TRAITEMENT LOCAL ORS MALADIES ARTICULAIRES

Les sciences médicales peuvent être divisées en trois ordres : la science du cadavre, ou l'anatornie; la science de l'homme sain, ou la physiologie; enfin, la science de l'homme malade, ou la pathologie. La première nous fait connaître ce qu'il y a

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de matériel dans l'homme, ce qui reste de lui après la mort; la seconde nous enseigne les lois de la vie et les fonctions des organes; la troisième contient l'histoire des affections morbides et des lésions matérielles.

Or, de même que la science peut être envisagée au triple point de vue de lanatomie, de la physiologie et de la pathologie; de même le traitement des maladies peut êtreanatomique, physiologique ou médical : anatomique , en agissant directement sur les conditions matérielles des organes; physiologique, en procédant par l'exercice des fonctions; médical ou pharmaceutique, en modifiant les maladies sans rien changer aux dispositions physiques des organes ou à l'accomplissement de leurs fonctions normales.

En appliquant ces principes au traitement des maladies articulaires, nous aurons donc à examiner : 1° Le traitement anatomique ; 2° Le traitement physiologique; 3° Le traitement médical ou pharmaceutique. Comme toutes les divisions scientifiques, celles que nous avons suivies ont quelque chose de factice; certains moyens thérapeutiques appartiennent tout à la fois à plusieurs classes et ne peuvent trouver place assez ordinairement que dans l'une d'elles. Tels sont par exemple les moyens contentifs, comme Jes bandages amidonnés et les gouttièresqui, parla fixité qu'ils donnent à la direction d'un membre, appartiennent au traitementanatomique, et font en même temps partie du traitement phvsiologique par l'immobilité qu ils imposent à la fonction de ce membre.

Malgré ces inconvénients , les divisions que nous avons adoptées permettent une distribution très naturelle des matériaux que nous avons à mettre en œuvre; elles ont surtout l'avantage de rappeler au praticien les questions principales qu'il doit toujours se poser en présence du malade; avec ces divisions dans l'esprit, il recherchera successivement quelles indications il doit remplir sons le rapport de /a direction et de la forme des parties, quelles fonctions il doit permettre, activer, ou supprimer; enfin, quels remèdes il doit employer.

IHAITEMKNT ANATOMIQTK. 4

Art. Ier. — Traitement anatomique.

Le traitement qui a pour but de modifier les conditions physiques des articulations est dune importance relative à la nature des lésions articulaires.

Ce traitement est essentiel et presque exclusivement utile lorsque ces lésions se réduisent à des changements de rapports comme dans les luxations traumatiques, ou à des difformités, comme dans les pieds bots, les torticolis chroniques, etc.

Il na plus la même importance, et n'est plus qu'un élément, thérapeutique, dans les maladies dont les déplacements et les déformations ne constituent pas le caractère principal. Ainsi, dans les inflammations aiguës ou chroniques, dans les tumeurs blanches, il est utile, indispensable même, de redresser les membres plies, de prévenir les pressions qui tendent à produire les luxations spontanées; mais ces actes physiques doivent toujours être combinés avec des moyens fonctionnels ou médicaux.

Enfin, il est des cas où le traitement anatomique a peu d'importance ou doit être négligé : comme dans les douleurs, les inflammations, les gonflements qui ne modifient ni la direction, ni les rapports des os.

Quand on doit changer les conditions physiques des articulations, on peut avoir à remplir diverses indications; par exemple :

1° Ramener les jointures déviées à une direction convenable ;

2° Rétablir les rapports naturels des os ;

S0 Choisir des points d'appui convenables ;

U° Exercer des compressions;

5° Enfin, pratiquer des opérations directes en rapport avec certaines lésions spéciales.

La plupart de ces opérations mécaniques peuvent trouver leur place dans les affections les plus diverses; car elles ne son! pas réclamées seulement par les difformités , elles sont indiquées par de certaines complications des arthrites aiguës ou chroniques, des tumeurs blanches, etc.

U ÏKAiTl'MENI LOCAL.

* 1. Rétablissement de la direction normale des articulations.

Parmi les difformités des articulations, il en est qui coexistent avec des maladies de ces organes, telles que les tumeurs blanches, les hydarthroses . les arthrites. M. Guérin lésa désignées sous le nom de difformités artnralgiques.

Il en est qui sont indépendantes de toute lésion articulaire : ce sont les pieds bots et les torticolis chroniques. Leur cause primitive est une affection du système nerveux; leur cause secondaire, une rétraction convulsive des muscles , devenue permanente et entretenue par une conversion partielle du lissn musculaire en tissu fibreux".

Enfin, les difformités rachitiques sont la conséquence d'un état général qui produit un tel ramollissement des os et des ligaments, que des d< foi mations se produisent sous 1 influence du I oîds du corps et d autres pressions incapables, clans l'état normal, de changer la direction des parties.

Quel que soit le genre de ces difformités, il importe d'v remédier, non seulement pour rétablir la forme et les fonctions des parties affectées, mais pour faciliter la guérison des maladies articulaires qui peuvent coexister avec elles. Une mauvaise direction détermine, en effet, la distension continue des parties molles, placées sur 1 un c!es cotés dune articulation, et des pressions anormales du côté opposé; et, par suite, cette mauvaise direction entretient les douleurs , et favorise le ramollissement et I ulcération des tissus pressés ou distendus outre mesure.

Les moyens de redressement communs à toutes les difformités sont : Y action des mains etl emploi des machines.

A. Les pressions et les tractions exercées par les mains ne peuvent suffire que dans les difformités qui datent de quelques jours.

B. Le plus souvent, i nœuvres doivent être continuées par des appareils convenables, pendant un temps et avec une énergie en rapport avec les obstacles a vaincre.

Si la difformité est médiocre, ces apj areils peuvent se réduire à des gouttières droite;, dans lesquelles on fait entrer les membres déviés. Lot-quel-- membres s éloignent beaucoup de leur

TRAITEMENT ÀNAT0M1QUE. 5

direction normale, les machines doivent se composer de diverses parties articulées entre elles, se moulant sur les brisures du membre malade, et pouvant se mouvoir les unes sur les autres, comme les diverses pièces dune cuirasse , jusqu'à ce qu'elles aient opéré le redressement qu'on veut obtenir.

Les forces qui doivent Caire passer ces appareils de la direction où ils embrassent les parties déformées, à celle où ils auront établi une position convenable, doivent agir dans le même sens que les mains. Ces forces peuvent être obtenues par des mécanismes très variés ; celui des vis de rappel mordant sur une roue dentée me paraît préférable à tous les autres.

Cependant, les efforts exercés par les mains et l'action des appareils ne peuvent suffire que lorsque les muscles et les tendons n'opposent pas une résistance trop énergique , ou lorsque des adhérences plus ou moins solides ne se sont pas établies entre les surfaces articulaires.

C. Lorsque la première de ces conditions existe , l'action des moyens mécaniques doit être précédée de la section souscutanée des tendons et des muscles.

Ce n'est pas ici le lieu de faire l'histoire, et d'établir les principes de la méthode sous-cutanée qui doit présider à ces opérations. Qu'il nous suffise de l'appeler les règles si bien formulées par M. Jules Guérin, et que l'on ne doit jamais perdre de vue.

La piqûre faite à la peau doit être aussi étroite que possible, et il faut la faire à une telle distance de la plaie profonde qui doit résulter de la section des cordes résistantes, qu'il y ait au moins deux centimètres de distance entre l'un et l'autre de ces solutions de continuité, Ce long canal à travers lequel pénètre le ténotome mousse a une importance qui n'est point assez généralement appréciée, et il est des sections, celles des tendons du jarret, par exemple, où il est impossible de le ménager, si l'on suit les procédés connus. J'insisterai par la suite sur les modifications nombreuses qnel'on doit apporter aux procédés opératoires, pour assurer toute l'innocuité qui est propre aux plaies sous-cutanées, innocuité qui n'est constante, toutefois, qu'entre les mains de ceux qui sont devenus véritablement artistes en cette matière, et dont l'art consiste essentiellement à

D Tl'.AHhMKM LOCAL.

faire des sections aussi nombreuses et aussi complètes que les difformités l'exigent, tout en épargnant les vaisseaux et les nerfs, eten ne laissant pénétrer dans la plaie profonde aucune bulle à'air, ni pendant ni après l'opération.

D. Cependant, la section des tendons, suffisante pour préparer l'effet des manipulations et des appareils dans les difformités suite de rétractions musculaires, est, en général, impuissante dans les difformités consécutives aux maladies des jointures. Les obstacles qui s'opposent, dans ces cas, au redressement, sont surtout les adhérences fibreuses ou osseuses entre les surfaces articulaires. La rupture de ces adhérences^ ou, en d'autres termes, la rupture de l'ankylose faite directement ou préparée par des sections sous-cutanées, permet seule de résoudre les difficultés spéciales contre lesquelles échouent les manipulations et les machines.

Cette rupture était depuis longtemps connue ; mais les méthodes vicieuses suivant lesquelles on la pratiquai t l'avaient fait rejeter par tous les chirurgiens. Toute justifiée qu'elle fût, cette proscription privait la thérapeutique de l'unique méthode de redressement vraiment utile dans les difformités qui succèdent aux graves maladies des jointures. La découverte de M. Palasciano changea complètement mes idées à cet égard. Cet ingénieux auteur imagina pour le genou une combinaison île mouvements et de sections sous-cutanées qui, dans un cas très difficile, lui permit de rompre, sous mes yeux, une ankylose solide, et d'en opérer le redressement.

Frappé de la justesse des vues de M. Palasciano et des résultats que produisait sa méthode, j'en ai poursuivi l'application dans les ankvloses les plus variées par leur siège, leurs complications , et les circonstances au milieu desquelles elles s'étaient développées. Cet ouvrage contiendra l'exposé de ces expérimentations, et, par suite, une appréciation pratique de la méthode. J'en ai fait le sujet d'un mémoire (1); mais les faits nombreux que j'ai recueillis depuis cette époque, tout en confirmant les opinions que j'émis alors, permettent de leur donner aujourd'hui plus de précision et de généralité.

[\) Gazette médicale de Paris, i85o.

MAlTEMliNT ANATOMIQUE. 7

E. Toutes les opérations qui viennent d'être indiquées étaient extrêmement douloureuses et d'une exécution difficile avant la découverte de 1 éthérisation. Depuis que l'on peut rendre les malades insensibles à la douleur, on a l'avantage d'épargner de très vives souffrances, qui auparavant, pouvaient arrêter le malade et le médecin; et le but que Ton se propose est plus sûrement atteint, grâce au relâchement musculaire, qui est la suite d'une complète insensibilité. Je n'hésite pas à dire que les progrès que l'éthérisation a rendus réalisables dans le traitement des maladies des jointures doivent compter parmi les plus utiles de ceux qui sont dus à cette importante découverte.

F. Il va sans dire que les ressources mécaniques et opératoires ne sont pas les seules que l'art ait en son pouvoir pour remédier aux directions vicieuses des jointures. Jl faut tenir un grand compte de l'assouplissement des parties molles et du poli des surfaces articulaires que l'on peut obtenir par les mouvements artificiels longtemps prolongés.

Dans les difformités rachitiques, l'amélioration de la santé générale peut aussi exercer sur les redressements la plus heureuse influence.

Mais ces questions de mouvements artificiels et de traitements généraux ne peuvent qu'être posées ici : elles seront traitées dans d'autres chapitres.

§ 2. Rétablissement des rapports naturels des os.

On sait que les os peuvent être dans des rapports vicieux à la suite de violences accidentelles (luxations trawnaliques), ou bien être déplacés congénitalement (luxa [10119 congénitales), ou à la suite de maladies organiques (luxations spontanées ou consécutives).

Dans tous ces cas, à moins de contre-indications spéciales, on doit réduire les déplacements, rendre aux os leurs rapports naturels. Cette réduction s'opère par des tractions et des pressions d'une intensité et d'une direction relatives au déplacement des os. Les mains suffisent dans les cas ordinaires; mais il en est où l'emploi des machines, la section des tendons.

8 ri UTEMENT LOCAL.

la rupture des adhérences, doivent être associés aux efforts manuels pour que la réduction soit possible.

. Chois des points d'appui des membres.

Quels que soient la direction et les rapports des os, lespar- -ur lesquelles appuient les membres ont une grande influence sur cette direction et sur ces rapports.

J. Au lit, lorsque les membres inférieurs reposent sur toute leur face postérieure, et qu ils sont convenablement étendus, le genou et la hanche n'ont aucune disposition à se luxer, et leurs ligaments ne sont distendus dans aucun sens. Si, au contraire, le genou étant fléchi, le membre ne repose que ;iir le côté externe du talon, il y a distension de certains ligament;, et tendance à des luxations consécutives.

B. Lorsque le malade marche, des points d appui mal choisis peuvent également entraîner de fâcheuses conséquences. Ainsi, lorsqne les genoux font saillie en dedans, la marche sur la j artie interne du pied tend à augmente]- la déformation. Dans les pieds bois valgus, la pression sur la partie interne du pied produit le même résultat. On comprend, d'après ces exemples, combien il importe, dans le traitement des lésions articulaires.de choisir des points d appui quiassurent la bonne direction et les rapports naturels des os, et d y ramener les membres Ioisqu ils s'en sont éloignés.

J'examine à part, comme on le voit, la direction des membres, et les points d'appui sur lesquels ils reposent. Dans mon Traité des maladies des articulations, j avais, en traitant des positions, confondu les études qui se rapportent à la direction des jointures avec elles qui traitent des pressions qu'elles éprouvent. J espère que la distinction que j établis aujourd'hui entre ces deux ordres d'états donnera plus ce clarté et pins de précision aux déductions dont ils seront l'objet.

E 4 Compression des jointures

Parmi les moyens à laide desquels on exerce la compression, les uns permettent l'exercice des mouvements tout en les rendant plus bornés : ce sont les bandages roulés, les bas

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lacés, les chaussettes de peau de chien; les autres compriment les jointures et assurent la fixité et l'immobilité des rapports articulaires : ce sont les bandages dits inamovibles rendus inflexibles par l'amidon, la dextrine, ou fortifiés par des attelles intermédiaires de bois ou de carton. Les effets de ces appareils sont complexes, et comme l'immobilisation des jointures en est le but principal, nous en parlerons au sujet des movens d'assurer le repos des articulations.

Quant aux bandages qui se bornent à produire la compression, ils expriment une partie des liquides dont les tissus peuvent être imbibés, ils favorisent la circulation veineuse, et préviennent l'abord du sang dans les parties affaiblies ; ils ne conviennent que dans les engorgements passifs et indolents, et encore ont-ils l'inconvénient de diminuer l'action vitale et souvent d'entretenir une chaleur incommode. C'est aux pieds et aux genoux qu'on en fait le plus grand usage ; mieux que tout autre svstème de bandage, les chaussettes de peau de chien lacées remplissent le but général auquel on les destine.

§ 5- Opérations spéciales en rapport avec certains états morbides , tels que les abcès , les bydarthroses et les corps étrangers.

La description de ces opérations ne peut trouver sa place dans ce chapitre général; je veux seulement indiquer dans quel esprit elles doivent être pratiquées, et de quels progrès récents elles ont été Je sujet.

Toutes les opérations par lesquelles on pénètre dans des articulations, telles que les incisions étendues pour l'ouverture des abcès, des hvdarthroses, l'extraction des corps étrangers, telles, enfin, que les résections, sont extrêmement dangereuses. Elles ne font point partie de la thérapeutique articulaire, qui a surtout pour but de guérir en ménageant le plus possible les tissus ; elles exposent à des suppurations et des résorptions purulentes et sont fréquemment suivies de mort.

Les seules opérations vraiment utiles à pratiquer sur les jointures ou dans leur voisinage, sont les opérations souscutanées. La plupart de celles que nous décrirons par la suite

étaient connues à l'époque où j'ai publié mon Traité des maladies des articulations; mais elles n'avaient pas subi tous les perfectionnements désirables, et les faits n'étaient pas suffisants pour en juger rigoureusement la valeur. Les publications de MM. Jules Guéri n, Malgaigne, Velpeau, etc., nous permettront de mieux apprécier les effets des ponctions et des incisions sous-cutanées dans les abcès par congestion et les hydarthroses; ceux des diverses opérations qu'on pratique sous la peau pour broyer, fixer et extraire des corps étrangers des jointures, et, enfin, les précautions à prendre pour assurer l'innocuité et la réussite de ces opérations. Les injections iodées, opérations sous-cutanées elles-mêmes, pouvaient être déjà bien appréciées en 18 h 5 dans leur application aux hydartbroses et aux abcès du genou (1). Depuis, les travaux de MM. Abeille (2) et Boinet, et ceux que j'ai publiés moi-même, en étendant le cercle de ces injections, que les premiers de ces auteurs pntappliquées aux abcès provenantde la hanche oude la colonne vertébrale, ont ajouté notablement à cette partie de la thérapeutique.

Art. II. — Traitement physiologique.

Après s'être occupé de l'état anatomique des articulations, il faut résoudre la question de savoir si celles-ci doivent être exercées ou laissées dans le repos, et quel doit être, dans Tune ou l'autre supposition, le genre de repos ou le genre d'exercice qu'on doit leur imposer; c'est là ce qui constitue le traitement physiologique.

Il est des cas où l'on n'a rien à changer aux conditions anatomiques des jointures ; mais il n'en est aucun où l'on n'ait à régler leurs fonctions. Sous ce rapport, le traitement physiologique a un caractère d'universalité qui le distingue du traitement anatomique.

Les méthodes curatives qui agissent sur les fonctions ont une importance qui varie suivant les cas. Lorsque la maladie est le résultat d'un excès ou d'un défaut d'exercice, ces mé-

(i) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XI, p. 28.9 et suiv.

(■>.) Traité des hydropisies et des kystes. Paris, 1 85a, p. 4^8 et suiv.

TBAlTliMENT PHYSIOLOGIQUE. 11

thodes constituent la partie fondamentale du traitement. Ainsi, lorsqu'une immobilité, prolongée pendant plusieurs mois, est la cause des lésions articulaires, comme on le voit, par exemple, à la suite du traitement des fractures, l'exercice des mouvements sera l'essentiel et presque l'unique moyen de guérison.

Au contraire, lorsque le mouvement ou le repos ne peuvent être que des causes secondaires d'aggravation, comme dans les inflammations aiguës ou chroniques des jointures, le traitement physiologique, quoique ayant une haute importance, ne sera plus que l'une des parties de la thérapeutique.

Les fonctions que remplissent les jointures sont complexes, et se composent de plusieurs éléments.

A. Dans les mouvements que les os exécutent les uns sur les autres, le tissu cellulaire, les aponévroses, les muscles et les ligaments sont tour à tour distendus et relâchés ; les cartilages et les faces opposées des synoviales frottent les unes contre les autres; enfin, d'après les recherches de M, Guérin, et les miennes, les cavités articulaires éprouvent des mouvements alternatifs d'ampliation et de resserrement qui favorisent l'exhalation de la synovie.

B. Des pressions s'exercent entre les surfaces articulaires pendant la station ; ces pressions ont lieu dans les jointures du membre inférieur, et les efforts d'impulsion exécutés avec les bras les produisent dans les articulations de l'épaule, du coude, du poignet, etc.

C. Les contractions volontaires des muscles se joignent au frottement des tendons dans leurs gaines.

D. Tous ces éléments fonctionnels, savoir : les mouvemeuts des parties molles, la pression des surfaces articulaires, les contractions musculaires et le déplacement de la totalité des membres, se trouvent inséparablement unis dans les extrémités inférieures, pendant la marche.

Cette analyse des éléments des fonctions que remplissent les jointures fait pressentir toute la variété des modes suivant lesquels on peut les exercer ou les condamner au repos. A ce point de vue, nous avons à examiner le repos des fonctions, l'exercice de leurs éléments et le fonctionnement complet.

12 niAULMl.M LOCAL.

* 1. Repos des articulations.

Le repos complet des articulations consiste dans la suppression de toutes les fonctions élémentaires qu'elles peuvent exécuter. Dès lors, point de mouvements des surfaces articulaires les unes sur les autres; point de pressions, comme celles qu'entraîne la station verticale; point de contractions volontaires ou instinctives des muscles; point de distension ni de secousses des parties molles qui entourent une articulation.

Le séjour au lit réalise une partie de ces conditions de repos. Il substitue la position horizontale à la position verticale et fait cesser la pression des surfaces articulaires. De plus, il limite beaucoup les mouvements, et, par suite, les alternatives de distension et de relâchement des svnoviales et des ligaments. Mais tous les mouvements ne sont pas impossibles; des contractions musculaires sont encore nécessaires pour immobiliser les membres, dans certaines positions; il en peut résulter la distension des tissus qui sont placés sur l'un des côtés des jointures.

Pour suppléer à l'insuffisance des efforts que fait le malade dans le but d'assurer la position où il souffre le moins, et surtout pour ôter à ces efforts tout inconvénient, on ne peut emplover les appareils ordinaires des fractures avec attelles solides : ces appareils exercent des pressions souvent intolérables: ils ne permettent pas de déplacer facilement les membres malades; enfin, ils sont sans action efficace sur les jointures rapprochées du tronc, telles que l'épaule et la hanche.

Les seuls roovens qu'on puisse choisir, sont les bandages rendus inflexibles par une substance qui en colle les diverses parties entre elles, comme l'albumine, l'amidon, la dextrine; ou les gouttières qui se moulent sur la forme des membres.

A. Bandage dont les parties sont collées entre elles. — Ces bandages, comme nous venons de le dire, peuvent être collés avec du blanc d'oeuf (étoupa te de Moscati;, de l'amidon (Seutin), de la dextrine [Velpeau).

La partie solide peut être formée détoupes et de linges, de

TBA1TEMENT PHYSIOLOGIQUE. 13

simples bandes, ou de bandes fortifiées par l'interposition d'attelles de bois (Larrey), de carton (Seutin).

Les résultats varient à l'extrême, suivant l'art avec lequel tous ces éléments sont disposés, et la valeur de ces bandages dépend autant de l'habileté de l'artiste qui les emploie que des matériaux qu'il met en œuvre. Personne mieux que M. Seutin ne me paraît avoir compris toutes les conditions de ces bandages inamovibles. Il en a réglé le mode de fabrication de la manière la plus ingénieuse; ses préceptes et ses exemples doivent servir de guide sous ce rapport.

M. Seutin ne se borne pas à faire des tours de bande circulaires et à les coller entre eux, ainsi que le font la plupart de ceux qui appliquent encore les bandages amidonnés ; en agissant ainsi, on ne donne aux membres qu'une enveloppe insuffisante, et qui les blesse dans toutes leurs parties dures et saillantes. Cette manière de comprendre et d'appliquer les bandages amidonnés a été la cause principale de la défaveur dans laquelle ces bandages sont encore auprès de beaucoup de chirurgiens.

Pour éviter ces inconvénients, M. Seutin place directement sur le membre malade des coussins, faits avec du colon, qu'il entoure de linge, et auxquels il donne plus d'épaisseur vis-àvis des parties osseuses, comme le bas de la jambe ou delà cuisse.

La solidité est obtenue par des attelles de carton que l'on place entre les coussins protecteurs et le bandage amidonné proprement dit. Ces attelles sont droites ou courbées, suivant la forme des parties; déchirées et non coupées, afin que leurs bords ne soient pas aigus. Avant de s'en servir, on les passe rapidement dans de l'eau tiède, afin qu'elles s'assouplissent et puissent s'adapter exactement à la forme des membres. Ces attelles, enfin, sont enduites de colle sur leurs deux faces, afin qu'elles fassent corps en dedans avec les coussins, et en dehôrs avec le bandage circulaire. Celui-ci les contient, et les tours de bande dont il se compose sont unis entre eux par de la colle d'amidon que l'on étend avec un pinceau ou avec la main.

L'application du bandage se compose ainsi : 1° des coussins

protecteurs, amidonnés seulement à leur surface externe, et placés en arrière, sur les côtés, et en avant des membres; 2° des attelles de carton mouillées, amidonnées sur leurs deux faces, et entourant également le membre de toute part; 3° tout cet ensemble , soigneusement pressé pour embrasser exactement les parties à contenir, est. entouré de bandes circulaires superposées deux ou trois fois sur elles-mêmes, et dont chaque tour est recouvert dune couche d'amidon ; 4° à 1 extérieur on peut placer quelques linges que l'on enlève après la dessiccation. Pour que l'appareil soit sec il faut, en général, trente-six à quarante-huit heures, et pendant tout ce temps le malade doit garder le repos.

En donnant aux coussins et aux cartons les formes convenables, on peut avoir une certaine prise sur le tronc, et dès lors on peut faire servir le bandage Seutin dans les maladies de f épaule, et même dans celles de la hanche.

Si une suppuration ou quelque autre accident oblige de découvrir une partie des membres, ce ne sont pas des trous qu'il faut pratiquer vis-à-vis des points à découvrir, mais bien de larges volets, que Ton obtient en découpant le bandage sur trois lignes comme une porte, pendant que la quatrième, conservée intacte, sert de charnière.

B. Les gouttières sont des appareils qui offrent une cavité dans laquelle sont reçus les membres qu elles doivent contenir. Leur forme varie suivant les articulations auxquelles elles s'adaptent. Nous ne pouvons donc les décrire ici, et, renvoyant cette description aux articles consacrés à chaque articulation en particulier, nous nous contenterons de donner une idée générale de leur construction.

On peut faire des gouttières avec des plaques métalliques, du bois, du carton et du treillis de fil de fer.

1° Gouttières métalliques. — Toutes les gouttières métalliques qu on trouve décrites dans les traités de chirurgie ont été proposées pour le traitement des fractures.

AmbroiseParé (1) est le premier auteur, à ma connaissance, qui en ait parlé. Il en a lait construire une en cuivre pour les

(i) OEuvres complètes, édition J. F. Malgaigue. Paris, i84<>< *• Hj p- 338.

TRAITEMENT PHYSIQLQÔIQUE. 15

fractures de la jambe. C'est un demi-cylindre avec souspied.

Ravaton (1) en a décrit et figuré qui se moulent très exactement sur la forme des membres, et qui peuvent s'appliquer aux fractures de la jambe, à celles de la cuisse, et à celles du bras. Dans ces derniers temps, M. Munareta traité des fractures de jambe par des gouttières de fer-blanc.

Il est douteux que ces gouttières métalliques reprennent jamais faveur et qu'on les emploie dans les maladies articulaires. La nécessité d'une forme sur laquelle on puisse les mouler en rend la construction longue, embarrassante et dispendieuse ; elles exposent à des pressions pénibles, et ne peuvent être modifiées dès que le besoin s'en fait sentir.

2° Gouttières de bois. — Ravaton indique le bois comme pouvant servira la construction des gouttières; mais c'est M. Rouchet (de Lyon), qui le premier en a fait l'application au traitement des maladies articulaires. Elles sont d'une construction plus facile que les gouttières métalliques; elles ont les mêmes inconvénients que ces dernières et sont d'un volume embarrassant.

3° Gouttières de fil de fer. — L'idée de construire des gouttières en fil de fer appartient à M. Mayor, de Lausanne, et sans doute cette idée n'est pas une des moins heureuses qu'il ait introduites dans la pratique de la chirurgie.

Les treillis de fil de fer peuvent être construits de manière à s'adapter à la forme des membres, sans que l'on ait besoin de construire préalablement un moule de bois comme pour la fabrication de gouttières de métal, de carton et de cuir. S'ils sont formés de fils de fer solides dans le sens longitudinal, de fils flexibles dans le sens transversal , ils unissent la solidité suivant la longueur des membres à la flexibilité dans le sens de leurs parties latérales ; par là, ils assurent l'immobilité, permettent d'exercer une certaine compression , et peuvent être modifiés dans leur forme.

Toutes les gouttières que M. Mayor a décrites (2) sont des

(i) Pratique de In chirurgie moderne.

(2) Nouveau système de déligalion chirurgicale. Paris, 1 838, — La chirurgie simplifiée. Paris, 1841, 2 vol. in-8.

treillis quadrilatères plats et fabriqués en fil de fer recuit. Après les avoir recouverts d'une couche épaisse de carton, on les applique sur les membres en les pliant sur eux-mêmes et en leur donnant, par la pression, la forme des parties qu ils doivent envelopper.

Au rapport de M. Thivet (1), M. Mayor aurait fait construire pour le genou et pour la jambe des gouttières plus perfectionnées, et ayant de prime abord la forme quelles doivent conserver.

Cependant ces gouttières, de même que celles des auteurs qui ont précédé M. Mayor, ne me paraissent point réunir l'ensemble des conditions qu'exige le traitement des maladies articulaires, et l'art manquant de gouttières qui pussent s'appliquer aux jointures qui avoisinent le tronc, comme la hanche et l'épaule, ou à celles du tronc lui-même, j'ai été conduit à perfectionner ou à créer un système complet d'appareils qui pût assurer l'immobilité, dans quelque articulation que ce fût.

Il suffit de jeter un coup d'œil sur les planches que l'on trouvera dans la troisième partie de cet ouvrage, pour se faire une idée de tout ce système; je ferai seulement remarquer ici que les gouttières destinées aux pieds et aux genoux sont préférables à celles de M. Mayor, parce qu'elles se moulent plus exactement sur les formes du membre, et qu'elles sont munies de trépieds qui les empêchent de se renverser en dedans ou en dehors, modification peu importante en apparence, et sans laquelle cependant l'immobilité qu'on se propose d'obtenir ne saurait être stable. La gouttière pour le poignet, seule entre toutes celles qui ont été proposées, assure l'immobilité dans une position moyenne entre la pronation et la supination; celles du coude et de l'épaule fixent le membre supérieur au tronc; la gouttière vertébrale remplit avec une parfaite simplicité les indications auxquelles on n'avait satisfait que par des moyens compliqués. Mais de tous ces appareils, il n'en est pas qui me paraisse appelé à rendre plus de services que celui qui est destiné à la hanche; il embrasse le bassin et les deux membres inférieurs, et tend à ramener

(i) Traité des bandages.