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soit avec la bouche, soit autrement, une assez grande quantité d'air, et, en même temps, de faire pratiquer l'auscultation de la région épigasirique et des parois thoraciques ».

Calhétérisme œsophagien par la voie buccale. — Ces difficultés et ces accidents sont évités quand il est possible d'introduire la sonde par la voie buccale.

C'est, à notre avis, le meilleur procédé, le plus commode et le moins dangereux. Le point délicat est de faire ouvrir la bouche. Quelquefois les malades s'y prêtent d'eux-mêmes; sinon, il faut recourir à des ruses. On introduit, par exemple, une sonde molle dans une des narines; elle chatouille la muqueuse pituitaire, le patient ouvre la bouche, instinctivement, et l'on en profite pour introduire entre les dents un bouchon de liège, ou un morceau de bois blanc, bien propre, taillé en coin. Le mode opératoire est alors des plus simples. On se place à gauche du sujet, on déprime la langue avec le doigt indicateur gauche, que Ton peut porter très loin, jusqu'à l'épiglotte ; puis, on fait glisser la sonde, tenue par la main droite, comme une plume, le long de l'indicateur gauche. La sonde arrive à la paroi postérieure du pharynx, et l'on pousse sur cette paroi. Dès que l'extrémité de la sonde dépasse le cartilage cricoïde, la pénétration dans l'œsophage devient facile ; on est alors tout de suite dans l'estomac.

Les avantages du cathétérisme buccal sont nombreux; à l aide du doigt indicateur, on progresse en toute sécurité, sans provoquer d'épistaxis, sans crainte de faire fausse route ; en outre, on a la facilité d'employer un tube de gros diamètre, les appareils Debove ou Faucher, par exemple, qui permettent un lavage d'estomac plus aisé et une alimentation plus substantielle.

Le tube, une fois enfoncé, il faut procéder au lavage de l'estomac. Nous nous sommes toujours servis, pour cette opération, d'eau de Vichy tiède; l'eau un peu chaude nettoie mieux. Après le lavage, on introduit les aliments ; les uns préfèrent se servir, pour cet usage, de l'irrigateur simple, les autres

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d'un entonnoir. Febvré a présenté, à la Société médico-psychologique (1), un appareil pour l'alimentation à l'aide de la sonde œsophagienne. Cet appareil, un peu compliqué, a la forme d'une bombe renversée; on le tient dans une position élevée, pour faciliter l'écoulement des liquides. Il est pourvu, sur ses parties latérales ou antérieures, de trois autres appareils destinés à recevoir, l'un les médicaments, l'autre le thermomètre, et le troisième, un niveau d'eau, permettant de suivre l'écoulement des liquides.

L'appareil le plus simple est l'entonnoir en verre qui sert au lavage et permet l'introduction d'aliments substantiels. Il a surtout l'avantage d'un nettoyage facile.

La nourriture qui forme l'alimentation du sitiophobe doit être liquide. On donnera, dans du lait ou du chocolat : des œufs, de la viande râpée, ou de la poudre de viande, du jus de viande, de la purée de légumes, de lentilles, soit encore un peu de peptone. Il ne faut pas oublier le sel. On peut, au besoin, ajouter des médicaments.

Il faut alimenter une ou deux fois par jour, suivant la quantité de lait consommée volontairement. Presque chaque fois, il faut donner du lait tiède, de six à huit œufs, un bifteck râpé, un peu de lentilles en purée, du sel. Le tout égalant la valeur d'un litre. On ajoute, pour certains, de l'huile de foie de morue.

Quand le malade vomit pendant le cathétérisme, on retire la sonde, car des aliments pourraient pénétrer dans le larynx.

Au moment de retirer la sonde, il faut la pincer pour empêcher le liquide alimentaire de pénétrer dans les voies respiratoires.

Dès qu'on aura retiré le tube, on lèvera le malade, on le fera marcher pour éviter la régurgitation.

Ce mode d'alimentation, lorsqu'il est soigneusement surveillé, peut être pratiqué longtemps sans grand danger.

(1) Febvré, Ann. méd.-psych., janvier, février 1898,

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Cependanl, on s'elTorcera toujours de ramener le malade à une alimenlation naturelle. Il faut, tous les jours, malgré l'alimentation forcée, insister pour qu'il mange et boive d'une manière normale.

G... Félix, trente et un ans, à son entrée dans le service était atteint de mélancolie avec stupeur. G..., qui est un débile sans hérédité marquée, était comptable et gagnait à peine sa vie. II resta deux ans sans place et cette oisiveté forcée le tourmenta beaucoup. Ayant enfin trouvé un emploi, il voit mettre aussitôt opposition sur ses gages. Il en ressent un profond chagrin, verse d'abondantes larmes, déclare à sa femme qu'il ne veut plus vivre. Cet état d'esprit dure toute une semaine, pendant laquelle G... continue pourtant à travailler; puis, un matin, il reste au lit, étendu, les yeux fermés, sans faire le moindre mouvement : il était en pleine stupeur. — Le jour de son entrée à l'asile. G... paraît très anxieux; il semble halluciné et refuse tout aliment. On le met au lit et on lui fait prendre, le soir, un bain sédatif. Dès le lendemain, nous commençons l'alimentation artificielle par la voie buccale. Les premiers jours, la difficulté est grande pour faire écarter les mâchoires ; nous y parvenons en introduisant une petite sonde dans la narine et en chatouillant la membrane pituitaire ; G... ouvre la bouche; un morceau de bois blanc est introduit immédiatement entre les dents et le reste de l'opération est facilement mené. Un mois après, le malade ouvrait lui-même la bouche au moment de l'alimentation artificielle. Avant d'introduire les aliments, on lavait l'estomac avec de l'eau de Vichy, puis on procédait au nettoyage des dents et de la bouche au moyen d'eau boriquée. L'alimentation artificielle était pratiquée deux fois par jour; chaque fois on introduisait dans l'estomac deux ou trois œufs, 100 à 200 grammes de viande crue, un peu de sel et près d'un litre de lait. — En dépit de toutes les instances. G... refusait systématiquement le lait qu'on lui offrait plusieurs fois dans la journée. — Malgré l'alitement, le massage, et tout l'en-

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semble du traitement, G... est reslé près d'un an en stupeur. Par moments, il ouvrait les yeux, prononçait quelques mots incohérents; les traits se contractaient, puis il retombait en stupeur pour plusieurs jours. L'état physique était bon, la température moyenne oscillait autour de 37", le pouls battait entre 76 et 80 pulsations, tandis qu'ordinairement, dans la stupeur, le pouls est au-dessous de la moyenne et, la température abaissée. Pendant onze mois, G... fut alimenté par la sonde sans aucun inconvénient. A partir du onzième mois, un mieux se fait sentir, le malade prend de lui-même un peu de lait, il semble s'éveiller ; on ne l'alimente plus qu'une fois par jour, puis, une fois tous les deux jours. La convalescence commençait, quand G... fut atteint de pneumonie et enlevé en six jours.

Cette observation, où la guérison définitive fut entravée par une maladie intercurrente, est rapportée à dessein. On peut, disions-nous, alimenter long-temps un sitiophobe par la sonde, sans que l'état physique s'en ressente. C'est le cas de G... qui fut alimenté pendant un an artificiellement, sans dépérir. L'embonpoint avait au contraire augmenté.

Dans le cas d'un autre mélancolique sitiophobe, l'alimentation artificielle fut continuée six mois sans interruption. Le malade gardait le lit; deux fois par jour, le cathétérisme buccal était pratiqué et des aliments liquides lui étaient administrés. Des paroxysmes d'anxiété et d'agitation étant apparus plusieurs fois, on ordonna des bains tièdes et 2 ou 3 grammes de bromure de potassium furent mélangés aux aliments du soir. — Le malade guérit de cet état de stupeur, mais il demeura quatre mois en mélancolie. La guérison définitive fut obtenue le quatorzième mois après l'entrée dans le service.