LUXATIONS DE L EPAULE

capsule est trop étendue pour qu'elle puisse se resserrer au point d'opposer un obstacle à la rentrée de l'os, et sur la supposition que la tète de celui-ci en tenait toujours les bords écartés. C'est sur dos observations que s'appuient, au contraire, les auteurs dune opinion opposée.

Les adhérences que la capsule fibreuse restée intacte doit con* tracter avec le pourtour <lc la cavité g lénoïdé nie paraissent importantes à signaler. Un contact intime existe entre ces deux parties, surtout si la tête de l'humérus s'est enfoncée profondément dans la fosse sous-scapulaire. N'est-il pas évident que, même après un petit nombre de semaines, elles doivent avoir contracté des adhérences entre elles, par suite de l'épanchement et de l'organisation de la lymphe plastique. Si ces adhérences ont eu lieu, la cavité synoviale dans laquelle est reçue la tête de l'humérus à disparu, ce qui doit opposer un très grand obstacle à la réduction.

Le fait, bien des fois observé, (pie dans la réduction des luxations anciennes, la tête de l'os ne rentre que graduellement, incomplètement, et que le bras est d'abord allongé, s'explique en admettant que la cavité synoviale, en partie oblitérée, doit se creuser en quelque sorte de nouveau pour avoir la capacité nécessaire ail volume de la tète de l'humérus.

On peut appliquer aux luxations anciennes les procédés habituellement mis en pratique dans les luxations récentes, et spécialement ceux dans lesquels on combine convenablement les tractions et les mouvements. I! faut seulement exercer des tractions avec plus de force et pendant plus longtemns, revenir plus d'une fois aux tentatives de réduction, et combiner dans l'ordre prescrit plus haut tous les mouvements qui facilitent la réduction.

Sans parler des cas liés nombreux dans lesquels la réduction a été obtenue dans le cours du premier mois, il en est un grand nombre où elle a été opérée du soixantième au quatrevingt-dixième jour. Desault et Sanson ont un peu dépassé celle limite, et l'on cite même des cas plus extraordinaires, tels que celui de Jean-Louis Petit, qui a obtenu une réduction après six mois, et de Smith, de New-! Ia\ en, au septième mois et demi. En lisant ce résumé i\o^ succès remarquables consignés

57 ft TIIAITKMIM .SPÉCIAL.

dans les annules de la science, on pourrait être Unir de croire que la réduction des déplacements anciens de l'humérus peut être faite sans danger et avec des chances probables de réussite: il n'en est pourtant rien. Les tentatives sont souvent infructueuses, et elles peuvent être suivies d'accidents, comme le prouvent les observations de Flaubert, de Delpech et de A. Cooper. Flaubert, de Rouen ( 1 ), a cité cinq observations de luxations anciennes que Ion a cberché à réduire. Dans tous ces cas, des désordres graves ont été produits, tels que !a déchirure d'une grosse artère, celle des nerfs et des muscles, et il y a eu consécutivement inflammation très vive et paralysie du membre supérieur. Dans un cas dont je dois la connaissance à M. Nichet, Delpecb déchira l'artère numérale, ce qui entraîna rapidement la mort. Asti. Cooper (*2) a vu des efforts inutiles pour réduire une luxation de l'épaule, déterminer la déchirure et le broiement des muscles, la perte de la sensibilité et du mouvement de la main.

Si des accidents aussi graves étaient la conséquence nécessaire des efforts de réduction, il faudrait, sans aucun doute, abandonner le traitement des luxations anciennes; mais si l'on remarque que tous les auteurs qui viennent d'être cités se sont contentés de lacs pour la contre-extension, on demeurera convaincu qu'ils ont écarté l'épaule du tronc, jusqu'à produire un véritable arrachement. Évidemment l'effort ne portait pas à l'union de l'omoplate et de l'humérus; il agissait sur l'origine des nerfs et des artères du bras. Un bon système de contre-extension, comme celui que j'ai décrit page 572, eût sans doute prévenu les accidents.

Remarquez aussi que lorsque l'omoplate cède aux efforts de tractions exercées sur le bras, l'angle que ces deux parties forment entre elles s'efface de plus en plus; la pression de la tète de l'humérus sur les nerfs et les vaisseaux augmente en proportion de la saillie quelle fait du côté de l'aisselle : conséquence fâcheuse, que la fixité de l'omoplate aurait encore prévenue.

Les insuccès que nous venons de rappeler ne doivent donc

(i) Brtschet, Répertoire tlaimlomic et de chinugict Paris, iS^.t. III, p. 55. (i) OEuvres chirurgicales, p. ~.

LUXATIONS DK I, ll'Al I.i:. 57 5

pas conduira à abandonner les malades atteints de luxations anciennes. ();i peut essayer deux méthodes : 1° les tractions cl les mouvements graduels souvent répétés et longtemps continués ; '2° la rupture violente des adhérences.

Tractions ci mouvements souvent répétés cl longtemps continues. ■ — Celte méthode, désignée habituellement sous le nom de méthodes des extensions continues , semble devoir faire éviter toutes les conséquences fâcheuses nue peuvent entraîner les extensions brusques et violentes. On pourrait croire dès lors que les auteurs s'en sont préoccupés : il n'en est rien. Je n'ai pu trouver dans les divers traités de chirurgie d'autres renseignements à ce sujet que le passage suivant (1) :

« Avant d'appliquer la moufle à la réduction des luxations anciennes, il convient d'exercer auparavantquelques tractions, qu'on renouvelle plusieurs fois, afin d'allonger peu à peu les muscles et les brides celluleuses qui doivent céder ensuite complètement à l'extension mécanique. On peut même exercer pendant quelques jours une extension permanente sur le membre luxé, à l'aide de poids que l'on augmente graduellement, et dont l'action continue a nécessairement plus de force et des effets plus sûrs que des tentatives interrompues. »

Si des procédés spéciaux ne sont pas indiqués dans les auteurs pour exercer des tractions continues, on peut se demander si l'on ne pourrait point employer quelques unes des machines dont on se sert pour opérer des actions brusques et éxtemporanées. Telles seraient, par exemple, la moufle, les machines de Petit, de Ravaton et de Mayor, etc.; mais ni les unes ni les autres ne réalisent les combinaisons nécessaires. Ainsi, la machine de Petit, que l'on peut se représenter comme une longue béquille au manche de laquelle on aurait attaché des moufles, peut servira retenir l'omoplate et à faire une traction puissante sur le bras, mais elle ne permet pas défaire ces tractions dans tous les degrés possibles d'écartement, d'exécuter le mouvement d'adduction du coude et de repousser la tête de l'humérus en haut et en arrière.

Les mêmes observations peuvent s'appliquer à la machine

i'i) Dictionnaire de médecine en 3o volumes, t. XVIII, p. 3^3.

de Ravaton, uni n'est autre, du reste, que ee!le de Jean-Louis Petit modifiée, et à la béquille de M. May or, instrument plus simple sans doute, mais moins efficace que celui de Petit, et qui ne remplit également qu'un petit nombre d indications. J'ai cherché à combler la lacune que je viens de signaler. Dans ce but, j'ai fait construire une machine que j'aurais fait dessiner si les cas d'application n'en étaient pas aussi exceptionnels et si les avantages en étaient mieux démontrés. A son aille, on peut : 1° fixer solidement l'omoplate; 2° exercer des tractions surle bras dans tous les degrés d'abduction ; 3°écarter progressivement le coude du tronc; U° repousser peu à peu la tête de l'humérus en hauteten arrière; 5°enfin porterlecoude en avant de l'abdomen, pendant que la tète de 1 humérus est repoussée vers la cavité <]lénoïde de l'omoplate par une béquille axillaire.

Dans le seul cas où j'ai fait usagé de cet appareil, la luxation datait d'un mois et demi. Je ne pus réussir à remettre la tête de l'os en place. J'obtenais un allongement très notable par les tractions; mais à chaque tentative de réduction, j'échouai complètement. Je ne pus réussir qu'à la fin du troisième mois, en pratiquant des manœuvres de réduction précédées et accompagnées de tractions et de pressions assez énergiques pour rompre les adhérences. Je vais donner quelques explications sur celte méthode.

Rupture des adhérences. — ■ Dans les luxations anciennes, Desault proposait de faire exécuter au bras des mouvements de eircumduction, afin , pensait-il, d'agrandir l'ouverture de la capsule trop étroite.

Ces mouvements pouvaient être dangereux en amenant la déchirure du nerf circonflexe, et, par suite, la paralysie du deltoïde; ils n'étaient pas réglés, du reste, par une connaissance exacte de la nature des difficultés. Comme je l'ai établi plus haut, l obstacle principal à la réduction dans les premiers mois est l'adhérence de la capsule avec les bords et la surface de la cavité glénoïde; c'est cette adhérence, favorisée par la tension de la capsule et des muscles sus et sous-épineux, qui la fortifient, qu'il faut s'appliquer à détruire. On ne peut réussir qu'en se rendant bien compte de la nature des obsla-

HOIDEUR DE L EPAULE ET l'AltAI.YSIi; IUJ BRAS. 577

cles à vaincre et en répétant plusieurs lois et avec énergie les manœuvres de réduction. Voici le procédé qne je conseille : I omoplate étant solidement fixée, et le bras saisi à sa partie inférieure avec des lacs préalablement mouillés, deux ou trois aides exercent des tractions borizontales pendant cinq à dix minutes ; ils les prolongent en rapprochant peu à peu le coude du tronc; puis, au moment où ils les suspendent, l'opérateur lait des efforts énergiques pour porter la.téte de l'humérus en dehors, pendant que le coude est ramené en dedans. Ces manœuvres sont répétées aussi souvent qu'il est nécessaire, pour que le moignon de l'épaule se reforme en avant; il s'agit alors de creuser la cavité qui doit recevoir la tête de l'humérus et de repousser celle-ci en arrière pour décoller la capsule de la cavité glénoïde. Ce décollement ne pouvant se faire qu'avec lenteur, il faut revenir plusieurs fois aux pressions qui peuvent l'effectuer. C'est ainsi qu'à la fin du troisième mois, je réduisis, de concert avec M. Gensoul, la luxation du malade chez lequel j'avais employé en vain, pendant ïix semaines, l'extension continue.

Il est des luxations de l'épaule qui, une fois réduites, tendent à se reproduire avec une extrême facilité. Pour prévenir ce déplacement dans le creux de l'aisselle, il faut, avant tout, éviter les mouvements dans lesquels ie coude s'élève en s'écarlant du tronc : mais que faire, si cette précaution est insuffisante, et si la luxation se reproduit, lors même (pie le bras est rapproché du tronc et sous l'influence seule de la pesanteur? J'ai essayé, dans un cas de ce genre, l'appareil de M. Davat pour les fractures de clavicule; il réussit parfaitement.

AKT. IV, — RoiDLUK DE L'ÉPAULE ET PARALYSIE DU «RAS CONSECUTIVES AUX LUXATIONS DE l' HUMÉRUS.

Souvent, après la réduction des déplacements du bras, le membre supérieur ne recouvre pas l'intégrité de ses fonctions; le malade ne peut l'écarter du tronc et s'en servir pour les usages ordinaires. Cette inaptitude au mouvement peut dépendre d'une roideur de l'épaule ou d'une paralysie des muscles.

578 TRAFfÔMËfc't SPÈCIAT..

La roideur dépend des lésions inflammatoires qu'ont entraînées les désordres inséparables de la luxation et des cicatrices nui se produisent, soit dans la capsule dont l'ouverture a Vivre passage à l'os, soit dans !e muscle sous-seapulaire qui est souvent déchiré. Elle ne se borne pas à empêcher les mouvements volontaires; mais lorsqu'elle existe, on ne peut imprimer, à l'aide des mains, que des mouvements très bornés à l'articulation, et souvent aussi ces mouvements s'accompagnent de craquements.

La paralvsie consécutive aux luxations du bras dépend de la compression ou de la déchirure qu'ont éprouvée les nerfs du plexus brachial ; elle peut être bornée au muscle deltoïde, si le nerf circonflexe seul a été déchiré; elle peut s'étendre à la totalité du membre supérieur; et, enfin, atteindre seulement les muscles qu'animent le nerf radial, le nerf cubital on le nerf médian. Ces derniers faits ont été mis en évidence par les recherches récentes de M. Duchenne (de Boulogne).

Quand la paralysie s'oppose seule aux mouvements, la main de l'observateur fait mouvoir sans difficulté le membre dont I impuissance ne s'accompagne que des signes communs à toutes les paralysies. L'emploi de l'électricité peut ajouter ici une grande précision au diagnostic. Si Ion en fait usage , suivant les procédés de M. Duchenne (1), non seulement on peut déterminer avec précision quels sont les muscles affectés et quels sont ceux qui conservent l'intégrité de leurs fonctions, mais on peut juger du degré de la paralysie. Ainsi on peut constater l'absence complète de contractilité , la contractilité faible , ou enfin la contractilité prompte et énergique sous l'influence de l'excitation que produit le courant électrique.

Si la difficnltédes mouvements du bras dépend des roideurs qu'ont laissées à leur suite l'inflammation et la cicatrisation des parties, il faut, dès que l'état aigu est dissipé, recourir aux mouvements artificiels , les pratiquer avec les précautions décrites page 559 et suivantes, et les associer de temps en temps à des tractions énergiques. S il existe, au contraire, une para-

(l) Bulletin lliérapeuiiijiie, novembre et ileeembre i !-! .> 2 .

LUXATIONS CONGKNI T VI. KS 1)1'. t HUMÉRUS. 57 9

lysie, c'est à ranimer l'influx nerveux que l'on doit s'appli" quer. Aucune méthode ne mérite sûrement d'être plus recommandée (!;ms ce cas que l'emploi de lélectrjçité par induction, localisée dans les muselés affectés et employée avec persévérance, M. Duchenne (de Boulogne), <jui a beaucoup ajoute sous ce rapport aux travaux de M. Masson (de Gaen), a publié deux faits qui suffiraient à eux seuls pour démontrer toute la valeur de la méthode, mais qui acquièrent plus d'importance encore par leur rapprochement avec des observations analogues de paralysie traumatique dans diverses parties, du corps. Cet auteur ingénieux a observé que le mouvement se rétablit, quand la paralysie est générale, de la partie supérieure à la partie inférieure du membre; qu'il revient d autant plus vile tpie les muscles se sont monlrés plus sensibles, dès le début, à 1 incitation électrique; et qu'il ne faut pas désespérer de la cure, lors même qu'après plusieurs mois de traitement, on n'a obtenu que des résultats incomplets.

Art. V. — Luxations congénitales de l'humérus.

Ces luxations sont loin d'être aussi fréquentes que celles du fémur; quelques auteurs seulement ont eu l'occasion de les voir, et, pour ma part, je ne les ai jamais observées. En tenant compte des travaux de MM. Schmitt, Nélaton, et surtout de ceux de M. Guérin, on voit que ces luxations peuvent offrir les mêmes variétés de siège que celles dont les violences extérieures sont la cause, et qui se produisent dans la vie extrautérine. Cependant toutes les études pratiques que l'on possède sur ce sujet se réduisent, à ma connaissance du moins, à un mémoire de M. Gaillard (de Poitiers), sur lequel M. Bouvier a fait un Rapport à l'Académie de médecine en 18Û0 (1).

La malade traitée par M. Gaillard était âgée de quatre ans. La luxation était en arrière de la cavité glénoïde, au-dessous de l'apophyse épineuse de l'omoplate. Le traitement se composa : 1° de tractions opératoires exercées avec des poids et

(i) Bulletin de ï Académie de mctlecinc, t. V, p. 2o4, cl le Mémoire de M. L. Gnill.n d, dnns Mémoires de V Académie de médecine, Pniis, 1841. t. IX, fi, 705.

répétées \ enclant ])lusieurs jours; 2° d'une réduction opérée par les moyens ordinaires ; 3° diin traitement consécutif qui dut être prolongé pendant plus de six mois. Celte dernière partie de la cure offrit beaucoup de difficultés à cause de la reproduction Fréquente de la luxation et des douleurs inflammatoires très vives qui suivaient le replacement de l'os dans sa cavité. Il fallut revenir plusieurs (ois aux tentatives de réduction, et après celle-ci, immobiliser le bras en l'assujettissant au tronc, ce que l'auteur fit avec le bandage amidonné. Les derniers temps de la cure furent consacrés aux mouvements artificiels, destinés à rendre au bras l'exercice de ses fonctions. Le succès couronna cette suite de manœuvres bien coordonnées entre elles.

Si Ion a présent à l'esprit ce que nous avons dit du traitement des luxations congénitales du fémur, on verra que la méthode suivie par M. Gaillard est semblable à celles de MM. IIumbert(de Morley) et Pravaz. Si une nouvelle occasion se présentait d'en faire usage, je proposerais de remplacer le bandage amidonné par la combinaison de mes gouttières brachiale et antibrachiale (voy. figures 67 et 68, p. 559). Je suis convaincu que l'on préviendrait par là la reproduction du déplacement des os, après que la réduction aurait été opérée.

Art. VI. — • Hydarthrose de l'articulatiox de l'épaule.

En 1846, M. Jules Roux (de Toulon) a publié sur l'hvdarthrose de l'épaule un mémoire qui a été le point de départ de la discussion qui a tant occupé l'Académie de médecine sur les injections iodées (1). Il y établit que le liquide épanché dans l'articulation de l'épaule s'engage dans les expansions que la synoviale envoie aux muscles biceps, sous-scapulaires et sous-épineux, et il signale rallongement et l'écartement du bras, la difficulté et même l'impossibilité de ses mouvements.

Ges observations sont sûrement fort justes; je m'étonne

(i) Mêmolpai ilc l'dcftdémié de mtdèdînv, t. XIII, p 3l j. — Bulletin rfe V Académie dem 'decine, l. XI, p, ->Si) eJ s'niv.

HYDAUTHUOSE J > L-: L. ARTICULATION DE LÉPAULE. 581

seulement que l'auteur prétende qui! m'en soit fait aucune mention dans mon Traite des maladies, articulaires.

En effet, j'ai signalé (tome II, p. 5,71), d'après une observàtion de Larrev, l'allongement du bras, et en traitant (p. 551) des effets cpie produisent les injections cadavériques dans 1 articulation de 1 épaule, j'ai décrit et représenté par des planches leur influence sur 1 écartement du bras et leur pénétration constante dans les gaines du biceps et du sous-scapulaire. Or, comme j'ai dit en plusieurs endroits que les résultats obtenus par ees injections étaient parfaitement applicables aux phénomènes des hydarthroses , on voit que M. Jules Roux n'a fait que constater par l'observation les dispositions qu'avaient fait découvrir mes expériences sur le cadavre.

Quoi qu'il en soit, M. Jules Roux a le premier appliqué les injections iodées au traitement des hydarthroses de l'épaule. Voici le résumé de son observation : elle a trait à un cultivateur âgé de quarante-sept ans qui, sujet à des rhumatismes, était atteint d'une hydarthrose seapulo-humérale très volumineuse et qui avait résisté à tous les traitements. M. Roux fit, en présence de MM. Aubert et Levicaire, une ponction avec l'instrument et par la méthode de M. Guérin; il retira 500 grammes de synovie, et exerça une compression durant quinze jours. Cette opération ne fut cause d'aucun accident, mais resta sans effet. Lhydarlhrose se reproduisit aussi volumineuse qu'auparavant. Alors M. Houx pratiqua une seconde ponction sous-cutanée, évacua le liquide articulaire et injecta de l'eau iodée dans les proportions indiquées par M. Velpeau. Il y eut pendant trente-six heures de vives douleurs dans l'articulation malade, de l'insomnie, de l'agitation, de la fièvre, et les jours suivants, une inflammation phlegmoneuse se développa dans la fosse sous-épineuse, dans le creux axillaire et au-dessus du tendon du deltoïde; des incisions donnèrent issue à un fluide séreux, mêlé de pus, de sang et de flocons albumineux. Après un mois, ces plaies se cicatrisèrent; mais bientôt de nouveaux abcès se produisirent dans les mêmes parties et nécessitèrent trois incisions. L'auteur fait remarquer que probablement l'inflammation suppurative n'atteignit jamais la séreuse articulaire, et qu'elle resta circonscrite dans ses trois

582 lH.All'KMhM Sl'KClAI..

expansions exlra-capsulaires qu'un fluide plastiqué avait séparées de l'articulation. D'ailleurs le malade finit par guérir, en conservant presque tous les mouvements du taras.

Si l'on jugeait, par cette observation, des effets que peuvent produire les injections iodées dans les liydanhroses, on serait conduit à les proscrire, malgré le succès définitivement obtenu; car ce succès a été acheté par trop de douleurs et par trop de périls. Je suis convaincu (pie la gravite exceptionnelle des suites a dû tenir à la négligence de quelques précautions. Ainsi je lis dans les détails de l'observation de M. Roux , eu'nprès avoir injecté un mélange de 30 0 grammes d'eau et de 100 grammes de teinture d'iode, on relira le liquide dans la seringue pour le pousser encore dans l'articulation, et que cette manœuvre lut répétée trois lois. Il y a là un procédé inusité qui expose gravement à l'injection de l'air dans la collection séreuse. Il est dit ensuite qu'après l'application sur l'épaule d'un spica peu serré, le malade retourna chez lui, le bras soutenu par une éebarpe. Une immobilité insuffisante était ainsi donnée à l'articulation de l'épaule , et l'on négligeait les précautions qu'exigent toutes les opérations sérieuses, puisque le malade était obligé de s'exposer à l'air pour rentrer dans son domicile.

Art. VII. — Rhumatisme chronique avec absop.ptiox des cartilages.

J'ai traité ce sujet avec trop de détails page 182, pour y revenir ici : je me contenterai de citer quelques observations propres à faire connaître les résultats que l'on peut attendre des appareils de mouvement, et à reproduire un travail de M. Velpeau sur le traitement des maladies chroniques de l' épaule cpii se rapprochent beaucoup de celles dont je parie

XXXVIe Observation. — inflammation chronique de l'articulation scujmlohurhérale ; absorption des cartilages; ulcération des surfaces articulaires. Traitement par des mouvements artificiels, des douches froides, cte Re'su'tals très satisfaisants.

Un jeune homme bien constituiez âge de vitifjt-tjualré ans, souffrait depuis quatre ans dans l'articulation de i'épaule droite, et depuis une année la roi-

i; Il 11 MAI ISME CIII.ONKjL I. AYKC AJBSOHPTIOJN DLS CAUTiLAGES. 583

(leur de son liras était portée si loin, qu'il avait été obligé Je suspendre le» travaux de sa profession de serrurier. Il avait été traité pendant quatre mois, ci sa us aucune espèce d'amélioration, par des douches de vapeur, l'application de lieux moxas et l'immobilité la (dus complète.

Lorsqu'il entra dans mon service, il était véritablement estropié.} le bras, pendant sur le côté du tronc, ne pouvait s'en écarter d'un centimètre sans que 1 épaule l'accompagnât. Je réussis par des efforts énergiques à faire mouvoir ! humérus sur l'omoplate. Je produisis alors des craquements assez forts pour être perceptibles non seulement au touiller, mais à l'oreille. Au-dessous de I ai lomion existait un enfoncement si marqué, que l'on aurait pu croire, à première vue, à une luxation de l'humérus dans le creux de l'aisselle ; je pensai qu'il y avait là absorption et déformation des surfaces articulaires.

Malgré les vives douleurs qu'éprouvait le malade dès qu'on imprimait au liras le moindre mouvement, j'exerçai des tractions énergiques sur l'humérus, et j'écartai violemment le coude du troue; je ne pus le porter une première fois qu'a 10 centimètres à peu près de la poitiine. Pendant deux mois, ces efforts furent renouvelés deux fois par jour pendant cinq ou six minutes chaque fois, et exercés en avant, en arrière, en un mot dans tous les sens que le bras doit normalement parcourir.

Je fis construire en outre un appareil qui exerçait sur le bras une traction continue, et au moyen duquel on pouvait écarter graduellement le coude de la poitrine ; le malade passait deux ou trois heures par jour dans cet appareil ; enfin il prit matin et soir des douches froides sur tout le corps et en particulier sur l'épaule droite.

Ce traitement dura sept semaines et fut suivi d'une amélioration graduellement Croissante. Quand il fut terminé, le liras malade s'écartait assez pour faire un angle droit avec la poitrine, et tous les mouvements pouvaient s'exécuter dans l'étendue d'un huitième de cercle sans que l'on entendit aucun craquement. Ceux-ci ne se faisaient sentir que quand on produisait artificiellement un écartement plus étendu.

Les douleurs avaient complètement cessé, et quinze joins après sa sortie de illotel-Dieu, le malade reprit les travaux de sa profession interrompus depuis plus d'une année. Son observation a été recueillie en i S 4 fi , avant l'invention des appareils de mouvement.

XXXVIIe OcSErtVAiiON. — Rhumatisme chroniaue de l'articulation de l'évnutè, avec absorption di s cartilages. Emploi de l'appareil de mouvement. Amélioration 1res sensible.

Jean-Claude Poyet, âgé de cinquante-huit ans, s'est luxé l'épaule gauche en juin 1846. La réduction a été opérée, dit- il, le même jour; mais depuis cette époque, ayant hahité une maison humide, il ne tarda pas à éprouver dans l'épaule autrefois luxée des douleurs vives qui se reproduisirent chaque fois qu'il travaillait plusieurs heures de suite. Ces douleurs avaient assez d'intensité pour le forcera se reposer pendant plusieurs jours.

On remarqua qu'en imprimant des mouvements au bras, on produisait une crépitation particulière, indiquant l'inégalité des surfaces articulaires et sans doute l'absorption partielle des cartilages : les mouvements spontanés d'éle-

584 TRAITEMENT SIÉCIAL.

vation du l)i as e'taient liés limites. On diagnostiqua une inflammation rhumatismale passée à l'état chronique.

Le 22 février, le malade commença à se servir de l'appareil de mouvement (fig. 69, paye 160). Il faisait chaque jour une gymnastique de deux à trois heures, imprimant à son liras, avec la corde réfléchie par les poulies, des mouvements d'élévation, d'abduction et d'adduction.

Le résultat de ces exercices fut promptement satisfaisant. Après trois semaines, les craquements avaient beaucoup diminué et ne se produisaient que lorsqu'on portait les mouvements très loin. Les douleurs habituellement si vives ne se faisaient plus sentir, et soit l'effet de l'exercice, soit celui des frictions stimulantes, le sentiment de froid que le malade éprouvait depuis longtemps sur le moignon de l'épaule avait disparu.

Le malade quitta l'Hotel-Dieu le 3i mars 18/(8; les mouvements du bras étaient plus faciles et plus étendus qu'ils ne l'avaient jamais été depuis la luxalion ; les craquements avaient presque entièrement cessé, la force et le volume des mu-cles étaient notablement augmentés, et, avec le temps, la maladie de l'épaule s'est entièrement dissipée.

J'ai recueilli plusieurs observations analogues, dans lesquelles une amélioration notable, mais insuffisante, a été constamment obtenue. Avec les perfectionnements indiqués pane 5G1, j'arriverais aujourd'hui à des résultats plus complets.

Dans un article dont les matériaux ont été empruntés aux leçons cliniques de M. Velpeau, et qui est intitulé Remarques pratiques sur une arlhropatliic particulière à l'épaule (1) : « Il n'est pas de chirurgien, dit l'auteur, qui n'ait été comme nous témoin des affections de l'épaule, caractérisées par l'atrophie des muscles de toute l'épaule, et du deltoïde en particulier. M. Velpeau a eu l'occasion de se convaincre, par des autopsies nombreuses, (pie l'atrophie ne porte pas seulement sur les muscles, mais affecte encore le squelette de l'articulation, c'est-à-dire la tête de l'humérus et la cavité glénoïde: c'est une sorte de carie sèche, dit-il, avec dissolution des cartilages. Dans ces cas, le muscle deltoïde est réduit et transformé en une sorte de toile membraneuse, presque sans épaisseur, presque sans aucune trace de fibres musculaires proprement dites, .lai trouvé, ajoute M. Velpeau, la cavité glénoïde revenue, pour ainsi dire, sur elle-même, rélrécie dans tous ses diamètres et presque sans profondeur ; j'ai trouvé la tête

(1) Bulletin de thérapeutique, janvier 1 849-

RHUMATISME CHfiONlQUE AVEC AIÎSOAPTION PES CAl; 1 1LAGI S. f» S 5

numérale, et même tout le corps de l'humérus, singulièrement diminués de volume et de longueur; en même temps., les cartilages d'incrustation avaient entièrement disparu.

» Le point de départ de celte atropine générale de 1 épaule est toujours dans les parties molles, dans le muscle dehoïJe principalement. La constance de ce phénomène a porté M.Velpeau à se demander si ce ne serait pas une affection du nerf circonflexe, qui, aiguë d'abord, produirait le gonflement de l'épaule, et bientôt amènerait la paralysie du deltoïde, et, par suite, toutes les lésions signalées plus haut.

» Cette affection offre trois degrés bien distincts : la période de douleur ou période affectant le plexus brachial ou seulement le nerf circonflexe; une seconde période caractérisée par l'atrophie des muscles de l'épaule, et principalement du deltoïde; enfin une dernière phase, caractérisée par les désordres anatomiuues signalés plus haut et portant principalement sur les os. »

L'auteur résume en ces termes le traitement à mettre en usage :

« Dans la première période, c'est-à-dire la période inflammatoire, application de sangsues sur l'épaule, ou mieux encore, de ventouses plusieurs lois répétées ; frictions avec la pommade mercurielle additionnée ou non d'extrait de belladone; puis des cataplasmes émollients et résolutifs.

» La première période passée, on remplace les ventouses par les vésicàloires, les moxas, les cautères, que l'on applique quatre par quatre, en avant et en arrière de l'humérus. En même temps le malade doit prendre des bains fréquents; on lui donne sur l'épaule des douches toniques et excitantes, soit avec de l'eau simple, chaude ou froide, soit avec de l'eau sulfureuse ou de l'eau chargée de principes aromatiques.

» Lorsque la maladie est arrivée à sa troisième période, on pourra encore se bien trouver des frictions sèches : mais c'est, aux frictions stimulantes qu'on devra donner la préférence. Les bons effets que nous avons obtenus de l'huile essentielle de térébenthine montrent tout le parti que l'on peut retirer de l'emploi de cette substance, dans ces cas en quelque sorte désespérés.

580 TKAlTKMEVr SPECIAL.

» Doit-on laisser le bras immobile pendant toute la durée du traitement? Si on laisse le bras dans une immobilité absolue, on l'expose à avoir une ankylose; si on lui imprime des mouvements, lia court le risque de ramener la maladie : c'est dans ces cas, dit M.Velpeau, que le chirurgien a besoin de sagacité pour savoir éviter également l'un ou l'autre de ces écueils. Nous ferons cependant remarquer que, dans l'espèce la maladie articulaire élant, pour ainsi dire, secondaire, et les accidents inflammatoires peu dura-blés, l'immobilité est plus à craindre que le mouvement, et qu'on ne devra pas tardera faire mouvoir le bras, en calculant les mouvements sur l'intensité des douleurs éprouvées, sans craindre de forcer un peu. »

Suivent trois observations dans lesquelles la méthode qui vient d'être indiquée a produit d'heureux résultats.

Nous pourrions discuter la question de savoir si l'atrophie du muscle deltoïde, au lieu d'être la suite d'une paralysie du nerf circonflexe, n'est pas simplement la conséquence de l'inaction à laquelle l'épaule, privée de cartilages, a été condamnée, et de la langueur qui s'observe toujours dans les fonctions nutritives autour des jointures gravement altérées. Mais sans aborder cette question étiologique, je me bornerai à faire remarquer que dans la maladie qu'il décrit, M. Yelpeau admet deux périodes, l'une d'immobilité, répondant à l'époque île l'inflammation et du début, l'autre de mouvement, applicable à la période chronique : nous adoptons entièrement cette manière de voir; il nous paraît seulement utile de faciliter le mouvement par des moyens spéciaux.

Art. VIII. — Ankylose de l'épaule.

L'ankylose de l'épaule peut être traitée, comme celle de la hanche, par des mouvements doux et gradués, et par la rupture violente des adhérences.

Jusqu'ici on n'a point proposé de faciliter celte rupture par la section sous-cutanée des muscles, qui, tels que le grand pectoral et le grand dorsal, peuvent s'opposer à l'écarteinent

mai. \ im i s ni; L'Ainniii.Ai io.\ du imioni-ï. 587

du bras. Les ankyloses de l'épaule ne sont ni assez graves, ni assez fréquentes pour avoir été le sujet de travaux nombreux.

Les mouvements doux et gradués peuvent être exécute-par deux moyens analogues à ceux dont nous avons parlé e;i traitant de l'ankylose de Ja hanche.

Je n'ai employé la rupture des adhérences cjue dans de-, ankyloses fibreuses et incomplètes consécutives à des inflammations traumatiques ou rhumatismales ; j'avais soin d'éthériser les malades, de fixer solidement l'omoplate, et je me contentais de tractions suivies de l'inclinaison du bras en divers sens; j'avais soin d'éviter la rotation, qui expose à tordre et à fracturer l'humérus. Après la disparition toujours assez prompte des douleurs qui suivent ces tentatives, on a passé aux mouvements artificiels; des améliorations réelles, quoique très bornées, ont été la suite de cet ensemble de traitement.

Art. IX. — Luxations spontanées de l'humérus.

Ces luxations peuvent se faire dans la période aijjuë d'une arthrite inflammatoire, comme M. Hannon en a cité un exemple (1). Le soulèvement de la tête de l'humérus, pendant que le malade est éthérisé, doit suffire pour opérer la réduction, et celle-ci peut sans doute être maintenue par l'emploi des moyens contentifs décrits pa^es 558 et 566. La luxation spontanée, suite d'une ulcération chronique des ligaments et des surfaces articulaires, pourrait être plus difficile à maintenir réduite, si toutefois des adhérences solides n'avaient pas empêché de remettre l'os en place.

CBS1P11KE ONZIEME.