CHAPITRE PREMIER

On sait que des mouvements forcés imprimés aux articulations , peuvent en fracturer les os et détruire leurs rapports naturels. Lorsqu'ils se bornent à produire les lésions propres à l'entorse, les os intacts conservent leurs rapports; mais les tissus qui unissent ces os et qui assurent ces rapports sont déchirés. On observealors des solutions de continuité dans les synoviales, dans les ligaments, dans les gaines tendineuses et les muscles. Les ligaments rompus , les fibro cartilages détachés de leurs adhérences peuvent s'interposer entre les surfaces osseuses et les tendons séparés des muscles, se retirer sur eux-mêmes ou s'échapper à travers leurs gaines déchirées. A la suite de ces lésions diverses, des épanchements de sang se

manifestent, des inflammations plus ou moins intenses s'emparent des tissus altérés, et entraînent tous les accidents qui leur sont propres (1).

On peut être appelé à soigner une entorse : 1° Lorsque Ja lésion est récente, de deux jours au plus, et que l'inflainmation n'est pas encore entièrement développée; 2° quelques jours après l'accident, lorsque les phénomènes inflammatoires existent dans toute leur intensité ; 3° enfin après plusieurs semaines ou plusieurs mois, lorsque la maladie est passée à l'état chronique. Les méthodes à employer diffèrent profondément dans chacune de ces périodes. Au début, il faut, prévenir l'inflammation, et les répercussifs sont surtout indiqués. Plus tard, l'inflammation développée réclame les antiphlogistiques proprement dits. Dans ces deux premières périodes le repos est nécessaire, tandis qu'à l'état chronique, de certains exercices peuvent seuls rétablir la structure des tissus et leurs fonctions altérées.

Art. Ier. — Entorse récente.

Les questions que soulève le traitement de l'entorse récente sont relatives : 1° aux manipulations et au massage que l'on peut exercer sur les articulations ; 2° au choix à faire entre les applications topiques; 3° aux moyens d'assurer l'immobilité.

§ 1 . Manipulations et massage.

Dans le traitement des entorses récentes, le premier soin dont on doit s'occuper est la recherche des lésions physiques qui peuvent les accompagner. On sait à quel point les fractures des malléoles et celles de l'extrémité inférieure du radius sont fréquentes, à la suite des efforts violents exercés sur le poignet ou sur l'articulation du pied. Evidemment, si ces fractures ne sont pas réduites , et, plus tard, maintenues dans des rapports convenables, les efforts tentés pour prévenir et combattre l'inflammation seront en partie neutralisés.

(i) Traité des maladies des articulations, t. 1er, p. 201.

S'il n'existe aucune fracture, doit-on recourir immédiate* ment a l'immobilité ou la faire précéder de manipulations propres tout à Ju fois à éclairer le diagnostic et à réduire quelque déplacement inaperçu? Ce précepte a été donné par un grand nombre d'auteurs.

Fabrice d'Aquapendente conseille de faire des tractions et de s'assurer de la bonne position des surfaces articulaires par

I des mouvements de va-et-vient.

« Lorsque je suis appelé, dit Ravaton (1), par une personne qui a une entorse , avant que le gonflement se soit emparé de

I la partie, je ne manque jamais de la faire tirer haut et bas par des hommes vigoureux. Que l'entorse soit au poignet ou au pied , je porte la paume de mes deux mains en croisant les doigts dessus, et la presse en tout sens, pour ramener les os (s'ils sont dérangés) dans leur situation naturelle. Je glisse ensuite mes doigts sur les tendons extenseurs, pour les remettre en place, s'ils étaient montés sur le bord de leurs gaines comme je l'ai vu bien des fois : je fais fléchir et étendre l'articulation et passe ensuite au pansement. »

Kibes (2), dans son Mémoire sur les entorses, émet aussi cette idée, qu'il faut imprimer aux articulations qui sont le siège d'entorse des mouvements et des pressions qui puissent remettre en place les parties qu'on peut supposer être éloignées de leur situation normale.

Ces préceptes sont vagues , et il est difficile d'en faire l'application. Je pense que l'on peut établir avec plus de précision, qu'à la suite d'une entorse , il faut imprimer à l'articulation malade tous les mouvements quelle peut exécuter dans l'état sain. Si quelques uns de ces mouvements sont difficiles, il

faut exercer les tractions et les pressions nécessaires pour qu'ils puissent s'accomplir.

En agissant suivant ces préceptes dans les entorses du genou, on fléchira la jambe sur la cuisse ; et si cette flexion es t impossible, on exercera une traction sur les os de la jambe ; puis , passant lavant-bras en arrière de la partie supérieure

(i) Pratique moderne de chiuugie, t. IV, p. 227.

(2) Mémoires et observations d'anatomie, de physiologie, de pathologie, l'ai).-, 1841, t. II, p. 49*'

7 4 kntop.sk.

du libia, on tirera cette partie en avant, pendant qu'on fera exécuter le mouvement de flexion.

Dans les entorses de l'articulation tibio-tarsienne , on étendra et l'on fléchira alternativement le pied sur la jambe; au besoin , il sera utile d'exercer des tractions pour faciliter ces mouvements.

Dans les entorses de l'épaule, on cherchera à produire des mouvements de circumduction, et si le malade ne peut écarter cjue difficilement le bras du tronc, on agira comme si l'on voulait réduire une luxation de l'humérus dans le creux de l'aisselle.

L'utilité de ces préceptes peut être démontrée, soit par le résultat des expériences cadavériques, soit par les effets observés sur le vivant.

Ainsi, dans des expériences faites sur le cadavre, on voit qu'après avoir produit, par des mouvements forcés de rotation et d'adduction, le déplacement de cartilages semi-lunaires du genou, on les ramène à leur position normale en fléchissant d'une manière complète la jambe sur la cuisse. Ainsi, lorsqu'à la hanche, à la suite de mouvements violents, des lambeaux de la capsule et des muscles déchirés se sont interposés entre les surfaces articulaires, la flexion du fémur sur le bassin dégage ces parties et rétablit leurs rapports normaux. Enfin, au coude et à l'épaule l'expérimentation permet de constater des résultats analogues.

Les observations sur le vivant ne sont pas moins probantes. Je citerai celles qui se rapportent à ce sujet, en traitant des entorses du genou, du coude et de l'épaule.

Je n'ai pas eu l'occasion de répéter ces manœuvres sur la hanche, et en les faisant dans les entorses de la main ou du pied, je n'ai observé aucun succès évident. Cependant, il est utile d en faire quelques unes pour s assurer au moins de la possibilité de les accomplir.

Cette étude des mouvements artificiels qu'on peut imprimer aux articulations affectées d'entorses récentes, doit être complétée par celle, également très importante, des effets produits par le massage.

Parmi les entorses, il en est qui sont consécutives à des

mouvements rapides déterminés par la contraction musculaire; telles sont, par exemple, celles qui succèdent a une rotation brusque du cou, ou au redressement de la colonne vertébrale : il en est d'autres qui succèdent aux mouvements forcés produits par des violences extérieures; les entorses du pied en sont le tvpe le plus complet. Cela posé, je crois pouvoir établir : que dans les entorses dues à la contraction musculaire, le massage est très utile, préférable même à tout autre moyen, et que dans les entorses, suites de violences extérieures, il est encore d'une utilité réelle, quoique moins générale.

Les preuves sur lesquelles je m'appuie pour démontrer la première de ces propositions, sont surtout les faits tirés delà pratique de Pouteau, de Lieutaud, de Récamier, de Martin aîné, ancien chirurgien en cbef de l'hospice de la Charité de Lyon, et ceux que j'ai recueillis moi-même en me guidant sur les préceptes donnés par ces auteurs.

On trouvera l'exposition détaillée de ces faits dans les articles consacrés à la description des phénomènes morbides qui succèdent aux mouvements forcés de la colonne vertébrale, du cou et de l'épaule, etc. Je ferai remarquer d'ailleurs, dès à présent, que l'entorse, par contraction musculaire, se rencontre surtout dans des régions où des muscles épais recouvrent les articulations, et qu'elle ne s'observe guère ni au poignet, ni au cou-de-pied , qui présentent des dispositions analomiques peu favorables à ce genre de lésion.

Après les démonstrations pratiques, les théories ne peuvent être qu'accessoires ; seraient-elles obscures, insuffisantes, les faits n'en garderaient pas moins toute leur valeur. Qu'il me suffise de dire que, suivant l'observation de M. Martin, les muscles qui se sont violemment contractés restent roides, clans une sorte de crampe, et que le massage fait cesser cette contraction spasmodique rebelle à tout autre moyen.

Dans les lésions produites par des violences extérieures, le massage a-t-il encore quelques avantages? Les faits qui pourraient permettre de répondre à cette question sont encore trop peu nombreux pour dissiper les doutes que fait naître une étude expérimentale et clinique. Quand on sait que ce

7 6 ENTOJVSE.

sont des déchirures et non de simples distensions , des ligaments, des gaines fibreuses, des tendons et des muscles qui en forment le caractère anatomique; quand on voit les larges ecchymoses qui en sont la conséquence, on demeure convaincu que l'immobilité est nécessaire jusqu'à la réunion des parties divisées. Je sais bien que l'on cite des cas que j'ai analysés ailleurs (1), et qui tendraient à démontrer l'utilité du massage dans les entorses récentes du pied. Mais un examen attentif de ces observations démontre seulement que les malades ont recouvré immédiatement la faculté de marcher; il n'est rien dit du résultat définitif, et j'ai lieu de craindre qu'après une amélioration momentanée due à la diminution de la sensibilité qu'émousse le massage, les douleurs et l'inflammation ne se soient rapidement reproduites. C'est là du moins ce que j'ai observé lorsque j'ai fait usage de cette méthode.

§ 2. Applications.

Lorsqu'on a satisfait aux indications qui viennent d'être exposées, il faut s'occuper des applications sur les parties malades.

Deux ordres de moyens sont ici en présence : les émollients et les répercussifs.

A. Emollients. — La méthode émolliente et antiphlogistique est conseillée par la plupart des auteurs modernes, et je l'ai vu employer presque constamment dans les hôpitaux. Elle consiste à recouvrir les parties malades de cataplasmes tièdes, à faire prendre des bains locaux dans des décoctions de même température. Le raisonnement aussi bien que l'expérience repoussent cette pratique. Si le premier soin, comme on n'en peut douter, est celui de prévenir l'inflammation aiguë, de combattre la chaleur pénible qu'éprouve le malade, on prévoit sans peine que des cataplasmes tièdes ne peuvent remplir la première indication, et qu'ils agissent à l'inverse de la seconde. L'expérience confirme toutes ces prévisions. Ces cataplasmes ne soulagent pas les malades, et loin de combattre la chaleur

,.') Traité des maladies des articulations, t. 1er, p. 2:{o.

et l'inflammation, ils en favorisent la marche ascendante et concourent à produire cette stase passive, souvent si difficile à détruire après les entorses.

Ces inconvénients ne disparaissent même point, par l'application d'un grand nombre de sangsues sur les parties malades. Les sangsues, en effet, déterminent une congestion sanguine, dont les désavantages ne sont pas toujours compensés par l'écoulement local du sang. Quoi qu'il en soit, l'expérience me paraît démontrer le danger de cette méthode émolliente et antiphlogistique généralement suivie. Un ou deux mois de traitement sont, en général, nécessaires dans les hôpitaux, pour que les malades puissent sortir, et encore les voit-on généralement, à cette époque, avec un pied gonflé, incapable de servir librement, et ne reprenant ses fonctions qu'après une attente souvent très longue.

A toutes ces raisons, il faut en ajouter de plus concluantes encore, et qui résultent de l'observation prolongée des malades. Nous les empruntons à M. Baudens (1).

« Que chaque praticien, dit cet auteur , publie le relevé des amputations par lui faites à la suite d'entorses, et force sera de reconnaître l'imperfection des traitements ayant pour base les sangsues et les cataplasmes. Sur un chiffre de 78 amputations de jambe ou du pied en totalité , composant notre propre statistique, non compris celles que nous avons pratiquées dans les ambulances pour blessures de guerre, GO avaient pour origine une entorse, 18 seulement étaient étrangères à cette cause. Et tandis que des faits si intéressants passaient, pour ainsi dire, inaperçus dans la science, ils attiraient vivement l'attention du Conseil d'État, auquel incombe l'examen des pensions de retraite des militaires amputés.

» En effet, dès 1 8 A 8 , le Conseil d'État adressait au ministre de la guerre une lettre contenant les réflexions suivantes : « Eu de nombreuses circonstances , les entorses éprouvées » dans les événements de guerre, ou dans un service com- » mandé, entorses qui, dans les premiers moments, avaient » paru n'avoir que peu de gravité , ont plus tard nécessité un

(i) Mémoire sur l'entorse, lu à l'Acadt'mie des sciences, le :>4 mai i 852*

» long séjour dans les hôpitaux, et enfin rendu nécessaire de » recourir à l'amputation d'un membre pour conserver la vie » des militaires qui les avaient éprouvées, et les documents » produits ont l'ait connaître que dans la plupart des cas, ces » militaires n'avaient point été aussitôt après l'accident trans- » portés dans les infirmeries, ou qu'ils avaient trop prompte- » ment repris leur service. »

Ces malades , comme le remarque M. Eaudens, avaient été traités par les cataplasmes émoliients, dont les inconvénients sont, du reste, déjà appréciés par un grand nombre de médecins.

B. Répercussifs. — L'inflammation qui suit les entorses , étant accidentelle, et constituant la conséquence la plus lâcheuse des violences exercées sur la jointure, l'indication évidente est de la prévenir, si elle n'est point encore développée ; et de la répercuter, si elle existe déjà. Pour atteindre ce but, les applications froides et astringentes sont évidemment indiquées.

Parmi celles que mettent en pratique des médecins convaincus de l'utilité des répercussifs , il en est qui vont directement à l'encontre du but qu'on se propose.

De ce nombre sont les compresses trempées dans de 1 eau blanche, et que l'on emploie suivant les procédés vicieux généralement en usage dans les hôpitaux. Après avoir entouré les articulations de ces compresses, on recouvre celles-ci d un linge sec, et l'on maintient le tout avec une bande. Ce pansement est changé matin et soir. En agissant ainsi, l'action du froid est momentanée , l'augmentation de la chaleur est permanente ; et la preuve c'est qu'il suffit de pratiquer un semblable enveloppement autour des pieds, qui sont le siège d un sentiment habituel de froid , pour y ramener la chaleur, ainsi que le savent tous ceux qui out pratiqué les procédés hydrothérapiques. Les mêmes inconvénients se trouvent, mais à un plus haut degré, dans l'emploi des compresses trempées dans l'alcool camphré. Cette substance, échauffante par elle-même, et rendue plus active par le procédé suivi dans son application, ne saurait convenir dans les entorses îécentes.

Les répercussifs capables de remplir le but auquel ils sont

destines, doivent être d'une température constamment fraîche, et contenir des substances <jui ne soient point irritantes. Ceux qui sont vraiment utiles et que l'on emploie de préférence, sont les bains locaux dans de l'eau froide, les cataplasmes préparés avec la pulpe de plantes fraîches, les compresses trempées dans des liquides froids et souvent renouvelés, enfin les irrigations d'eau froide.

Bains locaux datis [eau froide. — C'est un conseil donné par un grand nombre d'auteurs, et généralement mis en usage dans la pratique ordinaire, que l'emploi du bain local froid aussitôt qu'une articulation a éprouvé une distension violente. Ravaton (1) et Boyer(2) indiquent ce moyen comme le premier de ceux qu'on doit mettre en usage. M. Baudens en a signalé les avantages dans plusieurs mémoires publiés depuis 1830. Un travail de M. Poulain, sur le même sujet, publié en 1842 (3), a été le point de départ des études que j'ai laites moi-même sur la question, et que j'ai consignées en 1845 dans mon Traité des maladies des articulations.

Le procédé ordinairement suivi, dans les entorses du pied , consiste à placer le membre inférieur jusqu'au mollet dans un baquet rempli d'eau froide, le malade étant assis et, par suite , la jambe étant placée verticalement.

M. Baudens suit un procédé qui me paraît préférable.

« Dès que le malade atteint d'entorse est au lit , on place , dit-il , sur l'un des côtés une grande terrine remplie d'eau froide, élevée sur une chaise à la hauteur voulue. La hauteur doit être calculée de façon que la jambe étant pendante hors du lit, et le talon portant sur le fond du vase , la direction du membre pelvien soit aussi horizontale que possible. Pour cela, il faut que le malade se couche un peu en diagonale, et que la terrine soit maintenue à laide d'une cale, légèrement inclinée. On évite ainsi la compression du mollet par le rebord de ce récipient. Deux autres détails ne doivent pas être perdus de vue. L'un consiste à placer sous le talon, entre lui et le fonc du vase, une grosse éponge, pour prévenir à la fois une pres-

(i) Pratique moderne de chirurgie.

(2) Maladies chirurgicales, l. IV, p. 12.

(3) Journal de médecine de Lyon.

sion douloureuse, et maintenir la plante du pied eu lui prêtant un point d'appui; l'autre à soutenir, à l'aide d'un coussin , le côté externe de la cuisse pour l'empêcher de glisser hors du lit.

L'eau de fontaine ou de puits , à la température ordinaire , suffit pour les cas simples. On pourrait, s'il y avait indication , obtenir une tempe'ratureplus basse, par l'addition de quelques morceaux de glace. Quand l'eau se réchauffe, on la renouvelle pour la maintenir au degré où le malade en éprouve du soulagement.

Quelle doit être la durée de ce bain froid? L'usage est d'y laisser le malade pendant deux ou trois heures, et de revenir ensuite à son emploi une ou deux fois le jour même ou le lendemain, si une chaleur incommode continue à se faire sentir dans la partie lésée : M. Baudens recommande une pratique différente, il veut que le bain soit continué et prolongé pendant plusieurs jours; il veut qu'on en fasse usage tant que le malade en éprouve du bien-être, et l'on voit dans le résumé de trente-quatre observations que contient son mémoire de 1852, que la durée de l'immersion n'a jamais été moindre de cinq jours, et qu'elle a été portée jusqu'à quatorze et quinze jours; la moyenne en a été de huit à neuf jours.

S'il s'agissait du bain froid pris suivant le procédé ordinaire, c'est-à-dire la jambe placée verticalement, je n'hésiterais pas à blâmer cette longue immersion, et je m'appuierais sur des faits aussi bien que sur des raisonnements. La direction du membre rapproché de la ligne horizontale, et qu'adopte M. Baudens, doit-elle modifier cette manière de voir? Je suis porté à penser qu'elle se borne à en diminuer les inconvénients; et la nécessité de prolonger l'immersion pendant neuf jours pour que le malade n'éprouve point, au sortir de l'eau, une chaleur et une douleur qui la lui font redemander avec instance, est une preuve convaincante, à mes yeux, de l'imperfection du procédé.

Lorsque l'on se contente de faire prendre, matin et soir, un bain de deux à trois heures, que dans l'intervalle on place le pied dans une gouttière, recouvert de compresses réfrigérantes, la chaleur est complètement abattue au bout de quatre

ou cinq jours, et l'on peut passer, à cette époque, à l'emploi des bandages inamovibles qui doivent continuer le traitement.

Quoi qu'il en soit, la cessation de la douleur est un des premiers effets de l'immersion dans l'eau froide; ordinairement instantanée, cette sensation se fait quelquefois attendre une ou deux heures. M.Baudens n'a jamais vu, et j'ai rarement observé l'augmentation de douleur signalée par M. Poulain, pendant la première heure de l'immersion. Arrêté dans son évolution sous l'influence du froid, le gonflement, stationnaire d'abord, rétrograde bientôt, ainsi que la chaleur et la rougeur, qui disparaissent graduellement.

Ces effets favorables s'observent-ils seulement, comme pense Larrey, immédiatement après l'entorse? Un ou deux jours après que celle-ci a été faite, le bain froid peut-il être nuisible, peut-il exposer à la répercussion et à la gangrène? On ne saurait plus l'admettre. L'expérience m'a démontré, ainsi qu'à MM. Baudens et Poulain, que l'immersion dans l'eau froide était encore utile dans les premiers jours qui suivent l'accident. Ces effets favorables sont cependant alors moins prompts et moins évidents que lorsque son emploi n'a pas été retardé.

C. Des cataplasmes préparés avec la pulpe de plantes fraîches. • — Il est des articulations, comme celles du genou et de la hanche, pour lesquelles on ne peut employer les bains froids; les pieds et les mains eux-mêmes ne peuvent y rester très Iongtemps.il peut donc être nécessaire, pour prévenir l'inflammation, de recourir à d'autres moyens de réfrigération. Parmi ces derniers, nous devons signaler les cataplasmes préparés avec des plantes fraîches, telles que le persil , les racines jaunes ou les pommes de terre. Les pommes de terre, qu'il est facile de se procurer, qu'on peut renouveler aisément, et qui produisent un froid intense, me paraissent préférables à tous les autres végétaux. Après les avoir râpées, on en place la pulpe entre deux linges ; on les applique tout autour de l'articulation malade, et on les renouvelle avant qu'elles soient chaudes. Quant au persil haché, remède vulgaire dans les entorses, beaucoup d'observations ne laissent aucun doute sur

son utilité. La réfrigération qu'il produit, jointe à sa propriété astringente, le rend très utile.

Le temps pendant lequel on peut continuer ces applications est beaucoup plus long que celui qu'on peut donner aux bains froids, il peut aller à plusieurs jours de suite. Lorsque leur action est ainsi prolongée, il faut diminuer graduellement l'intensité du froid; à mesure que l'on s'éloigne de l'accident, on met une distance de plus en plus considérable dans le renouvellement des cataplasmes, et Ton a soin de laisser ceux-ci perdre de plus en plus de leur froid, avant de les appliquer.

Employés avec toutes les précautions convenables, ils préviennent merveilleusement l'inflammation, et font disparaître promptement la tension inflammatoire et la rougeur, lorsque celles-ci sont déjà développées. Ou voit alors la peau se rider et blanchir, et je n'ai pas remarqué qu'à la suppression des cataplasmes, l'inflammation et la rougeur fussent revenues, comme on pouvait le craindre.

D. Des applications de compresses trempées dans des liquides réfrigérants. — Parmi ces liquides , les plus usités sont : l'eau froide, l'eau salée ou vinaigrée, l'eau-de-vie camphrée, l'eau blanche, le mélange d'eau-de-vie camphrée et d'éther, conseillé par Astley Cooper, sous le nom de lotion évaporante, etc.

Pour que les applications de compresses trempées dans ces liquides produisent une réfrigération permanente, il faut les changer à chaque instant, tous les quarts d heure au plus tard. Je dis changer, car si l'on se contente de verser de nouvelles portions de liquide sur les compresses encore chaudes, on ne produit aucun froid réel, et l'on s'expose à mouiller le lit, comme dans le cas où l'on pratique les irrigations continues sans précautions convenables.

E. Des irrigations d'eau froide. — Ces irrigations peuvent être faites pendant quelques heures, interrompues ensuite, et reprises tous les jours et même plusieurs fois par jour, ou bien on peut les employer d une manière continue.

La première méthode, c'est-à-dire celle des irrigations de temps en temps répétées, peut se pratiquer en plaçant l'arti-

culation malade au-dessous d'un filet d'eau s'échappant par un jet plus ou moins volumineux, et s'écoulant ensuite par un conduit. Cette méthode, pouvant se pratiquer pendant que le malade est levé et en préservant de l'humidité toutes les autres parties du corps, peut être remarquablement utile.

Les irrigations continues et pratiquées au lit ont été très vantées par MM. Josse (d'Amiens), A. Bérard, Mayor, etc. Après avoir reçu de nombreuses applications', elles ont été généralement abandonnées, et 1 expérience justifie cette sorte de proscription.

Dans les procédés ordinairement suivis, l'articulation sur laquelle on veut faire l'irrigation est placée sur un morceau de taffetas ciré que Ion dispose de manière à conduire le liquide au pied ou sur le côté du lit. Dans le premier cas, le membre doit être maintenu incliné, ce qui tend à y amener la congestion, et dès lors à détruire en partie les bons effets de la réfrigération; dans le second, c'est-à-dire lorsque le liquide se déverse sur les côtés du lit, il glisse le long des membres, entre la peau et le talfetas ciré, et va mouiller les draps à une profondeur plus ou moins grande. Les malades sont exposés alors à toutes les conséquences graves que que peut entraîner le contact de l'humidité chez des blés? es, tels que le rhumatisme articulaire et même le tétanos.

Il est peu de cas dans lesquels l'emploi des réfrigérants soit contre-indiqué dans l'entorse récente. Que faire toutefois, si le malade est sujet à des hémoptysies, si les règles coulent, s'il existe une disposition rhumatismale? Plusieurs auteurs, Boyer entre autres, conseillent, dans ces cas, de s'abstenir des répercussifs. M. Baudens cile au contraire des faits qui démontrent que le bain froid a été sans inconvénient. Je suis convaincu de la possibilité de cette innocuité; mais elle ne saurait être constante. Elle a pu tenir à quelques circonstances, telles que la chaleur de la saison ou de l'appartement, conditions qui préviennent la déperdition du calorique par d'autres voies que la partie malade, et, par suite, empêchent les refroidissements; elle ne doit pas donner une sécurité absolue, et le praticien doit toujours réfléchir, dans ces cas, avant de se décider sur

l'opportunité du moyen; l'emploi des méthodes qui assurent le repos peut être alors immédiatement indiqué.

§ 3. Repos des articulations.

Dès que, par l'emploi du bain froid, la chaleur et l'inflammation ont été calmées, il faut assurer le repos de l'articulation; ce repos est, du reste, indispensable (que l'on adopte ou non la réfrigération préalable), dès qu'il existe des déchirements dans les ligaments, les synoviales et les capsules fibreuses.

On s'habitue généralement à prescrire le séjour au lit comme moyen d'assurer l'immobilité. Dans les dictionnaires ou dans les traités généraux de chirurgie, on répète jusqu'à satiété : le malade sera soumis au repos le plus absolu; il gardera le lit; et comme l'on n'ajoute rien de plus sur cette question, le séjour au lit est considéré comme synonyme de repos d'une articulation.

Il n'en est point ainsi; la plupart des positions qu'adoptent les malades entraînent la distension des ligaments, et un effort pénible est nécessaire pour les rendre stables.

Les coussins de balle d'avoine avec des atelles solides ne remédient point à ces inconvénients, car la compression qu'exercent ces appareils est souvent insupportable, et dans les entorses tibio-tarsiennes, qui sont les plus fréquentes, ils ne soutiennent pas assez bien le pied pour prévenir toute distension des ligaments.

Les seuls moyens d'assurer l'immobilité d'une manière convenable, sont les bandages dont les divers éléments sont unis entre eux par une substance agglutinative, ou les gouttières convenablement disposées.

Les développements que j'ai consacrés à la description et à l'examen de ces deux ordres de moyens lorsque j'ai traité du repos des articulations, me dispensent d'entrer dans de longs développements sur ce sujet : je renvoie donc à ce qui a été dit page 12, et je me borne aux réflexions suivantes.

Les bandages inamovibles dans les entorses sont tellement

utiles, qu'ils ont été conseillés à toutes les époques. Les uns emploient l'étoupade de Moscati préparée avec des étoupes imbibées de blanc d'œuf; les autres, à l'exemple de Larrey, l'étoupe imbibée d'un mélange d'alun, de blanc d'œuf et d'eaude-vie camphrée; M. Baudens se sert d'une solution île gomme; M. Velpeau, de dextrine; j'ai dit ailleurs comment agit M. Seutin, en formant un bandage amidonné, dans la composition duquel entrent des coussins et des cartons artistement disposés.

Toutes ces méthodes, la dernière surtout, peuvent réussir, si elles sont convenablement employées; l'immobilité étant obtenue à leur aide, les douleurs se calment, l'inflammation décroît, et le malade peut même se lever sans inconvénient. Ces avantages ne s'obtiennent toutefois que lorsque l'inflammation n'est pas très intense; si celle-ci est assez vive pour que toute compression soit insupportable, si l'on a besoin de prolonger les applications réfrigérantes pour achever de la dissiper, les gouttières sont de beaucoup préférables ; elles permettent d'assurer l'immobilité dans une bonne position, tout en laissant les articulations à découvert et en permettant les pansements que l'on juge convenables.

Les gouttières de M. Mayor satisfont à cette exigence; je préfère cependant celles dont on trouvera la description dans les articles consacrés à chaque articulation , et que j'ai fait construire; ces dernières se moulent plus exactement sur les membres, et ne peuvent se renverser dans aucun sens. Je les emploie et les conseille dans la période consécutive à la sortie du bain froid ; je les réunis d'abord à l'action des compresses réfrigérantes, et, après quelques jours, je passe aux bandages amidonnés. Cette pratique ne diffère que par quelques points accessoires de celle que vantent MM. Seutin et JBaudens.

Le temps pendant lequel une articulation est maintenue immobile et horizontalement placée dans les gouttières doit être aussi court que possible. Dès que l'inflammation aiguë est dissipée, il faut, si on ne l'a pas encore fait, entourer le membre d'un bandage amidonné solide, et dès que celui-ci est sec, permettre au malade de se lever et de marcher avec des béquilles pendant un temps progressivement croissant.

Lorsque les douleurs paraissent complètement calmées, on passe au massage et aux mouvements artificiels, sur lesquels nous allons insister dans l'un des paragraphes suivants.

En résumé, le traitement de l'entorse grave récente, du moins celle du pied et de la main, doit se composer successivement des bains froids, des compresses froides et astringentes, et de l'immobilité., d'abord dans une gouttière qui ne comprime pas, et plus tard dans un bandage amidonné.

Art. II. — Entorse après le développement des phénomènes inflammatoires.

Lorsque l'inflammation est développée, peut-il être encore utile de faire exécuter une ou deux fois à l'articulation malade les mouvements qui lui appartiennent dans l'état normal? Peut-il être utile, par exemple, d'imprimer au coude et au genou un mouvement complet de flexion, afin de s'assurer que ces mouvements sont possibles, et de réduire, s'il est nécessaire, quelques déplacements inappréciables au toucher? Je crois que l'on peut répondre par l'affirmative. Toutes les raisons anatomiques que j'ai données, page 7 k, pour justifier les manipulations dans l'entorse récente, s'appliquent à l'entorse plus ancienne; et la plupart des faits que j'ai recueillis en faveur de celte pratique appartiennent à des cas où l'accident datait de plusieurs jours. Quant au massage, ce n'est pas à la période d'inflammation aiguë qu'il convient. Les faits épais qui semblent contredire ce précepte ne sauraient en infirmer la valeur.

A la période de l'entorse que nous examinons, la méthode ordinairement employée dans les hôpitaux consiste à recouvrir les jointures de cataplasmes tièdes de farine de graine de lin, à appliquer sur l'articulation ou au-dessus un nombre de sangsues plus ou moins considérable, et à pratiquer une ou deux saignées. Quelques auteurs, M. Lallemand entre autres, conseillent l'usage intérieur du lartre stibié, suivant la méthode rasorienne.

Ce traitement antiphlogistique et émollient paraît si bien indiqué par la nature des accidents à combattre, que l'on hésite à en proposer un autre. Cependant, celte médication