DU POIGNET

AaT. 1*'. EnTOASKS du »0]GlttT.

Ces entorses doivent être traitées comme celles du pied. Tout ce que notis pouvons dire de spécial à leur sujet, c'est qu'il importe de rechercher avec le plus grand soin si l'eftbrt qu'a supporté le |)oigifet n'a entraîné que la distension et la déchirure des parties molles , ou s'il a produit une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Dans le premier cas, on peut se contenter des moyens propres à prévenir et à combattre l'inflammation traumatique. Dans le second, un traitement spécial est nécessaire; je vais IVxposer dans l'article suivant.

596 TBAITKMBKT Sl'ÉCtAL.

Ait. II. — Fkàctciei de l'eitrïmitI inféiicdis dd ■korcs.

I^es mouvements violents qui sont ciusc des entorses du poi{;nct produisent des fractures de rextrcmité inférieure du radius, s'ils sont très étendus ou si les os sont très friables.

Ils sont ordinairement produits par des chutes sur la paume ou sur le dos de In main, et consistent en des flexions forcées en arrière ou en avaat- Les fractures qui sont dues au renverseniient en arrière sont presque les seules qu'on ait l'occasion de traiter; c'est ii elles que s'aj>pliquera toute cette dissertation.

Les travaux modernes, et en particulier ceux de Dupuytren et de MM. Velpeau, Goyruod (d'Aix) et Malgaigne, ont jeté un grand jour sur le siège, la direction, les symptômes et Les conséquences de cet ordre de solution de continuité. I^eur diagnostic est établi sur des signes très précis qui se trouvent, eu quelque sorte, résumés dans les Ggurcs 80 et 8 l,qtie j'emprunte au Traiié de pathologie externe de M. Vidal (de Cassis), et qui représentent, l'une le poignet fracturé, vu de face, l'autre le poignet vu de coté.

Fig. 8o. Fig. 8i.

FliACTDUi:S i)E LËXTRÉMITÉ INFÉllIlCUKt; DU AADIUS. 597

Cependant le trciilement des fractures du radius voisines du poignet est beaucoup tuofns avancé qu'on ne le présumerait,d'après le grand nombre de travaux dont il a été le sujet; et tous ceux qui ont vu les résultats des méthodes généralement préconisées comprendront sans peine que M. Velpeau ait pu dire (1) que les malades guérissaient aussi bien s'ils n'étaient point traités ([ue lorsqu'on employait les bandages connus, et qu'il y avait lieu de penser que l'abandon de ceuxci serait préférable à leur application, s'il n'était pas possible de les perfectionner.

Quelle est la cause de cette insuffisance des moyens géné-< ralement employés? Doit-on l'attribuer à des difficultés infaé* rentes à la nature de la solution de continuité? On serait conduit à répondre par l'affirmative, si Ton admettait, avec M. Voillemier, qu'il y a écrasement et intussusception des surfaces fracturées. Cette complication est possible, sans doute, et Ton doit la trouver constamment lorsqu'on observe ces fractures longtemps après qu'elles ont été produites; mais elle n'existe pas ti\x début, du moins si j'en juge par l'observatîon de plus de cent fractures de ce genre que j'ai produites sur les cadavres de sujets de tout âge et de tout tempéra* meut.

La persistance des difformités après le traitement des fractures qui nous occupent me parait dépendre : 1* de la négligence des efforts de réduction; 2* de Timperfection de lu plupart des appareils.

La réduction opérée avec les mains, à l'aide de manœuvres propres à ramener en avant le fragment inférieur, qui est toujours porté en arrière, et qui chevauche plus ou moins dans ce dernier sens, est indispensable. Les appareils les plus perfectionnés ne peuvent la suppléer, car ils n'agissent point avec assez de force pour délrnîre l'engrènement réciproque des fragments.

Cependant celte réduction est négligée par l'immense majorité des praticiens, qui se hâtent d'appliquer immédiatement des appareils, et ils sont encouragés dans cette négligence

(i) Dictionnaire de médecine eu 3o voliimci, t XXV, p. a38.

$98 TB4ITËMËNT SPÉCUL.

par le silence de çert^ips autçuvs et par le peu d'iroport9nce que tl^autrqs attribuent à cettç partie de i opération.

I^es procédés vicieux que Top emploie fréqueqamept dans les tentatives de réducûon sont propres apssi à décourager de çop fîtpploi. Pendant que Top presse en sens inverse sur les deux fragments, suivant les indications de M* Gcyrand, 90 Ëiit tirer sur la main maintenue dans la direction de Tavani* bras. Ce mpde d'extension est vicieux,et j ai constaté plusieurs fpis que, meipe sur le cadavre, i( suffisait pour empêcher de porter en avant le fragment inférieur; cette réduction devepait possible dès que Textension était suspendue. . En parlapt des appareils dont Timperfection s'oppose au spccès du traitement, j ai eu surtout en vue ceux dans lesquels ppe attelle antérieure vient presser sur )e devant du carpe.

Fig. 60.

La main, renversée alors comme on le voit dans la figure 82, epfralpe fiorpément en arrière le fragment inférieur, Celui-ci ne peut: plus céder aux pressions que Ton exerce sur lui, et la réduction est détruite, si toutefois elle a été obtenue.

Des inconvénients analogues sont Teffet de la métliode conseillée par Dupuytren, et qui consiste à incliner )a main du c6(é cubital. Cette inclinaison écarts Tun de lautre les deux fragments du côté r&dial, ainsi que je m'en suis assure bien des fois sur le cadavre.

Je ne parle pas ici des compresses interosseuscs; leur inu* tiliié est généralement reconnue depuis les observations de M. Malgaigne; mais si elles n ont pas d^avantage, elles sont au moins sans inconvénient.

Réduction. — I^e premier élément de la réduction consiste, ainsi que Ta démontré M, Goyrand (d'Aix), à faire cesser le déplacement, suivant l'épaisseur, par la compression exercée en arrière du fragment inférieur, pendant que Ton soutient

FRACTURES DE LEXTRBMITK INFÈRIEURR VV BAUIUS. 599

en av.inl le corps du radius. Le second est la traction exercée sur la main ; mais, comme je Tai dit plus haut, si Ton tire sur la main étendue et dirigée dans Taxe de lavant-bras, on s'oppose par là aux efforts de coaptation et Ton ne peut obtenir cette crépitation distincte qui accompagne toujours le repla* cernent des os dans leurs rapports norronux. Pour rendre efficace la pression en sens inverse sur les deux fragments, il suffit de la combiner avec la flexion de la main sur Tavant* bras, et avec des tractions exercées sur cette main fléchie; les considérations suivantes prouveront la nécessité de cette combinaison.

Ainsi que le démontrent les expériences de M. Boucbet» les observations de M. Voillemier (1) et les expériences que j*ai faites moi-même (2), les fractures par chutes sur la paume de la main ne reconpaissent pus d*autre cause qu un renver** sèment exagéré en arrière. Or si c est le renversement qui produit la fracture et les déplacements oonsécutifs, il est logique d en conclure que ce sera la flexion (|ui devra romé* dier à ces derniers.

Les expériences sur le cadavre mettent cette vérité dans tout son jour. Si, pur des secousses assez vigoureuses pour établir un angle aigu entre le dos de la main et celui de Tavant-bras, on a cassé le radius et produit tous les déplace*» nients que M. Velpeaii a si bien décrits, on opérera immëdia* tement la coaptation, en faisant retomber la main en avant. Cette réduction instantanée et facile paraîtra d'autant plus remarquable que Ion aura pu constater qu'il était impossible de l'obtenir par des tractions et des pressions, tant que l'axe de la main était dans la continuation de celui de l'avant-bras.

Les opérations sur le vivant démontrent également toute rimportdpoe de la flexion de la main. Ces principes établis, voici comment je procède. Le malade étant éthérisc (condition utile, sinon indispensable), le coude est saisi par un aide, pendant qu'un autre s'empare de la main. Ce dernier exerce des

(i) Traité det fraetureî, par M. MalçAÎcne. Paris, 1847. (a) Trmité Jet maladies des articuiations^ f. Il, p. 616.

500 TIUITEMENT brÊCIAU

tractions et fléchit progressivcinciii le poignet. Je pi-csse alors en arrière du fragment inférieur et je le porte en avant par un mouvement combiné de flexion et de pression. La crépitation que Ton entend lève tous les doutes que Ton pouvait concevoir sur l'existence de la fracture, et Ton ne cesse les manœuvres que lorsque la disparition de toutes les saillies anormales et le retour compléta la forme régulière du membre ont démontré que la réduction est parfaite.

j^ppareik. — Quand la réduction est ainsi bien opérée, les bandages les plus variés peuvent suffire. Il importe seulement qu'ils continuent la pression en arrière du fragment inférieur, qu'ils maintiennent un léger degré de flexion, et qu'ils assurent l'immobilité.

Cesavantages se trouvent réunis dans lappareil de M.Goyrand ; et si cet auteur ne s'est pas préoccupé de la flexion de la main comme élément essentiel de coaptntion, Tappareil qu'il a adopté la maintient d'une manière suifisante ; son attelle antérieure s'arrête un bas du fragment le plus élevé., et son attelle postérieure comprime assez le dos de lu main pour la faire pencher un peu en avant.

Des avantages analogues, avec plus d'immobilité peut-être, sont obtenus au moyen d'une attelle droite 5ur laquelle on place un coussin de 2 à 3 centimètres d'épaisseur vis-à-vis le pli du poignet. La figure 83 donne une idéedecetie disposition que j'ai adoptée dans un grand nombre de cas, eu pi^enant toutefois plus de précautions que ne le laisse supposer ce dessin, pour prévenir des pressions incommodes.

Fig. 83.

Les bandages amidonnés peuvent être également utiles, pourvu qu'on les place après que la léduction est opérée, et quon les fasse sécher dans la position que représente la

FlUCrUHtS DE LEXrnÉMlTK INFÉRIEUllt: DU ItAUlLS. 601

figure 83. J'emploie volontiers, au début du traitement, i attelle représentée dans cette figure, avec des compresses en arrière, semblables à celles de M. Goyrand, et je passe ensuite au bandage amidonné qui, une fois sec, peut suffire à lui seul. On sait qu'il importe de laisser les doigts libres et de ne pas prolonger Timmobilité au delà d'un mois, afin d*éviter des roideurs difficiles à détruire.

La méthode que je viens d'exposer m'a permis d'obtenir des guérisons sans difformité dans toutes les fractures récentes que j ai eu loccasion de traiter; mais elle peut résoudre des problèmes plus difficiles. Il est possible de guérir à son aide les fractures anciennes vicieusement consolidées; il suffit de faire précéder Temploi des moyens contentifs de la rupture du cal. Celles:! peut réussir, même après plusieurs mois» ainsi que le prouvent les deux observations suivantes.

XXXVIII* OjiaKnvATiox. — Fracture de t extrémité inférieure du radius vicieu" sèment consolidée. Rupture du col au vingt-huitième jour; réduction de la fracture par lajlexion forcée de la main en avant; application de Tappareil de M, Bonnet. Consolidation régulière en un mois et demi de traitement.

Le 3o août 1848, madame D.. , de Lyon, àjjée de cinquanle ans, fit une chute sur la paume de la main droite. Le médecin qu'elle appela immédiatement après faccideut méconnut une fracture de l'extrcii iié inférieure du radiui», et la traita pour une simple entorse de rarticulntion radio-carpienne.

Vin{;t-qualre Jours après M. Bonnet reconnut une fracture de Textrémité inférieure du radius, en voie de consolidation, mais présentant un cal volumineux et difforme, et une déviation anormale de la main. Il résolut de tenter la rupture du cal. Mais comme il y avait encore au pourtour du poignet un gonflement inflammatoire assez considérable, il conseilla tout d'abord quelques bains froids locaux qui l'mrayèrent bientôt.

Le 37 septembre, cV:«t-à-dire le vingt-huitième jour de Taccident, M« Bonnet opéra la rupture du rai en renverisant fortement la main en arrière. Il réduisit cette nouvelle fracture en portant la main dans la flexion forcée en avant. Il appliqua alors l'appareil, qui fut laissé en place pendant trente jours. Le lo novembre, on l'enleva. La difformité de la main avait disparu ; la consolidation c(.iit complète et au<(;»i régulière qu'on pouvait le désirer.

XXXIX* OiSEBVATioi. — Deux frûctures de l'extnmiîé infériturt dn rmdius ptcieufement consolidées^ Vune à un centimètre de son extrémité articulaire et datant de quatre mois, Vautre à trois centimètres et datant de six mois. Rupture du cal de la plus ancienne; réduction de la fracture par la flexion forcée en avant; application de t appareil de M, Bonnet» Consolidation réyu^ Itère au bout dtun tnois de traitement*

l^ nomniëe Benoitte, de Villeurbanne, se présenti* & la clinique cliirar^icale (le M. le profesieur Bonnet le 17 octobre ttf49* ^^ **< atteinte de deos fractures du radius gaucbf dans les lieus indiqués ci-deisus, et vicieusemenc consolidées. Le cal de la plus ancienne est difforme et très volumioeus. Le poignet est entièrement déformé. La main est fortement déjetée en .irrière et en dehors, de manière que La préhension est presqne impossible. Elle a été traitée par un de ces hommes qui, sous le nom de rhabiltenrs, cxploiloBt trop souvent la crédubté des gens de la campagne.

Cette femme, ne pouvant se servir de la main qu'avec beaucoup de diffi* cuhë, est décidée à tout tenter pour se débarrasser de son infirmité. M. Bon* net se résont, de son côté, à pratiquer la rupture da cal le plus difforme, c'est-à-dire le plus eoeien, et celui qui contribue ib prodnire la mauTaise position de la main.

Le 17 octobre, la malade étant endormie avec Fétber, M. Boonet embrasse de la main droite la partie supérieure du cal, tandis qu'avec l'autre, il fléchit fortement en arrière la main de la malade, et, après quelques lentatives de flexion en divers sens, mais principalement en arrière, il opère la rupture du cal. La main est alors portée dans la flexion en avant, et y est maintenue à la faveur de son appareil. La malade n*avait rien ressenti de ces manœuvres, et n'accusait, en se réveillant, que peu de douleurs. Elle quitta rb6pital le jour même, et revint quelque temps après faire constater que sa main était dans une très bonne direction. L'appareil, renouvelé k certains intervalles, fut enlevé au bout d'un mois de traitement, c'est-à-dire le 17 décembre. La consolidation était complète et régulière. La difformité due à la projection de la main on arrière avait disparu. Le cal était peu volumineux, Mous l'avons revue depuis lors, et, aujourd'hui, la préhension esl devenue facile et la mpin peut exécuter sans gêne tout les mouvements possibles.

Ces observations ont été recueillies par M. le docteur Pfailipeaux, et publiées par lui en 1850, dans le Bulletin de thérapeuii'que. Par celte publication, mon honorable confrère a pris date pour les idées que je viens d'insérer dans cet article.

A AT. III. — Kystes du poignet.

Ces kystes s observent, soit à la partie antérieure du poignet, au-dessous du ligament annulaire antérieur du carpe, soit en arrière de Tarticulation.

Les premiers ont un siège dont il sera question dans le pa-

KYSTES OU POIGOIKT. 60^

raigrapbe suivant; les seconds existent dans des cryptes 8yno« viauz articulaires dont on doit la découverte à M. Gosselin (1).

J 1. Kjftsf pUoéf «v 4«v|iBt âm poigo*!.

Ces kystes sont situés dans une synoviale dont Tétude doit précéder celle de leur traitement. Il importe, en effet, de bien connaître ses rapports pour régler les opérations qu on peut faire sur elle.

On connaît très bien, depuis les recherches des anatomisles modernes et surtout depuis celles de M. Gosselin , les séreuses qui entourent les tendons fléchisseurs des doigts. Mais indépendamment de ces synoviales, qui sont en rapport avec les os du carpe, il en existe une autre, admise comme constante par M. Velpeau, comme exceptionnelle par M. Gosselin, et que, pour ma part, j ai toujours trouvée dans mes dissections, entre le ligament annulaire du carpe et le faisceau des tendons.

De ces cavités synoviales quelle est celle dans laquelle se développent les collections séreuses contenant des granulations fibrineuseset que Ton désigne sous le nom de kystes en bissac?

Cette question n'u pas été résolue par des dissections, seule méthode qui puisse dissiper tous 1rs doutes; mais je crois pouvoir répondre que les collections séreuses se forment entre les fléchisseurs et le ligament aanulaire antérieur du carpe. En effet : 1<» f^es kystes en bissao sont très superficiels, et paraissent presque sous-cutanés au-dessus et au-dessous du poignet. 2° La tumeur fait une saillie considérable et elle est étranglée par le li{;anicnt annulaire antérieur du carpe. Cette ipillie et cet étranglement ne seraient pas aussi distincts, si la tumeur occupait la gaine profonde, et si elle était recouverte par le faisceau des muscles fléchisseurs profonds et superficiels. 3* Du côté de la main , la tumeur ne s'étend pas à plus de 2 ou 5 centimètres au-dessus du ligament annulaire. Ces dispositions sont exactement celles de la gatne synoviale superficielle, k* £ufin, aucuue des opérations dans lesquelles on a ouvert cette gatne n'a été suiviç de la lésion du nerf médian. Ce nerf est donc en arrière du kyste, et celui-ci est donc dans

(l) Recherehet sur la hyttet gynoviatijc de la main et des doigts {Mémoire^ de V Académie de médecine^ Psrii, i8S9| t. XVI, p. 36? et luivO*

604 TIUIIBMËNT SPÉCIAL.

la §atne uiilérieurc. Si ces faits sont bien observés, voici qttels sont les rapports des kystes en bissac.

A la partie inférieure de Tavant-bras, ils sont recouverts par Taponévrose antibrachiale, par le muscle petit palmaire, et souvent ils s'étendent de chaque côté, au-dessous du grand palmaire et du cubital antérieur. En arrière ils recouvrent le nerf médian et les tendons des fléchisseurs superficiels. Les artères radiale et cubitale les côtoient en dehors et en dedans. J'insiste surtout sur la position du nerf médian, qui, d'après mon opinion, est placé en arrière et n'est exposé à aucune lésion dans les opérations qu'on peut tenter sur les kystes.

Au niveau de la main, la tumeur est plus jirofondément située. Indépendamment de l'aponévrose et de la peau, beau* coup plusépaisscdans cette région qu'au niveau du poignet, on trouve un tissu cellulaire graisseux dans lequel entrent les divisions de Fnrcade palmaire superficielle.

Quoi qu'il en soit de cette question de siège qui demande de nouvelles recherches, les traitements qu'on peut mettre en pratique dans les kystes de la partie antérieure du poignet sont les mêmes que ceux des hydai:throses; ils peuvent donc borner leur action aux parties extérieures, ou consister en des opérations sur la poche même du liquide.

Médications extérieures. — Pour ce qui regarde ces médications, je me contenterai de renvoyer à Tarticlc Hydarihrose, et de dire quelques mots sur les résultats qu'elles ont produits dans le cas spécial que nous examinons.

« En associant les pommades résolutives, les topiques ulcalins et les vésicatoires volants, j'ai guéri, dit M. Velpeau (1)^ quatre malades affectés de tumeurs en bissac et crépitantes de la région palmaire du poi{>net. Un jeune hotnme de la clien-* tèle de M. llayer portait depuis plusieurs mois une de ces tumeurs. Nous la fîmes couvrir d'un large vésicatoire volant tous les dix jours; des frictions furent faites, matin et soir, sur la place de l'épispastique, tantôt avec la pommade d'iodurc de plomb, tantôt avec la pommade mercuriellc. La guérison eut lieu dans Tespace de trois mois. Un homme âgé de cinquante ans, et qui portait une de ces tumeurs apcrcevable de*

(i) Dictionnaire de médecine, t. XXV, p. 3 1 3.