deux mois après le début du traitement la mobilité était aussi complète que dans Tétat normal.

Comme, dans ce cas, on n'avait point essayé tout ce que pouvaient faire le temps et les efforts spontanés du malade, on pouvait douter de Tinfluence heureuse qu avait exercée rap|)areil; il n*en était pas de même dans deux cas de raideur extrême du genou que j'avais traités ù ma clinique dans l'hiver de 18^8. Les deux malades dont il s'agit avaient été débarrassés de leurs appareils de Fracture , l'un depuis irois mois, l'autre depuis trois mois et demi, et malgré les efiorts qu'ils avaient faits pendant ce temps, leurs genoux pouvaient à peine exécuter des mouvements de 10 à 15 degrés, et la marche ne leur était possible qu'à laide de deux' béquilles. Grâce aux appareils de mouvement employés plusieurs fois dans la journée, pendant une demi -heure ou trois quarts d'heure chaque fois, la mobilité de la jointure s'accrut chaque jour d'un à deux degrés. Après un traitement de cinq semaines pour Tun^ de six semaines pour l'auti^e, la flexion pouvait se