CHAPITRE PBEHIEB

TRAITEMENT LOCAL DES MALADIES AnTlCULAlRf.S.

Les sciences médicoles peuvent être divisées en trois ordres: la science du cadavre, ou Tanatomie; la science de Thomme sain, ou la physiologie; enfin, la science de Thomnie malade, ou la pathologie. La première nous f:iit connaître ce qu'd y a

de matériel dans rhomme, ce qui reste de lui après la mort ; la seconde nous enseigne les lois de la vie et les fonctions des organes ; la troisième contient Thisloire des affections morbides et des lésiops matérielles.

Or, de même que la science peut être envisagée au triple point de vue de Tanatomiei de la physiologie et de la patbolop> gie ; de même le traitement des maladies peut êtreanatomique, physiologique ou n^édical : anaiomique , en agissant directement sur les condidons matérielles des orgsxnes ;physiologi4/ue^ en procédant par Texercice des fonctions ; médical ou pharmaceutiquCy en modifiant les maladies sans rien changer aux dispositions physiques des organes ou à laccomplissement de leurs fonctions normales.

En appliquant ces principes au traitement des maladies articulaireSy nous aurons donc à examiner : 1* Le traitement anatomique ; 2^ I^ traitement physiologique; 3* Le traitement médical ou pharmaceutique. Gomme toutes les divisions scientifiques, celles que nous avons suivies ont quelque chose de factice ; certains moyens thérapeutiques appartiennent tout à la fois à plusieurs classes et ne peuvent trouver place assez ordinairement que dans Tune d'elles. Tels sont par exemple les moyens contentifs, comme les bandages amidonnés et les gouttières qui, parla fixité quils donnent à la direction d'un membre, appartiennent au traite*mentanatomiquci et font en même temps partie du traitement physiologique par Timmobiltté qu'ils imposent à la fonction de ce membre.

Malgré ces inconvénients , les divisions que nous avons adoptées permettent une distribution très naturelle des matériaux que nous avons à mettre en œuvre; elles ont surtout Tavantage de rappeler au praticien les questions principales qu'il doit toujours se poser en présence du malade; avec ces divisions dans Tesprit, il recherchera successivement quelles indications il doit remplir sous le rapport de ia direction et de la forme des parties, quelles fonctions il doit permettre, activer, ou supprimer; enfin, quels remèdes il doit employer.

TRAITEIIBNT ANATOMIQUE.

AtT. I*. — TlAinSBHT AMATOXIQCS.

Le traitement qui a pour but de modifier les conditions physiques des articulations est d'une importance relative à la nature des lésions articulaires.

Ce traitement est essentiel et presque exclusivement utile lorsque ces lésions se réduisent à des changements de rapports comme dans les luxations traumatiques, ou à des difformités, comme dans les pieds bots, les torticolis chroniques^ etc.

Il D a plus la même importance, et n'est plus qu^un élément thérapeutique, dans les maladies dont les déplacements et les déformations ne constituent pas le caractère principal. Ainsi, dans les inflammations aiguës ou chroniques, dans les tumeurs UaDches, il est utile , indispensable même, de redresser les membres plies, de prévenir les pressions qui tendent à produire les luxations spontanées; mais ces actes physiques doivent toujours être combinés avec des moyens fonctionnels ou médicaux.

Eufio, il est des cas où le traitement anatomique a peu d'importance ou doit être négligé : comme dans les douleurs, les inflammations, les gonflements qui ne modifient ni la direction, ni les rapports des os.

Quand on doit changer les conditions physiques des articu* lations, on peut avoir à remplir diverses indications; par exemple :

1^ Ramener les jointures déviées à une direction convenable; 2^ Rétablir les rapports naturels des os; S® Choisir des points d'appui convenables ; h^ Exercer des compressions;

5* Enfin, pratiquer des opérations directes en rapport avec certaines lésions spéciales.

La plupart de ces opérations mécaniques peuvent trouver leur place dans les affections les plus diverses; car elles ne sont pas réclamées seulement par les difformités , elles sont iodiquées par de certaines complications des arthrites aiguës ou chroniques, des tumeurs blanches, etc.

$ 1, BéUbUffement d« la dira«tîon noroMle dat artîenlationf.

Parmi les difFormités des articulations, il en est qui coexistent avec des maladies de ces organes , telles que les tumeurs blanches, les hydarthroses , les arthrites. M. Guërin les a désignées sous le nom de difFormités arthralgiques.

Il en est qui sont indépendantes de toute lésion articulaire : ce sont les pieds bots et les torticolis chroniques. Leur cause primitive est une affection du système nerveux; leur cause secondaire, une rétraction convulsive des muscles , devenue permanente et entretenue par une conversion partielle du tissu musculaire en tissu fibreux.

Enfin, les difFormités rachitiques sont la conséquence d*ua état général qui produit un tel ramollissement des os et des ligaments, que des déformations se produisent sous Tinfluence du poids du corps et d'autres pressions incapables, dans Fëtat normal, de changer la direction des parties.

Quel que soit le genre de ces difformités, il importe d*y remédier , non seulement pour rétablir la forme et les fonctions des parties affectées, mais pour faciliter la guérison des maladies articulaires qui peuvent coexister avec elles. Une mauvaise direction détermine, en effet, la distension continue des parties molles, placées sur Tun des côtés d'une articulation, et des pressions anormales du côté opposé; et, par suite, cette mauvaise direction entretient les douleurs , et iavorisc le ramollissement et Tulcération des tissus pressés ou distendus outre mesure.

Les moyens de redressement communs à toutes les difformités sont : Y action des mains et V emploi des machines.

A. Les pressions et les tractions exercées par les mains ne peuvent suffire que dans les difformités qui datent de quelques jours.

B. Le plus souvent, ces manœuvres doivent être continuées par des appareils convenables, pendant un temps et avec une énergie en rapport avec les obstacles à vaincre.

Si la difformité est médiocre, ces appareils peuvent se réduire à des gouttières droites, dans lesquelles on fuit entrer les membres déviés. Lorsquelcs membres s'éloignent beaucoup de leur

TliAlTEMEKT AKATOMIQUE. 5

direction normale, les machines doivent se composer de diverses parties articulées entre elles, se moulant sur les bri« sores du membre malade, et pouvant se mouvoir les unes sur les autres, comme les diverses pièces d'une cuirasse , jusqu a œ qu^elles aient opéré le redressement qu'on veut obtenir.

Les forces qui doivent faire passer ces appareils de la direction oh ils embrassent les parties déformées, à celle où ils au* ront établi une position convenable, doivent agir dans le même sens que les mains. Ces forces peuvent être obtenues par des mécanismes très variés ; celui des vis de rappel mordant sur une roue dentée me parait préférable à tous les autres.

Cependant, les efforts exercés \yar les mains et Faction des appareils ne peuvent suffire que lorsque les muscles et les tendons n'opposent pas une résistance trop énergique , ou lorsque des adhérences plus ou moins solides ne se sont pas établies entre les surfaces articulaires.

C. Lorsque la première de ces conditions existe , l'action des moyens mécaniques doit être précédée de la section sous^ cutanée des tmidons et des muscles.

Ce n^est pas ici le Ueu de faire Thistoire , et d'établir les principes de la méthode sous-cutanée qui doit présider à ces opérations. Qu'il nous suffise de rappeler les règles si bien for* mnlées par M. Jules Guérin, et que l'on ne doit jamais perdre de vue.

La piqûre faite à la peau doit être aussi étroite que possible, et il faut la faire à une telle distance de la plaie profonde qui doit résulter de la section des cordes résistantes, qu'il y ait au moins deux centimètres de distance entre l'un et l'autre de ces solutions de continuité. Ce long canal à travers lequel pénètre le ténotome mousse a une importance qui n'est point assez généralement appréciée, et il est des sections, celles des tendons du jarret, par exemple, où il est impossible de le ménager, si l'on suit les procédés connus. J'insisterai par la suite sur les modifications nombreuses qnel'on doit apporter aux procédés opératoires, pour assurer toute l'innocuité qui est propre aux plaies sous-cutanées, innocuité qui n'est constante, toutefois, qu entre les mains de ceux qui sont devenus véritablement artistes en cette matière, et dout l'art coq^i^^e essentiel IçQient à

6 TaAlTBMENT LOCAL.

ftiire des sections aussi nombreuses et aussi complètes que les difformîtés l'exigent, tout en épargnant les vaisseaux et les nerfs, et en ne laissant pénétrer dans la plaie profonde aucune bulle d air, ni pendant ni après lopéraiion.

D. Cependant, la section des tendons, suffisante pour pré" parer leHet des manipulations et des appareils dans les difformités suite de rétractions musculaires, est, en général, im* puissante dans les difformités consécutives aux maladies des jointures. Les obstacles qui s'opposent, dans ces cas , au re« dressement, sont surtout les adhérences fibreuses ou osseuses entre les surfieices articulaires. La rupture de ces adhérences^ ou, en d'autres termes, la rupture de Tankylose faite directement ou préparée par des sections sous^cutanëes, permet seule de résoudre les difficultés spéciales contre lesquelles échouent les manipulations et les machines.

Cette rupture était depuis longtemps connue ; mais les mé» thodes vicieuses suivant lesquelles on la pratiquait l'avaient fait rejeter par tous les chirurgiens. Toute justifiée qu'elle fùt» cette proscription privait la thérapeutique de Tunique méthode de redressement vraiment utile dans les difformités qui succèdent aux graves maladies des jointures. La découverte de M. Palasciano changea complètement mes idées à cet égard* Cet ingénieux auteur imagina pour le genou une combinaison de mouvements et de sections sous-cutanées qui, dans un cas très difficile, lui permit de rompre, sous mes yeux, une ankylose solide, et d'en opérer le redressement.

Frappé de la justesse des vues de M. Palasciano et des ré* •ultats que produisait sa méthode, j'en ai poursuivi l'applica* tion dans les ankyloses les plus variées par leur siège, leurs complications , et les circonstances au milieu desquelles elles s'étaient développées. Cet ouvrage contiendra l'exposé de ces expérimentations, et, par suite, une appréciation pratique de la méthode. J'en ai fait le sujet d'un mémoire (1); mais les foits nombreux que j'ai recueillis depuis cette époque» tout en confirmant les opinions que j'émis alors, permettent de leur donner aujourd'hui plus de précision et de géoëf alité*

(i) GfHitetH m4d%eai€ dt Parié ^ iBSOi

TRAITEMENT AKATOMIQUE. 1

B. Tontes les opéraiioas qui viennent d'être indiquéet étaient extrêmement douloureuses et d'une exécution diffidU ayant la découverte de Téthérisation. Depuis que Ton peut rendre les malades insensibles à la douleur, on a lavantage d*épargner de très vives souffrances, qui auparavant, pouvaient arrêter le malade et le médecin ; et le but que Ton se propose est plus sûrement atteint, grâce au relâchement muscalaire, qui est la suite d'une complète insensibilité. Je n hésite pas à dire que les progrès que Téthérisation a rendus râilisables dans le traitement des maladies des jointures doivent compter parmi les plus utiles de ceux qui sont dus h cette importante découverte.

F. Il va sans dire que les ressources mécaniques et opératoires ne sont pas les seules que Tart ait en son pouvoir pour remédier aux directions vicieuses des jointures. Il faut tenir un grand compte de Tassouptisseraent des parties molles et du poli des surfaces articulaires que Ton peut obtenir par les mouvemeifis artificiels longtemps prolongés.

Dans les difformités rachitiques, lamélioration de la santé générale peut aussi exercer sur les redressements la plus heu» reuse influence.

Mais ces questions de mouvements artificiels et de traitements généraux ne peuvent qu*étre posées ici : elles seront traitées dans d autres chapitres*

$ )• AétabliiMmaBt ôm§ rapport! witoreli dflf o».

On sait que les os peuvent être dans des rapports vicieux à la suite de violences accidentelles {luxations traumatiques)^ ou bien être déplacés congénitaleroent [luxations congénitales)^ ou à la suite de maladies organiques [luxations spontanées ou consécutives) .

Dons tous ces cas, à moins de contre-indications spéciales, CD doit réduire les déplacements, rendre aux os leurs rapports naturels. Cette réduction s'opère par des tractions et des pressions d*une intensité et d'une direction relatives au déplacement des os. Les mains suffisent dans les cas ordinaires; mais il en est oii l'emploi des machines, la section des tendous»

s/ TRAITEUEMT LOCAL.

la rupture des adhérences , doivent être associés anx efforts manuels pour que la réduction soit possible.

$ 3. Ohoôc des pointf d'appui d«i nwinbnf. j

Quels que soient la direction et les rapports des os, les par* ties sur lesquelles appuient les membres ont une grande influence sur cette direction et sur ces rapports.

A. Au lit, lorsque les membres inférieurs reposent sur toute leur face postérieure, et qu'ils sont convenablement étendus, le genou et la hanche n'ont aucune disposition à se luxer, et leurs ligaments ne sont distendus dans aucua sens. Si, au contraire, le genou étant fléchi, le membre ne repose que sur le côté externe du talon, il y a distension de certains ligaments, et tendance à des luxations consécutives.

B, Lorsque le malade marche, des points d appui mal choisis peuvent également entraîner de fâcheuses conséquences. Ainsi, lorsque les genoux font saillie en dedans, la marche sur la partie interne du pied tend à augmenter la déformation. Dans les pieds bots valgus, la pression sur la partie interne du pied produit le même résultat. Ou comprend, d'après ces exemples, combien il importe, dans le traitement des lésions articulaires, de choisir des points d'appui quiassurent la bonne direction et les rapports naturels des os, et d'y ramener les membres lorsqu'ils s*en sont éloignés.

J'examine à part, comme on le voit, la direction des membres, et les points d'appui sur lesquels ils reposent. Dans mon Traité des maladies des articulations , j'avais, en traitant des positions, confondu les études qui se rapportent à la direction des jointures avec celles qui traitent des pressions qu'elles éprouvent. J espère que la distinction que j'établis aujourd'hui entre ces deux ordres d'états donnera plus de clarté et plus de précision aux déductions dont ils seront l'objet.

§ 4. Comprestîon dei Jointoref .

Parmi les moyens à l'aide desquels on exerce la compression, les uns permettent l'exercice des mouvements tout en les * nsndant plus bornés : ce sont les bandages roulés, les bas

TRAITEMENT ÂMATOMIQUE. 9

kcéSy les chaussettes de peau de chien ; les autres com priment les jointures et assurent la fixité et Fimmobilité des rapports articulaires : ce sont les bandages dits inamovibles rendus inflexibles par Tamidon, la deztrine, ou fortifiés par des attelles intermédiaires de bois ou de carton. Les effets dé ces appareils sont complexes, et comme Timmobilisation des jointures en est le but principal, nous en parlerons au sujet des moyens d^assui-er le repos des articulations.

Quant aux bandages qui se bornent à produire la compres* sien, ils expriment une partie des liquides dont les tissus peuvent être imbibés, ils favorisent la circulation veineuse, et préviennent Tabord du sang dans les parties affaiblies ; ils ne conviennent que dans les engorgements passifs et indolents, et encore ont-ils Tinconvénient de diminuer Faction vitale et souvent d'entretenir une chaleur incommode. Cest aux pieds et aux genoux qu'on en fait le plus grand usage ; mieux que tout autre système de bandage, les chaussettes de peau de chien lacées remplissent le but général auquel on les destine.

S s. Opérfttîonf apëaalef en rapport aveo oertaîni éUitf morlndef , tek qoe les aboèf , les hydarthroiei et les eorps étrangers.

La description de ces opérations ne peut trouver sa place dans ce chapitre général; je veux seulement indiquer dans quel esprit elles doivent être pratiquées, et de quels progrès récents elles ont été le sujet.

Toutes les opérations par lesquelles on pénètre dans des articulations, telles que les incisions étendues pour Touverturc des abcès, des hydarthroses, Fcxtraction des corps étrangers, telles, enfin, que les résections, sont extrêmement dangereuses. Elles ne fout point partie de la thérapeutique ariiculaire, qui a surtout pour but de guérir en ménageant le plus possible les tissus ; elles exposent à des suppurations et des résorptions purulentes et sont fréquemment suivies de mort.

Les seules opérations vraiment utiles à pratiquer sur les jointures ou dans leur voisinage, sont les opérations sous« cutanées. La plupart de celles que nous décrirons par la suite

étaient connues à l'époque où j'ai publie mon Traité des mala* dies des articulations; mais elles n avaient pas subi tous les per* fectionnements désirables, et les feits n'étaient pas suffisants pour en juger rigoureusement la valeur. Les publications de MM. Jules Guërio, Malgaigne, Velpeau, etc., nous permet* tront de mieux apprécier les effets des ponctions et des incî* sions sous-cutanées dans les abcès par congestion et les hydar» throses; ceux des diverses opérations qu'on pratique sous la peau pour broyer, fixer et extraire des corps étrangers des jointures, et, enfin, les précautions à prendre pour assurer Tinnocuité et la réussite de ces opérations. Les injections iodées, opérations sous-cutanées elles-mêmes, pouvaient être déjà bien appréciées en 18&5 dans leur application aux hydar» ibroses et aux abcès du genou (1). Depuis, les travaux de MM. Abeille (2) et fioinet, et ceux que j'ai publiés moi-même^ en étendant le cercle de ces injections, que les premiers de ces auteurs ont appliquées aux abcès provenant de la hanche onde le colonne vertébrale, ont ajouté notablement à cette partie de la thérapeutique.

'^. A»T. II. -^ TBilTSVBXT PBTBIOLOGIQUE.

Après s'être occupé de l'état anatoniique des articulationSi il faut résoudre la question de savoir si celles-ci doivent être exercées ou laissées dans le repos, et quel doit être, dans l'une ou l'autre supposition, le genre de repos ou le genre d'exercice qu'on doit leur imposer; c'est là ce qui constitue le traitement physiologique.

Il est des cas où l'on n'a rieu à changer aux conditions anatomiques des jointures ; mais il n'en est aucun où l'on n'ait à régler leurs fonctions. Sous ce rapport, le traitement physiologique a un caractère d'universalité qui le distingue du traitement anatomique.

Les méthodes curatives qui agissent sur les fonctions ont une importance qui varie suivant les cas. Lorsque la maladie est le résultat d'un excès ou d'un défaut d*exercice, ces mé-

(i) Bulletin de V Académie de médecine, t. XI, p. 289 et suiv.

(•) Tf^ké éet hyérapines et des kystes, PsrU, iSSa, p. 438 «t «uiv.

TBAITEMENT PUTSIOLOGIQUE. il

tbodes constituent la partie fondamentale du traitement. Ainsi y lorsqu'une immobilité , prolongée pendant plusieurs mois, est la cause des lésions articulaires, comme on le voit, par exemple, à la suite du traitement des fractures, Fes^rctce des mouvements sera Tessentiel et presque Tunique moyen de goerison.

Au oontraire, lorsque le mouvement ou le repos ne peuvent être que des causes secondaires d'aggravation, comme dans les inflammations aiguës ou chroniques des jointures, le trai<tement physiologique, quoique ayant une haute importance, •e seftt plus que Tune des parties de la thérapeutique.

Les fonctions que remplissent les jointures sont complexes, et se composent de plusieurs éléments.

^. Dam les mouvements que les os exécutent les uns sur Us autres, le tissu cellulaire, les aponévroses, les muscles et les ligaments sont tour à tour distendus et relâchés ; les cartîr lages et les faces opposées des synoviales frottent les unes contre les autres; enfin, d après les recherches de M. Guérin, et les miennes, les cavités articulaires éprouvent des mouvements alternatifs d'ampliation et de resserrement qui favo* risent Texhalatton de la synovie.

B. Des pression$ s'exercent entre les surfisices articulaires pendant la station ; ces pressions ont lieu dans les jointures du membre inférieur, et les efforts d'impulsion exécutés avec les bras les produisent dans les articulations de Tépaule, du coude, du poignet, etc.

C Les contractions volontaires des muscles se joignent au frottement des tendons dans leurs gatnes.

D, Tous ces éléments fonctionnels, savoir : les mouvements des parties molles, la pression des surfaces articulaires, les contractions musculaires et le déplacement de la totalité des membres, se trouvent inséparablement unis dans les extré* mités inférieures, pendant la marche.

Cette analyse des éléments des fonctions que remplissent les jointures foit pressentir toute la variété des modes suivant lesquels on peut les exercer ou les condamner au repos. A ce point de vue, nous avons à examiner le repos des fonctions, rexerôce de leurs éléments et le fonctionnement complet* .

12 TfiAUEME^iT LOCAL.

§ ]. Repos des artiolilatîonf.

, Le repos complet des articulations consiste dans la sup« pression de tontes les fonctions élémentaires qu ellea peuvent exécuter. Dès lors, point de mouvements des surfeces articulaires les unes sur les autres; point de pressions, comme celles qu'entraîne la station verticale; point de con* tractions volontaires ou instinctives des muscles; point de distension ni de secousses des parties molles qui entourent une articulation.

Le séjour au lit réalise une partie de ces conditions de repos. Il substitue la position horizontale à la position verti* cale et fait cesser la pression des surfaces articulaires. De plus, il limite beaucoup les mouvements, et, par suite, les alternatives de distension et de relâchement des synoviales et des ligaments. Mais tous les mouvements ne sont pas impossibles; des contractions musculaires sont encore nécessaires pour immobiliser les membres, dans certaines positions; il en peut résulter la distension des tissus qui sont placés sur Tun des côtés des jointures.

Pour suppléer à l'insuffisance des efforts que fait le malade dans le but d assurer la position où il souffre le moins, et surtout pour ôter à ces efforts tout inconvénient, on ne peut employer les appareils ordinaires des fractures avec attelles solides : ces appareils exercent des pressions souvent intolérables; ils ne permettent pas de déplacer facilement les membres malades; enfin, ils sont sans action efficace sur les jointures rapprochées du tronc, telles que lepaule et la hanche.

Les seuls moyens qu on puisse choisir, sont les bandages rendus inflexibles par une substance qui en colle les diverses parties entre elles, comme Talbumine, lamidon, la dextrine; ou les gouttières qui se moulent sur la forme des membres.

A. Bandage dont les parties sont collées entre elles. — Ces bandages, comme nous venons de le dire, peuvent être collés avec du blanc dœuf (étoupate de Moscati), de Tamidoa (Seutin), de la dextrine (Velpeau).

La partie solide peut être formée d^étoupes et de linges, de

TBAITEMENT PHYSIOLOGIQUE. IS

simples bandes, ou de bandes fortifiées par Finterposition d'attelles de bois (Larrey), de carton (Seutin).

Les résultats varient à Textrême, suivant Tart avec lequel tous ces éléments sont disposés, et la valeur de ces bandages dépend autant de Thabileté de Tartiste qui les emploie que des matériaux qu'il met en œuvre. Personne mieux que M. Seutin ne me paraît avoir compris toutes les conditions de ces bandages inamovibles. Il en a réglé le mode de fabrication de la manière la plus ingénieuse ; ses préceptes et ses exemples doivent servir de guide sons ce rapport.

M. Seutin ne se borne pas à faire des tours de bande cir-* culaires et à les coller entre eux, ainsi que le font la plupart de ceux qui appliquent encore les bandages amidonnés ; en agissant ainsi, on ne donne aux membres qu'une enveloppe insuffisante, et qui les blesse dans toutes leurs parties dures et saillantes. Cette manière de comprendre et d'appliquer les bandages amidonnés a été la cause principale de la défaveur dans laquelle ces bandages sont encore auprès de beaucoup de chirurgiens.

Pour éviter ces inconvénients, M. Seutin place directement sur le membre malade des coussins, faits avec du coton, qu'il entoure de linge, et auxquels il donne plus d'épaisseur vis-à* vis des parties osseuses, comme le bas de la jambe ou de la cuisse.

La solidité est obtenue par des attelles de carton que l'on place entre les coussins protecteurs et le bandage amidonné proprement dit. Ces attelles sont droites ou courbées, suivant la forme des parties ; déchirées et non coupées, afin que leurs bords ne soient pas aigus. Avant de s'en servir, on les passe rapidement dans de l'eau tiède, afin qu elles s'assouplissent et puissent s'adapter exactement à la forme des membres. Ces attelles, enfin, sont enduites de colle sur leurs deux faces, afin qu'elles fassent corps en dedans avec les coussins, et en de-* horsaveclebandage circulaire. Celui-ci les contient, et les tours de bande dont il se compose sont unis entre eux par de lu colle d'amidon que l'on étend avec un pinceau ou avec la main.

L'application du bandage se compose ainsi : 1** des coussins

li TRAITEIIBMT LOCAL.

protecteurs, amidonnés seulement à leur surfMe externe, et placés en arrière, sur les côiés, et en avant des membres; 3* des attelles de carton mouillées, amidonnées sur leurs deux ftices, et entourant également le membre de toute part ; 3« tout cet ensemble , soigneusement pressé pour embrasser exacte» ment les parties à contenir, est entouré de bandes circulaires superposées deux ou trois fois sur elles-niémei, et dont chaque tour est recouvert d'une couche d'amidon; &* à rextérienr oa peut placer quelques linges que l'on enlève après la dessioca* tion. Pour que Tappareil soit sec il faut, en général, trente-six à quarante-huit heures, et pendant tout ce temps le malade doit garder le repos.

£n donnant aux coussins et aux cartons les formes conve* nables, on peut avoir une certaine prise sur le tronc, et dès lors on peut faire servir le bandage Seutin dans les maladies de Tëpaule, et même dans celles de la hanche.

6i une suppuration ou quelque autre accident oblige de dé« couvrir une partie des membres, ce ne sont pas des trous qu il faut pratiquer vis-à-vis des points à découvrir, mais bien d^ larges volets, que Ton obtient en découpant le bandage sur trois lignes comme une porte, pendant que la quatrième, conservée intacte, sert de charnière.

B. L«s gouUièrts sont des appareils qui offrent une cavité dans laquelle sont reçus les membres qu'elles doivent contenir. Leur forme varie suivant les articulations auxquelles elles s'adaptent. Nous ne pouvons donc les décrire ici, et, renvoyant cette description aux articles consacrés à chaque articulation en particulier, nous nous contenterons de donner une idée générale de leur construction «

On peut faire des gouttières avec des plaques métalliqueSi du bois, du carton et du treillis de fil de fer.

i<> Gouttières méUtlUques. — Toutes les gouttières métalliques qu on trouve décrites dans les traités de chirurgie ont été proposées pour le traitement des fractures.

Ambroise Paré (1) est le premier auteur, à ma connaissance, qui en ait parlé. Il en a fait construire une en cuivre pour les

(t) OEuvmî eamplèUt, édition J. F. Maleaigne. Pariit l840t t« U, p. 338,

TRAITEMENT PHYSIOLOeiQUE. 16

fractures de la jambe. C'est un demi-cylindre avec souapied.

Bairaton (1) en a décrit et figuré qui se moulent très exactement sur la forme des membres, et qui peuvent s'appliquer aux fractures de la jambe, à celles de la cuisse, et à celles du hnis. Dans ces derniers temps, M. Munaret a traité des fractures de jambe perdes gouttières de fer*blanc.

Il est douteux que ces gouttières métalliques reprennent jamais faveur et qu'on les emploie dans les maladies articulaires. La nécessité d'une forme sur laquelle on puisse les mooler en rend la construction longue, embarrassante et dispendieuse ; elles exposent à des pressions pénibles, et ne peuvent être modifiées dès que le besoin s'en fait sentir, f 2* Gouttières de bois. -* Ravaton indique le bois comme pouvant servir à la construction des gouttières ; mais c'est M. Bouchet (de Lyon), qui le premier en a fait l'application au traitement des maladies articulaires. Elles sont d'une construction plus facile que les gouttières métalliques; elles ont les mêmes inconvénients que ces dernières et sont d'un volume embarrassant.

V Gouttières de JU de fer, — L'idée de construire des gouttières en fil de fer appartient à M. Mayor , de Lausanne, et sans doute cette idée n'est pas une des moins heureuses qu'il ait introduites dans la pratique de la chirurgie.

Les treillis de fil de fer peuvent être construits de manière à s'adapter à la forme des membres, sans que l'on ait besoin de construire préalablement un moule de bois comme pour la fidirication de gouttières de métal, de carton et de cuir. S'ils sont formés de fils de fer solides dans le sens longitudinal, de fils flexibles dans le sens transversal , ils unissent la solidité suivant la longueur des membres à la flexibilité dans le sens de leurs parties latérales; par là, ils assurent l'immobilité, permettent d'exercer une certaine compression , et peuvent être modifiés dans leur forme.

Toutes les gouttières que M. Mayor a décrites (3) sont des

(l) Pratique Je la chirurgie moderne.

(a) Nouveau iysUme de déligation chirurgicale» Paris, i838. —la chirurgie nmpHfiée. Piirii, i84i, a vol. in-8.

treiHiâ quadrilatères plats et fabriqués en fil de fer recuit. Après les avoir recouverts d'une couche épaisse de carton, ba les applique sur les membres en les pliant sur eux-mêmes et en leur donnant, par la pression , la forme des parties qu ils doivent envelopper.

Au rapport de M. Thivet (1), M. Mayor aurait fait construire pour le genou et pour la jambe des gouttières plus perfectionnées, et ayant de prime abord la forme qu'elles doivent con** server.

Cependant ces gouttières, de même que celles des auteurs qui ont précédé M. Mayor, ne me paraissent point réunir l'ensemble des conditions qu'exige le traitement des maladies articulaires, et lart manquant de gouttières qui pussent s'appliquer aux jointures qui avoisinent le tronc, comme la hanche et Tépaule, ou à celles du tronc lui-même, j'ai été conduit à perfectionner ou à créer un système complet d'appareils qui pût assurer l'immobilité, dans quelque articulation que ce fût.

Il suffit de jeter un coup d'oeil sur les planches que Ion trouvera dans la troisième partie de cet ouvrage, pour se faire une idée de tout ce système; je ferai seulement remarquer ici que les gouttières destinées aux pieds et aux genoux sont préférables à celles de M. Mayor, parce qu'elles se moulent plus exactement sur les formes du membre, et qu'elles sont munies de trépieds qui les empêchent de se renverser en de» dans ou en dehors, modification peu importante en apparence, et sans laquelle cependant l'immobilité qu'on se propose d'obtenir ne saurait être stable. La gouttière pour le poignet, seule entre toutes celles qui ont été proposées, assure l'immobilité dans une position moyenne entre la pronation et la supination ; celles du coude et de l'épaule fixent le membre supérieur au tronc; la gouttière vertébrale remplit avec une parfaite simplicité les indications auxquelles on n'avait satisfait que par des moyens compliqués. Mais de tous ces appa«^ reils, il n'en est pas qui me paraisse appelé à rendre plus de services que celui qui est destiné à la banche; il embrasse le bassin et les deux membres inférieurs, et tend à ramener

(i) Traité des bandages.

TBAITEMENT PHYSIOLOGIQUE. 17

cenx-cî à une bonne direction. A Taide d'un moufle, ie malade qui y est placé peut se soulever et satisfaire à toutes les exi* gences d« la propreté, sans qu'aucun mouvement se passe dans l'articulation malade.

Ce système d'appareils élait presque aussi complet à l'époque où j'ai publié mon Traité des maladies des articulations ^ qu'il Test aujourd'hui : le temps na fait que confirmer ses avantages^ en y apportant toutefois les modifications aux-» quelles conduit toujours une longue pratique. Cet ouvrage n'apportera donc point de nouveauté importante sous ce rap* port; mais il fera connaître l'application des gouttières que j'ai imaginées aux fractures du col du fémur, de la colonne vertébrale, et du col de l'humérus, dont je n'avais point traité dans mon premier travail.

Des dessins nouveaux, et exécutés par un crayon habilci en donneront une idée plus satisfaisante et plus complète que je ne l'avais fait précédemment.

Quoi qu'il en soit, ces gouttières n'ont pas, comme les appareils de M. Seutin, l'avantage de n'exiger le concours d'auGiui artiste. Mais une fois construites, elles demandent beaucoup moins de temps pour être appliquées. Il suffit d'y déposer les membres ; ceux-ci peuvent y être maintenus, sans aucune eompression, ce qui est très utile dans les inflammations aiguës, et, comme on vient de le voir, elles s'appliquent aussi bien au tronc et aux articulations qui en sont voisines qu'aux extrémités mêmes. Pour toutes ces raisons, elles méritent de se répandre dans la pratique, malgré le degré de perfection auquel M. Seutin a porté le bandage amidonné.

S t. SsereiM élénidtttaSre dei fonelioiif def joiaUiffet.

A. Mouvements simples et communiqués, "^^Les mouvements dans lesquels les surfaces articulaires frottent les unes contre les autres, ainsi qu'on le voit, lorsque le genou est alternativement fléchi et étendu, conistituent l'exercice de l'un des éléments fonctiotmels des jointures. Quand, le malade étant assis, ils sont produits artificieirement, c'est-à«dire imprimés par la main ou une machine appropriée, ils s'accomplissent sans

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qu'il y ait station verticale, sans déplacement de la totalité du membre, sans pression réciproque des surfaces articulaires , et sans contraction des muscles.

On fait exécuter ses mouvements à une jointure enroidie, en fixant la partie du membre qui est supérieure à la jointure pendant qu on (ait mouvoir celle qui est au-dessous. Le pro* cédé le plus simple qu'on puisse suivre alors consiste dans remploi des mains; mais ce procédé, recommandable parce qu'il n'exige lemploi d'aucun moyen spécial, a de nombreux inconvénients.

1^ Le défaut d'accord entre les efforts musculaires du malade et ceux de la pei^soune qui fait jouer l'articulation s'op* posent à l'accomplissement du but qu'on veut atteindre.

2° On manque de moyen régulateur pour diriger ces mouvements dans des limites convenables d'intensité et d'étendue. Souvent trop timides ou trop violents, ils restent sans résultat, ou produisent de vives douleurs.

30 La nécessité de l'intervention d'un aide, qu'il est parfois difficile de trouver, et la fatigue qui gagne promptement l'opérateur, font que les mouvements artificiels ne sont exécutés ni assez fréquemment , ni pendant un temps suffisamment prolongé.

Pour réaliser l'harmonie nécessaire entre les forces extérieures et celles que dirige la volonté du malade, pour éviter toute secousse violente , et pour ({ue les exercices soient laits pendant un temps suffisant, c'est-à-dire pendant un quart d*heure à une demi-heure, trois ou quatre fois par jour, il faut que le malade puisse imprimer lui-même les mouvements artificiels.

J'ai réussi à réunir toutes ces conditions favorables par l'invention des appareils de mouvement. Ceux-ci offrent tous les moyens nécessaires pour fixer les parties qui doivent rester immobiles , mettre en jeu celles qu'on doit mouvoir , et permettre au malade de faire agir lui-même ses articulations enroidies, sans le secours d'aucun aide.

Je conçus la première idée de ces appareils en i8/i6 , peudant que je traitais une roideur du coude. Le résultat me conduisit à en étendre l'idée à toutes les articulations. Les prin*