CHAPITRE SEIZIEME

Ces abcès exigent un traitement général et un traitement local.

Art. Ier. — Traitement général.

Lorsque ce-; abcès surviennent dans le cours d'une tumeur blanche, et qu'ils sont sous la dépendance de la constitution scrofuleuse, avec gonflement des tissus et conservation des

2 84 AUCES DES ARTICULATIONS.

forces, le traitement général doit être celui que nous avons exposé page 259 et suivantes; mais si Ton a affaire à des abcès froids sans fongosités, liés à une diathèse purulente ou à une diathèse tuberculeuse; que le malade soit pâle, amaigri , faible et disposé à la fièvre, le régime et les médicaments ne peuvent être les mêmes.

Cependant on doit s'occuper , avant tout, d'éloigner les causes productrices et de réaliser les conditions hygiéniques les plus favorables.

Il faut que les malades habitent des appartements secs, bien aérés et exposés au soleil. Le séjour à la campagne, l'habitation pendant l'hiver dans des régions méridionales leur sont très favorables.

Ils doivent faire, autant que possible , de l'exercice en plein air, s'exposer aux rayons du soleil, et ne jamais coucher dans des appartements dont l'air soit vicié par un grand nombre de personnes.

Leur régime exige la plus grande attention. Si les forces digestives sont encore conservées, les viandes grillées et rôties, le bœuf, le mouton, sont préférables au veau, à la volaille et au maigre; mais s'il y a de la fièvre, si la faiblesse est trop grande pour ce régime , on peut recourir au lait d'ànesse pris chaque matin aussitôt après avoir été tiré, aux fécules nourrissantes, telles que l'avoine, l'orge, le sagou, le salep, etc., aux œufs à la coque, etc., etc.

Pour suppléer à l'insuffisance trop fréquente de l'exercice, et satisfaire cependant à l'indication essentielle d'activer l'hématose, on doit, s'il est possible, recourir à l'emploi des bains d'air comprimé. En traitant plus loin des abcès de la hanche et des gibbosités vertébrales, nous citerons, d'après M. Pravaz, des faits qui ne laissent aucun doute sur l'efficacité de cet ordre de moyens chez les malades qui languissent épuisés par la fièvre et par les suppurations abondantes qui ont leur point de départ dans les os et les articulations.

En ce qui regarde les remèdes, je ne crains point d'établir que, dans la diathèse purulente , on doit rejeter les purgatifs , l'iode, l'antimoine, le mercure, et, en général, tous les altérants. Sans aucun doute, les substances qui agissent en dis^

solvant le sang, comme l'emétique et le mercure, ne peuvent qu'ajouter à Ja cachexie; l'iode, qui peut convenir dans les scrofules avec tuméfaction générale, est nuisible s'il y a disposition aux abcès; et les purgatifs ne peuvent qu'accélérer la décroissance des forces et produire des effets funestes.

Les médicaments que l'on peut mettre en usage avec quelque chance de succès sont les toniques unis aux légers excitants : le quinquina, la gentiane, le café de glands de chêne, me paraissent trouver ici leurs cas d'application; on peut prescrire aussi l'infusion de sassafras, recommandée par M. Ilufeland(l).

Cette infusion se prépare avec 30 grammes de sassafras, 5 grammes de racines de réglisse, que l'on fait infuser dans un demi-litre d'eau chaude. Les malades en boivent la moitié le matin , et l'autre moitié le soir.

Le quinquina peut aussi être prescrit en poudre et uni à quelques excitants ; voici une des formules employées par Hufeland : infusion de 30 grammes de quinquina, 8 grammes d'écorces d'orange, h grammes d'écorce intérieure de noix muscade dans un demi-litre de vin doux. Les malades prennent une demi-cuillerée de cette infusion trois fois par jour.

L'huile de foie de morue, qui n'a pas les propriétés irritantes de l'iode, et qui est en général bien supportée, peut être essayée sans inconvénient dans les cas difficiles que nous examinons.

Pour combattre l'affection tuberculeuse générale, M. J. Guérin ordonne 1° l'usage aux repas d'un macéré de quinquina , que l'on coupe avec un tiers de bon vin (3 grammes de poudre de quinquina rouge par litre d'eau, faites macérer pendant vingt-quatre heures dans de l'eau froide, filtrez au papier gris jusqu à parfaite clarification) ;

2° Tous les deux jours, un bain salé gélatineux, le plus frais possible ; après chaque bain friction et massage. Dans quelques observations la dose du sel est indiquée, elle est d'un kilogramme; mais nulle part on ne dit la température

(i) Hufeland, Traité de la maladie scrofuleuse^ Paris, i8ar,

précise et la durée du bain. Il m'a paru que pendant 1 hiver ce moyen n'était pas mis en usage;

3° Dans les jours intermédiaires aux bains, un demi-verre d'eau de Sedlitz à 32 grammes, coupé avec du bouillon de veau.

Art. II. — Traitement local.

§ 1. Abcès non ouverts.

On peut s'abstenir de toute application locale et de toute opération quand les abcès froids existent dans plusieurs parties du corps en même temps que dans les synoviales articulaires , et que la constitution est profondément détériorée. Si l'on peut prescrire alors quelques topiques propres à calmer les douleurs, il faut bien se garder de recourir aux moxas ou aux cautères; les employer ce serait tourmenter inutilement les malades, et peut-être bâter leur mort.

I. Résolutifs. — Si l'on pouvait obtenir l'absorption du pus épanché dans les synoviales, l'emploi des moyens qui permettraient d'atteindre ce résultat serait sans doute indiqué avant tout autre. Malheureusement les lumières de la physiologie pathologique, aussi bien que l'expérience, démontrent l'inutilité des tentatives de ce genre.

Matière inorganisée, incapable d'organisation et renfermant des globules qui ne s'imbibent point dans les tissus, le pus ne peut disparaître ni par organisation, comme la lymphe plastique, ni par absorption, comme la sérosité. Tout au plus la partie séreuse dans laquelle flottent les globules peut-elle être absorbée, sans que les globules le soient eux-mêmes. Mal gré tous les moyens qu'on peut employer, les abcès finissent par se faire jour au dehors. Souvent, après une résorption apparente, l'ouverture des collections purulentes, opérée spontanément, vient, après plus d'une année, mettre en évidence l'illusion à laquelle on se serait laissé entraîner si l'on eût cru à une résorption véritable.

Les résolutifs proprement dits doivent donc être considérés comme inutiles dans le traitement des abcès. S il est rationnel d'en faire usage quelquefois, ce ne peut être que dans les cas

douteux, où l'on peut soupçonner que la tumeur, qui semble purulente, contient seulement de la sérosité, ou est formée par ces fongosités molles dans lesquelles on croit souvent, mais à tort, reconnaître la fluctuation. Encore faut-il remarquer que les résolutifs doivent être pris dans Tordre de ceux qui ne font pas souffrir vivement les malades; car aucun de ceux qui produisent des souffrances vives et prolongées, comme la cautérisation avec le fer rouge ou les caustiques, ne doit être employé. La diminution qui peut en être la conséquence est toujours incomplète, et l'état des malades en est visiblement aggravé.

II. Maturalifs ou moyens de favoriser l'évacuation spontanée du pus. — Par cela même que le pus ne peut être résorbé, et qu il contient des globules incapables d'organisation, il joue le rôle de corps étranger. Comme ces derniers il peut s'enkyster dans quelques cas exceptionnels; mais habituellement il finit par ulcérer les parties superficielles et à se faire jour au dehors. L'élimination du pus est la terminaison naturelle des abcès, comme l'organisation de la lymphe plastique est celle des tumeurs fongueuses , comme l'absorption de la sérosité est celle des hydarthroses. Or, l'expérience démontrant que l'ouverture spontanée est la terminaison la plus naturelle et en même temps la plus innocente des abcès, l'art peut s'appliquer à la favoriser.

Les moyens à employer dans ce but varient suivant les conditions que présentent les abcès.

Si la suppuration a été précédée et est accompagnée d'une inflammation aiguë, en d'autres termes, s'il s'agit d'un abcès chaud , les émollients et même les évacuations sanguines peuvent servir à modérer les phénomènes inflammatoires.

S'il s'agit, au contraire, d'abcès froids qui marchent avec lenteur, on peut recourir aux cataplasmes maturatifs. Tels sont ceux que l'on compose avec la pulpe d'oignons de lis cuits sous la cendre, la graisse et la farine de lin. Tels sont les cataplasmes ordinaires, auxquels on ajoute de l'onguent basilicum, ou de l'onguent de la mère.

III. Opérations. — Cependant le pus sécrété dans les articulations peut rester des années entières sans se faire jour au

dehors, et si, après un temps très long, il parvient à se frayer un passage à travers les muscles, le tissu cellulaire et la peau, il dissèque et altère tellement ces parties qu'elles n'ont ensuite aucune tendance à adhérer entre elles. Certaines opérations permettent de prévenir ces accidents. Celles que nous devons étudier sont : l°les ponctions; 2° les ponctions suivies d'injections irritantes, et en particulier d'injections iodées; 3° les ouvertures étendues par incision ou cautérisation.

1° Ponctions. — Lorsque l'on se borne à une ouverture qui doit se refermer presque aussitôt après qu'elle a été faite, on peut employer des ponctions successives avec un bistouri étroit (procédé de M. Boyer); la ponction, suivie de l'application d'une ventouse (procédé de Marc-A. Petit, de Lyon); la ponction avec le trocart, suivie de l'aspiration à l'aide d'une seringue (procédé de M. J. Guérin).

Procédé de Boyer (1). — On plonge obliquement dans la partie déclive du foyer purulent la lame d'un bistouri étroit. Lorsqu'on a fait sortir par cette ouverture la quantité de pus qu'on juge convenable, on en rapproche les bords, et on les maintient réunis au moyen d'un emplâtre agglutinatif. Cinq, six ou huit jours après, mais toujours avant que la tumeur ait repris le volume qu'elle avait avant la première ponction, on en fait une seconde de la même manière et avec les mêmes précautions. On réitère ainsi la ponction jusqu'à ce qu'on ait obtenu le recollement des parois du foyer. Le nombre des ponctions qu'on est obligé de faire est indéterminé, et varie suivant le volume de l'abcès et la quantité de pus qu'on évacue chaque fois.

Suivant Boyer, ce procédé a l'avantage de modérer à volonté l'écoulement de la matière purulente, de donner aux parois de l'abcès le temps de revenir sur elles-mêmes, et de prévenir l'accès de l'air.

Procédé de Marc-Antoine Petit (de Lyon). — Ce chirurgien ouvrait les abcès froids avec un couteau étroit et pointu, chauffé à blanc, et il favorisait la sortie du pus à l'aide d'une ventouse qu'il appliquait sur le siège de l'ouverture.

(r) Boyer, Mal. chir.

Procédé de M. J. Guérin. — Le procodé de M. J. Guérin consiste à faire la ponction de l'abcès avec un troéàrt plat, enfoncé très obliquement au-dessous de la peau, de manière que l'ouverture faite à cette membrane et l'ouverture de l'abcès soient distantes l'une de l'autre de trois à quatre centimètres, et à retirer le pus à l'aide d'une seringue qui s'adapte à la canule du trocart.

Pour extraire la totalité du pus sans que Ton ait besoin de dévisser la seringue , M. Guérin place entre elle et le trocart un robinet à double effet, qui permet, suivant sa direction, d'aspirer le pus ou de le rejeter au dehors. L'invention de ce robinet constitue un très remarquable perfectionnement. Grâce à cet ensemble de moyens , le procédé de M. Jules Guérin est tellement supérieur à ceux de Boyer et de M. A. Petit, que c'est toujours celui que l'on doit employer si l'on a recours à la ponction des abcès, et que les résultats obtenus à son aide permettent seuls d'apprécier la valeur des ponctions étroites.

En tenant compte des faits nombreux cités par M. Guérin , de ceux qui ont été rapportés par M. Robert (1), et enfin de ceux en grand nombre que j'ai observés moi-même, je crois que Ion peut émettre les propositions suivantes :

La ponction sous-cutanée des abcès est une méthode innocente. Jamais on n'observe à sa suite les accidents qui succèdent à l'ouverture des grands abcès par incision. La piqûre faite par le trocart ne tarde pas à s'oblitérer. La même innocuité accompagne une longue série de ponctions, et lorsque le pus se fait jour au dehors en suivant le trajet oblique formé par le trocarl , les accidents consécutifs sont peut-être moindres qu'à la suite d'une ouverture spontanée.

Dans la grande majorité des cas, le pus se reproduit, la cavité ne s'oblitère pas , et l'on n'obtient qu'une amélioration momentanée , qu'une guérison palliative. Ce résultat ne doit point étonner. Dans une hydrocèle, la ponction simple ou avec aspiration est constamment suivie du retour de l'épanchement. Comment n'en serait-il pas de même dans les abcès

(i) Bull, th., i85o.

des jointures , qui se forment habituellement sous l'influence d'une altération constitutionnelle, et qui sont entourés d'un kyste sans aucune tendance à l'inflammation adliésive?

Cependant il est des abcès par congestion qui peuvent être guéris par les ponctions sous-cutanées. Des cas de ce genre ont été cités avec tout le détail convenable dans le rapport sur les travaux de M. Guérin. M. Robert en a fait connaître un autre, et j'en ai observé deux à la suite de la ponction d'abcès sous-cutanés provenant de la hanche. Dans ces deux cas, le traitement général suffit pour améliorer la sauté des malades : l'un et l'autre avaient moins de dix- huit ans.

2° Injections irritantes et spécialement injections iodées. — Cette méthode consiste à transporter aux abcès froids des articulations la méthode des injections, depuis longtemps appliquée au traitement des hydrocèles , et dont nous avons étudié les effets dans les hydarthroses.

Elle est fondée sur l'avantage qu'il peut y avoir à substituer des abcès chauds aux abcès froids, les seuls pour lesquels on doive la mettre en usage. Voici les considérations que je développais en 18M (1), pour faire comprendre les principes de cette opération, que j'avais commencé à pratiquer deux ans auparavant.

« Lorsque, chez des individus bien constitués, il se développe dans le tissu cellulaire des abcès rapides dans leur marche, et avec des symptômes d'une inflammation franche et aiguë, l'ouverture spontanée ne tarde pas à succédera l'accumulation du pus dans le foyer; aussitôt après cette ouverture, les douleurs qui étaient intenses se calment, le sommeil renaît, la fièvre s'abat, et la suppuration , abondante les premiers jours, diminue peu à peu; la peau se recolle, et les ouvertures fistuleuses se cicatrisent.

» Dans les abcès chauds, il y a ainsi deux époques : une qui précède l'ouverture de l'abcès; elle est marquée par des souffrances vives, une fièvre inflammatoire plus ou moins intense, et une marche rapide vers 1 ouverture de 1 abcès; l'autre, qui succède à cette ouverture, et dans laquelle on

(i) Traité des maladies des articulations, Lyon, 1 845, t. II, p. 85.

observe un calme plus ou moins grand , et une tendance non moins marquée à la cicatrisation.

» Si l'on compare à cette marche des abcès chauds celle des abcès froids , on trouve que ceux-ci tendent à rester stationnants; s'ils viennent à s'ouvrir, des fistules souvent interminables leur succèdent : la nature médicatrice semble ici ne plus agir.

» Les différences que nous venons de signaler entre les abcès chauds et les abcès froids du tissu cellulaire se retrouvent entre ces deux ordres d'abcès dans les articulations. Ceux dont la marche est aiguë peuvent arriver, quoique difficilement, à une terminaison heureuse , taudis que les autres n'ont aucune tendance à la guérison spontanée. De cette comparaison on peut déduire cette conséquence, qu'en donnant aux abcès froids des articulations la inarche des abcès chauds, on les ramènera dans des conditions moins défavorables à la guérison. Cette conversion peut être obtenue en injectant un liquide irritant dans la cavité de l'abcès, par exemple du vin aromatique, de l'eau-de-vie camphrée, de la teinture d'iode étendue d'eau, ou bien une solution d iode dans leau, à laquelle on ajoute l'iodure de potassium en quantité double de l'iode. »

Les observations de quatre enfants dont j'avais traité les abcès articulaires par des injections iodées suivaient ces réflexions , et étaient résumées en ces termes :

« La piqûre produite par le trocart s'est quelquefois cicatrisée à la suite de la première ponction ; elle est toujours restée fistuleuse après les autres.

» Ce résultat, qui tient sans doute à la rareté des inflammations adhésives chez les scrofuleux, est bien différent de celui que nous avons signalé dans les hydarthroses , où la ponction n'a jamais été suivie de fistules.

» Apres comme avant les injections, la maladie a toujours eu de la tendance à un état stationnaire, el l'on a toujours été obligé de revenir plusieurs fois aux injections pour ranimer l'activité languissante des foyers purulents.

» Le traitement a toujours duré deux à trois mois, et, ce temps écoulé, nous n'avions pas encore obtenu une guérison

complète; le mal avait seulement éprouvé une grande diminution. Je ne doute pas que, si Ion employait la méthode dont j'ai fait usage hors dun hôpital, dans des conditions hvgiéniques favorables sous le rapport de l'air, de l'exercice ou de la nourriture, si Ton v joignait des traitements généraux appropriés, on ne réussît à obtenir des guérisons complètes dans l'espace de moins dune année. Ce résultat supposerait toutefois que l'état général du malade fût satisfaisant. »

Je terminais par l'observation d'une jeune fille de vingtdeux ans, à qui je pratiquai des injections iodées dans un abcès du genou avec un succès très remarquable. Après avoir réclamé avec instance l'amputation de la cuisse, qui paraissait indispensable, cette malade put recouvrer assez complètement l'usage de son membre pour marcher, pendant deux mois, jusqu'à demi-heure de suite, sans béquilles et sans éprouver de la fatigue; malheureusement une entorse du genou reproduisit tous les accidents et détruisit le résultat que nous avions obtenu.

On peut s'étonner, après l'exposé de ces observations , recueillies en 1841, publiées en partie dans la thèse de M. Martin, en 1842, reproduites dans le Bulletin de thérapeutique de la même année, et enfin, en 1845, avec les réflexions qui les accompagnent (1); on peut s'étonner, dis-je, qu'en 1850 M. Boinet ait présenté les injections iodées dans les abcès par congestion comme nouvelles, et qu'il n'ait tenu aucun compte de mes recherches antérieures.

Quoi qu'il en soit, M. Boinet s'est servi, dans ces opérations, d'un mélange à parties égales d'eau et de teinture d'iode additionnées d'un peu d'iodure de potassium. Il a répété plusieurs fois l'injection iodée dans le même abcès; et, comme moi, il n'a obtenu la guérison que j)ar l'élimination du pus, qui s'est faite après un nombre plus ou moins considérable d'injections irritantes. Il a observé que l'ouverture qui se faisait alors n'était accompagnée d'aucun accident, La putridité avait été parfaitement prévenue.

L'ensemble de ces travaux conduit à accorder une grande

(i) Traité (tes maladies des articulations,

importance aux injections iodées dans le traitement des abcès articulaires ou des abcès par congestion. A leur aide, on peut espérer de bons résultats chez les enfants et les adolescents, si leur constitution n'est pas trop altérée , et ce n'est pas seulement sur l'état local que l'on agit alors. Ainsi que je l'ai démontré dans mon mémoire sur l'absorption de l'iode (1), l'économie tout entière est modifiée par ces injections. L'iode absorbé se retrouve dans l'urine et la salive, et si l'on maintient pendant plusieurs semaines une absorption et une élimination active de cette substance, on peut déterminer dans toute l'économie une excitation générale suivie d'une amélioration évidente dans l'appétit, dans le teint et dans les forces des malades.

3° Larges ouvertures par le bistouri ou par la cautérisation . — Ces ouvertures peuvent être plus ou moins étendues, et être faites par le bistouri ou par la cautérisation. Quelle que soit la variété de ces procédés, elles restent béantes, et sont petites relativement au foyer dans lequel le pus est rassemblé. Dès lors ce liquide continue à séjourner dans les parties profondes; l'air y pénètre sans obstacle et l'altère. Les conséquences de la décomposition putride ne tardent pas à se manifester, et l'état des malades peut en être mortellement aggravé.

Rust, qui avait bien compris les dangers de l'ouverture des abcès profonds, lorsque la sortie du pus n'a point été précédée dune inflammation préalable, voulait qu'avant d'ouvrir l'abcès on irritât fortement la peau qui le recouvre, ainsi que les parties adjacentes, par quelques lignes tracées sur la tumeur avec le fer rouge, et quand la tension et la douleur causées par la brûlure étaient passée?, qu'on fendît une des escarres dans toute sa longueur pour évacuer le liquide contenu dans le foyer. De cette manière, il essayait de provoquer un état inflammatoire analogue à celui par lequel la nature prélude toujours lors de l'ouverture des abcès par congestion.

Si Ton se décide aux cautérisations par le cautère actuel , il vaut mieux, ce me semble, pénétrer immédiatement jusque

(l) Gaz. vieil, de Paris, i852.

294 AJÎCÈS DES ARTICULATIONS.

dans l'intérieur du foyer, et y éteindre des (ers rouges jusqu'à ce que l'on en ait desséché toute la surface interne. Ces opérations seraient imprudentes si le pus provenait de la colonne vertébrale ou des grandes articulations des membres; mais autour des doigts, du coude, et en général des petites articulations, elles peuvent améliorer l'état des malades. J'y ai eu recours spécialement lorsqu'il existait une association de trajets fistuleux et d'abcès non ouverts, dont l'ensemble présentait des lésions incurables par tout autre moyen que l'amputation ou l'opération énergique que je conseille ici.

§ 2. Abcès récemment ouverts.

Au moment où les abcès des jointures viennent à s'ouvrir, les malades éprouvent un notable soulagement si ces abcès sont peu étendus, et qu'avant leur ouverture ils aient été le siège d'une inflammation aiguë et franche; mais si l'abcès est considérable et la constitution mauvaise, comme on l'observe surtout à la suite des tubercules de la colonne vertébrale, le pus se décompose; il est résorbé dans son état putride; la fièvre s'allume, et les malades succombent au bout de quelque temps ou traînent une existence misérable.

Quelle conduite tenir dans ces cas?

Lisfranc conseillait de pratiquer un large débridement de l'abcès afin de donner une issue facile à la suppuration. L'expérience ne justifie en aucune manière ce conseil hardi. Quelle que soit l'étendue que l'on donne au débridement, celui-ci ne découvre qu'une partie du foyer, si l'abcès provient de la hanche, du genou, et surtout de la colonne vertébrale. Le pus continue à stagner en grande partie, et les seuls changements que Ton obtienne sont une pénétration plus facile de l'air, et l'aggravation qu'entraîne une opération sanglante chez un malade faible et en proie à la fièvre.

Les applications de sangsues en grand nombre et les cataplasmes émollients également conseillés par M. Lisfranc doivent être énergiqnement proscrits. Ils affaiblissent le malade, et ne font rien pour détruire la décomposition putride, qui est la cause primitive de tous les accidents.

Le but qu'on doit chercher en agissant directement sur les parties malades, est de foire cesser la décomposition putride. Dans cette intention, je conseillais déjà en 18M (1) d'injecter dans la cavité de l'abcès des antiseptiques tels que l'eau vulnéraire, l'eau-de-vie camphrée, le baume de Fioraventi , et de renouveler ces injections plusieurs fois par jour, jusqu'à ce cpie toute décomposition de pus cessât de se produire.

Cette méthode a été employée depuis , quoique avec des différences dans les liquides injectés , par M. Robert, qui s'est servi de la solution de chlorure de chaux, et par M. Boinet, qui fait usage de la teinture d'iode étendue de moitié d'eau. L'expérience a été favorable surtout à ce dernier moyen. L'iode agit dans ces cas non seulement en modifiant les tissus, mais en décomposant l'acide sulfhydrique et l'ammoniaque. Comme le chlore, il s'empare de 1 hydrogène, et met le soufre et l'azote à nu.

Indépendamment des injections antiseptiques et stimulantes, on peut se servir de la cautérisation. Lors même que la profondeur des abcès ne permet pas d'en cautériser toute létendue, on peut arrêter les phénomènes putrides en remplissant de pâte de chlorure de zinc l'orifice extérieur, et en laissant celle-ci en place pendant douze à vingt-quatre heures. Le chlorure de zinc agit à son tour soit par la modification vitale qu'il détermine dans les parties vivantes, soit par la décomposition qu'il opère de l'ammoniaque et de l'acide sulfhydrique. Les vives douleurs qui sont la suite de ce genre de cautérisation sont le seul inconvénient qui puisse en résulter.

Dans les jours qui suivent l'ouverture de l'abcès, le traitement général doit être évacuant. Il faut, par l'emploi des vomitifs, faire cesser l'accumulation de matières bilieuses que les autopsies mont démontrées dans ces cas (2), et que font présumer le dégoût, les envies de vomir et l'état sahurral de la langue. Après l'ipécacuanha ou l'émétique, les boissons acidulées avec le suc de citron ou avec le vinaigre sont surtout indiquées, plus tard les amers et le quina.

Si depuis plusieurs années que j'ai songé à employer ce

(D L. c, t. II, p. 99.

(2) L. c, t. II, p. 69.

traitement je ne lai pas mis en usage, c'est que, averti par l'expérience du danger d'inciser les abcès par congestion, j'en ai presque toujours abandonné l'ouverture aux efforts naturels. L'ulcération qui donne alors issue à la suppuration est précédée dune inflammation aiguë; elle est une cause de soulagement pour le malade, et non le début des graves accidents qui suivent l'ouverture artificielle.

§ 3. Abcès devenus fistuleux.

On peut se contenter des traitements généraux et des applications extérieures lorsque les trajets fistuleux sont établis , et qu'ils proviennent de l'intérieur des articulations. Cependant la guérison est, en général, si longue et si difficile, la suppuration quelquefois si abondante et si fétide, que des médications directes deviennent indispensables. Les plus simples sont celles qui ne changent pas la structure anatomique des fistules , et qui se bornent à en modifier la vitalité : telles sont la compression et les injections.

La compression est destinée à rapprocher les parois des trajets fistuleux et à faciliter leur adhésion par ce contact. En général impuissante à guérir les fistules des parties molles, elle est moins efficace encore dans celles des articulations. Là, en effet, elle porte spécialement sur les orifices, et tend plus à empêcher la sortie de la suppuration qu'à rapprocher les parois des conduits que le pus traverse.

Les injections hritantes ont pour but de déterminer dans les trajets fistuleux chroniques une inflammation aiguë, et de les ramener ainsi à la condition de ceux qui proviennent des abcès chauds; ces derniers, comme on le sait, tendent à une guérison spontanée.

On peut faire les injections avec des substances médiocrement actives, telles que le vin aromatique, le baume du commandeur, la teinture de myrrhe et d'aloës; mais il est préférable de se servir de substances qui excitent les tissus avec plus d'énergie, et à une plus grande profondeur : l'iode satisfait surtout à ces conditions. A l'exemple de Lugol, on peut l'employer en teinture ou en solution aqueuse concentrée.

J'ai reconnu qu'il était préférable de se servir de la pommade iodée du Codex; celle-ci, que ion place aussi facilement qu'un liquide dans une seringue, séjourne davantage dans les tissus, et sa résorption est beaucoup plus prompte, plus évidente que celle de la teinture diode. Les injections sont répétées une ou deux fois par jour, suivant l'activité des effets produits.

2° Si l'orifice extérieur est trop étroit, ou si les parois infiltrées de pus et de matières tuberculeuses doivent être détruites à une certaine profondeur, on peut, tout en conservant la forme des trajets fisiuleux, en cautériser la Surface interne. Après la destruction des parties altérées, la solution de continuité repose sur un tissu sain, beaucoup plus disposé à la cicatrisation.

Cette cautérisation peut se faire avec le fer rouge ou avec des caustiques. Parmi ces derniers, les caustiques coagulants, comme les chlorures, doivent être préférés à tous les autres.

On emploie les trochisques de minium, qui doivent leur propriété non pas au deutoxyde de plomb , mais au sublimé corrosif, ou la pâte de chlorure de zinc, qu'il est facile de faire pénétrer profondément en l'entourant de coton.

L'expérience démontre qu'à la chute de l'escarre, qui est assez épaisse lorsqu'on laisse le caustique en place pendant douze à vingt-quatre heures, la guérison se fait mieux, et que les engorgements circonvoisins diminuent ou disparaissent.

3° Lorsqu'il ne suffit pas de modifier ou de détruire la surface des fistules, il est nécessaire d'en changer la forme; on incise alors leur paroi superficielle, et on les convertit en des plaies largement ouvertes.

Cette substitution d'une plaie à une fistule est nécessairement incomplète lorsque celle-ci provient d'une articulation , et elle offre bien moins de chances de succès que dans les lésions bornées aux parties molles.

Quoi qu'il en soit, on peut la faire avec le bistouri, les caustiques ou le fer rouge.

Le débridement par le bistouri offre des dangers nombreux; il expose à des hémorrhagies toujours fâcheuses chez des sujets faibles, comme ceux qui ont des trajets fistuleux. A sa suite , on peut observer la décomposition putride , l'érysi-

pèle, etc., et il ne produit pas l'inflammation adhésive qui suit en général la cautérisation.

Pour débrider par les caustiques les trajets fistuleux, il suffit de recouvrir la peau sous laquelle ils cheminent d'une couche de caustique de Vienne, large d'un demi-ceutimètre , et de placer sur l'escarre de la pâte de chlorure de zinc pendant vingt-quatre à vingt-huit heures. On répète cette dernière application jusqu'à ce que l'on ait ouvert la fistule, et qu'à la chute des escarres on voie des bourgeons charnus, rouges, et non des fongosités infiltrées de pus ou de tubercules.

Cette méthode, si hardie en apparence, n'est suivie d'aucune espèce d'accidents ; mais l'emploi du fer rouge, lorsqu'on peut agir en toute liberté, est bien préférable. On s'en sert alors pour inciser là peau qui recouvre les collections purulentes, et pour en cautériser profondément l'intérieur. Il suffit du temps pendant lequel les malades peuvent être soumis à l'éthérisation pour sonder toutes les parties qui ont besoin d'être cautérisées, et agir de manière qu'aucune d'elles n'échappe à l'action du feu.

Quoi qu'il en soit, ces opérations n'ont qu'une sphère d'action bornée, et elles ne réussissent guère que pour la partie des fistules qui est loin des articulations.

h° Les cas où la suppuration est entretenue par des os nécrosés sont assez nombreux; mais ce n'est que dans des conditions exceptionnelles qu'on peut aller à leur recherche et en faire l'extraction. Chez les hommes bien constitués, et à la suite d'abcès aigus des doigts ou du poignet, j'ai vu se former, dans les articulations , de ces nécroses parfaitement isolées de toute part, et dont l'extraction a suffi pour obtenir avec le temps une guérison complète. Tantôt, dans ces cas, j'ai enlevé la totalité d'un os , tantôt seulement une lamelle articulaire. Une fois ce fut l'extraction de la totalité du grand os et de l'os crochu, et deux autres fois celle d'une phalange entière, qui produisirent le résultat désiré.

J'ai reconnu la possibilité d'extraire seulement les surfaces articulaires en disséquant l'articulation d'un doigt que j'avais amputé. Cette articulation était énormément tuméfiée, fongueuse, et percée de trajets fistuleux. Après l'avoir ouverte,

je trouvai que les deux surfaces articulaires étaient privées de cartilages, nécrosées, et complètement détachées du corps des phalanges par des bourgeons charnus. Il suffit, pour les enlever, de les saisir avec des pinces, et d'exercer une légère traction. Les extrémités restantes des os, recouvertes de bourgeons charnus, étaient dans les conditions les plus favorables à la formation dune ankylose.

Encouragé par cet exemple, je pensai que, dans les cas où une suppuration aiguë entraîne la néirose des surfaces articulaires, on pouvait ouvrir largement la jointure, enlever les parties nécrosées, si celles-ci étaient séparées des portions saines, et réunir ensuite de manière à obtenir lankylose; le succès a répondu à ces prévisions.

Dans les quatre cas où j'ai mis cette méthode en pratique, celaient les articulations qui unissent entre elles les phalanges des doigts qui étaient affectées. Je fis une incision qui ouvrait largement eu arrière la moitié postérieure de l'articulation; il fut aisé d'enlever, à laide d'une pince, les extrémités articulaires nécrosées. La réunion opérée ensuite , et maintenue par un appareil convenable, se fit en quelques semaines et sans aucun accident.

Il est à regretter que les cas où l'on peut faire les opérations faciles et sans danger que nous venons de décrire ne se présentent jamais à la suite des abcès des grandes articulations, comme ceux du coude ou du genou. Le grand nombre des vaisseaux qui nourrissent les extrémités articulaires des os volumineux en prévient la nécrose, et ne permet pas à leur superficie de se détacher assez complètement pour qu'on puisse l'enlever à travers une incision.

5* Lorsqu'il existe des os nécrosés , et que les altérations des surfaces articulaires sont graves et profondes, on peut songer à l'excision de toutes les parties malades, et à convertir ainsi la totalité des trajets fistuleux en une large plaie. Ces vastes opérations sont connues sous le nom de résection des surfaces articulaires.

L'expérience a démontré d'une manière assez complète les dangers de leurs suites immédiates, et l'imperfection de leurs résultats, pour qu'il soit inutile d'accumuler toutes les raisons

qui doivent en faire rejeter l'emploi. Si une grande opération permet seule de guérir le malade, c'est à l'amputation, et non pas à la résection , qu'il faut se décider.

Le nombre des cas qui réclament X amputation a diminué et diminuera avec les progrès de la thérapeutique. Et, sans doute, si les traitements perfectionnés étaient toujours employés dès le début, il n'y aurait aucun cas d'amputation ; car, avec une bonne santé, la guérison pourrait avoir lieu sans opération ; et, avec une santé trop profondément altérée pour être rétablie, toute opération grave ne pourrait que hâter la mort.

Les amputations ne doivent être pratiquées que lorsque les maladies articulaires qui paraissent les exiger sont vraiment incurables. Il faut être très réservé dans l'affirmation de cette incurabilité. Cependant, lorsque des ulcérations se sont formées, qu'elles existent en grand nombre, communiquent de toutes parts avec des abcès de l'articulation ou avec des masses considérables d'os cariés, qu'à ces lésions se joignent des luxations spontanées, des ramollissements dans les ligaments, des ulcérations dans les cartilages, et qu'après une attente prolongée l'ankylose ne se fait point, (pie la suppuration est abondante et augmente graduellement, l'on a tout lieu de penser que le mal est incurable, et dès lors qu'il existe une des conditions qui rendent l'amputation praticable.

Mais il est évident qu'il ne suffit pas que la maladie articulaire soit incurable pour que l'on se décide à l'amputation ; il faut, de plus, que le malade en puisse supporter les suites, et qu'il ne soit pas exposé, après être guéri , à une réapparition du mal dans d'autres parties du corps.

La guérison peut être espérée lorsque la tumeur est fongueuse. Les fongosités sont formées par une matière organisable arrêtée à lune des périodes de son organisation, et leur sécrétion suppose des forces générales assez grandes pour opérer la cure.

On peut encore espérer la guérison lorsque la constitution n'est point altérée, ou qu'elle n'a subi que les altérations qui peuvent être la conséquence de la lésion articulaire. L'expérience démontre tous les jours que, lorsque la fièvre ou la

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diarrhée sont les suites d'une lésion locale, elles se dissipent aussitôt que la plaie laissée par son extirpation commence à guérir.

Lorsque la tumeur est essentiellement purulente, je porte un pronostic extrêmement fâcheux, soit parce que l'expérience prouve que ces tumeurs coexistent toujours avec des constitutions profondément altérées, soit parce que les liquides contenus dans ces tumeurs n'étant point organisables, les individus chez lesquels ils sont sécrétés ne peuvent avoir les forces nécessaires à la guérison. Enfui, lorsqu'il existe intérieurement des lésions graves, telles que des tubercules pulmonaires, des tubercules intestinaux, lorsque ceux-ci se sont développés dans les os, dans les articulations, ou enfin dans une partie quelconque du corps, évidemment l'on ne doit pas amputer.