LÉSIONS SUITE DE LIMMOBILITÉ

On sait que lorsque des membres ont été longtemps réduits à l'inaction la plus complète, pour le traitement d'une fracture par exemple, les articulations immobilisées s'engorgent, s'enroidissent et deviennent impropres à remplir leurs fonctions : il n'est aucun chirurgien qui n'ait vu, à la suite des fractures de cuisse, le genou gonflé, douloureux, et qui n'ait observé les hydarthroses de sa synoviale pendant le traitement de ces solutions de continuité. Chaque jour on répète les mêmes observations sur les articulations du pied à la suite des fractures de jambe. Chez les vieillards, toutes les articulations du membre immobilisé peuvent s'altérer simultanément; ainsi, à la suite des fractures du col du fémur qui exigent un long séjour au lit, on voit le genou, la grande et les petites articulations da pied s'enroidir et s'engorger. J.-L. Petit et Ilunter ont fait les remarques que nous reproduisons ici.

Les ebangements que l'observation clinique fait reconnaître dans le volume et la flexibilité des articulations longtemps

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immobilisées coïncident avec des lésions matérielles. M. Teissier, de Lyon(l), a démontré que pendant le cours du second, du troisième et surtout du quatrième mois d'immobilité, il e formait des épanebements de sérosité claire ou sanguinolente, des sécrétions de fausses membranes d'un aspect scorbutique dans les cavités synoviales et les tissus environnants; que ceux-ci étaient le siège d'injections d'apparence passive, et que les cartilages gonflés, ramollis, et d'une couleur jaunâtre, présentaient des ulcérations plus ou moins étendues.

Quant aux effets éloignés de l'immobilité, on savait depuis longtemps qu'ils pouvaient aller jusqu'à l'ankylose, et M. Jules Cloquet (2) avait signalé comme précédant l'ankylose complète suite de l'immobilité, l'ulcération et même l'absorption complète des cartilages, ainsi que la transformation fibreuse des membranes synoviales, dont les feuillets contigus deviennent adbérents par un tissu de nouvelle formation.

Quel est le traitement des roideurs et des lésions suite de l'immobilité (3)?

L'expérience de tous les jours démontre, ainsi que le rai-

(i) Gazette médicale de Paria, 1 8/j i .

(2) Dictionnaire de médecine en 3o volumes, art. Ankïlose.

(3) En attribuant à l'immobilité les le'sions signalées par M. Teissier dans les observations que j'ai publiées (*), je maintiens une opinion qui est loin d'être généralement admise. Cependant, comme elle sert de base à une grande partie de la thérapeutique conseillée dans cet ouvrage, je crois devoir examiner les objections qui lui ont été adressées par divers auteurs.

Suivant M. Malgaigno (**), les lésions observées par M. Teissier étaient dues à ce que les membres fracturés avaient été maintenus dans l'extension; et MM. Denonvilliers et Gosselin ("*) les ont attribuées à une inflammation qui se serait propagée de la fracture aux surfaces articulaires.

Sans doute, comme l'a fait observer M. Malgaigne, l'extension du genou a été maintenue dans les six cas de fracture décrits par M. Teissier; sans doute aussi, l'extension du genou en favorise l'ankylose, puisqu'elle maintient entre le tibia et le fémur des rapports plus intimes que ne le fait la flexion. Mais il y a loin d'une condition favoiisant certaines lésions à la cause même de ces lésions. 1° En effet, si lVxter.sion était la cause des lésions rappelées plus haut, celles-ci ne s'observeraient au genou que là où le tibia presse sur le fémur; or, il n'en est pas ainsi, puisque le cul-de-sac sus-rotulien de la synoviale est tou jours gravement affecté, et que la rotule, qui se soulève pendant l'extension,

(*) Traité des maladies des articulations, t. I, p. 72. ( ** ) Traité de* fractures et des lurations. Pari*, 1847. (***) Compendium de chirurgie pratique.

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sonnement, que c'est le mouvement graduellement augmenté qui en forme la partie essentielle. Cest pendant le séjour au lit et pendant que les surfaces articulaires ont conservé !es mêmes rapports entre elles, que le mal s'est accompli. C'est donc par la station debout, par la marche et par les mouvements, qu'on doit s'appliquer à la combattre.

est plus altérée, ainsi que la face correspondante du fémur, que ne le sont les surlaces contiguës du fémur et du tibia.

2° Les ulcérations des cartilages, les injections de la synoviale s'observent dans les petites comme dans les grandes articulations du pied, et cependant ces jointures, tout en restant immobiles, n'ont pas été maintenues dans l'extension.

L'idée de la propagation aus jointures voisines de l'inflammation développée dans la fracture elle-même, et qui a été adoptée par MM. Denonvilliers et Gosselin, avait été réfutée par avance par M. Teissier. Cet auteur écrivait en effet : î" Nous avons montré que ces altérations se rencontrent dans les articulations les plus éloignées de la fracture, par exemple, dans celle du cou-depied, du tarse, du métatarse, et même des phalanges, quand la solution de continuité existe à la cuisse, sans que pour cela 1rs cylindres osseux qui les séparent présentent des traces d'inflammation. 2° Quand la fracture siège au col du fémur, si l'objection était fondée, on devrait trouver les lésions principales dans la hanche. Eh bien, ce n'est pas ce qu'on observe; car, dans ces cas même, on ne trouve ordinairement rien de pathologique dans la hanche, et c'est dans le genou, voire même dans le pied, que se rencontrent les lésions les plus graves. Cette différence dans les résultats ne s'explique-t-elle pas tout naturellement par cette circonstance, que dans les fractures du col du fémur, il est très difficile d'assujettir à l'immobilité les articulations coxo-fémorales, tandis qu'il est facile d'empêcher le genou et le pieel d'exercer le moindre mouvement.

MM. Denonvilliers et Gosselin ajoutent que si les altérations dépendaient île l'immobilité, on devrait les observer à la suite des longues paralysies. Or, c'est là précisément ce qui a été observé : « Sur des individus qui étaient restés fort longtemps au lit dans la même position, dit M. Cloquet, pour des paralysies, j'ai plusieurs fois observé les changements qui surviennent dans les articulations et en déterminent l'ankylose. m De son côté, M. Teissier a fait, à l'hospice de la Charité ele Lyon, des observations qui démontrent que c'est bien à l'immobilité prolongée des jointures, et non à la propagation d'une inflammation qui aurait son point de départ dans les fractures, que sont dues les lésions articulaires qu'il a rencontrées; car il a vu des vieillards traités, sans appareils, de fractures du fémur, qui ne présentaient, après plusieurs mois de séjour au lit, dans lequel ils avaient pu se mouvoir en divers sens, aucune altération dans les jointures du membre fracturé.

La relation la plus évidente existe donc entre l'immobilisation et les lésions que M. Teissier lui a attribuées; mais si quelque doute pouvait encore rester sur cette étiologie, il devrait être levé par les effets du traitement qui est expose plus loin.

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Cette pratiqué est suivie tous les jours. Lorsque les fractures sont consolidées, les malades se lèvent; ils marchent, aidés de béquilles et de cannes, pendant un temps augmente chaque jour; ils font des efforts pour mouvoir les jointures enroidies ; et, dans les cas ordinaires, cet exercice graduel des fonctions suffit, en un mois ou deux, pour faire disparaître les conséquences de l'immobilité. Dans ce retour graduel à l'exercice des fonctions normales, on observe des phénomènes qui méritent d'être examinés. Chaque fois que le malade se lève, l'engorgement des membres inférieurs et de leurs articulations augmente, et chaque nouveau mouvement produit de la douleur. Cet accroissement momentané des symptômes ne fait abandonner ni la station ni le mouvement; il conduit seulement à en limiter la durée, en la proportionnant aux forces du malade. Car l'expérience prouve que les mouvements et la marche sont les seuls moyens de dissiper les symptômes, bien qu'ils augmentent momentanément IVngoi^ément et qu'ils produisent des douleurs passagères.

Ces observations ne doivent pas être perdues de vue, si Ion a besoin de recourir à des médications plus actives, et, en particulier, aux mouvements artificiels, dont le premier effet est une douleur plus ou moins vive.

Si le retour graduel aux fonctions qui ont été interrompues pendant que le malade était soumis à l'immobilité ne suffit pas pour en dissiper les effets, on doit recourir à tous les moyens à l'aide desquels on fait mouvoir les os les uns sur les autres; la peau sur les aponévroses, et les aponévroses sur les muscles, c'est-à-dire aux frictions, au massage et aux mouvements artificiels produits, soit avec les mains, soit à l'aide d'appareils spéciaux. Ces exercices doivent être répétés une, deux et trois fois par jour, pendant un quart d'heure à une heure chaque fois, et en prenant les précautions qui ont déjà été indiquées, page 17, et qui seront mieux précisées dans les articles spéciaux à chaque jointure. Les douleurs momentanées qu'ils produisent ne doivent pas empêcher de revenir à leur emploi ; seulement on doit attendre que la chaleur, le gonflement et les souffrances qui en ont été la suite immédiate, soient dissipés.