FRACTURES DE LA ROTULE

Si Ton se décidait à celte opération, il faudrait faire deux piqûres, l'une en dedans, 1 autre en dehors, et vis-à-vis la partie moyenne du fémur; Ce n'est qu'en opérant de la sorte que Ton peut faire une section complète et se ménager un long canal sous-cutané entre la piqûre de la peau ei la division du muselé. Celte opération n'a pas été appliquée aux fractures récentes de la rotule : combinée avec la position, elle me paraît devoir réussir parfaitement dans les cas graves, les seuls auxquels on puisse l'appliquer.

Fractures de rotule non consolidées. — Souvent les fractures transversales de la rotule ne se consolident point; les fragments restent éloignés de 3, 6, 5, 6 centimètres, et même plus. Un tissu fibreux, trop mince pour transmettre à la jambe les contractions du triceps , existe entre eux , et les malades conservent toute leur vie une grande faiblesse dans le genou. Cette articulation se fléchit malgré eux: ils ne peuvent dès lors se maintenir que 1res difficilement en équilibre, et ils tombent dès qu'ils rencontrent le moindre obstacle.

Que faire dans ces fractures anciennes et non consolidées? Faut-il, comme on le voit tous les jours, abandonner les malades aux tristes conséquences de leur infirmité? Je ne le pense pas.

Et d'abord, on peut diminuer la gêne dans la marche en faisant porler un tuteur sans articulation au niveau du genou, comme celui qui est représenté figure '2'2, page 3/i8, ou un tuteur à branches latérales, page 3 /ta, dont les parties jambière et fémorale seraient articulées entre elles de manière à limiter beaucoup le mouvement de flexion,

Il est possible cependant de ne pas se borner à ce traitement palliatif, et de tenter la cure de la maladie elle-même. Indépendamment des indications auxquelles on doit satisfaire dans les fractures récentes, il faut, en outre, aviver les fragments et déterminer entre eux un épanebement de lymphe plastique. Le frottement des fragments l'un contre l'autre, employé par M. Dieffenbaeh, est impraticable dans les cas graves que nous supposons ici. L'avivoment par la méthode sous-cutanée, qu'indique INI. Malgaigne, est de beaucoup préférable. Je l'ai pratiqué dans le cas qui sera rapporté plus

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loin, et pour rendre lavivement aussi complet que possible, j'ai introduit le ténotome par deux piqûres faites comme pour la section du triceps , lune en dedans , et l'autre en dehors du membre. Cette double piqûre, vis-à-vis la partie moyenne des condyles. c'est-à-dire très loin de l'os sur lequel l'instrument doit agir, est encore plus nécessaire ici que lorsqu'il s'agit de la section du triceps; car il est de la plus haute importance d'empêcher l'air de pénétrer dans l'articulation.

Lavivement ne doit pas se borner à de simples sections; il doit être poussé jusqu'au point de mettre à nu les bords de la solution de continuité, en détachant autant que possible le tissu fibreux qui la recouvre.

Il va sans dire que tous les moyens applicables aux fractures récentes doivent être combinés, dans les fractures anciennes, avecl'avivement des fragments; et s'il est des cas où l'on doive mettre à profit la section du triceps et la méthode de M. Malgaigne, ce sont, sans doute, ceux qui nous occupent. C'est d'après ces vues que j'ai agi dans le cas suivant :

VIe Observation. — Fracture de la rotule non consolidée datant de deux ans; écartement de 10 centimètres; section du triceps; avivement de la fracture par la méthode sous-cutanée ; rapprochement des fragments à l'aide de vis implantées dans les os; absence de tout accident ; formation d'un tissu /ibreux intermédiaire aux fragments.

Le sujet île celte observation est un homme vigoureux, de quarante-quatre ans. II s'était fracture' la rotule clans le mois de décembre 1848, et il avait été traité par la position et les bandages. Aucune consolidation ne s'était faite, et son membre avait conservé une telle faiblesse qu'il tombait à chaque instant, à la rencontre du moindre obstacle, et qu'il ne pouvait plus remplir les travaux de sa profession.

Privé de ses moyens de subsistance et décidé à tout entreprendre pour améliorer sa position, il entra, à l'Ilotel-Dieu de Lyon, dans le service de clinique chirurgicale au mois de janvier 1 85 1. On ne pouvait reconnaître alors aucune trace de consolidation entre les fragments supérieur et inférieur de la rotule; l'éeartement qui existait entre eux était de 5 ou 6 centimètres, lorsque la jambe était étendue, et de 10 centimètres quand elle était flécbie.

Encouragé parla résolution du malade, M. Bonnet pensa que l'on pourrait améliorer cet état en combinant entre eux la section du triceps et l'avivemint par la méthode sous-cutanée de la solution de continuité, et en rapprochant les fragments par la méthode de M. Malgaigne modifiée. Celte opération fut pratiquée le 18 janvier 1 85 1 , suivant les principes posés plus liant.

M. Bonnet commença par la section du triceps à 1 centimètre au-dessus du

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fragment supérieur; une première piqûre faite .in milieu de la race externe du membre permit d'introduire un ténotome mousse, par lequel le triceps fut coupe; de la peau au fémur, dans toute sa moitié externe, et même au delà. La divisôn du muscle fut complétée à travers une seconde piqûre faite en dedans de la' cuisse. Aussitôt après cette opération, on put faire descendre le fragment supérieur à 3 centimètres plus bas qu'auparavant.

Procédant ensuite à l'avivement, l'opérateur fit pénétrer successivement à travers deux nouvelles piqûres, en dedans et en dehors du genou, vis-à-vis les tubérosités du fémur, un ténotome en rondacbe, à laide duquel il s'appliqua à détacher le tissu fibreux qui recouvrait les deux fragments; les inégalités que ceux-ci présentaient en dehors rendirent incomplète de ce côlé celte dissection sous-cutanée. Toutes les plaies fermées avec le collodium, le membre fut placé dans une gouttière dont le talon était élevé de i5 centimètres au-dessus du lit. Pendant les quatre premiers jours, le genou fut douloureux et tuméfié par une hydarthrose; cependant l'inflammation diminua rapidement, et sept jours après les sections sous-cutanées, elle était assez bien dissipée pour que l'on pût s'occuper du complément de l'opération : ainsi, le 25 janvier, les vis furent implantées sur la partie moyenne des fragments; l'inférieur étant d'un petit volume, l'instrument parut s'y fixer avec un peu inoins de solidité que dans celui d'en haut. Quand le rapprochement fut opéré, l'intervalle qui restait entre les deux fragments était d'un centimètre en dehors et d'un centimètre et demi en dedans. Les vis restèrent en place pendant quarante jours; aucun accident ne se manifesta, aucune suppuration n'eut lieu ; seulement le malade souffrit et eut une complète insomnie pendant les trois premiers jours qui suivirent leur introduction; le genou se gonfla un peu et ['hydarthrose se reproduisit. Cinq jours après, l'inflammation légère produite par la présence des vis étant dissipée, on reconnut qu'il existait entre les fragments une distance de 2 centimètres. Il eût été imprudent de permettre au malade de se lever sans que son genou fût maintenu dans l'extension par un appareil. On lui fit porter une gouttière de cuir solide, placée en devant et étendue depuis le bas de la jambe jusqu'en haut de la cuisse. Pendant une huitaine de jours il se promena ainsi dans la salle en s'appuyant sur une canne; il marchait, disait-il, beaucoup mieux qu'avant son opération. Il quitta l'hôpital le 20 mars.

A la fin du mois d'août, c'est-à-dire six mois plus tard, il y avait près de 3 centimètres de distance entre les fragments; la flexion de la jambe ne dépassait pas 12 à i5 degrés, et lorsqu'elle était portée aussi loin que possible, on sentait distinctement un tissu résistant, semblable à un tendon, qui s'étendait d'un fragment à l'autre. Le malade était très satisfait de son opération; il pouvait faire de longues marches; la rencontre d'un obstacle, tel qu'une pierre fixée dans le sol, ne le faisait plus tomber, et il sentait dans le genou une assez, grande force pour espérer de reprendre les travaux de sa profession.

La fatalité beaucoup plus grande qu'il avait à se soutenir et à prolonger la marche dépendait, sans doute, de la formation du (issu fibreux qui unissait les fragments, et de la moindre distance qui existait entre eux.

11 avait avant l'opération un appareil qui maintenait la jambe inflexible, et cependant il ne marchait qu'avec beaucoup île difficulté. Cet appareil, longtemps indispensable, n'a plus été nécessaire un an et demi après l'opération. (Observation recueillie par M. le docteur Pomiês.)

loin, et pour rendre l'avivement aussi complet que possible, j'ai introduit le ténotome par deux piqûres faites comme pour la section du triceps, Tune en dedans, et l'autre en dehors du membre. Cette double piqûre, vis-à-vis la partie moyenne des eondyles. c'est-à-dire très loin de l'os sur lequel l'instrument doit agir, est encore plus nécessaire ici que lorsqu'il s'agit de la section du triceps; car il est de la plus haute importance d'empêcher l'air de pénétrer dans l'articulation.

L'avivement ne doit pas se borner à de simples sections; il doit être poussé jusqu'au point de mettre à nu les bords de la solution de continuité, en détachant autant que possible le tissu fibreux qui la recouvre.

Il va sans dire que tous les moyens applicables aux fractures récentes doivent être combinés, dans les fractures anciennes, avec l'avivement des fragments ; et s'il est des cas où l'on doive mettre à profit la section du triceps et la méthode de M. Malgaigne, ce sont, sans doute, ceux qui nous occupent. C'est d'après ces vues que j'ai agi dans le cas suivant :

VIe Observation. — Fracture de la rotule non consolidée datant de deux ans; écartement de 10 centimètres; section du triceps; avivemeut de la fracture parla méthode sous-cutanée; rapprochement des fragments a l'aide de vis implantées dans les os; absence de tout accident ; formation d'un tissu fibreux in term édia ire aux fi'ag men ts.

Le sujet de cette observation est un homme vigoureux, de quarante-quatre ans. II s'était fracturé la rolule dans le mois de décembre 1848, et il avait été traité par la position et les bandages. Aucune consolidation ne s'était faite, et son membre avait conservé une telle faiblesse qu'il tombait à chaque instant, à la rencontre du moindre obstacle, et qu'il ne pouvait plus remplir les travaux de sa profession.

Privé de ses moyens de subsistance et décidé à tout entreprendre pour améliorer sa position, il entra, à l'Hôtel-Dieu de Lyon, dans le service de clinique chirurgicale au mois de janvier 1 85 1 . On ne pouvait reconnaître alors aucune trace de consolidation entre les fragments supérieur et inférieur de la rotule; l'eeartement qui existait entre eux était de 5 ou 6 centimètres, lorsque la jambe était étendue, et de 10 centimètres quand elle était fléchie.

Encouragé parla résolution du malade, M. Bonnet pensa que l'on pourrait améliorer cet état en combinant entre eux la section du triceps et l'avivement par la méthode sous-cutanée de la solution de continuité, et en rapprochant les fragments par la méthode de M. Malgaigne modifiée. Cette opération fut pratiquée le 18 janvier 1 85 I , suivant les principes posés plus haut.

M. Bonnet commença par la section du triceps à 1 centimètre au-dessus du