ENTORSE DU GENOU

nentes; en un mot, lorsqu'on produit artificiellement les lésions physiques qui sont propres aux entorses, on observée la dissection des désordres dans les ligaments, la synoviale et les cartilages semi-lunaires. Parmi ces lésions que j'ai décrites avec beaucoup de détails (1) et en tenant compte de toutes les variétés que leur impriment les différences de mouvements, d'âge et de constitution, on remarque surtout l'arrachement des ligaments croisés à l'une de leurs insertions, et en partie celui des cartilages semi-lunaires. Ceux-ci, séparés du tibia et de la capsule dans une étendue plus ou moins grande , s'interposent souvent entre le tibia et le Jémur, et l'expérience démontre que c'est en fléchissant la jambe sur la cuisse et l'étendant ensuite, que l'on parvient à remettre ces cartilages en place et à faire cesser leur interposition anormale, qui est sans doute une cause puissante de douleurs et de gêne dans les mouvements.

J'ai constaté les effets avantageux de la flexion dans le cas suivant, que je considère comme un exemple de luxation présumée des cartilages semi-lunaires.

Ve Observation.

Un homme très vigoureux, â«é de quarante-cinq ans, se fit une entorse du genou dans un mouvement forcé de rotation de la jambe en dehors. Je le vis deux jours après cet accident: on ne pouvait reconnaître dans le genou aucun dérangement physique; il y avait seulement un peu d'épanchement de liquide dans la cavité synoviale. Le malade ne pouvait marcher qu'avec une peine extrême, il souffrait beaucoup et ne pouvait étendre que très incomplètement la jambe sur la cuisse. Cette disproportion entre la gène des mouvements, qui était portée très loin, et l'inflammation, qui était peu intense, me fit penser qu'il y avait peut-être luxation des cartilages semi-lunaires. Je fis alors fléchir le genou aussi fortement que possible : cette flexion fut douloureuse. Après l'avoir effectuée une première fois, j'étendis la jambe et je la fléchis de nouveau. Cette manœuvre fut suivie d'un soulagement immédiat; le malade put inarcher avec moins de peine et étendre complètement la jambe sur la cuisse. L'inflammation se dissipa avec rapidité.

A l'appui de cette méthode, on peut citer la pratique de Hey et d'Astley Cooper. Dans la maladie qu'ils ont décrite, le premier sous le titre de Dérangement interne de l'articulation

(i) Traité clef maladies des articulations^ t, 11, p. 1*9 et suiv.

of>G TRAITEMENT SPÉCIAL.

du genou , et le second sous celui de Luxation incomplète du fémur sur les cartilages semi-lunaires, bien qu ils supposent nue le déplacement des cartilages semi-lunaires n'est pas l'effet dune déchirure^ comme dans les cas dont je viens de parler, mais celui d'un déplacement favorisé par le relâchement extrême des tissus; bien cpie les détails de lune des observations conduisent à penser, ainsi crue Ta déjà présumé M. Velpeau,cpie c'étaient des corps étrangers de nouvelle formation, et non des cartilages semi-lunaires, cj ni s interposaient entre le tibia et le fémur, le sujet traité par Ile y et par Astley Cooper ne s'en rapporte pas inoins aux entorses du genou. En effet, dans les observations citées par A. Cooper, on voit toujours un mouvement de rotation causer les accidents qu'il attribue à la luxation des cartilages, cl toujours ce sont des mouvements de flexion qui ont réussi à les calmer, du moins dans les cas où le succès a été possible.

Chez certains malades dont les ligaments sont 1res lâches, les condyles du fémur peuvent, dans la flexion, se porter en arrière des ménisques interarticulaires, et l'extension de la jambe suffit pour les ramener dans leur position normale. Nous avons reconnu ce fait, M. Pommiès et moi, en faisant des expériences cadavériques, Nous opérions sur un adulte dont les articulations présentaient une grande laxité.

La jambe étant fléchie à angle droit sur la cuisse , nous portâmes brusquement le pied dans la rotation en dehors. A la suite de ce mouvement forcé, pour la production duquel nous n'avions employé que la force des mains, nous éprouvâmes la sensation d'un soubresaut particulier; puis le pied demeura tourné en dehors, et la jambe fléchie sur la cuisse, de /|5 degrés environ. A la partie antérieure et interne du genou, on sentit une saillie formée par le condyle interne du tibia, saillie qtri dépassait en avant le condyle interne du fémur; la tête du péroné était portée en arrière et en dedans. La rotation de la jambe, mesurée par la déviation du pied, atteignait presque un quart de cercle. En étendant, avec un léger effort, la jambe sur la cuisse, on éprouvait de nouveau la sensation ô\\n soubresaut, et les rapports normaux des surfaces articulaires se l'établissaient; la

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dissection du genou no montrait pas de déchirure appréciable des ligaments ni des muscles. Nous enlevâmes alors la rotule, et reproduisant le mouvement forcé de torsion en dehors, nous examinâmes ce qui se passait dans l'intérieur de la jointure; nous vîmes que h; soubresaut était produit parle passage du condyle interne du fémur derrière le cartilage semi-lunaire, qui se trouvait ainsi refoulé en avant sur la cavité glénoïde interne du tibia, sans qu'il y eût rupture de la capsule» articulaire. Du côté externe, le condyle fémoral n'avait pas éprouvé de déplacement. En étendant la jambe avec un peu d'effort, nous réduisîmes encore facilement cette espèce de luxation, que nous reproduisîmes plusieurs fois afin d en bien étudier le mécanisme.

Suites' éloignées. des entorses. — À la suite des entorses, chez des personnes bien constituées et dont les articulations no sont pas prédisposées à être le siège d'une lésion organique, on voit souvent persister une telle faiblesse de l'articulation, que celle-ci tendu se dévier ou à éprouver des déplacements qui font croire à une luxation incomplète.

Le résultat des expériences cadavériques que j'ai faites sur les entorses du genou me conduit à penser qu'il existe dans ces cas une déchirure des ligaments croisés, qui sont restés en partie flottants dans l'articulation. Dans l'impossibilité où l'on est de remédier à cette lésion, on ne peut qu'employer les moyens mécaniques propres à empêcher les déformations du genou. Je conseillerais, dans ce cas, un tuteur à deux branches, semblable à celui qui est représenté page 3 h 5, fig. 2 1 . J'ai vu un appareil analogue, mais bien inférieur, puisqu'il se composait seulement dune branche externe, et qui remplissait assez bien le but auquel il était destiné. Le malade n'éprouva aucune entorse nouvelle dès qu'il en fit usage. Il se tordit le genou deux jours après l'avoir quitté.

Des douches froides seraient sans cloute utiles pour donner une certaine force à l'articulation.

Art. II. - — Fractures de la rotule.

La méthode généralement adoptée dans le traitement des fractures récentes de rotule consiste dans l'emploi : 1° d'un

3 58 IKAIÏKMLM SPECIAL;

appareil solide qui maintient le lalon élevé et la jambe étendue sur la cuisse; 2° de bandages divers qui ont tous pour effet de pousser l'un vers l'autre les fragments supérieur et inférieur. Plusieurs précautions doivent être prises dans l'application de chacun de ces moyens.

Ainsi, en ce qui regarde la position, il faut se contenter d'élever le talon de 20 à 25 centimètres seulement; si on relevait beaucoup plus haut, dans le but de relâcher plus complètement le muscle droit antérieur de la cuisse , la tension qu'éprouveraient les muscles postérieurs de cette région forcerait la jambe à se fléchir, ce qui ne peut se faire sans que le fragment inférieur soit entraîné en bas et ne s'écarte du fragment supérieur.

Dans le choix de Y appareil solide qui maintient la jambe étendue et soulevée, on doit donner la préférence à ceux qui, comme les boites et les gouttières, soutiennent le membre en arrière et sur les côtés. Il est nécessaire que celles-ci s'étendent de la cuisse jusqu'au pied et qu'elles donnent appui au talon, sans y produire de douleur. La gouttière que j'ai préconisée pour les maladies du genou réunit toutes ces conditions et me paraît devoir être préférée. (Voyez fig. 18 et 19, p. 343.)

Le bandage amidonné avec les cartons intermédiaires (voyez page 341), et avec les compresses graduées au-dessus et au-dessous des fragments, assure aussi une grande fixité des rapports.

Si l'on peut se prononcer sur le choix de la position et de l'appareil qui la maintient, il n'en est plus de même pour les bandages qui poussent les fragments l'un vers 1 autre, et ont surtout pour effet d'abaisser le fragment supérieur. Quelle que soit la forme qu'on leur donne; qu'ils agissent parallèlement à l'axe du membre comme le bandage des plaies en travers, obliquement comme la courroie matelassée de Boyer, ils ont toujours pour effet de faire basculer le fragment supérieur, et de porter en avant la solution de continuité. INI. Malgaigue, qui a signalé le premier ce genre de déplacement, a non seulement démontré qu'il était possible, mais encore qu'il était inévitable. Le triceps s'insérant à tout le bord supérieur de la rotule, on ne peut avoir prise sur cet os qu'autant

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qu'on enfonce les parties molles au-dessus de lui, et cet enfoncement entraîne, de toute nécessité, le mouvement de bascule par lequel la surface fracturée se dirige en avant. Bien des fois , sur le cadavre, après avoir scié la rotule en travers, j'ai constaté que ce déplacement se produisait lorsque je pressais sur l'insertion rotulienne du triceps, tandis qu'il suffisait de placer la jambe dans l'extension pour réduire la fracture dune manière convenable. J'ai vu dans ces expériences que les fragments formaient entre eux un angle ouvert en avant dès qu'on exerçait une pression au-dessus d'eux, et que l'on appliquait l'un des bandages proposés par les auteurs. Ces déplacements ne cessaient pas lorsque l'on combinait une pression en avant avec la pression exercée au-dessus de la rotule; d'où je conclus que la modification proposée par M. Baudens, dans les moyens de saisir le fragment supérieur; et qui permet de le comprimer tout à la fois en liant et en avant, ne doit pas être plus efficace que la méthode ordinaire.

Au résumé, je suis disposé à penser, avec M. Malgaigne, que les bandages destinés à rapprocher les fragments sont loin de remplir le but que l'on se propose d'atteindre.

Cependant , soit qu'ils aient plus de valeur que je ne le suppose, soit que la position suffise à elle seule, il est certain que les moyens ordinaires, et surtout le bandage Seutin, permettent d'obtenir une consolidation par l'intermédiaire d'un tissu fibreux assez résistant, lorsque la distance qui sépare les fragments ne dépasse pas 1 ou 2 centimètres. Mais cette insuffisance est complète quand l'écarlement est de 3 à 6 ou 7 centimètres, et que dès lors ce n'est pas la rotule seulement qui est divisée, mais la capsule et les tissus fibreux qui s'y attachent en dedans et en dehors. Quelles ressources nouvelles peut-on ajouter dans ces cas aux moyens ordinaires? L'emploi de griffes ou de vis implantées dans les fragments , et la section du muscle triceps.

A. Emploi des griffes et des vis implantées dans les fragments. — L'idée de saisir les fragments au moyen de griffes métalliques appartient à M. Malgaigne. Celles qu'il emploie sont doubles. On les implante les unes au-dessus du fragment supérieur, les autres au-dessous du fragment inférieur, par

conséquent (Unis les tissus fibreux et non dans l'os lui-même. On les rapproche 1 une de l'autre au moyen d'un mécanisme particulier, jusqu'à ce que les fragments soient en contact. Appliquées dans trois fractures récentes, et laissées en place pendant un temps qui a varié depuis vingt-deux jusqu'à trente jours, elles ont produit, suivant l'auteur, les résuliats les plus satisfaisants.

M. Rigaud (de Strasbourg), remarquant la difficulté avec laquelle les griffes saisissent les fragments, et voulant éviter les déplacementsqui obligentde lesenleveravantle temps, a pensé qu'il faudrait introduire les corps étrangers non pas dans le tissu fibreux qui s insère à la rotule, mais dans la rotule elle-même. A cet effet, il a proposé des vis au lieu de griffes simples.

En essayant, à 1 amphithéâtre, ces diverses opérations, j'ai été conduit à donner la préférence aux vis que l'on fixe dans la rotule, ayant le plus grand soin de ne les faire pénétrer que de /j ou 5 millimètres, afin de ne point entrer dans l'articulation elle-même.

Dans un cas de fracture ancienne non consolidée qui fait le sujet de la VIe observation, je procédai de la manière suivante:

Deux vis, surmontées chacune d'une tige quadrangulaire de 3 centimètres de hauteur, furent implantées dans la parlie moyenne des deux fragments, à 1 centimètre du bord de la fracture; un aide, saisissant ces tiges, les rapprocha l'une de l'autre autant qu'il fut possible., et je les fixai dans cet état de rapprochement en les embrassant à leur hase avec plusieurs circulaires de fil ciré.

Si les tiges n'avaient été retenues ainsi qu'à leur partie inférieure, elles auraient inévitablement éprouvé un mouvement de bascule, et les deux sommets se seraient rapprochés; pour les maintenir perpendiculaires sur les fragments et parallèles entre elles, je serrai leur extrémité supérieure entre deux petites branches d'acier réunies par deux vis de pression.

Ce petit appareil remplit toutes les conditions désirables. Il ne détermina aucun accident, et se maintint solidement en place pendant le temps nécessaire.

15. Section du tricejis. — Dans un cas, .AI. Dieffenbach coupa, dit-on, le droit antérieur à trois pouces au-dessus de la rotule.