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dehors, la piqûre est presque vis-à-vis la plaie qui résulte de la section dit biceps. La présence du nerf popiité externe empêche de se ménager ces longs canaux sous-cutanés qui mettent à L'abri de tonte introduction de l'air, et sans lesquelles on ne réalise qu impai faiiemont les principes de la méthode sous-cutanée.

Les accidents que l'on peut observer à la suite des sections qui viennent d'être décrites sont : 1° l'a suppuration de la plaie sous -cutanée; 2° la section du nerf popiité externe; 3° l'héniorrbagie.

1° l^a suppuration est peut-être plus à craindre à la suite de la section des tendons du jarret qu'après toute autre opération du même genre. Nulle part, en effet, le voisinage dos nerfs, comme les poplités, ne rend aussi difficile la formation d'un canal long et étroit entre la piqûre de la peau et la division des muscles.

Deux cas de suppuration ont été observés à ma connaissance à la suite de la section simultanée du biceps et dufascia lala, et deux fois aussi cet accident m'est arrivé dans ma pratique.

Quoique ces deux accidents tinssent à des causes accidentelles faciles à éviter, et quoiqu'ils survinssent après quatorze opérations heureuses , ils m'impressionnèrent douloureusement et me conduisirent à employer le procédé que j'ai décrit plus haut, et qui permet sûrement de les éviter.

2° Si le nerf popiité externe est coupé, la sensibilité se perd sur le devant de la jambe et sur le dos du pied; celui-ci se place dans l'extension, et le malade ne peut plus le relever à volonté; enfin , malgré l'insensibilité au toucher d'une partie du membre inférieur, on observe fréquemment de très vives douleurs dans le pied.

C'est une illusion que de croire que tous ces accidents se dissipent avec le temps. Dans un cas où je les ai observés , les douleurs se sont dissipées à la longue, mais la paralysie des extenseurs du pied a toujours persisté.

On évite le nerf popiité en coupant le biceps de sa face profonde à sa face superficielle, et en suivant mon procédé,

MOYENS D'iMRIOBiLÎSRR LE GENOU. 339

dans lequel l'indicateur gauche fournit un guide sûr pour diriger l'instrument.

3° Aucune hérnorrhagie n'est à craindre lorsque l'on coupe à la manière ordinaire les tendons du jarret; niais si Ion divise, suivant la méthode de M. Palasciano , tous les muscles qui sont en dehors du fémur, et si le ténoiome va jusqu'à cet os, on peut intéresser l'artère articulaire supérieure externe.

Comme les autres accidents dont il a été question jusqu'ici; l'ouverture de Tarière articulaire est facile à éviter; il suffit en opérant de ne pas porter le tranchant jusqu'au lémur.

k° Combinaison des divers moyens de redressement. — Lorsque les difformités ne s'accompagnent data une lésion organique, comme dans les genoux en dedans , les appareils et les efforts des mains peuvent suffire; mais, le plus souvent, la section des muscles, depuis longtemps rétractés, doit précéder l'emploi des agents mécaniques, même il peut être nécessaire d'y joindre la rupture des adhérences. L'ordre dans lequel doivent s'enchaîner les divers éléments de ce traitement complexe sera surtout exposé à l'article Ânkylose , auquel je renvoie, comme complément de cet article général.

Art. II. — Des moyens d'immobiliser le genou quand le malade est couché.

C'est une erreur de croire que le décubitus suffit pour assurer l'immobilité du genou. Dans le lit, cette articulation n'est pas soutenue sur les côtés , et le membre peut, dès lors, se renverserendedans ou en dehdrs ; bien plus, les points d'appui sur lesquels il repose entraînent des pressions telles que les ligaments sont distendus dans certains sens, et cpie les os font effort pour s'abandonner. Ainsi, la pression sur le côté externe et postérieur du talon tend à produire la rotation de la jambe en dehors, tandis que le point d'appui que le malade prend sur la partie supérieure et externe de la cuisse pousse en dedans et en avant la partie inférieure du fémur.

Pour prévenir les mouvements et les efforts de distension et de déplacement qu'éprouvent les genoux malades dans le décubitus, des appareils spéciaux sont nécessaires. Ceux

3/jO TI1A1TEMENT GENERAL.

dont on peut faire usage varient suivant que le membre est très fléchi ou qu'il est plus ou moins rapproché de la rectitude.

Dans la flexion , on peut se servir d'oreillers que l'on place sous le jarret. Grâce à leur emploi, on peut soutenir le membre à droite et à gauche, et diminuer la pression sur les côtés externe et postérieur du talon et du haut île la cuisse. Cependant ils n'atteignent qu'incomplètement le but auquel ils sont destinés, et il est bien préférable, lorsqu'on le peut, de se servir de l'un des appareils articulés représentés ligure 2 , page 318, et figure 9, page 322. A leur aide, on assure l'immobilité du genou , on empêche le membre de reposer sur des points d'appui funestes; et bien des lois j'ai constaté, surtout après la rupture des ankyloses, qu ils prévenaient à merveille les douleurs qu'aurait causées le mouvement.

Lorsque le membre est droit, on peut faire usage des attelles latérales qui servent au traitement des fractures de cuisse; mais celles-ci compriment le genou malade, et cette compression, indispensable pour assujettir les diverses pièces de l'appareil, est une source de douleur et d'augmentation du mal dans les inflammations aiguës; elles sont très pesantes, et rendent par leur poids tout mouvement douloureux.

Les bandages roulés avec des attelles flexibles, les bandages simples amidonnés ou dextrinés , empêchent bien la flexion du genou; mais ils ne préviennent point la rotation du membre en dehors, et par suite la pression du talon sur son côté externe; ils ne permettent aussi d'assurer l'immobilité qu'autant qu ils exercent la compression.

M. Mayor a proposé l'emploi d'une attelle postérieure de fil de 1er, dont la partie inférieure, coudée à angle droit, sert de point d'appui ou de semelle au pied pendant que la jambe est couchée sur sa partie supérieure; le membre est maintenu dans cette position au moyen de cravates distribuées de distance en distance depuis le genou jusqu'aux orteils.

Ces attelles à sous-pied assurent, il est vrai, une certaine immobilité; mais les membres qui y sont placés peuvent encore tourner en dehors, et si l'on serre fortement le pied et la jambe pour prévenir cette rotation, les bandes qui servent à

MOYENS D'iMMOBlLISEIt LK GENOU. 341

assujettir le membre le compriment et y produisent Je l'engorgement.

Les seuls moyens utiles sont les bandages amidonnés ou les gouttières,

4, I. Bandages amidonnés.

Ces bandages, appliqués suivant la méthode de M, Seutiu , renferment dans leur épaisseur une attelle postérieure et deux attelles coudées de carton qui s'étendent depuis le haut de la cuisse jusqu'au-dessous du pied, Associées aux autres parties du bandage, elles préviennent toutes les pressions qui, en s 'exerçant sur les cotés externe et postérieur du talon , ont une influence si funeste sur la direction du membre. L'ensemble de l'appareil fait corps avec celui-ci, il l'accompagne dans tous ses soulèvements, et lorsqu'il est desséché il assure l'immobilité la plus sûre et la plus commode.

J'ai décrit d'une manière générale, pages 13 et 1 Zr, les précautions à prendre dans l'application du bandage amidonné. Pour rendre mes descriptions plus claires, j'emprunte à M. Vidal (de Cassis) les ligures suivantes : la figure 15 représente les trois attelles; la figure 16 montre la disposition du

Fis. i5. Fis- »6.

Fig. i7.

bandage cl des deux cartons latéraux au - dessous du pied ; la figure 17, le côté externe et postérieur de l'appareil. On remarquera dans cette dernière figure une ficelle placée au-devant du carton externe; elle est entre la peau et le bandage dont elle sert à mesurer le degré décompression :

l'auteur l'appelle compresslmèlre , et jamais elle ne doit être assez serrée pour qu'on ne puisse pas la faire jouer de haut en bas, en tirant sur ses extrémités.

§ 2. Gouttières.

Les gouttières ont aussi de remarquables avantages. Elles ont été préconisées par MM. ltoucliet (de Lyon) dès l'année 1812, et depuis par MM. Champion, Dieiïenbach , Mayor, Blandin , etc.

Les gouttières 'de M. Bouchet étaient de bois, celles de M. blandin de fer-blanc; leur courbure à peu près uniforme les faisait ressembler à de longues tuiles; elles étaient très légèrement courbées au niveau du jarret, et s'étendaient du milieu delà cuisse au milieu de la jambe. Soutenant ainsi la jointure en arrière et sur les côtés, elles offraient quelques avantages; mais le talon et la partie supérieure de la cuisse, restés libres, pouvaient s'abaisser en se creusant une place clans le lit, et l'appareil pouvait se renverser en dedans ou en dehors.

La gouttière que M. Mayor a proposée, et dont M. Thivet a donné le dessin (l), est supérieure aux précédentes. Elle est moulée sur la (orme du membre; elle s'étend à toute la jambe et soutient le pied; mais elle ne remonte pas au delà i\u tiers inférieur de la cuisse, et ne maintient qu'incomplètement le

{1 1 Traite des bandages

MOYENS I) 1\!.Mu!;ii.im;ii LE GENOU. Su3

fémur, doiiL les mouvements se Iran s mettent nécessairement au genou; rien ne l'assujettit sur les côtés; elle tourne facilement sur sa (ace postérieure, de sorte que le membre n'est pas immobile, et peut reposer sur le coté externe du talon.

Gouttières de l'auteur. — Poursuivant la même idée nue le chirurgien de Lausanne, j'ai fait faire des gouttières de fil de fer qui se moulent complètement sur le membre, s'étendent à toute sa longueur, et embrassent les deux tiers postérieurs, de manière qu'il est saisi à la fois par de larges surfaces et contenu par tous ses points. Elles diffèrent de celles de Mayor en ce qu'elles sont légèrement fléchies , et qu'elles sont maintenues parfaitement immobiles au moyen d'un trépied qui est fixé au talon de la bottine, et qui l'empêche d'exécuter aucun mouvement de latéralité. Ces gouttières, convenablement matelassées, sont très commodes, et une pratique déjà ancienne ma appris combien elles étaient utiles. On s'en fera une idée en considérant les fmures 18 et 19.

Fii

La première représente l'appareil matelassé seulement en dedans; la seconde, l'appareil matelassé sur toutes ses faces. Cependant, quoique dans la plupart des inflammations

2>hk TKAITEMENT GÉNÉRAL.

aiguës elles aient produit un soulagement aussi prompt que complet, il est des cas où elles ont été insuffisantes. Cette infériorité par rapport aux gouttières, que je décrirai en parlant des maladies de la hanche, et qui ont constamment amélioré l'état des malades, mont conduit à rechercher si elles ne renfermeraient point encore quelques imperfections. Je crois trouver celles-ci dans 1 existence du sous-pied et dans l'absence de moyens de contre-extension qui empêcheraient aux malades de glisser dans le lit. La gouttière à extension et sans sous-pied, représentée figure 9, page 323, permet de réaliser ces vues ; il serait utile seulement d'en diminuer la longueur. Comme le décubitus prolongé entraîne quelquefois des accidents, et exige toujours un assujettissement pénible, il est bon d'associer l'immobilité du genou avec les mouvements du tronc. Pour obtenir cette combinaison , il suffit, à l'exemple de Sauter et de Mayor, d'attacher à un point fixe placé audessus du lit l'un des appareils qui servent à immobiliser le membre inférieur. La figure 20, représentant, d'après Mayor,

Fig. 20.

le traitement d'une fracture de jambe, donne une idée du mode de suspension que l'on peut adopter, mais il ne faut pas

Fis. 21,