CHAPITRE SIXIEME

TRAITEMENT SPÉCIAL DES MALADIES DU PIED. Art. Ier. — Pieds bots.

Les pieds bots, ou, en termes plus généraux, les déformations du pied offrent de nombreuses variétés sous le rapport de leur nature, et, par suite, sous le rapport de leur traitement. Les uns sont dus à une rétraction convulsive des muscles, devenue permanente-, les autres à une paralysie ; quelques uns coexistent avec des maladies articulaires, à la suite desquelles les os se sont fixés dans des rapports vicieux.

Nous aurons surtout en vue, dans ce chapitre, les pieds bots ordinaires, suite de la rétraction des muscles, ceux que M. J. Guérin a désignés sous le nom de pieds bots fixes ligamenteux. Ce que nous dirons de leur traitement s'appliquera en partie à celui de toutes les autres difformités du pied.

Zi9 2 TRAITEMENT SPÉCIAL.

Cependant les questions thérapeutiques relatives aux pieds bots ordinaires offrent tant de différences, suivant le genre de déformation auquel on doit remédier, que nous devons dire, avant tout, un mot sur ces variétés.

On en admet généralement quatre espèces: les pieds écjuins, talus, varus et val g us; ou , en d'autres termes, les pieds en bas, en haut, en dedans et en dehors.

Cette division est vicieuse sous plusieurs rapports : 1° Elle suppose qu'il y a des pieds en dedans sans équinisme, ce qui n'existe jamais; ou des pieds en dehors sans flexion, ce qui ne se voit pas non plus. 2° Elle ne tient aucun compte d'une multitude de variétés dont la connaissance peut seule guider dans le traitement. 3° Enfin, elle renferme, sous une même dénomination, des espèces très distinctes. Ainsi, sous le nom de pied équin, elle comprend l'extension simple de la totalité du pied; l'extension de la totalité du pied avec la flexion de lavant-pied sur l'arrière-pied; enfin cette seconde variété combinée ou non avec le redressement des orteils.

La division, d'après les éléments de la difformité qu'a indiquée M. J. Guérin, ou plutôt qui ressort de tous ses travaux, est celle que j'adopterai, et qui servira de cadre à l'exposition des moyens thérapeutiques.

Cependant les divers éléments, tels que l'extension ou la flexion de la totalité du pied, l'extension ou la flexion de l'avant-pied sur l'arrière-pied, se combinent entre eux suivant certaines lois. Je pense toujours, comme à l'époque où j'ai écrit mon Traité des sections tendineuses, que ces combinaisons peuvent être bien exprimées, dans la division des pieds bols, en deux espèces : ceux qui sont produits par la rétraction des muscles auxquels se distribue le nerf poplité interne, et ceux qui sont produits par la rétraction des muscles qu'anime le nerf poplité externe.

Quelle que soit celle de ces variétés à laquelle on ait à remédier, on peut y opposer: 1° les mouvements artificiels produits avec les mains ; 2° l'action d'appareils spéciaux; 3° la section sous-cutanée des tendons et des muscles.

Les mouvements artificiels, ou les manipulations , ont une extrême importance; les services qu'ils peuvent rendre et les

pir.ns bots. A93

précautions qui permettent d'en tirer un résultat avantageux ont été surtout appréciés par Yénel et par les élèves sortis de son école. Sans elles, les appareils, même associés aux sections tendineuses, ne produiraient cpie des résultats insuffisants.

Les appareils offrent de nombreuses variétés. Nous voirons qu'on peut les ramener à deux espèces principales : 1° ceux qui ont la forme d'un pied bien conformé et dans lesquels on fait entrer le pied difforme; 2° ceux qui se moulent sur la déformation et que Ion redresse graduellement ; il faut y ajouter ceux qui agissent à la manière des mains, c'est-à-dire par le mouvement et non par des pressions continues.

La préférence à donner aux uns et aux autres sera discutée en traitant de ebaque cas en particulier. Bornons- nous à dire qu'on doit constamment faire alterner leur emploi avec les manipulations, de telle sorte que le membre soit soumis à des pressions continues et à des mouvements pendant lesquels il est en liberté.

Les sections des tendons, des muscles, et même des ligaments, doivent précéder, au point où en est la science, l'emploi des manipulations et des appareils : leur innocuité est complète quand elles sont pratiquées suivant toutes les règles que M. J. Guérin a si bien exposées; et sans elles, les traitements mécaniques sont impuissants, ou tout au moins longs et douloureux.

A laide des combinaisons dont je viens de parler, on peut remédier à la plupart des déformations du pied des enfants, jusque vers l'âge de six à buit ans; mais passé cette époque, ils sont insuffisants, surtout si la déformation est de celles que l'on désigne sous le nom de varus ëquin. ■ Dans ces cas difficiles on peut réussir, même cbez les adolescents, en y joignant la rupture des adbérences immédiatement après la section des tendons, l'emploi des appareils de mouvement dans le traitement consécutif; enfin celui des mécanismes qui forcent le pied, pendant la marche, à se tourner en dedans ou en dehors.

On comprendra sans peine l'utilité de la rupture des adbérences dans les cas où il s'est formé une véritable an-

h$U TRAITEMENT SPÉCIAL.

kylose, et celle des mouvements imprimes à chacune des articulations, si l'on sait que dans les pieds bots anciens, les articulations prive'es de cartilages deviennent rugueuses, et que les frottements répétés peuvent seuls leur rendre le poli qu'elles ont perdu.

La facilité avec laquelle les déformations en dedans et en dehors sereproduisentsous l'influence de la marche, conduit à donner au pied, pendant la progression, une direction telle que les pressions sur le sol tendent à le redresser.

Les diverses médications qui viennent d'être indiquées me paraissent devoir être employées dans l'ordre suivant.

On commence par la section des tendons; celle-ci opérée, on imprime au pied des secousses vigoureuses, par lesquelles on rompt les adhérences, et l'on ramène le pied immédiatement à une rectitude aussi complète que possible. L'opération terminée, on recouvre chaque piqûre de bandelettes de collodium ; on laisse le pied revenir à sa direction première, et on l'entoure de bandes médiocrement serrées. Au bout de trois ou quatre jours, on le place dans un appareil sans exercer de forte compression, et lorsqu'il n'est plus douloureux, on l'en fait sortir deux ou trois fois par jour pour lui imprimer des mouvements artificiels pendant un quart d'heure à une demiheure, avec les mains si c'est un enfant, avec les appareils spéciaux si c'est un adolescent ou un adulte. Ces manœuvres sont continuées pendant plusieurs mois, jusqu'à ce que le pied ait repris sa rectitude. Dès que la face plantaire peut appuyer sur le sol, on permet la progression , et l'on soutient le pied au moyen des tuteurs, qui l'empêchent de se tordre de nouveau.

§ 1. Pieds bots produits par la rétraction des muscles auxquels se distribue le nerf poplité interne.

Ce genre de pieds bots comprend les variétés suivantes, li ne sont que des degrés divers d'une même difformité : 1° Pied bot équin simple. Le pied, ayant conservé sa forme normale, est maintenu dans l'extension sur la jambe.

2° Pied équin avec flexion de l'avant-pied sur l'arrière-pied.

PJEDS BOTS. /i 9 5

L'extension des orteils, qui s'observe souvent clans ers deux eas, n'est qu'un élément accessoire propre aux malades qui ont marché.

3° Pied varus équin , c'est-à-dire pied bot dans lequel, à l'extension et au renversement en dedans de la totalité du pied, se joignent la flexion et l'adduction de lavant-pied sur I arrière pied.

h" Dans des cas plus graves, indépendamment de tous les éléments précités, la convexité transversale du pied est extrêmement augmentée. Les os du mélalarse se touebentpar leurs bords latéraux.

1° Pied ccjiiin simple. — Le pied équin simple est le résultat de l'extension permanente de la totalité du pied (fig. U9).

Or, comme l'extension se passe p

uniquement dans l'articulation tibiolarsienne, c'est dans cette articulation seule que les rapports des os sont modifiés; la poulie astragalienne se porte en avant de la mortaise formée par le tibia et le péroné.

Les muscles dont la rétraction maintient l'extension du pied, et par suite l'élévation du talon, sont ceux qui se rendent au tendon d'Achille : la section de ce tendon est donc formellement indiquée.

On la fait, chez les adultes, à 3 ou /i centimètres au-dessus au talon, et en général dans le lieu où le tendon a le plus de relief au-dessous de la peau, l'eu importe que l'on agisse de la face superficielle à la face profonde, ou de la face profonde à la face superficielle; que IYn pique la peau en dedans ou qu'on la pique en dehors : l'essentiel est que l'ouverture de celle-ci soit étroite et éloignée de 1 ou 2 centimètres de la plaie du tendon. Cette opération nécessite deux ténotomes : l'un pointu, de 3 millimètres de large à peu près pour traverser la peau; l'autre

Z|'J6 Tli A1TF.MKNT SPKCIAL.

Ftg. 5o. mousse, semblable à celui que représente la figuré 50 et avec lequel ou coupe le tendon.

Les manijnilalions par lesquelles on relève la plante du pied, et qui servent à faire exécuter des mouvements alternatifs de flexion et d'extension, n'ont pas besoin d'être décrites.

Les appareils offrent les deux variétés que j'indiquais plus liant.

1° Parmi ceux qui ont la forme normale du membre et dans lesquels on fait entrer le pied, le plus important est le sabot de Venel (fig. 51).

M. Mellei, après avoir décrit ce sabot, explique de la manière suivante son mode d'application (1).

« On commence d'abord par envelopper le pied d'un bandage roulé fait avec une bande de flanelle. On cbausse ensuite le pied d'un bas de laine ordinaire qui porte à son extrémité antérieure une petite courroie; on le place sur la semelle de bois de l'appareil, de façon (pie la plante y repose dans la plus grande étendue possible; on engage le talon dans l'écbancrure postérieure de la talonnière; on lace celle-ci sur la partie inférieure de la jambe. On fixe ensuite lavant-pied sur la semelle de bois à laide de la petite courroie fixée à l'extrémité du bas et des courroies transversales; on engage le levier dans la douille de l'équerre après l'avoir convenablement courbé, on le rapproche doucement

(i) Manuel d'orthopédie.

pikds bots! A97

de la jambe, et lorsqu'on juge que son action est assez forte, on le fixe au-dessous du genou avec la courroie on jarretière qui tient à son extrémité supérieure, et que le malade peut serrer lui-même lorsqu'il sent que les muscles cèdent et que le pied se redresse. »

Au point de \ ne des détails de la construction, le sabot de Yenel est loin d'avoir toute la perfection désirable, car il se moule trop imparfaitement sur les formes du membre : mais la conception qu'en a eue son auteur me paraît excellente, et je ne connais point d'appareil plus efficace que ceux qui sont faits d'après les mêmes principes. La ebaussette qui fixe le talon contre la semelle est d'une grande utilité; et Ton sait que tous ceux qui, avant la découverte de la section des tendons, s étaient fait une réputation méritée dans le traitement des pieds bols, tels que Jacquard, dlvernois, Mellet, étaient des élèves de Venel et continuaient fidèlement sa pratique.

2° yippareils articulés qui se montent sur le pied équin et que l'on peut ramener peu à peu à la direction normale.

Le mécanisme de redressement offre de nombreuses variétés dans ces appareils : c'est un ressort dans celui de d'Ivernois, de Scarpa et Delpecb, une vis de rappel mordant sur un pignon dans celui de Duval , une vis de pression agissant sur un prolongement convenablement disposé dans l'appareil de M. Guérin. Quel que soit le mécanisme, l'indication de relever la plante du pied peut être remplie, mais il faut, prendre garde de faire exécuter des mouvements à la semelle sans que le pied soit obligé de les suivre. Faute d'un moyen accessoire tel (pie la chaussette de Venel, qui attache avec solidité la jambe à la semelle, le talon peut remonter lorsqu'on fléchit celle-ci. et le pied élude ainsi la pression qui tend à le redresser.

La guérison du pied équin simple par l'ensemble des moyens qui viennent d'être décrits peut être obtenue avec la plus grande facilité chez les enfants et les adolescents; elle est possible même chez les adultes après l 'âge de vingt-cinq ;'i trente ans. Il est à remarquer, toutefois, qu'à un âge un peu avancé, la liberté de la marche et le retour des mouvements ne s'obtiennent pas aussi vite que le rétablissement de la

l'orme normale. F. es appareils de flexion et d'extension (voyez

j). 488) peinent être alors d'une grande utilité.

2° Pied équin avec flexion de F avant-pied sur l'arrière-pied, — Lorsqu'à l'élévation du talon se réunit la flexion de l'avanlpied, on observe l'ensemble des déformations que représenté Fift. 52. la figure 52.

Comme la flexion de l'avantpied s'exécute dans l'articulation médio- tarsienne, les têtes du caleanénm et de l'astragale proéminent en avant, et un angle plus ou moins prononcé s'observe à la partie inférieure du pied.

L'extension de la première phalange des orteils et la flexion des deux aunes sont ici un effet simultané de la pression du sol et de la distension mécanique des fléchisseurs; ils ne tiennent point ^ÉlkP^ à l'essence de la difformité.

La flexion de lavant-pied étant produite et maintenue par la rétraction de l'aponévrose plantaire et du court fléchisseur des orteils, ce sont ces deux faisceaux fibreux et musculaires dont la section est indiquée.

On choisit la partie où l'aponévrose plantaire fait le plus de relief au-dessous de la peau, c'est-à-dire celle qui répond au sommet du triangle formé par l'avanl-pied et l'arrière-pied. La section de l'aponévrose n'expose à la blessure d'aucune partie importante; mais il est difficile d'inciser le court fléchisseur des orteils sans atteindre les nerfs et les vaisseaux de la plante des pieds : aussi cette opération est-elle suivie d'un écoulement de sang assez abondant; mais l'expérience prouve qu'il s'arrête avec la plus grande facilité.

Quoique l'élévation du gros orteil soit un effet mécanique de la pression du sol, il est utile d'en couper le tendon extenseur; on évite par là une direction vicieuse du gros orteil qui, après la guérison des autres éléments de la difformité,

PIKInS BOTS, /|99

oppose un obstacle à la marche. Je n'ai vu aucun fait qui démontrât la nécessité de couper aussi le fléchisseur, ainsi que le fait M. (luérin.

.//>l>arei/s. — Il serait facile d'ajouter aux appareils articulés qui servent au pied équin une jointure répondant à l'articulation médio-tarsienne et disposée de manière à se redresser graduellement ; mais il est plus simple de se servir des appareils droits, comme celui de Venel , et, au moyen dune pression sur le cou-de-pied , d'affaisser la saillie qu'il forme en haut eL en avant. Dans les pieds équins avec flexion de Tavant-pjed, on peut faire usage avec succès de l'appareil de mouvement représenté page 4.88, figure A6. On fait jouer successivement alors les brisures qui répondent à la grande articulation du pied et à l'articulation médio-tarsienne.

3° Pied l'anis équin. — Dans le pied va rus équin, il y a : 1" extension de la totalité du pied, et, par suite, déplacement dans la grande articulation du l'1,1; 53.

pied ; 2" flexion de lavant-pied sur l'arri ère- pied , et, par suite, saillie en avant des têtes île l'astragale et du ealcanéum ; 3" inclinaison en dedans de la totalité du pied; 4° adduction de lavant-pied sur 1 arrière-pied (fig. 53).

f.ors de l'inclinaison en dedans de la totalité du pied , l'astragale reste fixe, et tout le mouvement se passe autour de cet os. Ses articulations avec le ealcanéum sont seules modifiées par l'adduction permanente de la totalité du pied.

Quant à l'adduction de lavant-pied sur lanière-pied, elle s'accomplit dans l'articulation médio-tarsienne tout entière; et lorsqu'elle a lieu, la tètede l'astragale et celle (\u ealcanéum sont découvertes en dehors.

Ainsi, dans le pied varus équin, 1 extension de la totalité du pied entraîne la saillie antérieure de la poulie astragalienne;

500 rU.UTKMF.NT SPÉCIAL.

la tête de cet os et celle du calcanéum sont mises à découvert en avant et on dehors par la flexion et l'adduction de lavantpied; enfin, le calcanéum est renversé en dedans par suite d'un mouvement dans ses articulations avec l'astragale.

Section des tendons. — L'observation directe sur le vivant montre : 1° la tension du tendon d'Achille qui s'oppose à rabaissement du talon, et, par suite, à la flexion du pied; s>.° celle de l'aponévrose plantaire et du muscle pédieux, obstacle à l'extension de l'avant-pied sur l'arrière-pied ; 3° enfin, la résistance du jambier antérieur.

L'examen direct, aussi bien que la connaissance des fonctions de ces muscles, fait reconnaître qu ils s'opposent an redressement.

Il n en est pas de même pour le jambier postérieur; on ne peut le sentir dans aucune des positions du pied, et si l'on présume qu'il maintient la difformité, c'est qu'on sait qu'il est l'agent principal de la flexion et de l'adduction de l'avant-pied sur l'arrière-pied.

On est donc conduit à établir la nécessité de la section : 1" du tendon d'Achille; 2° de l'aponévrose plantaire et du court fléchisseur des orteils; 3° du jambier antérieur; U° du jambier postérieur. Dans quelques cas, on peut joindre à cette série l'adducteur et le long fléchisseur du gros orteil.

La section du tendon d'Achille n'offre ici rien de particulier; il est seulement à noterque, lorsqu'elle est faite, on n'observe point la secousse et l'écartement des deux bouts qui est si évident dans 1 équinisme simple. L'élévation du talon est maintenue a\ec trop de fermeté par d'autres tendons pour que le redressement immédiat ait lieu ; aussi peut-il être nécessaire, ainsi que 1 a fait M. Guérin, de couper les ligaments tibiocalcanéens interne et externe. {Rapport, p. 11*2.)

Les sections de X aponévrose plantaire, du coin t fléchisseur de> orteils et de l'adducteur du gros orteil, peuvent être faites simultanément à travers une seule piqûre.

La section essentielle et difficile est celle du jambier postérieur. Je ne pense pas qu'on doive la fairederrièrela malléoleoù le tendon est placé dansune {jottttière osseuse dont les rebords

PIEDS BUTS. àUt

peuvent en jjènei la section, et où l'artère et le nerf tibial ont un calibre plus considérable que dans la plante du pied.

On sait que dans les pieds va-rus équins portés au plus liant degré, le scapboïde toucbe la malléole interne et qu'une articulation nouvelle s'établit entre eux. C'est dans cette articulation que l'on doit pénétrer, et si l'on y enfonce le ténotome jusqu'à ce (pie l'on y ait rencontré l'astragale, on divise nécessairement le tendon du jambier postérieur à son insertion sur le scapboïde. Sans doute on n'épargne point alors l'artère tibiale postérieure, et, dans les cas si nombreux où j'ai pratiqué cette opération, j'ai toujours vu s'écouler une si grande quantité de sang rouge, que je n'ai pu douter de la blessure de cette artère; mais l'hémorrhagie s'est toujours arrêtée facilement.

Pour l'aire cette opération, je pique la peau au devant de la partie moyenne et antérieure du cou -de-pied , et je glisse immédiatement au-dessous de la malléole un ténotome en rondache jusqu'à la plante du pied. En l'enfonçant dans l'articulation nouvelle du scapboïde et de la malléole; je divise simultanément Je jambier postérieur et le jambier antérieur. Un redressement immédiat est la suite de cette opération, et je n'hésite point à dire que ceux qui ne la pratiquent point ne peuvent réussir dans les pieds varus portés à un liant degré.

Suivant M. Guérin, la rétraction des ligaments concourt à maintenir les rapports vicieux des os dans le varus équin. Ces ligaments sont les ligaments astragalo-scaphoïdien et cunéoscapboïdien. Leur section peut être utile pour achever ie redressement. Le rapport déjà cité renferme l'observation de deux cas dans lesquels ces sections ont été faites. M. Guérin ne s'y est décidé qu'après avoir reconnu l'insuffisance de la section des muscles rétractés.

Les ma ni pu Lit ion s dans les pieds varus équins sont complexes. Aux mouvements alternatifs de flexion et d'extension de la totalité du pied, il faut joindre ceux par lesquels on fait cesser l'adduction du pied et celle de l'avant-pied sur l'arriére^ pied.

Les appareils, comme pour le pied équin, sont de trois ordres.

Celui de Venel est encore ici le type des appareils droits et inflexibles. Lorsque le pied a été fixé sur la semelle, on le ramène en dehors, et Ion comprime la malléole externe en fixant le levier le lourde la jambe. On y ajoute les colliers nécessaires pour effacer la saillie <|ue lavant-pied fait sur 1 arrière-pied en dehors et en avant.

Tant que Ton n'a pas commencé la cure par la section des tendons et la rupture des adhérences, les appareils droits ont dû être d'une application très difficile et très insuffisante; mais aujourd'hui que l'on ne met les appareils qu'après avoir vaincu les résistances opposées parles tendons et les muscles, ceux qui sont, laits d'après les principes de Venel me paraissent préférables à tous les autres : le modèle (pie j'emploie habituellement se compose d'une gouttière interne de tôle matelassée que représente la figure 5h. Une chaussette (fig, 55), qui embrasse seulement le bas de la jambe, et de laquelle part une courroie qui se fixe au-dessous de la semelle, sert à attirer le talon contre celle-ci; des coussins, qui ne sont point représentés, complètent lé système des moyens contentils. 1% 5H'. Fig. 55.

Les appareils articulés doivent offrir des jointures qui permettent de reproduire non seulement la flexion, mais I abduction de la totalité du pied; non seulement l'extension, mais l'abduction de l'avaut-pied; et ils doivent être munis de moyens content ifs qui forcent les os à en suivre les moine-

l'Il'.DS BOTS. 503

ments. On trouve plusieurs de ces conditions réunies dans les sabots à brisures multiples de MM. Du val et Jules Guérin, et même dans les ressorts de Scarpa, placés en dehors de l'axe de la jambe et de celui du pied.

Les appareils qui prodinsent /es mouvements alternatifs d'adduction et d'abduction peuvent être miles dans les pieds bots varus, non seulement pour rendre aux articulations leur mobilité, mais pour exercer les efforts continus qui servent au redressement. Aucun des mécanismes construits jusqu'à présent, cl qui exercent <\e?< pressions continues, ne produit l'abduction de la totalité du pied, comme celui qui est représenté page £89, et qui se meut sur un axe antéro- postérieur; et aucun d'eux ne porte lavant-pied en dehors aussi bien que celui représenté page /i90.

Résultats. — Malgré la combinaison la plus savante des sections multiples, conseillées et pratiquées par M. Guérin, malgré Veraploi longtemps prolongé des appareils, on éprouve dans le traitement du genre de pied bol cpie nous examinons de grandes difficultés. Après la troisième ou la quatrième année, les opérations doivent se succéder les unes aux autres. Plusieurs mois doivent être consacrés au traitement , et souvent on n'obtient que des résultats imparfaits, lors même que l'âge n'est pas très avancé.

Ainsi, dans la troisième observation citée dans le Rapport sur les travaux de M. Guérin, on voit qu'un pied bot varus équin chez un enfant de neuf ans a nécessité trois opérations : la première, en novembre 18£S, section du tendon d'Achille, des jambiers antérieur et postérieur, du fléchisseur commun des orteils et du long fléchisseur propre du gros orteil; la secondé, le 29 janvier 18ftft, nouvelle section du tendon d'Achille, section de l'adducteur du gios orteil des ligaments aslragalo-scaphoïdien et euhéo-scaphoïdien; la troisième, le 9 février, section des ligaments tibio-calcanéens interne et externe. Le résultat a été à peu près complet , et quoique le traitement ait duré huit mois, le rapporteur dit que le redressement a été rapide.

Dans la cinquième observation, le traitement d'un enfant de cinq ans , prolongé pendant neuf mois, et avec des soins à

3{)^ H'.AIII MIM SPÉCIAL.

peu près semblables à ceux qui viennent d'être rappelés, n'avait pas produit de résultat complet, mais une amélioration considérable.

Si la guérison est si longue et si difficile à obtenir dans le jeune âge, on présume sans peine qu'elle est le plus souvent impossible chez les adultes. Cependant j'espère qu'avec l'ouverture de l'articulation nouvelle de la malléole interne et du scaphoïde, la rupture des ankyloses, les appareils de mouvement et les tuteurs qui portent le pied en dehors, on pourra vaincre beaucoup de difficultés jusqu'à présent insurmontables.

XXIIe Observatiom.

Le cas où la combinaison de ces me'lhodes nou\ elles avec celles qui sont usitées a été pour moi de l'utilité la plus frappante, est celui d'un pied bot varus équin chez un jeune homme de ving-trois ans. La maladie datait de plus de quinze ans, elle existait au plus haut degré. Dans la marche, le pied reposait sur le sol par son Lord externe et par une portion de sa face antérieure. La jambe se fléchissait et le genou se portait en dedans à chaque pas que faisait le malade, ce qui donnait à sa démarche peu de solidité et une difformité choquante; le membre inférieur droit était tiès atrophié. Le 10 novembre 1849, le malade étant éthérisé, je fis la section du tendon d'Achille, des jambiers postérieur et antérieur et de l'aponévrose; plantaire; j'imprimai en outre au pied quelques mouvements forcés pour rompre les adhérences qui retenaient les os dans leur position anormale. Je plaçai ensuite le membre dans une gouttière droite où il était maintenu avec des courroies. Des coussins étaient disposés de manière à ramener autant que possible le pied dans une bonne direction. Les suites de l'opération furent des plus simples; après huit [jours le malade commença l'emploi de mes divers appareils de mouvement poulie pied, et spécialement de celui à l'aide duquel on produit les mouvements d'adduction et d'abduction de la totalité du pied.

Un mois après les sections tendineuses, j'endormis de nouveau le malade, et pen lant son sommeil je produisis une seconde fois des mouvements forcés, dans le but de rompie les adhérences fibreuses qui étaient une des causes qui s'opposaient à ce que le pied reprit sa rectitude. Des craquements nombreux et un redressement notable du pied montrèrent que cette rupture avait eu lieu.

Les jours suivants, il y eut du gonflement, de la douleur et des ecchymoses; néanmoins, après une semaine, le malade put se remettre à marcher et repreudie l'exercice des mouvements à laide îles appareils.

Après trois mois de traitement, le résultat dépassait tout ce que Ion pouvait espérer. La plante du pied reposait entièrement sur le ?ol pendant la inarche, et celle-ci s'exécutait sans douleur et sans fatigue. Le temps na fait que compléter cette guérison.

t'H.it.s UO'l'a. 505

Le fait suivant c.-st encore un exemple des bons effets que l'on peut obtenir dans les eus difficiles avec la méthode que je conseille.

XXIII'' Observation.

Le nommé L. Domange était âgé de quinze ans. Son pied bot se composail les éléments suivants : extension el adduction de la totalité du pied, (lésion et adduction de lavant-pied sur l'arrière-pied , extension des cin<| orteils sur le métatarse. Je lui lis la section du tendon d'Achille, des jambiers antérieur et postérieur, de l'aponévrose plantaire, de l'adducteur du gros orteil et des tendons extenseurs des cinq orteils Uue inflammation, suite d'une imprudence, ne permit de commencer l'usage des appareils de mouvement qu un mois après cette opération. Le redressement était très peu sensible à cette époque; il s'agissait d'un de ces pieds bots que M.Jules Guèrin a appelés fixes ligamenteux. L'appareil employé' fut celui qui produit la flexion et l'extension de la totalité du pied, ainsi que l'extension du pied sur l'arrière-pied. L'exercice des mouvements était un peu douloureux au commencement; il produisait dans le pied un sentiment de chaleur incommode, et il s'accompagnait de quelques craquements. Ces symptômes ne tardèrent pas à se dissiper, et I on put voir progressivement le redressement du pied s'augmenter et l'aptitude a la mai clie s'accroître. A mesure que le pied se redressait dans le sens anteropostérieur, l'adduction disparaissait, et il fut inutile de combattre cet élément de la maladie dune manière spéciale. Deux mois après le début de ce traitement, la longueur du pied s'élait accrue d'un centimètre et demi. La flexion de l'avant-pied sur l'arrière-pied, ainsi que l'extension des orteils, avait disparu. Tous les mouvements normaux s'exécutaient, quoique limites du cote de l'extension. L'exercice de la marche n'était plus douloureux. Le pied appuyait dii ectement sur la face plantaire, el le malade éprouvait dans la station et dans la marche une remarquable fermeté.

Dans ce cas, les appareils de mouvement m'ont paru d'un puissant secours, soit pour compléter le redressement dans les limites qu'il a été possible d atteindre, soit pour faire cesser les douleurs qui se produisaient lorsque le malade essayait de marchi r.

Moyens de maintenu- et de compléter la guévison pendant la marche. — Lors même que les pieds-bots varus équins sont assez bien redresses pour que la difformité paraisse entièrement guérie, lorsqu'on exerce sur eux un léger effort, les malades sont loin de marcher d'une manière satisfaisante; leurs pieds tournent toujours en dedans, et leur bord externe tend à presser sur le s !.

On remédie partiellement à cette persistance de la déformation au moyen des tuteurs latéraux, ni nuis de courroies qui pressent sur la malléole externe et dont la disposition est représentée page A 86.

Ces tuteurs sont cependant impuissants à prévenir la ilirection de la pointe du pied en dedans et les difficultés <jiii en résultent dans la marche. J'ai pensé qu'on préviendrait celte

direction vicieuse en donnant au membre un tuteur articulé connue celui nui est représenté figure 21 , page 3/i5, et en ajoutant à l'union de la partie fémorale et de la ceinture du bassin un mécanisme (fig. 56) qui forçât la pointe du pied à se tourner en dehors.

Ce n'est que depuis que j'ai eu 'idée de cet appareil que je suis arrivé à guérir complètement les pieds bots varus équins. Je les ai vus se redresser graduellement sous 1 influence de la pression que le bord interne du pied éprouve de la part du sol pendant la marche, et, après un certain nombre de mois, n'offrir plus aucune trace de leur ancienne direction.

k° Pied varus équin avec augmentation de la courbure transversale du pied. — Aux quatre éléments qu'on trouve dans

la difformité dont il Fi;;. 57.

vient u être question dans le paragraphe précédent, peut se joindre l'augmentation de la courbure transversale du pied; les métatarsiens se touchent alors, et le premier et le cinquième sont très abaissés.

Ce nouvel élément de difformité est maintenu en partie par les muscles péroniers latéraux. Le long péronier abaisse le premier métatarsien, et le court péronier latéral , dont la direction est changée, ainsi que je l'ai constaté parla dissection, abaisse le cinquième métatarsien. Les ligaments cuut'o-