CHAPITRE III TRAITEMENT DU REFUS D ALIMENTS
A. Considérations générales. — Le refus d'aliments est uni symptôme grave, dès qu'il s'annonce tenace et persistant ; il est étudié généralement au chapitre de la mélancolie, à laquelle il se rattache le plus habituellement. Mais on l'observe dans d'autres affections, par exemple dans les délires de persécution, dans l'alcoolisme, la manie, la paralysie générale, etc. ; il importe donc d'envisager sa valeur dans telle ou telle forme et d'examiner la conduite à tenir suivant l'espèce clinique en cause (1).
Mélancolie. — Dans la mélancolie, les causes du refus d'aliments sont physiques ou mentales.
Les troubles gastro-intestinaux sont parmi les premières. On ne se heurte pas, alors, à un refus systématique, mais le malade invoque l'inappétence qui, plus tard, pourra se transformer en refus énergique. Les causes d'ordre mental sont liées aux idées de suicide, ou aux idées d'humilité. Les malades rte veulent pas manger, parce qu'ils se croient indignes de
(1) Paul Gariiier et Gololian, Séméiologie et Irailemenl du refus d'aliments [Gaz. des hôpitaux 23 octobre 1900).
vivre et ils proposent de donner leurs aliments aux pauvres.
Les mélancoliques stupides, qui vivent pour ainsi dire d'une vie végétative, ne songent pas aux besoins de la nature, tellement leurs sensations sont émoussées.
Les lypémaniaques avec idées de négation ne mangent pas; ils sont logiques avec eux-mêmes, puisque, disent-ils, ils n'ont plus d'organes.
Manie. — On voit des maniaques refuser les aliments, soit à cause de l'extrême agitation, qui leur enlève l'attention, soit à cause d'idées vagues de persécution. Leur refus n'est pas systématique : tel qui refuse obstinément le matin, mangera le soir.
Paralysie générale. — Le refus des paralytiques est, d'ordinaire, aussi passager que celui des maniaques ; il est le résultat des idées d'empoisonnement ou de préoccupations mélancoliques, dispositions ordinaii'ement très mobiles chez eux.
Délires de persécution. — Les persécutés qui ont des troubles de la sensibilité gustative et générale trouvent que les aliments ont un goût particulier, qu'ils sont empoisonnés. Ils les refusent, mais non pas tous ; assez clairvoyants pour comprendre que les œufs, par exemple, ne peuvent être empoisonnés dans leur coque, ils les acceptent. Leur refus d'aliments n'est pas toujours tenace ; il peut cesser au bout de quelques jours.
Alcoolisme . — Dans l'alcoolisme aigu, le refus d'aliments est dû à l'agitation, comme chez les maniaques, ou aux hallucinations. Les voix ordonnent de ne pas manger, elles disent que les aliments sont empoisonnés. Dans l'alcoolisme chronique, avec affaiblissement psychique, le refus d'aliments fait partie de la dépression mélancolique et les raisons que le malade invoque sont celles d'un mélancolique.
Hystérie. — L'anorexie et le refus d'aliments dans l'hystérie ont été étudiés dans un chapitre précédent. Nous n'y revenons pas (Voir Hystérie).
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B. Traitement du refus d'aliments. — Comment remédier au refus d'aliments? Quelques aliénistes conseillent d'attendre et de n'intervenir qu'après plusieurs jours. D'après Siemens (1), le jeûne volontaire, provenant de causes psychiques, peut être prolongé quatorze jours, sans inconvénient ; le jeûne n'a pas de conséquences graves, tant que le poids ne diminue pas. Suivant Tuczeck (2), la quantité d'albumine dépensée au cours du jeûne est minime. Maccabruni n'intervient- que lorsque la bouche exhale une mauvaise haleine. Nous sommes d'avis qu'il faut intervenir après un délai de quarante-huit heures environ.
Avant de recourir à l'alimentation artificielle, on aura, bien entendu, essaj^é de tous les moyens de douceur et de persuasion. Il faut chercher la cause du refus; s'il paraît dû à un simple embarras gastrique, la première indication sera d'y remédier. Si la cause réside dans des troubles psychiques plus ou moins systématisés, on essaiera de la combattre par des moyens psychiques. On offrira du lait plusieurs fois dans la journée, on en vantera les qualités, le goût. Les aliments seront placés à proximité : quelques malades en prennent quand on ne les observe pas.
Et si, malgré tout, on échoue, il faudra recourir à Yahmentiilion artificielle ou forcée.
. L'alimentation par le rectum peut être essayée.
Les recherches de Voit et Bauer (3), de Eichhorst (4), Leube (5), Czerny et Latchenberger (6), Fiechter(7), et autres ont démontré que les substances amylacées et albuminoïdes peuvent parfaitement être absorbées par la muqueuse rectale. On a, dès lors, essayé tous les aliments, les albumines dissoutes et additionnées de sucs pancréatiques, la viande
(1) Siemens, Allg. Zeiischr. fur Psych., 1886, 46.
(2) Tuczeck, Centralblatt fur Nervenheilkunde, 1884, 12.
(3) Voit et Bauer, Zeiischr. fur Biologie, Band V. ' (4) Eichhorst, Vjlûgers Archii\ Band'vi, J871.
(5) Leube, Deutsch. Archiv fur lilinisch. Meclicin., Band X.
(6) Czerny et Latchenberger, Virchow's Archiv, Band LIX.
(7) Fiechter, Corresponden. fur schiueiz. Arzl., n»' 15, 16, 1885.
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hachée. EAvalde (1) recommande les œufs, Saltikow (2), le sang- défibriné.
On doit, avant d'alimenter, nettoyer le rectum par un lavement simple ; puis, on administre le lavement nutritif, qu'on varie suivant le cas. On peut donner un lavement de lait tiède, 250 grammes avec deux ou trois œufs, trois cuillerées à café de peptone sèche et un peu de sel.
Évidemment, cette alimentation n'est pas suffisante. En outre, les lavements nutritifs irritent la muqueuse et peuvent produire de l'inflammation.
Nous ne dirons rien desLains nutritifs au lait, au bouillon, des injections sous-cutanées de lait, d'huile, de jus de viande, etc., essayées par Menzel et Perco (3), Krueg (4), Pick (5); Ces moyens d'alimentation sont peu pratiques, insuffisants, même dangereux, car ils provoquent des abcès.
Cathétérisme œsophagien. — Le mode d'alimentation artificielle le plus en usage, le plus efficace, le plus commode, c'est le cathétérisme œsophagien [Baillarger (6)].
L'introduction d'une sonde molle dans l'estomac peut se faire par la bouche ou par le nez.
Le cathétérisme œsophagien est délicat, parfois difficile, et même dangereux. Les mélancoliques, les siliophobes ne disjoignent pas aisément les mâchoires. Aussi, a-t-on inventé un certain nombre d'instruments pour remédier à cet obstacle. Brasseur et Bellot avaient trouvé la « bouche d'argent » ; Belhomme se servait d'un instrument en bois. On a employé le spéculum lai-yngien de Labordette, qui permet de dilater la bouche du malade, suffisamment du moins pour conduire
(J)E\vaIcle, Deutsch. medicin Zeilunrj, 1887.
(2) Saltikow, Sur la nutrition par le rectum, 1887.
(3) Menzel et Perco, Wien. medicin. Wochenschr., n° 31, 1863. (S) Krueff, Wien. med. Wochenschr., n" 3i, 1875.
(5) Pick, Deutsch. medicin. Wochenschr., n° 3.
(0) Baillarger, Du cathétérisme œsophagien, des difficuUés et des dangers qu'il présente [Ann. méd.-psych., 1845, t. II. p. 213).
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la sonde. Mais, tous ces ajjpareils sont délaissés, et à juste titre ; ils ne rendaient pas les services attendus, n'étaient pas pratiques et offraient des dangers : il fallait user d'une certaine violence qui occasionnait des accidents regrettables.
Calhélérisme œsophagien pa,r la voie na*a/e, — L'opération du cathétérisme œsophagien se fait au moyen d'une sonde en gomme, de consistance demi-molle ou molle. Elle doit mesurer de 7 à 8 millimètres de diamètre, de 50 à 70 centimètres de longueur. Il vaut mieux ne pas se servir de sOnde dure ni de mandrin ; toutefois, dans les cas difficiles, on peut prendre le mandrin en baleine ou en fil de fer de Baillarger. On fait coucher le malade, la tête légèrement surélevée, afin d'éviter la pénétration des aliments dans le larynx ; deux ou trois infirmiers le maintiennent. Le médecin, placé à la gauche du malade pour donner plus d'aisance à la main droite, introduit, par l'une des narines, le bout de la sonde, aseptique, mouillée d'eau pure, et la pousse légèrement en la faisant glisser entre ses doigts. Il s'arrête à chaque obstache, retire un peu la sonde et cherche à vaincre la résistance, très délicatement, pour ne pas blesser le cornet. La sonde, arrivée à la base de la langue, peut être repoussée dans la bouche. Pour obvier à cet inconvénient, il faut, au moment où l'instrument arrive à l'œsophage, verser un peu d'eau par la sonde ou dans la bouche même du malade. Les mouvements de déglutition, provoqués ainsi, facilitent la pénétration du tube dans l'œsophage.
Malheureusement, les plus graiids soins ne peuvent pas toujours empêcher de faire fausse roule et de pénétrer dans les voies respiratoires, ou bien, de provoquer une épistaxis en blessant le cornet.
L'accident le plus à redouter est l'introduction de la sonde dans le larynx. On reconnaît l'erreur quand on voit le malade suffoquer, devenir aphone, être pris de quintes de toux et présenter, en un mot, tous les symptômes de l'asphyxie.
Il suffit de retirer la sonde pour faire disparaître ces trou-
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bles. Mais, si l'on se trouve en présence de ces mélancoliques en pleine stupeur, qui ont une anesthésie considérable des muqueuses laryngées et trachéales, la pénétration de la sonde dans les voies i^espiratoires ne déterminera, sans doute, aucun réflexe. 11 peut se faire que la sonde pénètre directement dans la trachée, sans provoquer aucun phénomène avertissant du danger.
Il faut se préoccuper de la possibilité de cet accident dans le cathétérisme œsophagien et avoir soin d'opérer doucement. On se souviendra que les signes révélateurs d'une fausse manœuvre peuvent faire défaut.
L'opérateur doit s'efforcer de parer à cet accident de diverses façons. La sortie de l'air par la sonde lui servira de guide, mais cet indice n'est pas infaillible. Luys (1) conseille d'avoir recours à la flamme d'une allumette en ignition, que l'on présente devant l'orifice libre de la sonde ; si l'on est, par hasard, dans la trachée, la flamme dévie; si l'on est dans l'œsophage, elle ne présente aucun changement de direction. Cette expérience n'est pas toujours probante ; car, l'air et les gaz contenus dans l'estomac et chassés par la sonde, peuvent faire dévier la flamme de l'allumette, sous l'influence des mouvements du diaphragme.
Magnan a la précaution de plonger le pavillon de la sonde dans un verre d'eau ; s'il n'en sort que quelques bulles gazeuses, au moment de l'expiration, c'est que la sonde a pénétré dans l'estomac; lorsque, au contraire, elle est dans la trachée, il se produit un véritable courant d'air, à la fois expiratoire et inspiratoire, qui agite le liquide. Il conseille encore de verser quelques centimètres cubes d'eau dans la sonde; si l'instrument est dans la trachée, l'eau est rejetée aussitôt par les efforts d'expiration et l'on entend quelques râles trachéens.
Foville (2) propose de « pousser par le pavillon de la sonde,
(1) Luys, Traitemenl de la folie, p. 262.
(2) A. Foville, Nouv. Dicl. de méd. et de chirury. pratiq., ai-ticlo Lypémanie, t. XXI, p. 130.
