CHAPITRE MX -SEPTIEME

ANKYL03E.

Art. Ier. — Ankylose incomplète.

Lorsque l'ankylose est incomplète, la difficulté des mouvements est due à l'inégalité des surfaces articulaires, à la roideur des ligaments et des tendons, et à des productions accidentelles de tissus fibreux doués d'une certaine laxité.

Les traitements que l'on peut instituer, dans ces cas , ont pour but de rendre aux articulations leur mobilité, ou de les ramener à une bonne direction.

De tous les moyens qui permettent d'atteindre le premier but, les plus utiles sont les mouvements artificiels, exécutés avec les précautions décrites page 18 et page 184. Je crois inutile d'y revenir.

Les douches de vapeur, les douches d'eau chaude ou d'eau froide peuvent concourir au résultat, et former une combinaison plus puissante que l'emploi des mouvements sans aucun auxiliaire.

J'ai constaté plus d'une fois l'utilité de l'association des

douches froides et des mouvements graduellement forcés, sur laquelle M. Fleury a publié des travaux intéressants en 1 8A8. Voici, d'après les résultats qu'il a obtenus, les préceptes que ce médecin s'est cru fondé à formuler.

« Dans certains cas dankylose incomplète contre lesquels les mouvements forcés sont inutiles ou nuisibles, les douches froides excitantes exercent une action très favorable en activant la circulation capillaire et l'absorption organique, en modifiant la vitalité des tissus, et en ramenant ainsi les parties extra et intra- articulaires à leurs conditions physiologiques.

» Dans les cas dankylose incomplète qui réclament impérieusement l'application des mouvements forcés, mais dans lesquels ceux-ci sont impossibles en raison des douleurs, de l'irritation articulaire et des phénomènes de réaction générale qu'ils provoquent, les douches froides sédatives, mieux et plus rapidement que tout autre agent thérapeutique connu , font disparaître ces accidents, et permettent au chirurgien de recourir aux mouvements gradués.

» Dans les cas dankylose incomplète qui réclament l'application de mouvements forcés, et où ceux-ci sont possibles, on obtient une guérison toujours plus prompte et quelquefois plus complète en associant les douches froides excitantes à celle des mouvements gradués (1). »

Si l'on associait les appareils de mouvement aux douches chaudes ou froides, soit dans les établissements d'eaux minérales , soit dans les établissements hydrothérapiques , on obtiendrait des résultats bien supérieurs à ceux que produisent les mouvements imprimes avec les mains, et l'on n observerait pas ces accidents et ces vives douleurs que Al. Fleury sipnale comme indiquant surtout l'emploi des douches froides. Le frottement des surfaces articulaires, répété pendant le temps et avec la douceur que ces appareils permettent, ont seuls la puissance de rendre aux os leur forme et leur poli. Seuls ils peuvent faciliter le retour à un état aussi semblable que possible à 1 état normal.

(i) Comptes rendus de l'Académie des sciences, juillet 1848.

Art. II. — Ankylose complète.

Dans l'ankylose complète, les os sont maintenus en rapport fixe non-seulement par l'ulcération des surfaces articulaires et la roideur des ligaments et des muscles, mais par des adhérences fibreuses ou osseuses. Essayer les mouvements et les douches, faire des efforts pour rétablir la mobilité perdue, c'est tenter une entreprise impossible. Les moyens applicables aux ankyloses incomplètes restent ici sans résultat.

§ \. Rupture de l'ankylose.

La seule méthode de traitement qui permette d'améliorer la position des malades est la rupture des adhérences. Encore est-il à remarquer que cette rupture se borne à rendre aux membres la rectitude qu'ils peuvent avoir perdue. Jamais, après l'a\oir pratiquée pour des adhérences solides, je n'ai vu la mobilité se rétablir de manière à faciliter l'exercice des fonctions.

1° Historique. — Tous ceux qui s intéressent au mouvement de la chirurgie contemporaine se rappellent que la rupture des ankyloses, tombée depuis longtemps dans une complète désuétude, fut remise en pratique, il y a quelques années, par M. Louvrier, directeur d'un établissement orthopédique dans le département du Doubs. Ce chirurgien avait imaginé un appareil puissant, applicable aux ankyloses du genou, et qui servait tout à la fois à rompre les adhérences et à étendre instantanément la jambe sur la cuisse. En 1839, il en fit à Paris de nombreuses applications, et les premiers succès qu'il en obtint conduisirent à penser que la rupture de l'ankylose avait été injustement abandonnée, et quelle devait être remise en honneur. Cependant, un certain nombre d'accidents graves, et la fréquence des résultats incomplets ne tardèrent pas à dissiper ces préventions favorables.

En 1841, M. Auguste Bérard lut à l'Académie de médecine un rapport (1) dans lequel étaient consignés tous les résultats

(i) Bulletin de l'Académie de médecine, t. VI, p. G39.

obtenus par la méthode de M. Louvrier. L'exposé de ces faits et les conclusions du rapporteur entraînèrent la conviction de tous les esprits. La nouvelle méthode tomba dans l'oubli comme toutes celles qui l'avaient précédée.

En vain M. Mayor tenta d'appeler du jugement de l'Académie dans une brochure publiée en 1841, sur la rupture accélérée des ankyloses; ses opinions, appuyées seulement sur des faits déjà connus et sur des considérations théoriques, ne purent faire revivre la méthode qu'il défendait.

Cependant, des chirurgiens étrangers continuaient l'œuvre si rapidement abandonnée parmi nous, M. Dieffenbach décomposait le problème relatif aux ankyloses du genou, et remarquant qu'il y avait tout à la fois à rompre les adhérences et à redresser la jambe, employait une méthode analytique, si je puis dire ainsi, rompait les adhérences en pliant la jambe sur la cuisse, et ne s'occupait du redressement que lorsque le tibia et la rotule avaient été rendus mobiles sur le fémur.

M. Palasciano (de Naples), suivant la trace de RI. Dieffenbach, adoptait la flexion de la jambe, comme moyen de rompre l'ankylose, mais, de plus, il imaginait de faire précéder cette flexion de la division sous- cutanée du triceps fémoral, au-dessus de la rotule. Dans sa pensée, cet os n'étant plus retenu en haut devait suivre sans peine le ligament rotulien, lorsqu'on ferait exécuter à la jambe un mouvement forcé de flexion.

Voici dans quelles circonstances j'eus connaissance de cette méthode, qui a été le point de départ des travaux que je vais publier.

M. Palasciano avait donné des soins à une dame affectée de l'une de ces inflammations aiguës et intenses du genou dans lesquelles des épanchements de lymphe plastique ramollissent d'abord les ligaments, et plus tard se convertissent en des tissus fibreux qui établissent de solides adhérences. Le membre avait été abandonné à la position que la malade avait choisie instinctivement, et lorsque, après six mois de souffrances aiguës et continuelles, rinflammation s'était enfin dissipée, la jambe était solidement maintenue dans la flexion et l'abduction ; sa partie supérieure étant luxée en arrière et en dehors.

M. Palasciano eut alors connaissance des méthodes que j'ai conseillées dans mon Traité des maladies des articulations, pour arrêter les douleurs des arthrites aiguës et prévenir les déformations consécutives. Il regretta vivement d'avoir ignoré ces méthodes, et il résolut de confier sa malade à mes soins.

Malheureusement, les moyens efficaces que j'aurais pu employer an début pour prévenir le mal étaient insuffisants pour le guérir; je regrettais le long voyage qui venait d'être entrepris, et à l'issue duquel je ne voyais qu'un aveu de l'impuissance de l'art, lorsque M. Palasciano me fit part de son projet de rompre les adhérences, en pliant la jambe après avoir divisé le triceps. Il proposait, de plus, de couper simultanément le biceps et l'aponévrose fémorale externe, pour remédier à l'abduction, en d'autres termes, à l'inclinaison de la jamhe en dehors. Toutes ces idées, aussi justes que hardies, furent mises à exécution, en 1847, par M. Palasciano, avec 1 innocuité la plus complète et le succès le plus satisfaisant.

Ce résultat remarquable, et plus encore, les idées ingénieuses dont il était la conséquence, fixèrent de nouveau mon attention sur la rupture de l'ankylose, que j'avais blâmée à une autre époque, mais qui se présentait, grâce aux recherches de M. Palasciano, avec des chances de succès toutes nouvelles. J'étais encouragé à suivre cette voie par la découverte de l'éthérisation qui, en épargnant de vives souffrances aux malades, diminuait la résistance musculaire et facilitait la rupture des adhérences, et je voyais encore là une application utile des appareils de mouvement que je commençais à faire construire alors.

La nécessité de vaincre les difficultés très variées que Ton trouve dans la rupture des ankyloses du genou et dans les sections sous-cutanées qui peuvent les précéder me conduisit, à mon tour, à diverses recherches. Je perfectionnai les appareils mécaniques qui servent au redressement, après que l'ankylose a été rompue, et ceux qui facilitent la marche dans les premiers temps où le malade se lève; je pratiquai la section simultanée du biceps et de 1 aponévrose fémorale externe, suivant un procédé que j'appellerai antéro-postérieur et qui prévient sûrement les abcès, ainsi que la lésion du nerf poplité

externe, toujours à craindre lorsque l'on pique la peau du côté du jarret; enfin, cherchant à appliquer aux diverses jointures la méthode si heureusement créée pour le genou par M. Palasciano, j'étendis à la hanche et au coude la combinaison des sections sous-cutanées et de la rupture de l'ankylose.

Grâce à ces divers travaux, la rupture de l'ankvlose peut être envisagée sous un point de vue nouveau pour tous les lecteurs, et surtout pour ceux en grand nombre qui n'ont pas eu connaissance du mémoire publié, en 1847, par M. Palasciano.

2° Procédés. — Les ankvloses peuvent être rompues, soit par des efforts puissants exercés avec les mains, soit avec des machines spéciales, comme celles de M. Louvrier. Les efforts destinés à opérer la rupture peuvent être précédés ou non de la section de certains muscles. Cependant, les précautions à prendre dans l'emploi de ces manœuvres varient tellement dans les diverses jointures, que je dois eu remettre la description aux articles spéciaux que je consacrerai à l'ankvlose du genou, du coude, etc. Il en est de même des détails du traitement consécutif. Qu'il me suffise de dire ici qu'après la rupture des adhérences, on ne doit point redresser immédiatement le membre : il faut l'assujettir par des appareils convenables dans la position vicieuse où il était avant l'opération, le maintenir dans cet état jusqu'à la disparition des phénomènes inflammatoires, et le redresser graduellement ensuite.

3° Résultais. — La rupture de l'ankylose produit des douleurs très vives, que l'on peut masquer heureusement par réthérisation ; elle est suivie d'une inflammation aiguë dont l'intensité et la durée, de même que celles des douleurs, varient suivant 1 état du malade et le traitement mis en usage.

Les résultats définitifs sont les suivants :

1° Si l'ankylose s'est produite chez un homme bien constitué, et à la suite d'une arthrite aiguë complètement guérie; si elle est au genou, et qu'on la traite avec toute la perfection de procédés que nous possédons aujourd hui, la rupture s'en fait dans le lieu même où elle doit s'accomplir; les douleurs se dissipent en moins d'une semaine ou deux, et les malades peuvent arriver à la longue à se servir parfaitement de leur

membre; en un mol, l'opération est innocente dans ses suites immédiates, et elle procure les résultats définitifs les plus satisfaisants.

2° Lorsque lankvlose est consécutive à une arthrite chronique rhumatismale ou à une tumeur blanche sans grave altération constitutionnelle, on peut encore réussir au genou; niais déjà on a lieu de craindre que les douleurs exaspérées par l'opération se prolongent très longtemps, et que le malade ne recouvre, même avec le temps, les fonctions de son membre que dune manière très imparfaite.

3° Lorsque avec 1 ankylose coïncident des abcès, des trajets fistuleux, et une détérioration plus ou moins profonde de la santé, la rupture doit être généralement rejetée. Dans ces cas, les os étant très friables, on s'expose à les fracturer, pour peu <pie des efforts énergiques soient nécessaires. Les douleurs et l'inflammation peuvent rendre inapplicables les moyens de redressement nécessaires après l'opération, et même compromettre la vie des malades. Enfin, les résultats définitifs, si Ions ces accidents sont dissipés, sont dune extrême imperfection.

On voit par ce résumé, que la rupture de lankylose (1) n'a point, comme le suppose Mayor (de Lausanne), l'innocuité qui est propre aux plaies sous-cutanées; l'absence d'accidents qui suit en général ces dernières est due en partie à l'état sain des tissus sur lesquels on opère; cet avantage n'existe pas toujours quand on rompt des adhérences dans les jointures ankylosées.

Cependant j'admets, comme on le voit, qu'il est des cas spéciaux dans lesquels cette méthode doit être appliquée, et où elle peut donner les plus heureux résultats. Jusqu'ici l'expérience n'autorise cette conclusion qu'en ce qui regarde le genou, le coude et la hanche. Il faut aussi employer les procédés les plus perfectionnés; car si l'on se sert de méthodes imparfaites, comme celle de M. Louvrier, ou si l'on n'emploie de bonnes méthodes qu'avec une connaissance insuffisante, on échoue, lors même qu'on agit dans des conditions favorables.

(i) Excentricités chirurgicales.

3 08 ANRYLOSE COMPLÈTE.

§ 2. Opérations supplémentaires.

Pour suppléer dans certains cas à l'impuissance des moyens connus. M. Barton, de Philadelphie, a imagine de créer une articulation artificielle, en sciant l'un des os ankvlosés, réunissant les parties molles, et cherchant par des mouvements graduels à établir de tels rapports entre les deux parties de l'os coupé, qu'elles puissent jouer librement l'une sur l'autre. Cette étrange opération est justifiée en apparence par quelques cas rares et exceptionnels, dans lesquels on a vu des malades affectés de pseudarthroses marcher sans trop de difficultés. Des cas de ce genre ont été observés par Larrey, Samson, Saltzmann, Sue, etc.; mais ces faits, fussent-ils fréquents au lieu d'être exceptionnels, ne prouveraient rien en faveur de l'opération de M. Barton ; ils ont été observés à In suite de fractures simples, sans division de la peau, et l'opération que propose le chirurgien de Philadelphie consiste dans la production d'une fracture compliquée avec large plaie des parties molles. Quand on sait combien ces fractures, surtout à la cuisse, exposent à des résorptions purulentes, et, par suite, à la mort, on ne peut consentir à les pratiquer pour des lésions qui ne sont qu'incommodes.

L'excision cunéiforme des os a été aussi introduite dans la pratique par M. Barton. Lorsqu'on la pratique, on enlève du côté anguleux un coin d'os dont la base est plus ou moins étendue. Ce coin enlevé, on fracture complètement le lieu oit cette excision a été faite, et, rapprochant les deux surfaces de l'os fracturé, on opère un certain redressement du membre. L'excision cunéiforme peut être faite dans l'articulation déformée elle-même, ou pratiquée au-dessus ou au-dessous de cette articulation.

Malgré le cas de succès cité par M. Barton, je n'hésite point à dire que l'excision cunéiforme des os est une de ces opérations que l'on peut pratiquer au milieu des illusions dont se berce tout homme qui invente une opération nouvelle, et qui veut attacher son nom à une création qu'il croit importante; mais aucun de ceux qui ne sont pas égarés par l'attrait de la

nouveauté ne voudra la reproduire; on s'arrêtera devant le danger des suppurations profondes dans les muscles et dans le tissu celluleux des os.

Les deux opérations imaginées par M. Barton exposant ainsi les malades aux graves accidents qui suivent les factures compliquées, et, par suite, à la mort, ne mériteraient pas de rester dans la pratique, lors même que des méthodes plus efficaces n'auraient pas été créées, et que Ion serait encore dans la même impuissance qu'à l'époque où leur auteur les a fait connaître. Mais aujourd'hui que l'on possède les appareils de mouvements et que la rupture de l'ankylose a été si remarquablement perfectionnée, il est impossible d'y avoir recours. L'imperfection des résultats qu'elles doivent produire et les dangers qu'elles entraînent ne permettent plus de les tenter. (YToyez, pour le complément de ce chapitre général, les articles Genou, Coude, Hanche, etc. )

CHAPITHIE II1X-ÏM 1TII *!l

Les luxations spontanées sont l'elfe t d'altérations organiques qui ramollissent et ulcèrent les liens d'union des os, et d'actions mécaniques qui tendent à changer les rapports articulaires de ces derniers entre eux.

Pour en prévenir la formation, il faut, non seulement combattre par les médications locales et générales les lésions qui les préparent et sans lesquelles elles sont impossibles, mais éloigner toutes leurs causes mécaniques. Comme je l'ai démontré depuis longtemps, celles-ci sont, d'une part, les directions vicieuses des os; de l'autre, les points d'appui mal choisis. Le fémur ne se luxe pas sur la fosse iliaque externe sans que la cuisse soit fléchie, portée dans l'adduction et la rotation en dedans; et toutes les fois qu'au genou le tibia se porte en dehors et en arrière du fémur, la jambe a été fléchie et entraînée dans l'abduction. Rétablir la rectitude des membres

310 LUXATIONS SPONTANKlvS.

et prévenir ces inclinaisons vicieuses, constitue donc un élément indispensable de ia méthode préventive des luxations.

Il importe aussi d'empêcher les membres de reposer sur des points d'appui funestes : par exemple, dans les maladies du pied et du genou, de faire reposer le membre inférieur sur le côté externe et postérieur du talon.

Cependant, si par l'oubli de ces précautions, dont la plus simple réflexion démontre l'importance, les luxations se sont produites et qu'elles existent avec ces directions vicieuses qui les accompagnent toujours, faut-il les abandonner à ellesmêmes ou tenter leur réduction?

L'inaction est sans doute le parti le plus sage lorsque Je déplacement est très ancien et se réduit à une infirmité à laquelle le malade est résigné depuis longtemps; mais la réduction ne peut-elle pas être tentée dans quelques circonstances ?

On peut répondre à celte question par l'affirmative. En combinant la rupture de l'ankylose, les sections tendineuses et les moyens mécaniques appropriés, on peut réduire, au grand avantage des malades, des luxations de la hanche ou du genou. Mais ces questions ne peuvent être traitées avec fruit qu'en les spécialisant, je me borne à les soulever ici, et je renvoie leur solution aux articles Luxations de la hanche, du genou, etc.