FRACTURES DE L AUTICULATIOIN DE L ÉPAULE

observa à leur suite e^igenl surtout l'immobilité de la jointure, et par suite les bandages, qui l'qnt un tout solide du tronc

et du bras.

Aut. il. — Fractures de l'articulation de l'épaule.

La fracture des os qui concourent à former l'articulation do l'épaule, et dont je veux parler, sont celles de la cavité glénoïdeetduço) de 1 humérus. Les unes et les autres peuvent être la conséquence de mouvements forcés, semblables à ceux qui produisent des luxations : voyez à ce sujet les expériences que nous avons faites, M. Pommiès et moi (1).

La seule fracture de la cavité (jlé.no'ùle que nous ayons pu produire fut la suite de l'élévation du coude en dehors. Elle avait détaché la moitié inférieure de cette cavité, et coïncidait avec une luxation directement en bas. La portion d'os détachée accompagnait ainsi la tête de l'humérus luxé, et quand le cadavre était assis, le poids du membre suffisait pour reproduire celte luxation.

Je crois avoir observé un cas identique chez un homme de quarante-cinq ans, que je traitai pour une luxation de l'épaule, dont la réduction se faisait avec la plus grande facilité, en s'accompagnant d'une crépitation très notable, , et qui se reproduisait dès que le membre était abandonné à lui-même. Ce malade avait été traité sans succès pendant quinze jours dans un autre hôpital; je pensai devoir lui appliquer la double gouttièrequi sert à immobiliser l'épaule, et j'assujettis celle-ci de manière que le coude fût constamment repoussé en haut. Après le temps nécessaire à la consolidation, la fracture et le déplacement qui l'accompagnait fuient également guéris.

Les fractures du col de l'humérus, au lieu d'accompagner les luxations du bras, les excluent au contraire; elles peuvent être la conséquence de mouvements forcés : celui dans lequel le bras, placé horizontalement, est entraîné en arrière favorise surtout leur production.

De ce fait que l'inclinaison du bras dans de cerlains sens est

(i) Traité des maladies des articulations, t. II, p. 553.

566 TUÀITLMEN'T SPÉCIAL.

une cause de fracture de I humérus, résulte cette conséquence que, pour opérer la réduction, il ne faut pas se contenter des tractions et des pressions classiques ; il faut incliner l'humérus dans une direction inverse à celle qui a produit la fracture : ainsi porter le coude tantôt en dedans et tantôt en avant, ce qui me parait être le plus souvent indiqué.

Pour maintenir les fragments dans des rapports convenables, le bras ne doit pas être parallèle au tronc (Ledran); il faut encore moins rapprocher le coude de celui-ci, tandis (pie le haut de l'humérus est repoussé par un coussin placé dans le creux de l'aisselle (Boyer).

On doit préférer la position dans laquelle le coude est à 10 12 douze centimètres de la poitrine (Moscati et Desaull), et ne s'incline ni en avant ni en arrière. Ce dernier déplacer ment, que la pesanteur tend constamment à produire dans le décubitus dorsal, est surtout dangereux: il entraine une

saillie en avant du fragment inférieur.

Ces principes posés sur la direction (pion doit donner au bras, quels sont les moyens par lesquels on peut la rendre durable?

Tous les bandages qui se bornent à entourer le membre supérieur et le moignon de l'épaule sont insuffisants; car, faute d'une prise directe sur le fragment supérieur, ils ne remplissent point l'indication essentielle, c'est-à-dire 1 immobilité; on ne peut obtenir celle-ci qu'autant que le bras fasse corps avec le tronc ci que le coude ne [misse jamais se porter en arrière.

In bandage amidonné, avec des coussins à la partie interne et postérieure du coude, avec un bandage de corps et des cartons embrassant le membre depuis les doigts jusqu'audessus du moignon de l'épaule, peut établir entre le tronc et Je bras cette solidité de rapports dont chacun comprend 1 indispensable nécessité.

Cependant, comme ce bandage ne repousse pas en dehors le haut du fragment inférieur; qu'il ne permet pas d'exercer les tractions, si celles-ci sont nécessaires; que son contact peut être incommode pour le tronc, et qu'il est tuile d'éviter les renouvellements d'application qu'il exige, j'ai fait construire un

1 i; A : 1 1 K I s [>i, L ARTICULATION UK L EPAULE

appareil, représenté figure 7 1, qui satisfait commodément à toutes les exigences. Je l ai déjà décrit en traitant des moyens d'immobiliser le coude; mais taudis qu il soutient le cubitus dans toute son étendue, lorsqu'il se borne à assujettir le membre supérieur, ou V ajoute des accessoires capables d'opérer l'extension , dès qu'il est nécessaire de s'opposer à un chevauchement.

Dans ce but, on fixe un tourniquet à un prolongement de la gouttière brachiale, et Ton enroule sur ce petit treuil une courroie fixée à une chaussette qui entoure l'extrémité inlérieure du bras.

Si cet appareil n'avait réussi que dans des fractures récentes de l'humérus , ses avantages seraient trop bornés pour que faire construire; mais dans un certain nombre de circonstances, il a permis d'obtenir la consolidation de fractures datant de trois, quatre et cinq mois, qui ne s'étaient pas consolidées, et pour lesquelles on eût pu songer à quelques unes de ces opérations dangereuses que l'on conseille dans la plupart des traités de chirurgie pour les fausses articulations. Ces succès n'ont pas été obtenus seulement dans ma pratique, ils font été dans celle de plusieurs de mes collègues, et, en particulier, de MM. Pétrequin, Barrier et Valette. Dans le mémoire que j'ai public, en 1839, dans la

Ton se décidât à le

568 TIlAITJSAtENT SPECIAL.

Gazette médicale, j'ai fait connaître avec détail l'un de ces succès; et les observations qui ont été recueillies depuis cette époque à l'Hôtel-Dieu de Lyon ont eu' beaucoup de témoins. Fondée sur les mêmes principes que le grand appareil pour les fractures du col du fémur, c'est-à-dire, sur la nécessité de faire un seul tout du tronc et des os fracturés qui l'avoisinent, la double gouttière que je viens de décrire ne peut être avantageusement remplacée par aucun bandage, et elle mérite d'autant [mis de se répaudre dans la pratique, qu'elle réussit également dans les fractures de la clavicule et dans celles qui avoisinent le coude.

Art. III. — Luxations de l'épaule.

Les luxations du bras peuvent se faire en avant ou en arrière de la cavité glénoïde. Celles qui ont lieu en avant, ou, en d'autres termes, dans la fosse sous-scapulaire, sont les plus fréquentes; beaucoup de praticiens n'en ont pas observé d'autres dans une longue pratique : ce sont les seules que j'aurai ici en vue ; je n'ai pas plus le désir que dans les autres articles de m'occuper des cas exceptionnels.

Les luxations antérieures offrent deux variétés principales déterminées par la bailleur à laquelle se place la tête de l'humérus. Dans la variété la plus fréquente, celle-ci est en bas et en avant de la cavité articulaire et au-dessous de l'apophyse coracoïde; dans l'autre, elle remonte plus haut et se maintient entre cette apophyse et la clavicule. Les ligures 7 2 et 7 3, que j'emprunte au Traité de pathologie externe de M. Vidal (de Cassis), donneront une idée de ces deux variétés. J'aurai surtout en vue la première dans la dissertation qui va suivie.

§ 1. luxations récentes.

Les obstacles qui s'opposent à la réduction des luxations récentes de l'épaule résident dans les parties molles et dans les os.

La résistance des parties molles est moins puissante dans

LUXATIONS Di: L l.l'AU.F.

Fil

li ;. 73.

le grand pectoral el !e grand dorsal que dans les tissus fibreux et les muscles profonds, tels que la partie de capsule qui est restée intacte, le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond.

La résistance opposée par les os provient surtout de ce (pie la tête de l'humérus accroche le rebord interne de la cavité gîénoïde. Cet arrêt est augmenté par la rotation constante du laas luxé en dedans.

Les méthodes de réduction qui permettent de vaincre ces obstacles sont simples ou composées.

Les méthodes simples sont celles où Ton se borne à imprimer à l'humérus un seul ordre de mouvement. Ce peuvent être :

1° Le soulèvement en haut et en dehors de la tête de l'os;

2° Des tractions exercées sur le bras.

Le soulèvement de la tête de l'os peut être opéré par les procédés de l'échelle, de la porte, de i'anibi, du coude, du talon, du poignet, etc. Son utilité a été reconnue dans tous les temps. Il exige : 1" la flexion de lavant-bras sur le bras, qui relâche le biceps; 2° la supination du bras, afin que la tête de l'humérus ne soit pas arrêtée par le rebord gléncïdien; 3° le soulèvement de la tête humérale.

Extension. — Les tractions peuvent se faire : 1° en bas et

57 0 l'HAll i:\U.M' SPÉCIAL.

en dehors, méthode exceptionnelle, mile seulement d;uib les luxations en haut et en dedans; 2° horizontalement, méthode plus ordinaire et utile, parce qu'où relâche les sus et sous-épineux ainsi que la partie de capsule restée intacte, parce qu'enfin ou tire dans un sens propre à détruire le chevauchement (A. Cooper); 3° en haut et en dehors, procédé dans lequel on trouve réunis un relâchement plus complet des muscles précités, des efforts plus directs pour faire cesser le déplacement, quand la luxation est en avant et en bas, et de plus, l'avantage de faire parcourir à l'os et en sens inverse tous les mouvements qui ont précédé la luxation.

Dans le procédé de l'échelle, de la porte, de l'ambi, et en général, dans tous ceux où l'on se contente de soulever la tête de l'humérus, on ne fait que placer celle-ci au-devant de la cavité glénoïde. Elle y rentre, entraînée parla contraction du sus-épineux, du sous-épineux et du petit rond. La réduction est alors opérée, en partie par l'artiste, en partie par les contractions involontaires. La même combinaison de mouvements imprimés par la main du chirurgien et de mouvements indépendants de lui s'observe dans les réductions qui s'opèrent à la suite de simples tractions. Celles-ci dégagent la têie de l'os de la fosse sous-scapulaire, et la puissance des muscles qui s'attachent au trochiter achève la réduction.

Ces résultats heureux ne peuvent être espérés dans la plupart des luxations; la nature ne vient point ainsi en aide à l'opérateur : il ne doit compter que sur lui-même, et dès lois imprimer artificiellement à l'humérus tous les mouvements que celui-ci doit accomplir pour reprendre sa position normale.

Lorsque la tête de l'humérus est logée dans la fosse sousscapulaire, elle doit descendre vers le bord inférieur du muscle de ce nom et venir se placer vis-à-vis l'ouverture de la capsule qui est située ordinairement en bas et en avant; elle doit ensuite être ramenée en haut et en dehors, afin de faire cesser le chevauchement consécutif à la luxation; enfin se porter en arrière pour rentrer définitivement dans la cavité glénoïde.

LUX \ I IONS Di; L El' Al LE. :> ' >■

Pour que cette série de mouvements s'accomplisse, le coude doit d abord être lire en lias et en dehors dans la direction de l'os luxé; il doit ensuite être porté, autant que possible, dans l'abduction et même dans l'élévation, suivant la méthode de Mothe, et soumis dans cette position à des tractions qui fassent cesser le chevauchement; enfin, comme la coaptation ne peut s'accomplir d'ordinaire par l'effet de ces simples tractions, on doit ramener le coude en dedans et en bas pendant (pie la tête de l'os est repoussée en haut et en dehors. Il me parait inutile de démontrer la nécessité de cette combinaison de mouvements; c'est celle que conseillent, à quelques nuances près, tous les auteurs qui ont étudie la question, et entre autres Dupuytren et M. Malgaigue, etc.; c'est celle qui l'ait repasser exactement l'os par toutes les toutes qu'il a suivies dans sou déplacement.

Cette combinaison de mouvements est impossible avec foutes les machines jusqu'à présent proposées. Qu'on se serve des moufles fixées au mur qu'employait déjà Ambroise l'are, et cjui ont été de nouveau appliquées dans ces derniers temps; qu'on emploie la machine de Petit, système de moufles montées sur un support qui fait la contre-extension et leur fournit un point d'appui; qu'on adopte les modifications que Ravalou a introduites, pour rendre la contre-extension moins douloureuse et pour tirer sur le bras fléchi, on ne pourra faire les tractions que dans un seid sens, et l'on ne profitera pas de ces combinaisons de manoeuvres dont 1 importance est fondamentale.

Contre-extension. — Pendant que l'on exerce des tractions sur le bras ou qu'on lui imprime divers mouvements, l'omoplate doit être solidement fixée. L'usage est de maintenir cet os contre le tronc à l'aide de deux lacs passés l'un au-dessous de l'aisselle, l'antre au-dessus de l'épaule, et maintenus par des aides. La contre-extension ainsi pratiquée est très imparfaite; elle entraine souvent des excoriations de la peau, et n'empêche pas l'omoplate de céder aux efforts qu'on exerce sur l'humérus.

Pour suppléer à cette insuffisance, j'ai appliqué à la contreextension la denii-goutlière pectorale qui fait partie de l'ap-

pareil d'immobilisation. La figure Ih représente la face interne de celle gouttière, dont la charpente est tle fil de fer mon et de laquelle partent des cordes qui l'assujettissent; à son aide, on prévient aussi complètement que possible les tiraillements de l'omoplate , et l'on ne produit jamais aucune excoriation. Peut-être pourrait- on obtenir les mêmes résultats, en exécutant sur place la gouttière pectorale avec des coussins, des cartons et un bandage amidonné; après la dessiccation de ce bandage soutenu , du reste , au moment de l'opération par les lacs ordinaires, les tractions pourraient à peine éloigner l'épaule de la poitrine.

§ 2. Xiuxations anciennes.

Dans Jes luxations qui datent de deux à six semaines, aux obstacles à la réduction qu'on peul observer peu de temps après l'accident, se joignent des obstacles nouveaux qui doivent être le résultat de l'inflammation, etc. La science manque d'autopsies faites dans ces conditions , et dans lesquelles, pour expliquer les difficultés que le temps a créées, on ait distingué les lésions inséparables de la luxation ellemême de celles qui lui ont été consécutives.

La rétraction des muscles ne doit pas être d'une haute importance ; car lorsqu'elle ne date que de quelques semaines, elle n'est jamais très difficile à vaincre, ainsi que le {trouve le peu de difficulté qu'on a à étendre les membres fléchis, lorsqu'ils sont restés peu de temps dans cette position.

Le rétrécissement de l'ouverture faite à la capsule a été nié par IVrceval Pott, sir A. Cooper, Boyer, Sanson et M. Malgaigne; elle a été admise par Desault, Monteggia, 'Crampton, Samuel Cooper, etc. Ceux qui ont nié la possibilité de ce rétrécissement ont appuyé leur opinion sur ce que l'ouverture de la