TRAITEMENT GÉNÉRAL DES MALADIES DU GENOU

Quelles que soient les lésions dont le genou soit affecté, on peut avoir à modifier ses conditions anatomiques et physiologiques. Les questions relatives h ce sujet doivent être étudiées dune manière générale. Je vais examiner les moyens :

A. De rendre au genou sa rectitude;

B. De l'immobiliser quand le malade est au lit;

C. De faciliter la marche, lors même qu'il ne peut supporter le poids du corps;

D. De lui rendre ses mouvements diminués ou perdus.

312 TRAITEMENT GÉNEKAL.

Art. Ier. — Moyens de rendre au genou sa rectitude.

Le genou perd sa rectitude, soit lorsqu'il est maintenu dans la flexion directe, soit lorsqu'à cette flexion se joint l'abduction de la jambe seule ou combinée avec la rotation en dehors.

Chacun sait que la flexion de la jambe devenue permanente n'est autre chose que la fixité d'une position que le genou peut prendre dans l'état normal , et que les muscles du jarret et les muscles jumeaux sont les agents naturels de cette flexion. On est loin d'apprécier aussi bien la nature de l'abduction seule ou combinée avec la supination de la jambe , et l'on if nore , en général , quels sont les agents de ces mouvements. Quelques considérations physiologiques sont donc nécessaires pour préparer à l'intelligence des moyens thérapeutiques que l'on peut opposer à l'abduction et à la supination combinées de la jambe.

On croit généralement que le tibia est privé de la pronation et de la supination que peut exécuter l'avant-bras , son analogue dans le membre supérieur. L'examen attentif des fonctions du genou ne confirme pas cette opinion, encore très répandue malgré les indications données par Bichat, et malgré les travaux étendus et précis des frères Weber (1).

Lorsque la jambe est étendue sur la cuisse , elle ne peut , il est vrai, tourner en aucun sens; mais, dès qu'elle est fléchie sur le fémur, elle peut exécuter avec une extrême facilité des mouvements de rotation. Chacun peut reconnaître l'existence de ces mouvements , lorsque, plaçant les doigts sur la tête du péroné, il tourne alternativement la pointe du pied en dedans ou en dehors. Dans cette expérience, la tête du péroné ne reste pas immobile ; elle devient plus antérieure lorsque la pointe du pied se porte en dedans, plus postérieure lorsque la pointe du pied se porte en dehors. Les frères Weber ont déterminé avec précision l'étendue de ces mouvements. Après avoir

(i) Mécanique des organes de la locomotion chez l'homme, dans Encyclopédie anatomique, trad. par A. J.-L. Jourdan. Paris, 1840, t. H, png. 236 et suivantes.

implanté une aiguille dans l'épine du tibia, et placé clans un cadran gradué la jambe fléchie à angle droit, ils ont fait tourner celle-ci autant qu'il a été possible de le faire avec la force des mains. En examinant l'espace parcouru par l'aiguille sur le cadran gradué, ils ont reconnu que la rotation peut être de treize degrés en dedans, de vingt-six degrés en dehors. L'ensemble de ce mouvement peut donc être d'un neuvième de cercle, et il est une fois plus étendu du côté externe que du coté interne. Les limites qui lui sont imposées deviennent de plus en plus étroites, à mesure que la jambe se rapproche de l'extension, ou qu'on la porte dans une flexion forcée.

Quels sont les agents du mouvement de rotation de la jambe? MM. Weber considèrent le muscle biceps comme le muscle rotateur en dehors , et ils attribuent la rotation en dedans au muscle poplité et aux trois muscles cpii forment la patte d'oie ; les muscles fléchisseurs de la jambe peuvent donc, suivant eux, devenir des muscles rotateurs.

Tout en partageant les vues de MM. Weber sur les fonctions rotatrices des muscles de la cuisse qui viennent d'être désignés, M. Palasciano, de Naples, a été conduit à penser (pie le muscle spécialement destiné à la rotation en dehors est celui que les auteurs classiques désignent sous le nom du tenseur àwfascia lata.

Ce muscle, que j'appellerai, avec Chaussier, iléo-aponévrotique, pour éviter dans sa dénomination toute présomption sur ses usages, s'attache en haut à la crête iliaque, et se fixe en has au faisceau du fascia lata, qui va s'attacher à tout le contour de la tubérosité externe du tibia. Les fibres longitudinales de ce faisceau peuvent être considérées comme un tendon aplati , confondu avec l'aponévrose; elles présentent une telle résistance et une telle direction que le muscle ne peut se contracter sans agir, par leur intermédiaire, sur le tibia , et, quand la jambe est fléchie, sans la faire tourner en dehors.

A l'appui de cette induction analoinique , M. Palasciano fait observer que, pendant la vie, on ne peut porter la jambe fléchie dans la supination sans que la main appuyée sur le muscle iléo-aponévrotique en fasse reconnaître la dureté et

314 TRAITEMENT ÇÉHÉRÂL.

le gonflement, phénomènes (jui ne laissent pas de doute sur l'existence de sa contraction.

Le inou\ement d'abduction de la jambe, comme celui de rotation en dehors, ne peut s'exécuter que lorsque la jambe est fléchie. Lorsque cette flexion est portée au point que le tibia fait en arrière, avec le fémur, un angle voisin de 145 degrés, on l'exécute avec la plus grande facilité. L'extrémité inférieure du membre peut être alors éloignée de 15 à 20 degrés d'une ligne idéale qui serait la continuation de l'axe du fémur. En combinant Y abduction avec la rotation en dehors, on donne à ces deux mouvements la plus grande étendue possible. On peut reconnaître aisément les divers faits que je viens d'indiquer lorsque, étant debout et le pied reposant sur le sol, on plie la jambe, et qu'on tourne, autant que possible, la pointe du pied en dehors.

L'abduction delà jambe, et consécutivement la saillie du genou en dedans, sont produites parle biceps fémoral, et, suivant les vues de M. Palasciano, par l'iléo-aponévrotique; les mêmes muscles, comme on l'a vu plus haut, produisent aussi la rotation en dehors. Sans doute, c'est parce que les agents de Ja supination sont les mêmes que ceux de l'abduction, et réciproquement, que ces deux directions s'observent toujours simultanément quand elles deviennent permanentes par suite d'un état morbide.

Après ces considérations préliminaires sur les mouvements (pie le genou peut exécuter et sur les muscles qui les produisent, nous pouvons aborder la question thérapeutique. Elle embrasse l'étude des moyens de redressement : 1° lorsque le genou est fléchi; 2° lorsque la flexion est combinée avec l'abduction et la supination de la jambe.

§ I. Redressement du genou fléchi.

Toutes les fois que dans une maladie du genou la jambe est pliée sur la cuisse, il faut la ramener à la rectitude si des adhérences solides n'en rendent pas le redressement impossible. On peut employer dans ce but : 1° les tractions exercées avec les mains; 2° l'action des machines; S0 la section des tendons.

1° Action des mains. — Lorsqu'on veut redresser un g6ndti fléchi à l'aide de tractions exercées par les mains, il faut avant tout faire placer le malade dans une situation propre à relâcher les muscles qui peuvent s'opposer à l'extension de la jambe, c'est-à-dire les muscles fléchisseurs qui de l'ischion vont au tibia. On fait coucher le malade horizontalement sur le dos, l'ischion s'abaisse alors , et les insertions supérieures du biceps, du demi-membraneux et du demi-tendineux se rapprochant de leurs insertions inférieures, l'obstacle qu'ils opposent à l'extension de la jambe diminue sensiblement.

Le malade ainsi placé, on peut opérer le redressement en étendant la jambe sans flexion préalable, ou bien en ne faisant cette extension qu'après avoir fléchi le genou à angle aigu.

Dans le premier cas, un aide saisit le bassin et le fixe solidement, un autre aide s'empare de l'extrémité inférieure de la jambe, et la relève en exerçant une douce traction. Celle-ci est nécessaire pour éloigner le tibia du fémur et faciliter le glissement des surfaces articulaires les unes sur les antres; enfin l'opérateur tire en avant l'extrémité supérieure du tibia , tandis qu'il repousse en arrière l'extrémité inférieure du fémur. Celte sorte de coaptation est d'autant plus nécessaire que lorsque les surfaces articulaires sont rugueuses et déformées, le tibia , pendant l'extension , a de la tendance à rester en arrière du fémur, et à éprouver une véritable luxation du côté du jarret; M. Bouchet avait déjà remarqué cette tendance, et insistait sur les moyens de la prévenir.

Le redressement direct que nous venons de décrire a été depuis longtemps abandonné par M. Dieffenbach. Cet illustre chirurgien , dont M. Palasciano a fait revivre la pratique, commençait, avant d'étendre le jjenou , à le porter dans la plus grande flexion possible. Il avait reconnu que, précédé de ce mouvement de flexion, le redressement s'accomplissait avec beaucoup plus de facilité que si on le tentait de prime abord.

On peut se demander pour quelles raisons la flexion préalable facilite le redressement. Je pense que le tibia, n'étant retenu en arrière par aucune saillie osseuse, peut être plus aisément entraîné en ce sens qu'il ne peut l'être en avant. Dès lors on rompt avec moins de peine les adhérences qui unissent

les os par Ja flexion préalable que par l'extension directe. On opère cette flexion en pressant avec la main droite sur la partie antérieure et inférieure de la jambe , pendant que lavant-bras est placé derrière la partie supérieure du tibia.

Lorsqu'elle est opérée, on procède à l'extension : on tire avec force sur la jambe en cherchant à lui faire exécuter son mouvement normal.

Lorsqu'il existe des adhérences solides, l'action des mains est insuffisante. Nous verrons, à l'article Ankylosê, quelle combinaison de moyens exigent ces cas difficiles.

2° Appareils. — Les appareils destinés à faire cesser la flexion de la jambe sur la cuisse agissent par des pressions continues ou par des pressions intermittentes.

Les premiers sont les seuls qui soient usités, les seuls que conseillent les auteurs. On peut les rapporter à deux ordres :

1° Ceux qui sont plies comme le genou lui-même, et que l'on peut ramener graduellement à la rectitude;

2° Ceux qui sont droits, et qui servent, en quelque sorte, de moules dans lesquels on fait entrer le membre fléchi.

1° Appareils articulés. — Ces appareils se composent de trois parties : l'une destinée à embrasser la cuisse, l'autre entourant la jambe, et la troisième représentant la puissance qui a pour but d'effacer l'angle que les deux premières forment entre eiles. Ils doivent se mouler sur les parties qu'ils embrassent pour éviter les pressions douloureuses, et saisir solidement la cuisse et la jambe. Il est utile qu'ils s'étendent à toute la longueur du membre malade, afin que les bras de levier soient aussi longs que possible.

Au point de vue de la construction on peut les diviser en deux classes : les uns se composent de gouttières solides , applicables seulement au malade couché; les autres, de tiges métalliques minces, réunies à des garnitures de peau; ces derniers peuvent être portatifs.

Parmi les appareils applicables seulement au malade couché, je signalerai surtout la machine de Delpech, celle de M. Louvrier, et l'appareil que nous avons fait construire, M. l'alasciano et moi.

La machine de Delpech se compose de deux gouttières arti-

culées, embrassant en arrière, Tune la jambe et le talon, et l'autre la cuisse. Ces gouttières sont assujetties au membre, en avant, par des courroies ; elles forment entre elles un angle plus ou moins ouvert, et pour se redresser, elles glissent sur une planche à rainures. Deux cordes, s'enroulant sur des cylindres mus par des manivelles, font étendre les deux gouttières en tirant, lune verticalement sur l'angle de leur réunion, l'autre dans une direction horizontale, sur l'extrémité pédieuse de la gouttière jambière.

Dans cette machine, le bras de la puissance est aussi étendu que possible, et le poids du membre aide à l'extension; mais les gouttières ne se moulent point sur le membre , et aucune traction directe n'entraîne le pied en même temps que l'appareil, de sorte que celui-ci peut s'étendre sans que Je genou laccompagne et cesse d'être fléchi.

La machine de il/. Louvrier agit en même temps sur la partie inférieure du membre et sur le genou; le pied est solidement attaché à une espèce de semelle de fera laquelle sont fixées des poulies de réflexion; sur ces poulies passent des cordes qu'un moulinet doit mettre enjeu, et qui vont s'enrouler ensuite sur un treuil placé à la partie inférieure de l'appareil. Ces cordes sont destinées à entraîner la jambe horizontalement. Un carré long saisit le milieu du genou, d'autres cordes le maintiennent et l'attirent verticalement.

Cette machine, comme on le voit, a tous les avantages de celle de Delpech sans en offrir les inconvénients; elle présente en effet un levier aussi long que possible, une traction directe et exercée sur le pied, et une compression sur le genou, de sorte que les deux parties jambière et fémorale du membre inférieur sont nécessairement ramenées dans la même direction. Si cet appareil, au lieu d'être appliqué à l'extension brusque du genou et à la rupture des ankyloses, servait à l'extension lente et progressive du membre, il ne laisserait rien à désirer, sinon une moindre complication.

C'est dans ce but que nous avons fait construire, M. Palasciano et moi , l'appareil dont la ligure 2 donne une idée suffisante.

FiiV. 2.

Les appareils portatifs dont la partie solide se compose de deux branches d'acier placées sur les côtés du membre, articulées au niveau du genou, et munies d'un mécanisme qui permet de les redresser graduellement, sont de tous les moyens de redressement les plus usités. Il n'est pas de mécanicien orthopédiste qui n'en construise et qui ne les ait modifiés. Les principes d'après lesquels ils doivent être construits méritent une discussion sérieuse.

Et, d'abord, quel doit être le mode d'articulation des parties jambière et fémorale ?

La plupart des mécaniciens construisent un gingivite dont la figure 3 donne une idée. Elle représente l'un des montants droit et l'autre plié.

M. F. Martin (1) a parfaitement démontré que l'on /\ — J n'imitait point par là le mé -

canisme normal de l'articulation du genou. Dans celle-ci , le centre du mouvement est en arrière de l'axe du fémur, sur une

(i) Des appareils prothétupies des membres. Paris, i85o.

ligne qui passe à travers l'insertion supérieure des deux ligaments latéraux et des deux ligaments croisés. M. Martin a vu (jaune tige métallique enfoncéed'un condyle fémoral à l'autre pouvait traverser simulta-

Fi6 /,.

nément 1 insertion de tons ces ligaments. C'est autour de cet axe fictif que tourne le tibia. Pour que les appareils reproduisent le mouvement normal de cet os, il faut donc que le centre de ce mouvement soit en arrière de Taxe du fémur. C'est ce but auquel M. Martin est arrivé en donnant à l'articulation la forme que représente la figure h , et qu'il désigne sous le nom de centre renversé :

Tous les appareils dans lesquels ce mécanisme n'a pas été adopté, et qui sont très nombreux encore, doivent être rejetés.

M. Cbavanon, mécanicien à Lyon, a pensé qu'on pourrait le perfectionner en plaçant la branche tibiale sur un plan postérieur à la brandie fémorale, ainsi que le représente la figure 5.

Cette disposition me paraît devoir être adoptée :

elle permet de placer exactement les montants latéraux vis-à-vis des axes de la jambe et de la cuisse.

La puissance qui sert au redressement des tiges jam-

bière et fémorale peut offrir beaucoup de variétés. Tantôt on les redresse graduellement avec les mains, et l'on maintient le redressement obtenu par divers points d'arrêt. Telles sont : la tige postérieure, dont une extrémité s'engage dans des trous (appareil de M. Bouchet); la vis de pression, qui serre sur un arc, comme dans quelques uns de mes appareils de mouvement.

Il vaut mieux que le mécanisme soit disposé de telle ma* nière que la puissance de redressement serve elle-même d'arrêt au redressement obtenu. Ce but peut être réalisé, soit par le moyen d'une vis de pression (Jules Guérin, fig. 6), soit par une vis engagée dans une mortaise et mise en action par un écrou (Duval, (ig. 7), soit par un pignon mordant sur une

roue dentée. Ce dernier système, représenté dans la figure 8, est préférable à tous les autres : il permet une graduation insensible dans les efforts de redressement; il maintient solidement celui-ci au degré obtenu, et il n'exige pas de saillie incommode, comme les deux autres mécanismes.

Quelle doit être la longueur de ces appareils ?

Il est évident qu'ils doivent, au moins, s'étendre de la partie supérieure de la cuisse à la partie inférieure de la jambe. Cependant, bornés à cette étendue, ils ne remplissent pas toutes les conditions désirables. Il importe qu'ils embrassent

MOYENS DE RENDRE AU GENOU SA BF.CTiTUDË. 3 '21

Fi*. 8.

le pied, d'une part, et que de l'autre ils se prolongent jusqu'à l'ischion , et puissent y prendre un point d'appui. Disposés de la sorte, ils ne se bornent pas à effacer l'angle que forme la jambe avec la cuisse, ils exercent une traction sur la jambe elle-même. M. Duval a satisfait à toutes ces conditions dans l'appareil qui est représenté dans son Mémoire sur la fausse ankylose du genou.

De quelle manière doivent être saisies ta jambe et la caisse? Quelques mécaniciens font des appareils qui n'ont qu'une branche extérieure. Ce système est complètement insuffisant; il faut nécessairement deux tiges, l'une interne et l'antre externe, et celles-ci doivent être unies solidement entre elles. L'usage est de placer en arrière de la jambe et de la cuisse des demi-colliers solides de tôle garnie, et, en avant, des pièces de cuivre bouclées ou lacées. Toutes ces dispositions sont réunies dans l'appareil ici représenté. Il y manque une chaussette pour fixer le pied; mais comme j'ai trouvé qu'il fonctionne bien construit de la sorte, et qu'on peut craindre

qu'une traction ne gêne le redressement, je le représente tel que je lai employé, et tel qu'il est construit par M. Blanc, de Lyon (fig. 9).

2° Appareils droits et inflexibles. — Les appareils droits dans lesquels on fait entrer le membre sont utiles surtout pour produire une rectitude complète. Inapplicables aux genoux très fléchis, ils conviennent spécialement à ceux qui ne s'éloignent que de quelques degrés de leur direction normale.

On peut rapporter à cet ordre d'appareils la machine décrite et figurée par Manget (1). Elle est constituée par nue planche droite contre laquelle le membre demi-fléchi est ramené au moyen d'une vis de rappel qui traverse perpendicu-

(i) Trésor de chliWgie} ». If.

lairement la planche, et qui entraîne, en tournant , un anneau rembourré qui embrasse le genou.

Les gouttières droites, qui servent à immobiliser L'articulation li bio-fémorale, et dont il sera question plus tard, peuvent être utilisées pour son redressement; mais elles sont souvent insuffisantes, parée qu'elles ne sont pas munies d'accessoires destinés à tirer sur la jambe et à presser sur le genou. On doit y ajouter des moyens d'extension, de contreextension et de pression, tels que le genou soit forcé d'y entrer peu à peu. J'ai rempli ces diverses indications en faisant construire l'appareil figure 10.

Fig. 10.

La gouttière est construite en fil de fer, et matelassée à l'intérieur; elle se moule sur le membre inférieur, dans la position étendue. Elle offre en dehors et en haut un prolongement qui s'étend sur les côtés du bassin, et fournit deux points d attache pour un sous-cuisse formant une sorte de boudin arrondi.

Une traverse de bois placée à l'extrémité inférieure de la gouttière empêche l'appareil de tourner, et sert de support à un tourniquet sur lequel va s'enrouler la courroie représentée dans le dessin par une ligne ponctuée. {La disposition de la figure 10 ne permet pas devoir ce tourniquet, dont il est jacile d'ailleurs de comprendre le mécanisme.) La courroie vient s'attacher en dedans et en dehors à la chaussette dont la jambe est entourée. Une traverse placée au-dessous de la plante du pied empêche que les malléoles ne soient exposées à une pression douloureuse pendant les efforts d'extension.

Z2U TftAlTIsMEMT GENERAL.

Les appareils de mouvement que je décrirai plus loin peuvent être utilement employés pour opérer le redressement du j-enou. Ils agissent par des pressions intermittentes, et non par des forces coutumes; le membre qui est soumis à leur action éprouve des secousses, et, de même que les chocs produits par un marteau font pénétrer un clou dans le bois bien plus sûrement qu'un poids quelconque, de même les ébranlements produits par l'appareil de mouvement peuvent être , dans certains cas, plus puissants que les pressions continues dont on a fait usage jusqu'à présent. En fixant la tige jambière au cadran gradué, on peut du reste réaliser à son gré ce dernier genre de pression.

3° Section des tendons. — La première question à résoudre est celle de savoir quels sont les musc/es dont on doit faire la section.

De tous les muscles du jarret, celui dont la résistance est la plus difficile à vaincre est le muscle biceps. Le peu de longueur de ses fibres contraste avec celle beaucoup plus considérable des autres muscles fléchisseurs. Tandis que ces derniers, le demi-tendineux, le demi-membraneux, le droit interne et le couturier s'étendent du bassin à la jambe, et passent ainsi sur deux articulations, la courte division du biceps va de la partie inférieure du fémur à la partie supérieure du tibia. Enfin les premiers muscles ont plus de la moitié de leur trajet composée uniquement de fibres musculaires; dans toute sa longueur le biceps offre au contraire un mélange intime de fibres musculaires et de fibres tendineuses.

Ces considérations l'ont aisément comprendre pourquoi des tractions, suffisantes pour allonger les muscles de la partie interne du jarret, ne peuvent vaincre la résistance du biceps, et pourquoi la section de ce muscle est la plus essentielle et doit précéder toutes les autres.

Cependant, si elle est insuffisante, quels sont Jes autres muscles dont on doit faire la section pour remédiera la flexion de la jambe?

Tous les auteurs qui ont traité de cette question. MM. Dieffenbâch, Duval , J. Guérin, Velpeau, etc., etc., conseillent de couper \f demi-tendineux et le demi-membraneux. A ces deux

MOVi.Ns DE i;i;M)i;i; au GlCNQU SA hkcti 1 1 m;. 32-5

muscles il huit sans aucun doute, avec M. Bouvier, ajouter le droit interne. Ce dernier lait plus de saillie en arrière que le demi-membraneux lui-même, lorsque la jambe est depuis longtemps fléchie , et l'expérience a démontré à INI. Bouvier qu'il était souvent nécessaire de le diviser en même temps que les muscles avec lesquels il est en contact.

La section du biceps la plus importante de toutes celles qu'on peut faire au jarret, est aussi la plus épineuse. En la pratiquant, on s'expose à diviser le nerf poplité externe. Ce nerf touche le biceps dans toute sa longueur, et il en est beaucoup plus rapproché que le poplité interne ne lest du demi-tendineux. Le biceps étant composé jusqu'à sa partie inférieure de fibres musculaires et de fibres aponévrotiques adhérant au fémur, ne cède pas brusquement, quand on le coupe, comme le fait le tendon d'Achille. Il en résulte que l'on est exposé à ne le diviser qu'en partie si l'on agit timidement, ou à atteindre le nerf poplité externe si l'on coupe avec plus de hardiesse.

Diviser complètement le muscle et préserver le nerf poplité, tel est donc le problème à résoudre.

On peut atteindre ce but en imitant M. D.effenbach. Cet auteur enfonce son ténotome en dedans du tendon, qu'il divise ensuite de salace interne et antérieure à sa face externe et postérieure. C'est du moins ainsi que je crois devoir interpréter la description peu précise que M. Phillips donne de son procédé;

M. Duval paraît agir de la. même manière.

Le procédé de M. Bouvier, qui pique la peau en dehors du muscle et divise celui-ci de la face externe à la face interne, me paraît vicieux. Le tranchant du ténotome étant poussé vers le jarret, on coupe inévitablement le nerf si l'on fait pénétrer l'instrument un peu en dedans du bord interne du biceps,

Quel que soit celui de ces procédés que l'on mette en usage, la piqûre de la peau est en arrière du membre, et la présence des nerfs poplités ne permettant pas de la faire loin du biceps, on ne peut établir un canal sous-cutané de deux à trois centimètres de long, qui prévienne avec certitude l'entrée de l'air dans la plaie profonde, et préserve de la suppuration.

J'ai réussi à éviter tous ces inconvénients eu piquant la peau sur le bord antéro-externe du membre, et en pénétrant ainsi d'avant en arrière ; mais comme en faisant la section du biceps, je comprends toujours l'aponévrose fémorale externe, je décrirai le procédé à suivre dans l'article consacré à la section simultanée du biceps et de l'aponévrose fémorale externe.

La section des muscles internes du jarre! , c'est-à-dire du couturier, du demi-tendineux, du demi-membraneux et du droit interne, n'est utile que lorsque la flexion est voisine de l'angle droit et dure depuis longtemps ; si la flexion est peu marquée, il n'est pas nécessaire de les diviser, car le biceps étant coupé, ils cèdent aisément aux efforts exercés par les appareils.

On peut couper isolément le demi-tendineux, qui est le plus facile à atteindre; mais si l'on se décide à opérer, il vaut mieux couper tout le faisceau des muscles internes du jarret. Cette section a été faite tantôt de la face profonde à la face superficielle des muscles , suivant le procédé de MM. Dielfenbach et Ditval, tantôt de la partie superficielle à la partie profonde, suivant le procédé de M. Bouvier.

Évidemment la première méthode est celle qui doit être suivie. Voici de quelle manière on procède dans son exécution.

Pour opérer on se met en dedans du membre, et tandis qu'un aide placé vis-à-vis tire la peau en dedans, on applique l'extrémité du doigt indicateur gauche en dehors du bord externe du demi-membraneux, c'est-à-dire entre les muscles et le fémur. Sur l'ongle de ce doigt on glisse, à la profondeur d'un centimètre, le ténotome pointu, et celui-ci est remplacé par le ténotome mousse, que l'on pousse en avant et en dedans, de telle manière que sa pointe vienne faire saillie audessous de la peau, à la partie moyenne de la face interne de la cuisse. Le tranchant en est alors tourné du côté de la face interne du membre, et, par les mouvements de l'instrument ainsi qu'à l'aide des pressions exercées sur la peau par le ponce gauche, on divise les muscles de leur face profonde à leur face superficielle.

M. Dieffenbach fait placer le malade à genoux sur une chaise, MM. Bouvier et Duval préfèrent opérer pendant que le malade est couché sur le ventre : l'une ou l'autre de ces po-

sitions est assez indifférente lorsque l'on n'emploie pas l'élhérisation ; mais la dernière est la seule que Ton puisse adopter lorsque l'on jette préalablement le malade dans l'insensibilité produite par l'éilier ou le chloroforme.

M. Dieflenbach conseille de commencer par la section des tendons internes, M. Duval par celle du biceps : ce dernier conseil mérite incontestablement d'être suivi.

Non seulement, comme ledit M. Duval, le biceps est de tous les muscles du jarret celui qui fait le plus de relief, mais il est le plus court, le plus résistant, et , dans un grand nombre de cas, cette section est suffisante pour que le redressement soit possible.

Les réflexions que je faisais plus haut à propos de la section du biceps , sur les dangers que l'on court en piquant la peau du côté du jarret, s'appliquent de tous points à la section des muscles internes du genou. Il faut donc, pour obtenir le long canal sous-cutané, que l'on doit toujours ménager entre la piqûre de la peau et la section des muscles, faire pénétrer le ténotome d'avant en arrière. J'enfonce celui-ci au-dessus et en avant du condyle du fémur, pendant que de la main gauche je soulève le paquet des muscles internes du jarret. Ceux-ci sont ensuite divisés de leur face profonde à leur face superficielle.

h° Combinaison des divers moyens qui viennent d'être décrits. - — Lorsque les lésions sont récentes, qu'elles datent de quelques mois seulement, on peut réussir à rendre au genou sa rectitude, soit par les efforts qu'on exerce directement avec les mains , soit par l'emploi des machines. Mais si la maladie est ancienne, qu'elle date de plus de six mois, par exemple; si les surfaces articulaires sont rugueuses, les parties molles durcies et rétractées, ce n'est qu'en combinant tous les moyens dont on peut disposer, en les faisant succéder les uns aux autres, que l'on peut obtenir un résultat favorable. Inutile dans ces cas de s'appliquer à opérer le redressement par l'action des mains ou par celle des machines. Il faut successivement : 1° couper les tendons du jarret; 2° faire mouvoir avec les mains le tibia sur le fémur; '6° employer les appareils convenables pour redresser la jambe sans luxer le tibia en arrière.

TllAlTIvMENT GÉNÉRAI».

§ 2, Redressement du genou fléchi avec abduction et rotation en dehors

de la jambe.

Il est très rare que clans les difformités du genou la jambe soit simplement fléchie sur la cuisse. Le plus souvent, Tabduction et la rotation en dehors se joignent à la flexion. Le genou, comme on voit dans le membre inférieur droit, figure 1 1, fait saillie en dedans et en avant, et présente un angle obtus en dehors et en arrière; la pointe du pied est tournée extérieurement, et jamais, dans la marche, le malade ne la porte directe-

Fig. ii.

ment en avant. Celte difformité ne peut pas exister sans la flexion; car c'est dans la flexion seulement que les surfaces

MOYENS DR RENDRE AU GKNoi; SA RECTITUDE. 329

articulaires sont, dispose* s do ixianièren permettre l'abduction et la rotation en dehors, et que le biceps et l'iléo-aponévrotiqne peuvent imprimer à la jambe cette direction.

Plus j'ai observé les maladies du genou, plus j'ai vu que la combinaison de la flexion et de l'abduction était fréquente. Je doute même aujourd'hui qu'il existe des cas où le genou soit fléchi sans une certaine déviation de la jambe en dehors.

C'est pendant la station et la marche que se produit surtout Ja position dans laquelle le pied est tourné en dehors, et oii la jambe est entraînée dans la flexion et dans l'abduction. Probablement le malade choisit cette position pour agrandir la base sur laquelle il s'appuie.

Cependant il est possible que cette déformation s'accomplisse dans le décubitus. Elle peut se produire alors si le malade glisse dans son lit, le pied étant retenu et tourné en dehors. Le fémur se porte en dedans et en avant du genou, et l'abduction et la flexion de la jambe sont la suite de ce glissement du fémur.

Pour reconnaître l'abduction , il faut avoir soin de placer le membre de telle manière que la rotule regarde directement en avant. Dans cette situation, on reconnaît à première vue l'abduction du pied, qui échappe à l'observateur lorsque le membre est dans une autre situation, et l'on peut aisément reconnaître jusqu'à quel point il s'éloigne de sa position normale, en mesurant la dislance qui sépare la place occupée par le talon de celle où celui-ci devrait être si la jambe avait conservé sa rectitude.

Les moyens que l'on peut employer pour faire cesser la combinaison de la flexion avec l'abduction sont, comme pour la flexion simple: 1° l'action des mains; 2° celle des appareils; 3° la section des tendons.

1° dation des mains. — Les règles à suivre dans le redressement à l'aide des mains n'ont pas besoin d'être tracées de nouveau; il nous suffira de dire qu'on réussira mieux si le décubitus dorsal relâche les muscles qui vont de l'ischion à la jambe, et si l'on fait exécuter à celle-ci une flexion préalable.

2° Appareils. — Les appareils qui exercent des pressions continues peuvent être construits sur des plans plus variés

encore que lorsqu'il s'agit simplement détendre le genou fléchi; on peut les rapporter, comme ces derniers, à deux ordres :

1° Appareils droits et inflexibles. — On doit les préférer à ceux qui ont des articulations toutes les fois que la flexion est peu marquée, comme dans le genou droit, figure 11 ; ils offrent plus de solidité et permettent mieux le redressement. Les uns sont pesants et applicables seulement aux malades couchés. Venel employait une attelle concave aussi longue que le membre, et appliquée contre la face interne de la cuisse; elle s'étendait jusqu'au niveau du pied, et l'on cherchait peu à peu à ramener la jambe contre elle.

M. Mellet, qui avait adopté et modifié cet appareil, en a donné la description et le dessin dans son Manuel d'orthopédie.

Les attelles, bornées à la moitié interne du membre, pouvant se déranger, et surtout tourner en avant ou en arrière, il vaut mieux en employer deux, lune en dedans, et l'autre en dehors. Celles-ci doivent s'étendre depuis le haut de la cuisse jusqu'au-dessous du pied, et être unies l'une à l'autre par des colliers postérieurs solides , afin que l'on puisse ramener contre celle qui est en dedans la partie inférieure de la jambe , tandis que l'on assujettit le genou contre celle qui est en dehors. Dans les cas où la déviation est très prononcée , l'attelle interne doit être courbe au début du traitement. Ma gouttière à extension, que l'on voit représentée figure 10, page 323, peut être utilisée dans le cas qui nous occupe; il faut seulement alors que la genouillère et les trous de l'appareil soient disposés de manière à porter le genou en dehors.

Les appareils droits et portatifs peuvent se composer d'un ou de deux montants latéraux. Cette dernière disposition est préférable. La branche externe doit s'étendre depuis le bassin jusqu'au pied. La branche interne ne commence qu'au-dessus du tiers moyen de la cuisse; elle se réunit en bas avec la première, au-dessous de la chaussure. La branche externe doit offrir au niveau de la hanche une articulation en ginglyme, et, suivant la remarque de M. Mille, avoir une courbure par laquelle on imite celle du fémur ; au niveau du pied , les deux montants offrent une articulation

qui permet la flexion et l'extension; dans leurs parties jambière et fémorale , ils sont unis entre eux par des demi-colliers et par des courroies; vis-à-vis du genou, on y ajoute une embrasse matelassée qui ramène peu à peu le tibia et le fémur contre la tige extérieure.

2° Appareils articulés. — Ces appareils peuvent être composés de gouttières articulées entre elles, et être seulement applicables au lit. M. J. Guérin en a fait construire de ce genre, qu'il désigne sous le nom de gouttières brisées. Mais, en général, les appareils articulés (pie Ion construit sont portatifs et formés, dans leurs parties solides, de tiges d'acier placées sur les côtés du membre; ils sont semblables à ceux qui seront représentés dans l'article consacré aux tuteurs.

Les articulations (pie l'on donne à ces appareils peuvent être isolément dans le sens : 1° de la flexion , 2° de l'abduction , 3" de la rotation.

1° Les articulations au niveau du genou qui permettent le mouvement de flexion peuvent offrir toutes les variétés (pie nous avons fait connaître pages 318 et 319. Nous ne devons pas y revenir ici.

2° Les articulations qui permettent à l'appareil de suivre l'inflexion de la jambe déviée en dehors sont la reproduction , quant au mécanisme, de celles que l'on emploie pour la flexion.

3° La jambe étant tournée en dehors, on a dû chercher à porter la pointe du pied en dedans. Parmi les appareils cpie j'ai vus, et dans lesquels on s'était appliqué à remplir cette indication, l'un , sorti des ateliers de M. Charrière, avait une brisure au milieu de la branche fémorale; l'autre, de l'invention de M. Ferdinand Martin, se composait de colliers tournants placés à la partie supérieure de la jambe.

Pour être complets , les appareils articulés devraient donc permettre les mouvements de flexion, d'abduction et de rotation, et chacune des articulations appropriées à ces mouvements devrait être munie d'un mécanisme qui produisît, et maintînt le redressement. Dans cette combinaison, le centre du mouvement de flexion pourrait être au niveau de l'insertion des ligaments latéraux, celui d'abduction immédiatement

a;i-dessous, et enfin celui de rotation par les colliers tournants aussi rapproché que possible de ce dernier.

M. F. Martin a réalisé cette combinaison. Comme on le prévoit sans peine, la difficulté de son exécution et l'élévation du prix qui en résulte l'ont empêchée de se répandre dans la pratique. Remarquez, du reste, que, eu égard à la nécessité de placer les articulations de flexion et d'abduction vis-à-vis du genou, celles qui servent à la rotation se trouvent au-dessus ou au-dessous de cette jointure. Ces dernières sont donc inutiles, et en quelque sorte anliphysiologiques. Enfin (et cette raison est supérieure à toutes les autres) on redresse les genoux avec plus de facilité et de promptitude lorsqu'on se sert des appareils inflexibles. Ceux-ci réunissent à la simplicité une action beaucoup plus sûre.

Les appareils droits et inflexibles au niveau du genou gênant beaucoup la marche , et les appareils articulés dans tons les sens offrant les imperfections qui viennent d'être signalées, on a dû chercher si l'on ne pourrait pas associer les avantages des uns et des autres. On réalise cette combinaison en conservant seulement la flexion, et en plaçant sur la branche fémorale un verrou , comme celui des membres artificiels (fig. 12), qui permet à volonté d'arrêter ou de rendre le mouvement à l'articulation du genou.

3" Section des tendons. — Les muscles qui produisent l'abduction et la rotation en dehors de la jambe, comme nous

l'avons démontré pins liant, sont le biceps et l'iléo-aponévrotinuë; il tant donc couper les tendons de ces deux muscles lorsque Ton vent remédier à l'abduction de la jambe, seule on combinée avec la rotation en debors.

La première de ces indications a été remplie -sciemment, ou sans que la portée du moyen fût appréciée par tous ceux qui, pour redresser le genou fléchi, ont coupé le tendon du biceps. M. Duval entre autres, dans son mémoire sur l'ankylose angulaire du genou, signale en passant ce fait, que la section du biceps pratiquée sur des genoux fléchis en a diminué la saillie en dedans.

Une expérience cadavérique, due à M. Palasciano, et que cet ingénieux auteur a répétée plusieurs fois sous mes yeux, démontre aussi combien il importe de diviser le faisceau externe de l'aponévrose fémorale pour remédier à la rotation en debors.

Si Ton plie la jambe sur un cadavre à un angle qui peut varier de 90 à 1 A 5 degrés, et que l'on prenne les précautions propres à mesurer la rotation du tibia en dedans, on reconnaîtra que cette rotation ne peut s'exécuter au delà de 13 degrés, quel cpie soit l'effort que l'on exerce avec les mains.

La limite normale de ce mouvement une fois constatée, que l'on coupe au-dessus du condyle externe du fémur l'aponévrose fémorale, en ayant soin de prolonger l'incision sur la partie épaisse qui va s'attachera la ligne âpre du fémur, et l'on verra immédiatement que le mouvement de rotation en dedans peut être porte jusqu'à 26 degrés.

La section simultanée du biceps et du faisceau externe de l'aponévrose fémorale a été laite pour la première fois par M. Jules Guéri n, ainsi que le prouve le Rapport fait sur ses travaux. On trouve dans ce rapport l'histoire d'un malade affecté d'une déviation du genou en dedans , avec flexion , abduction et supination de la jambe, et dans laquelle l'auteur coupa le fa scia lata et le biceps, le ïk janvier 184/4.

Le procédé qui fut mis en usage n'est pas décrit; il est dit seulement que l'on fit deux ponctions : lune pour le biceps et le ligament latéral externe; l'autre pour la section du f'ascia lata.

33 J 'l TRAITEMENT GÉNÉRAL.

Au commencement de 1867, INI. Palasciano , qui ignorait les travaux de M. Guérin, lesquels n'étaient pas encore publiés , pensa aussi de son côté à couper tout à la fois le biceps et le fascia lata dans les flexions de la jambe avec abduction et rotation en debors , et il eut l'idée d'appliquer cette opération aux difformités suites de maladies du genou. Il pensa que, dans cette opération , il fallait faire les deux sections à la même hauteur, immédiatement au-dessus du condyle externe du fémur, et faire pénétrer le ténotome à travers une piqûre , du côté du jarret.

Cependant, au milieu d'un grand nombre d'opérations heureuses, pratiquées suivant cette méthode , la suppuration fut observée quelquefois. Pensant que cet accident était dû à ce que l'on coupe le biceps si près de la piqûre de la peau, que l'air peut s'introduire dans la solution de continuité, je cherchai un procédé dans lequel un long canal existât entre la piqûre extérieure et l'incision profonde. Je réalisai cette condition en piquant la peau, non plus du côté du jarret, mais sur la face antérieure du membre.

Je vais décrire ces deux procédés, le premier sous le nom de procédé de M. Palasciano, ou procédé postéro-antérieur ; le second sous la dénomination de procédé de l'auteur, ou procédé an téro -postérieur.

Quel que soit celui que l'on mette en pratique, on doit veiller avant tout à épargner le nerf poplité externe, et, dans ce but, il faut opérer à la manière de M. Dieffenbach , de la face profonde à la face superficielle des muscles.

Les instruments nécessaires sont :

1° Un ténotome pointu à deux tranchants, dont la lame, dans sa plus grande largeur, a 3 millimètres.

2° Un ténotome mousse, dont la lame a 3 millimètres de largeur, la partie coupante 3 centimètres , et la tige 7 centimètres de longueur. La figure 13 (1) donne une idée de la forme de ce ténotome. Les dimensions qui y sont représentées sont à peu près les deux tiers de celle quejc recommande.

(i) J'emprunte rette figure au Truite de patliolo/jie externe de M. Vidal (de Cassis), dont je mettrai plusieurs fois à profit les utiles travaux,

MOYENS DE RENDRE AU GENOU SA RECTITUDE. Le premier sert à piquer la peau et les aponévroses; le second à faire les sections tendineuses et musculaires,

3° Deux bandelettes de diachylon, assez longues pour (aire une fois et demie le tour de la cuisse, ou Un petit carré de linge de h centimètres de côté, que l'on imbibe de collodion au moment de l'appliquer sur la piqûre extérieure, après la section des tendons.

Procédé de M. Palasciauo, ou procédé postérocmtérieur. — Le malade étant éthérisé et couché sur le côté, le membre à opérer appuyant sur le bord du lit par la face interne de la cuisse, un aide fixe celle-ci , un autre aide retient la jambe , et un troisième est employé à tendre la peau au commencement de l'opération et à comprimer le fond de la plaie, pour empêcher l'air d'y entrer, aussitôt après que les instruments en sont retirés.

Le chirurgien, placé en dehors du membre, fait tirer la peau en dehors, afin que, lorsque celle-ci reviendra sur ellemême, la piqûre faite en dedans du biceps corresponde à une partie de l'aponévrose qui n'ait pas été intéressée. Le doigt indicateur de la main gauche appuyé sur le bord interne du biceps, au niveau de la partie supérieure de la tubérosité externe du fémur, le chirurgien , à l'aide du ténotome pointu , perce la peau et l'aponévrose directement d'arrière en avant et à la profondeur d'un centimètre. Le ténotome mousse est alors substitué au précédent, et il est poussé d'arrière en avant, l'une de ces faces pressant contre la partie interne du biceps. On le fait pénétrer assez profondément pour que l'on sente sa pointe à la face antérieure du membre. Il est nécessaire de l'introduire à une profondeur qui, chez les adultes, est en général de 8 à 10 centimètres. Son tranchant est alors retourné vers le côté externe du membre, et, soit parles mouvements qu'on lui fait exécuter, soit plutôt par l'action du pouce gauche , qui presse contre la lame les muscles et les

tendons qui doivent être coupés , on divise successivement le faisceau externe du triceps, l'aponévrose qui le recouvre, et le biceps lui-même. Lorsque la section est complète, on reconnaît l'intervalle existant entre les deux bouts divisés, et l'on sent le ténotome immédiatement au-dessous de la peau.

Pour faciliter cette section, l'aide qui tient la jambe s'efforce de faire cesser sa flexion, sou abduction et sa rotation en dehors. Dès que les instruments sont retirés, on presse d'avant en arrière pour exprimer les liquidés contenus dans la plaie, et un aide maintient cette compression jusqu'à ce que l'opération soit terminée.

Procédé de l'nutcur, ou procédé anléro-postérieur. — Ce procédé consiste à faire la piqûre au-devant de la cuisse, de manière à ménager un canal de 2 à 3 centimètres de long entre la piqûre de la peau et la section des tendons et des muscles.

Le malade étant couché sur le dos et élhérisé, le chirurgien cherche à sentir avec l'indicateur gauche le tendon du biceps du côté du jarret; il s'applique à discerner le relief formé par ce tendon de celui que produit assez fréquemment le nerf poplité externe; il pousse entre les deux le doigt indicateur gauche, de manière à soulever le biceps et à laisser le nerf en dedans. Bien fixé de la sorte sur le lieu où doit aboutir l'extrémité de son ténotome, il se sert du pouce de la main gauche, dont l'indicateur reste placé en dedans du biceps, pour tirer la peau en dehors, au-dessus du condyle externe du fémur.

Avec la main droite, il fait une piqûre à la face antérieure externe de la cuisse, au-dessus de l'angle externe de la rotule et vis-à-vis le doigt indicateur gauche placé sous le jarret. Il enfonce ensuite le ténotome mousse d'avant en arrière, jusqu'à ce que l'extrémité ne soit plus séparée que par la peau du doigt indicateur gauche, qui sert de point de repère. Il tourne alors le tranchant en dehors, et en faisant mouvoir son instrument aussi bien qu'en poussant les parties contre lui, il coupe le biceps, le faisceau externe du triceps et du J'ascia lala ; il s'arrête lorsqu'il est à 2 ou 3 centimètres de la piqûre antérieure de la peau,

La figure 14 donne une idée de la position des mains du chirurgien lorsqu'il opère sur la cuisse droiie. Pour le côlé gauche, la position des doigts est la même, seulement le bord cubital de la main gauche, au lieu de regarder en bas, du côie du mollet, est dirigé en haut, vers la partie supérieure de la cuisse. Dans l'un et l'autre cas, le chirurgien se pince au côté opposé à celui qu'il opère.

Ce procédé permet d'agir avec plus de précision que celui dans lequel on commence du côté du jarret : en exécutant ce dernier, on est obligé, au moment d'opérer, d'enlever le doigt qui a permis de reconnaître la position du biceps et du nerf poplité externe ; en suivant celui que je propose, le doigt sert de guide pendant tout le cours de l'opération. Mais la différence essentielle est celle-ci : lorsque l'on pique la peau du côté du jarret, malgré l'effort que l'on fait pour la tirer en