VOMITIFS ET MÉDICATION VOMITIVE

Avant d'arriver aux considérations générales qui concernent la médication vomitive, il ne sera pas inutile d'étudier rapidement les causes et le mécanisme du vomissement.

L'estomac est contractile, c'est une chose incontestable et que personne ne révoque en doute ; mais cette contractilité est-elle assez énergique pour donner lieu au vomissement? C'est là que les physiologistes commencent à n'être plus d'accord : les uns lui attribuent une influence exclusive; les autres lui dénient toute espèce d'influence, et mettent le vomissement sous la dépendance des muscles expirateurs convulsés; le plus grand nombre enfin adoptent une opinion mixte, et pensent que l'estomac se contracte sur les matières qu'il contient, et que les muscles expirateurs lui viennent en aide, mais ont une puissance beaucoup plus grande que lui.

On peut donc considérer comme admis deux faits principaux, savoir : la contraction spasmodique de l'estomac ; secondement, la contraction convulsive des muscles expirateurs : le premier acte, sous la dépendance immédiate des nerfs et des muscles de la vie organique ; le deuxième, sous celle des nerfs et des muscles de la vie de relation, e Remarquons que ces deux actes sont rarement isolés, mais sont synergiques ; de telle sorte que, l'estomac se contractant, la convulsion des muscles expirateurs suit immédiatement ; et, réciproquement, ceux- ci entrant en convulsion, l'estomac se contracte à son tour.

Or nous allons voir que, parmi les causes du vomissement, il en est

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qui s'attaquent exclusivement à l'estomac, d'autres qui n'agissent que sur le système nerveux de la vie de relation, d'autres enfin qui ont une action mixte.

Tous les agents d'irritation locale qui ne sont point absorbés, ou qui, absorbés, n'exercent sur le système nerveux cérébro-spinal aucune in- Iluence directe capable de solliciter une convulsion des muscles expirateurs, doivent être dans la catégorie des vomitifs qui agissent directement et exclusivement sur la muqueuse de l'estomac ; dans ce cas, la contraction convulsivc des muscles expirateurs est le résultat de l'extension de l'action réflexe.

Au contraire, lorsqu'un malade a fait des lotions sur la peau avec de l'eau tenant en dissolution une gr.ande quantité de tartre stibié ou d'opium, ou qu'il a absorbé par toute autre voie que par l'estomac des médicaments qui donnent lieu à des vomissements, ou bien encore lorsqu'il est exposé aux mouvements d'un vaisseau, de la valse, etc., etc., ou qu'il vient de subir une grande perle de sang, il survient des vomissements; ici le vomissement procédera directement de l'influence sur le système nerveux de la vie animale. C'est là la seconde espèce de vomissements.

Dans la troisième espèce, il y a eu ingestion d'une substance irritante, qui, résorbée, va exercer une modification spéciale sur le système nerveux cérébro-spinal ; de là action mixte, contraction convulsive des fibres de l'estomac, répondant à l'irritant topique ; contraction convulsive des muscles expirateurs, répondant à la modification exercée sur le système nerveux cérébro-spinal .

Enfin il est une quatrième espèce de moyens vomitifs, ce sont ceux qui agissent à distance par action réflexe ; de ce nombre sont la titillation de la luette qui détermine une contraction convulsive des muscles qui concourent à l'acte du vomissement ; l'ingestion d'une grande quantité de b jissons chaudes et aqueuses, contre lesquelles l'estomac se révolte; la toux, et enfin la contraction volontaire de tous les muscles expirateurs, mode de vomissement exceptionnel chez l'homme, très-commun au contraire, chez les animaux, et notamment chez les ruminants et chez les carnassiers.

Il était essentiel d'entrer dans quelques détails relativement à ce mode d'action des moyens vomitifs, car nous verrons combien sont différenteslcs indications que l'on remplit à l'aide de ces moyens difi'érents eux-mêmes.

Les vomitifs de la première et de la troisième espèce exercent seuls une action sur la membrane muqueuse gastrique.

Ceux de la seconde n'ont d'action primitive que sur le système nerveux, et nous verrons quelle est leur action secondaire.

Ceux de la quatrième espèce agissent sur le système nerveux sensitif .

En définitive, de quelque façon qu'un vomitif puisse agir, il donne lieu au vomissement.

Étudions le vomissement en lui-même et indépendamment de la cause qui l'a provoqué.

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Au moment où l'on va vomir, les muscles respirateurs de la poitrine •et le diaphragme s'arrêtent au commencement du temps d'expiration, et la glotte se referme comme pendant un effort ; en même temps, les muscles expirateurs des parois du ventre se contractent et pressent les viscères gastriques de toutes parts. L'estomac, comprimé violemment, se pourrait vider, soit dans le duodénum, soit dans l'œsophage ; mais le duodénum participe à la pression commune, et les matières, ne pouvant franchir le pylore, s'échappent avec violence par le cardia et sont lancées hors de la bouche.

Cependant la vésicule du fiel, comprimée elle-même, vomit dans le duodénum, pour nous servir d'une expression figurée et pourtant fort exacte, et cet intestin lui-même se décharge dans l'estomac. De là les vomissements bilieux; car les premières données ne renferment pas •encore de bile le plus ordinairement.

Pour expliquer le vomissement et l'afflux de la bile et des matières intestinales dans l'estomac, on a parlé d'un mouvement antipéristaltique, que personne n'a constaté expérimentalement, et qui n'était pas du tout nécessaire pour l'intelligence du phénomène. Remarquez, en effet, que les intestins peuvent être considérés, dans le cas qui nous occupe, comme un tuyau n'ayant qu'une ouverture béante, et force est bien que les liquides contenus dans ce tuyau s'échappent au dehors, s'il est violemment comprimé. On a fait vraiment un singulier abus des mouvements péristaltiques et antipéristaltiques : les purgatifs, disait-on, augmentaient les 'mouvements péristaltiques, et, par conséquent, précipitaient vers le gros intestin ; les vomitifs agissaient en sens inverse ; de sorte que, lorsqu'un médicament ordinairement vomitif purgeait, et qu'un purgatif faisait vomir, on était obligé d'admettre une sorte d'erreur d'action ; et si, comme il arrive le plus souvent, la substance vomitive purgeait après avoir causé le vomissement, ce n'était plus une erreur d'action, mais un changement d'action qu'il fallait supposer. Pitoyables explications, quand tout s'explique si simplement par le mécanisme que nous avons indiqué plus haut!

Uuoi qu'il en soit de ces explications, il se passe encore, dans l'acte du vomissement, des phénomènes qui ne sont pas spéciaux, mais qui sont propres à tout effort subit et violent. Tels sont les congestions cérébrales et pulmonaires, les ruptures et l'écartement des aponévroses abdominales, l'avortement, le renouvellement des hémorrhagies traumatiques ou autres, etc., etc.

Jusqu'ici nous n'avons guère étudié que la partie mécanique du vomissement; nous arrivons maintenant à des considérations d'un autre ordre.

Quand la substance vomitive est irritante, elle exerce sur l'estomac el, sur quelques autres viscères, indépendamment du vomissement en luimême, une action qu'il est fort essentiel d'apprécier. La membrane muqueusegastrique irritée devient le siège d'une fluxion sanguine considé-

8iA MÉDICATION ÉVACUANTE,

rable, et tout le système vasciilaire du tronc cœliaque reste turgescent, comme nous voyons un panaris, une tourniole, ou même un rhumatisme aigu au poignet, amener une turgescence très-remarquable des vaisseaux artériels et veineux de tout le membre thoracique. C'est là un premier fait ; et on peut tout de suite calculer combien est puissante la diversion sanguine que peut faire la congestion simultanée du foie, de la rate, du pancréas et de l'estomac.

Mais l'irritation de la membrane muqueuse de l'estomac a un autre' effet, c'est d'augmenter la sécrétion, non-seulement des follicules nuiqueux, mais encore du foie et du pancréas ; et cette augmentation de sécrétion peut être considérable, si l'on en juge par celle des glandes salivaires, lorsque les gencives sont irritées par le mercure ou par un aliment de haut goût. Ainsi se conçoit la disproportion que l'on remarque souvent entre les liquides ingérés et les matières vomies. Plus bas, en traitant des indications des vomitifs, nous verrons quelles conséquences on doit tirer des propositions que nous venons de développer.

11 nous reste maintenant à parler des effets généraux des vomitifs.

En supposant qu'ils irritent seulement la membrane muqueuse de l'eslomac, ils n'agissent alors sur l'économie qu'en causant une congestion du système abdominal, et partant, en divertissant le sang des autres parties, et qu'en suscitant secondairement une fièvre dépendante de l'irritation locale de la membrane muqueuse de l'estomac. Le premiereffet est inévitable et évident ; le second n'est pas si évident qu'il a plu à Broussaisde le proclamer. A ce sujet, il est indispensable d'entrer dans une discussion où nous tâcherons de n'apporter aucune partialité, et où nous invoquerons les résultats de nos expérimentations et de notre expérience.

Et d'abord, nous commençons par dire que nous croyons à l'existence de la gastrite, non comme l'entend Broussais, mais comme l'entendent aujourd'hui presque tous les médecins qui n'ont pas à défendre une idée chimérique qi'.'ils ont rêvée sans les faits et qu'ils veulent à tout prix confirmer pai les faits; c'est-à-dire que nous croyons à l'inflammation spontanée de la membrane muqueuse de l'estomac, inflammation capable de susciter del a fièvre et des troubles fonctionnels généraux, peu graves, à n'en pas douter, mais évidents d'ailleurs. Mais si la gastrite spontanée,, en tant que cause de troubles fébriles, est un fait acquis à la science, s'ensuit-il que la gastrite communiquée par le médecin dans un but thérapeutique, à l'aide des substances vomitives irritantes, ait la même influence sur l'économie que celle qui s'est développée sous l'influence d'une cause interne ? Il faut à cet égard consulter l'expérience. Tous les jours nous avons à déplorer des empoisonnements par des substances qui irritent, enflamment, désorganisent la membrane muqueuse de l'estomac, et même le tissu cellulaire sous-muqueux, à un degré bien plus élevé que jamais ne le pourrait faire l'émétique ou l'ipécacuanha. Or, tant que le péritoine lui-même n'a pas été atteint par l'agent irritant, il est rare que d'aussi graves désordres locaux suscitent des accidents gé-

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néraux de quelque importance : c'est à peine si la peau s'échauffe, si le pouls s'accélère; et d'ailleurs n'avons-nous pas vu M. Bretonneau, de Tours, injecter dans l'estomac de chiens des substances causiiques et violemment irritantes, sans provoquer de réaction féhrile chez les animaux soumis à ses expériences ?

Si maintenant nous arrivons à une expérience plus directe, celle qui se fait sur l'homme avec les vomitifs, nous verrons que cette expérience concourt, avec celles de M. Bretonneau, avec celles que l'étude des empoisonnements nous permet de faire, à démontrer l'innocuité de ces agents comme moyen excitateur de la fièvre. Dans le siècle derniftr et au commencement de celui-ci, il n'était pas de remèdes plus souvent employés que les vomitifs ; on les donnait non-seulement comme moyen curatif, mais aussi comme moyen prophylactique, et beaucoup de médecins sont encore dans l'habitude de faire vomir dans quelques maladies non fébriles, telles que la coqueluche, le catarrhe pulmonaire des enfants, etc. ; or, nous le demandons, arrive-t-il une fois sur cent qu'un vomitif, donné dans ces conditions, provoque une réaction fébrile énergique et soutenue ?

L'action générale des vomitifs ne se borne pas à l'effet dérivatif que nous avons indiqué, elle s'exerce aussi sur le système nerveux, qu'elle modifie puissamment, et dans lequel elle suscite des troubles qui retentissent sur toute l'économie.

La perturbation nerveuse causée par l'agent vomitif amène secondairement un état de syncope et de malaise tout à fait analogue à celui que cause la saignée. Cet état se manifeste parla pâleur, la tendance aux lipothymies, la petitesse du pouls, la faiblesse du bruit respiratoire, le refroidissement des extrémités, la diaphorèse, le relâchement des sphincters et des muscles de la vie de relation. Il semble que toutes les harmonies organiques se dissocient, et que la vie va Gnir. Les malades supportent très-difficilement cet état, et ils ne consentent que bien rarement à le subir pendant un temps un peu long. Cependant il est quelquefois d'un grand intérêt thérapeutique de prolonger chez les malades le malaise de la syncope. Il est aisé de voir quel parti le médecin en peut tirer. C'est d'abord un des sédatifs immédiats les plus énergiques, car la saignée seule et le froid peuvent lui être comparés; mais la saignée exerce une spoliation qui ne permet pas d'y recourir souvent et longtemps, tandis que la perturbation causée par les vomitifs enraye et trouble les actions nerveuses seulement, et laisse l'économie avec toute sa capacité fonctionnelle. Mais si, en répétant l'emploi du remède, on soutient l'influence sédative, le malade sera dans le cas d'un homme qui a fait d'abondantes pertes de sang, mais qui peut les réparer à l'instant même, puisque la réaction et l'harmonie se rétabliront dès que le médecin le voudra. Les vomitifs sont donc un moyen antiphlogistique puissant, et qui remplace la saignée avec un grand avantage.

Or, parmi les maladies inflammatoires, et elles sont nombreuses, il eu

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est pour lesquelles une émission sanguine rapide et unique suffit ; par là, la maladie n'est pas guérie, mais des accidents possibles sont conjurés; d'autres, au contraire, demandent des saignées répétées.

Dans le premier cas, l'affection est superficielle, et la sédation passagère produite par un vomitif suffit pour enrayer les accidents ; c'est ce que nous -voyons surtout chez les enfants, pour les catarrhes aigus, pour une multitude d'autres affections qui n'ont en général qu'une durée très- 'imitée. Quand la maladie, sans avoir une gravité qui mette la vie en péril, a pourtant une très-longue durée, comme la coqueluche, par exemple, l'emploi répété des vomitifs amène, presque chaque jour, une sédation qui suffit pour empêcher les complications inflammatoires de prendre une fâcheuse extension.

Mais quand l'affection inflammatoire est profonde, que, pour la combattre, il faudrait d'abondantes pertes de sang, et que la maladie est de telle nature que de violentes réactions se rétablissent rapidement, les vonàtifs n'ont plus autant d'opportunité, et ils doivent alors, comme dans la pneumonie, par exemple, être employés d'une certaine manière, suivant la méthode de Rivière, ou suivant celle que nous étudierons plus loin, quand nous nous occuperons de la médication contro-stimulante.

Le propre des vomitifs, comme moyen antiphlogistique, est donc de ne pas spolier l'économie, et de ne causer qu'un affaiblissement trèstemporaire, tandis que les saignées, par exemple, jettent l'économie dans un état de débilitation qui persiste beaucoup plus longtemps : il en résuUe que chez les enfants, qui, en général, supportent très-mal les émissions sanguines, chez les jeunes femmes, qui éprouvent souvent de profondes altérations de la santé à la suite des pertes de sang, les vomitifs doivent être, préférés toutes les fois qu'il n'existera pas de contre-indications formelles.

Remarquez que, dans le plus grand nombre des circonstances, le vomitif produit un effet plus puissamment antiphlogistique que les saignées peu copieuses; car ces dernières spolient l'économie, il est vrai, et ne font que rendre plus active l'absorption sans produire l'effet de la syncope, et, par conséquent, sans sédation immédiate; les vomitifs, au contraire, ont presque toujours l'effet sédatif que nous avons plus haut analysé. Or, pour une multitude d'affections peu intenses, auxquelles on ne peut réellement opposer d'abondantes saignées, le vomitif doit être préféré.

Nous disions, tout à l'heure, en comparant les saignées modérées et es vomitifs, que les premières n'agissaient qu'en spoliant un peu l'économie, contrairement aux vomitifs. Il est bon pourtant de faire observer que les vomitifs ont aussi une action spoliatrice évidente, car d'une part en produisant la congestion des vaisseaux abdominaux, d'autre part en augmentant les sécrétions de la membrane muqueuse et celle des glandes, ils divertissent une quantité de sang en proportion avec l'abondance des

MÉDICATION ÉVACUANTE. 817 sécrétions, et, par conséquent, agissent en spoliant d'une manière sinon identique, du moins analogue aux saignées.

Peut-être cette façon de considérer les vomitifs comme succédanés de la saignée ne sera-t-elle pas partagée parla majorité des pathologistcs : il nous semble donc nécessaire d'insister sur le mécanisme intime de leur action.

Du moment que les mouvements du cœur sont plus faibles et que le sang est lancé dans les vaisseaux en moindre abondance, les tissus enflammés ou simplement en élat de congestion reçoivent une quantité de sang d'autant moindre; et, si l'espèce de demi-syncope qui accompagne le vomissement se prolonge, il arrive nécessairement que les éléments principaux manquent à l'inflammation et qu'elle doit rétrocéder. Mais il y a encore une autre cause puissante de cessation de l'afflux inflammatoire, c'est la stupéfaction du système nerveux, stupéfaction qui, à elle toute seule, suffirait pour éteindre ou tout au moins pour modérer singulièrement une phlegmasie. Si maintenant nous ajoutons à ces deux causes la concentration fluxionnaire qui s'opère du côté des viscères gastriques, nous verrons réunis contre la phlegmasie les trois éléments curatifs les plus puissants : abord moindre du sang dans la partie enflammée, sédation directe de la sensibilité et de la confractilité, révulsion dérivative.

Les anciens, qui exagéraient l'importance des crises, et qui expliquaient trop de guérisons par là, pensaient que les vomitifs agissaient principalement en déterminant une diaphorèse que, dans ce cas, ils considéraient comme critique. Mais remarquez que la sueur du vomissement n'a nullement le caractère de la sueur critique, si admirablement indique par Hippocrate : Sudor ille optimus qui die criticâ febrem exsoluit, utilis autem qui levât. Malus vero frigidus; aut qui solum circà collum et cnput exsudât {Coac. 572); qu'au contraire elle a celui des mauvaises sueurs, ce qui rend évidente la deuxième partie du passage que nous venons de citer : et si l'on se rappelle les frissons qui alternent avec la sueur pendant le vomissement, et qu'on se souvienne en même temps de l'aphorisme d'Hippocrate : A sudore horror non bonum (Aph. 4, sect. 7), on demeurera bien convaincu que les sueurs qui accompagnent l'acte du vomissement sont au contraire du genre de celles que les véritables hippocratistes auraient considérées comme mauvaises, tandis que les sueurs véritablement critiques sont toujours précédées d'un mouvement fébrile pendant lequel s'est opérée la coction; elles sont chaudes, générales, durables. Ce n'est pas qu'à la suite des vomissements il ne puisse s'établir des sueurs critiques; il arrive, en effet, assez souvent que, quand la fièvre de coction a suffisamment duré, et que la crise est ou rétardée ou empêchée par une complication que le vomitif fait disparaître, la crise, sudorale le plus ordinairement, suive immédiatement le remède. Mais le plus souvent cette crise, quelle qu'elle soit, s'effectue après la fièvre de réaction qui suit ordinairement la période syncopale ou lipothymique du vomissement.

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Cette réaction arrive presque toujours, à moins que le vomitif n'ait été administré dans des conditions pathologiques où rien ne pouvait réveiller les fonctions vitales.

Cette propriété qu'ont les vomitifs de susciter une réaction est utilisée bien souvent en thérapeutique. Les vomitifs sont donc une arme à deux tranchants, agents de sédation, agents de réaction. Au premier coup d'œil il y a dans ce rapprochement quelque chose de choquant, et il semble que nous voulions ici inventer des faits pour les accommoder à des explications théoriques, quand, au contraire, ce sont les explications théoriques que nous tâchons d'accommoder aux faits.

Si nous prenons pour exemple le sédatif par excellence, le froid, noui> voyons la réaction générale succéder à la sédation causée par l'impression du froid. De même, après la lipothymie qui précède et accompagne lo vomissement, il s'établit une espèce de fièvre générale dont la forme et la durée varient suivant le mode d'administration du vomitif.

Si le vomitif a produit un état syncopal qui, très-prononcé pendant quelques instants, se soit néanmoins dissipé promptement, la réaction est vive, forte, et elle revêt la forme d'un accès de fièvre inflammatoire légère; si, au contraire, l'état lipothymique a duré pendant plusieurs heures, pendant un, deux ou trois jours, comme il arrive quand on donne à doses fractionnées l'émétique ou l'ipécacuanha, la fièvre de réaction ne se développe pas, il semble que le ressort du système nerveux se soit détendu, qu'en un mot l'incitabilité se soit éteinte. D'où il suit que, selon l'indication que l'on veut remplir, ou sédative ou excitante, les vomitifs seront administrés suivant un mode ou suivant un autre, et, pour prendre un exemple dans la même maladie, la rougeole, on donnera l'émétique ou l'ipécacuanha, si l'éruption ne se fait pas bien, pour exciter une fièvre sudorale, et, partant, le mouvement fluxionnaire sur la peau, et les vomitifs seront encore indiqués dans ces complications inflammatoires qu'il est si commun de rencontrer dans le cours de cette maladie du côté des organes thoraciques. Dans le premier cas, on administre, en une seule dose, un vomitif qui donne lieu immédiatement à deux ou trois vomissements ; dans le second, les vomitifs seront donnés pendant plusieurs jours à doses fractionnées, dans le but de diminuer la fièvre inflammatoire et de modérer la phlegmasie pulmonaire.

Les efforts du vomissement ont leurs inconvénients sans doute, mais ils ont aussi quelquefois leur utilité. Parmi les inconvénients, il faut citer ceux qui sont propres à tous les efforts violents : les hernies, les ruptures,, les hémorrhagies; mais ces accidents peuvent être évités en partie si l'on a soin de ne pas laisser le malade vomir à vide, c'est-à-dire qu'il faut lui faire ingérer des boissons chaudes en grande quantité, de manière que les puissances musculaires épuisent leur action sur l'estomac. Mais quoique, en thèse générale, on doive regarder comme fâcheux les vomissements qui se répètent avec de violents efforts, cependant, dans des cas exceptionnels, ces efforts sont utiles; par exemple, lorsque quelque

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substance vénéneuse a été avalée, qu'un corps étranger s'est arrêté dans l'œsophage, ou bien encore que des fausses membranes croupales ferment presque complètement le larynx. Dans ce cas on peut espérer de vider l'estomac entièrement, et de provoquer l'expulsion du corps étranger ou des fausses membranes.

Jusqu'ici nous n'avons fait, pour ainsi dire, qu'effleurer l'histoire médicale des vomitifs; mais ces agents thérapeutiques ont occupé jusqu'à la fin du siècle dernier, et notamment dans les dix-septième et dix-huitième siècles, une place si importante en médecine, qu'il faut bien essayer d'apprécier les circonstances dans lesquelles leur efficacité avait été constatée par la presque unanimité des médecins.

Ils étaient donnés dans le but d'évacuer les saburres, la bile, les humeurs peccantes qui remplissaient l'estomac, et étaient cause d'accidents maladifs plus ou moins graves.

Or, il y avait dans cette théorie quelque chose de bien séduisant. Les saburres, la bile, les humeurs se voyaient; le vomitif en produisait l'évacuation, la guérison s'ensuivait : on comprend vraiment comment, pendant tant de siècles, le doctrines humorales et les médications évacuantes ont dominé la médecine.

Or, aujourd'hui que l'anatomie pathologique a fait de grands progrès, que la physiologie est plus avancée qu'elle ne l'était, il nous est facile de donner de certains phénomènes une explication plus satisfaisante qu'il n'eût été permis de le faire à une époque où les sciences médicales étaient presque à leur berceau.

Et d'abord, que doit-on entendre par saburre? On entendait jadis, par ce mot, l'enduit pâteux et fétide qui recouvre la langue de certains malades, surtout une sécrétion visqueuse et pultacée qui tapisse la membrane muqueuse de l'estomac et quelquefois même celle des intestins grêles.

Or, cette sécrétion vicieuse s'accompagne en général de pâleur de la membrane muqueuse buccale ; et, à l'autopsie, on retrouve la tunique interne de l'estomac sans rougeur anormale, et quelquefois un peu moins coasislanle qu'elle no dovraii i'élre.

Quelle peut être la cause de cette sécrétion anormale? est-ce l'inflammation? Broussais répond par l'affirmative, et il le démontre par des raisonnements qui nous semblent en général fort satisfaisants. 11 pose en principe que tous les vices de sécrétion dépendent d'une irritation de l'organe chargé de la fonction sécrétoire ; que la plus grande abondance et le changement dans ces qualités des sécrétions sont des phénomènes d'irritation. Il est bienévident que les membranes sécrètent plus abondamment et autrement que dans l'état normal quand elles sont irritées et enflammées; que la persistance de l'inflammation amène la persistance delà sécrétion, et que la sécrétion vicieuse disparaît avec l'irritation qui la produisait. D'une autre part, dans le début des phlegmasies, le gonflement, la douleur, la rougeur, la chnip.ur des tissus ne permettent pas de mécon-

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naître l'irritation ; niais, lorsque la maladie a duré longtemps, la vascularité diminue graduellement, le gonflement et la douleur n'existent plus, et le flux persiste. Il est difficile de croire que, dans cette circonstance, il ne faille pas attribuer ce flux persistant à la persistance de l'inflammfition dont les principaux phénomènes ont seuls disparu.

Appliquons maintenant à la langue, qui est si souvent consultée quand il s'agit de constater la présence des saburres, appliquons-lui, disonsnous, ce que nous venons de dire des membranes en général.

Et d'abord, l'inflammation franche de la membrane muqueuse de la langue se révèle par une vive rougeur, puis parla destruction de son épithélium, destruction qui peut être partielle comme dans les aphthes, ou générale comme cela s'observe dans la scarlatine et dans le muguet confluent. C'est là une des formes de la phlegmasie de la membrane muqueuse de la langue. Mais à cette forme nous en opposerons une autre : nous voulons parler de la glossite mercurielle. Dans ce cas, la langue est tuméfiée, pâle, d'un blanc jaunâtre et enduite d'une couche épaisse de mucosités fétides. Dans l'un comme dans l'autre cas, il existe inflammation; mais remarquez combien est difl"érente l'expression phénoménale, et cependant, dans ces deux exemples, la phlegmasie est aiguë.

Entre ces deux formes il en est une multitude d'autres qui répondent à mille causes difl'érentes. La présence de quelques dents ciriées suffit seule pour entretenir un état fluxionnaire de la membrane muqueuse qui revêt les gencives et la langue : de là la fétidité de l'haleine, l'hébétude du sens du goût, l'accumulation des humeurs sécrétées. Les mêmes effets seront produits par un engorgement chronique des amygdales, et même par le contact continuel de la salive pendant le sommeil. Ici nous n'observons jamais de rougeur ni de tuméfaction de la membrane muqueuse de la langue : le vice de sécrétion est tout ce qu'il y a de plus manifeste ; et cependant il est impossible de contester que l'irritation ne soit la cause de ces engorgements dans la nature des sécrétions.

Pourquoi maintenant refusons-nous de croire que les saburres stomacales dépendent de la même cause que les saburres linguales ? pourquoi ne pas voir dans les vices de sécrétion de la membrane muqueuse gastrique un produit d'irritation soit aiguë, soit chronique? Et remarquez que l'état saburral se développe sous l'influence de causes bien capables d'irriter l'estomac : l'abus des aliments, l'usage de ceux dont la digestion est laborieuse, l'usage intempérant des alcooliques qui stimulent trop, ou bien encore des boissons sapidcs qui dénaturent les sécrétions stomacales, les rendent impropres à la fabrication du chyme, et laissent les aliments qui ne peuvent pas être assimilés agir comme corps irritants sur l'estomac inhabile à les modifier.

Quant aux symptômes, ils sont encore ceux de la gastrite : éructations acides ou nidoreuses, vomituritions, vomissements, douleurs épigastriques, fièvre peu vive, inappétence, soif des acides et des boissons amères.

C'est là l'état décrit par les auteurs sous le nom d'état saburral, embar-

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ras gastrique. Cette série de symptômes est pour nous l'expression phénoménale d'une forte gastrite aiguë ou subaiguë.

Nous disons : cette série de symptômes, et c'est avec intention que nous nous sommes servis de cette expression. En effet, il ne serait pas raisonnable de juger l'état saburral par l'état de la langue seulement ; ce que nous avons dit plus haut fait assez connaître que nous croyons à l'indépendance pathologique de cet organe ; mais, de ce que la langue peut être irritée et chargée de saburres sans que l'estomac participe aux mêmes désordres, il ne s'ensuit pas que la langue reste nette et libre quand l'estomac est saburral; nous croyons, au contraire, que presque toujours, dans ce cas, la langue exprime l'état de l'estomac : or, la langue ici n'a de valeur que s'il est démontré qu'elle n'est pas irritée idiopathiquement.

L'expérience de nos devanciers, la nôtre propre, s'il nous est permis de l'invoquer ici, démontrent que la maladie signalée par les symptômes que nous venons d'indiquer cède, quand elle est aiguë, à un vomitif.

Naturam morborum curationes ostendunt. Cette proposition d'Hippocrate, que nous avons prise pour épigraphe de ce livre, semblerait infirmer notre opinion sur la nature intime de l'embarras gastrique, que nous croyons n'être qu'une gastrite; au contraire, elle paraît favorable à celle des médecins qui regardent les saburres comme la cause de la maladie ; le vomitif alors aurait été utile, parce qu'il aurait évacué les saburres. Admettons cette explication, et voyons oii elle nous conduit. Nous voulons bien, pour un instant, ne tenir aucun compte des causes immédiates du vice de sécrétion de l'estomac et de la langue, écarter complètement l'idée d'une inflammation préalable, et raisonner dans l'hypothèse 011 une sécrétion vicieuse séjournerait dans l'estomac, en paralyserait les fonctions, et, résorbée, porterait un trouble général dans l'estomac.

Et d'abord, comment est-il possible d'imaginer que des humeurs contenues, dans l'estomac, qui sont toutes miscibles aux aliments, solubles dans l'eau, coagulables par certaines boissons, liquéfiables par d'autres, ne seront pas, chaque jour, à chaque repas, entraînées avec les aliments, de la même manière que celles qui recouvrent la langue sont mêlées au bol alimentaire pendant l'acte de la mastication, à ce point que rarement la langue est saburrale immédiatement après un repas un peu copieux ? L'idée des saburres persistantes est donc absurde, physiologiquement parlant; et si, dans l'intervalle des repas, la membrane muqueuse gastrique sécrétait quelques sucs vicieux, un bon repas serait le meilleur remède.

Si, pour l'estomac, le vomitif n'agit que comme évacuant, c'est-à-dire comme moyen mécanique d'expulser une substance étrangère, de quelle manière aurait-il de l'influence sur la langue, qui se trouve nettoyée aussi? et, si nous voulons juger l'action mécanique, voyons ce que peut le gratte-langue pour modifier l'étal saburral. Cet instrument de toilette enlève sans doute la couche muqueuse et fétide qui revêt la langue le matin, au moment du réveil ; il fera aisément disparaître l'enduit sabur-

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ral, mais il faudra recommencer quelques heures après, et sans cesse se reproduira la sécrétion morbide, jusqu'au moment oii une médication appropriée aura changé l'état organique du tissu.

Pour nous, nous comprenons d'une autre manière le mode d'action du vomitif dans le traitement de l'embarras gastrique.

Dans notre opinion, il existe une gastrite ; le vomitif, qui est toujours vn irritant topique, agit lui-même en irritant la membrane muqueuse de l'estomac; il y détermine une inflammation thérapeutique qui se substitue à l'inflammation existante, suivant les lois que nous avons établies dans ce volume en traitant de la Médication substitutive. Il en est alors du tartre stibié ou de l'ipécacuanha par rapport à la membrane muqueuse gastrique enflammée, comme du nitrate d'argent ou du sulfate de zinc par rapport à l'urètre dans la blennorrhagie.

Nous adoptons donc l'idée de Broussais, que les vomitifs, dans ce cas, agissent par révulsion immédiate.

11 y a bien dans cette médication autre chose que la simple irritation topique substitutive, car l'émétique en lavage, les purgatifs, bien qu'ils soient incontestablement utiles dans les saburres, ne guérissent pourtant pas si vite que le vomitif proprement dit. C'est que probablement l'effet sédatif du vomissement, sur lequel nous avons tant insisté au commencement de ce chapitre, vient en aide à la résolution de l'irritation temporaire provoquée par l'action irritante du médicament.

Ce que nous venons de dire des saburres et de l'état saburral s'applique sans restriction à la bile, à l'état bilieux, à la fièvre bilieuse.

La fièvre bilieuse proprement dite n'est pour nous, comme pour Broussais, qu'une gastro- entérite avec prédominance d'irritation sympathique du foie. L'état bilieux est une gastrite subaiguë avec irritation du foie.

Stoll, qui certainement a abusé des explications humorales, supposait que, dans la fièvre bilieuse, qu'elle fût simple ou comphquée, la bile accumulée dans l'estomac et dans les intestins irritait le canal alimentaire, et que, résorbée et portée dans toute l'économie, elle allait irriter le cœur et produire la fièvre, irriter le cerveau ou les nerfs, et occasionner le délire, l'apoplexie ou les convulsions, irriter les poumons ou la plèvre, et donner Heu à une péripneumonie ou à une pleurésie.

11 est indubitable que le liquide sécrété par une glande peut, sans qu'il ait d'ailleurs des qualités spéciales, irriter violemment les tissus sur lesquels il coule en trop grande abondance; ainsi, dans l'épiphora, l'écoulement continuel de larmes enflamme la peau de la joue; dans l'incontinence d'urine, la membrane muqueuse de la vulve s'irrite et s'excorie, 11 ne répugne donc pas à l'analogie de croire que la bile versée trop abondamment dans le canal intestinal peut déterminer sur la membrane muqueuse une inflammation vive et capable de donner lieu à une réaction assez considérable. Mais remarquons que rien ne prouve qu'il en soit ainsi ; que même l'analogie ne permet pas de penser qu'une pareille cause puisse se rencontrer communément; et l'analogie, dans cette

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circonstance, peut être seule invoquée, puisque rien ne se passe sous nos yeux.

Or, la supersécrétion des glandes, dont le produit est versé à la surface d'une membrane muqueuse, a lieu, du moins pour celles que nous voyons» eu suite de l'inflammation de la membrane muqueuse, et jamais, que nous sachions du moins, par l'irritation idiopathique de la glande ellemême. L'épiphora est la suite d'un catarrhe de la conjonctive, d'un ectropion, d'une plaie des paupières ; la spermatorrhée, si l'on s'en rapporte aux curieuses observations de Lallemand sur les pertes séminales involontaires, tient, en général, à un engorgement chronique de la prostate et de la membrane muqueuse de l'extrémité vésicale de l'urètre ; le ptyalisme reconnaît pour cause une irritation, une inflammation de la membrane qui tapisse les joues, les gencives, la langue. L'analogie doit donc faire penser qu'il en doit être de môme pour le foie et le pancréas. Mais des faits directs viennent démontrer qu'il en est ainsi. Nous pouvons à notre gré augmenter la sécrétion biliaire et pancréatique en faisant ingérer à un animal, à un malade, une substance capable d'irriter la membr:.ne muqueuse.

Il est doncdémontré d'abord que l'irritation de la membrane muqueuse suffit pour augmenter, dans une proportion qui peut être considérable, la sécrétion des glandes dont le produit est versé au dehors.

Les faits prouvent, d'un autre côté, que l'inflammation des glandes elles-mêmes les rend impropres à une sécrétion abondante et normale.

L'inflammation aiguë des deux testicules suspend totalement la sécrétion spermatique; l'engorgement inflammatoire d'un seul de ces organes rend cette sécrétion moins abondante. L'urine se supprime dans la néphrite ; l'œil est sec quand la phlegmasie occupe en même temps et le globe oculaire et la glande lacrymale; les contusions, les plaies, les engorgements aigus ou chroniques de la parotide n'augmentent certes pas le flux salivaire. L'analogie est donc déjà contre l'idée d'attribuer h une irritation idiopathique du foie le flux bilieux qui survient dans certaines fièvres bilieuses. Mais les faits directs se prononcent plus péremptoirement encore. Dans les contusions, dans les plaies, dans les inflammations aiguës ou chroniques du foie, la sécrétion est dénaturée, diminuée, souvent tarie, rarement augmentée.

Ajoutons, et nous le prouverons tout à l'heure, que les moyens thérapeutiques utiles dans le traitement de la fièvre bilieuse prouvent précisément que cette maladie s'accompagne moins d'une phlegmasie du foie que d'une inflammation de la membrane muqueuse de l'estomac et de l'intestin grêle.

L'autre explication de StoU, savoir que la bile résorbée allait irriter, vellica7'e, les divers organes, et donner lieu, suivant les constitutions médicales, suivant les idiosyncrasies, tantôt à une péritonite aiguë, tantôt à une dysenterie, tantôt à une péripneumonie, tantôt à des névroses^, etc., est bien moins admissible encore. Que la résorption des liquides excré-

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mentitiels soit suivie de quelque dommage pour l'économie, c'est ce que nous croyons sans peine; mais nous ne saurions admettre qu'il en soit de même des liquides récrémentitiels, qui, comme la salive, la bile, le suc pancréatique, sont continuellement mêlés aux aliments, et, par conséquent, concourent à la formation du liquide nutritif, et sont évidemment absorbés en tout ou en partie dans l'acte de la digestion. Stoll, Tissot et la plupart des médecins du siècle dernier arguent de la teinte subictéi-ique de la peau pour prouver que la bile est en effet résorbée en nature; mais en admeltantce fait, cela prouverait-il que la bile a agi là commecause irritante générale ? S'il en était ainsi, quelle fièvre n'éprouveraient pas ceux qui ont un ictère? Chez eux, la bile est passée dans le sang, pour nous servir d'une expression vulgaire, mais exacte pourtant; quelquefois, la teinte ictérique est tellement intense que la peau est d'un vert foncé, comme cela se voit dans l'ictère noir, et néanmoins il n'y a pas d'autre fièvre que celle qui se lie à la lésion organique qui donne lieu à l'ictère.

On insiste, et l'on dit : Sans doute, la bile, telle qu'elle est normalement sécrétée, ne cause pas de perturbation notable si elle vient à être résorbée ; mais dans la fièvre bilieuse, la bile prend des qualités spéciales, et elle devient alors un véritable poison pour l'économie. Et d'abord, rien ne prouve qu'elle ait des qualités spéciales ; cette supposition est donc tout à fait gratuite. En vain direz-vous que les déjections alvines irritent et enflamment la marge de l'anus, la peau des fesses et même celle des cuisses ; à cela nous répondrons que la même chose s'observe chez les gens bien portants qui se purgent par précaution, et chez qui certes la bile n'est pas altérée. 11 est vraiment extraordinaire que des pathologistes aussi éminentsque ceux qui, en général, ont illustré l'école de Vienne, qui savaient quelle importance avait la fièvre dans la production des phlegmasies locales, aient été chercher des explications si singulières, quand il s'en offrait une si simple, et surtout si bien en harmonie avec des lois pathologiques déjà constatées.

Si nous partons du principe que, dans la fièvre bilieuse, il y a gastroentérite, ce qui nous semble d'une évidence complète, nous comprendrons aisément comment la fièvre de réaction primitive, c'est-à-dire celle qui est causée par la lésion locale de l'estomac et de l'intestin, deviendra elle-même cause de lésions locales secondaires, dont la gravité sera quelquefois très-grande.

Pour appliquer ce principe à l'espèce, supposons qu'une femme atteinte d'une fièvre bilieuse vienne à accoucher; l'exaltation circulatoire et nerveuse, qui est sous l'influence de l'action gastro-intestinale, se communiquera aisément à l'organe utérin et au péritoine, qui n'attendent en quelque sorte qu'un levain phlegmasique pour devenir eux-mêmes le centre d'une fluxion inflammatoire. Or, le branle est donné par la fièvre elle-même, qui, exaltant la circulation, jette dans l'organe prédisposé un excès de sang, le congestionne et l'enflamme. Ce que nous disons de l'utérus et du péritoine pourrait aussi bien s'appliquer au poumon ou à

MÉDICATION ÉVACUANTE. 82S toute autre pr.rtie. Ici, la fièvre, et non la bile, devient cause d'inflammation secondaire. Si la lésion locale qui a produit la fièvre secondairement génératrice est efficacement combattue avant que les lésions organiques secondaires aient pris une importance trop grande , celles-ci avorteront, ou tout au moins se simplifieront beaucoup.

Or, c'est précisément Ih le résultat auquel on arrive dans la fièvre bilieuse à l'aide des vomitifs.

Quand la fièvre bilieuse est simple, c'est-à-dire quand toute la scène morbide se passe entre la membrane muqueuse gastro-intestinale enflammée et l'économie qui réagit avec ensemble et régularité, un vomitif juge la question immédiatement, comme cela a lieu pour l'état saburral, ou la gastrite saburrale, dont il a été parlé plus haut. Dans ce cas, nous avons fait une médication substitutive, nous avons substitué l'inflammation stibiée ou autre à l'irritation pathologique. L'effet sédatif du vomissement n'a presque pas dû entrer en ligne de compte dans la guérison.

Mais quand la fièvre bilieuse symptomatique a produit une congestion locale, et qu'elle va susciter une autre phlegmasie, le vomitif, dans ce cas, a une quadruple action. 11 modifie et guérit la gastro-entérite, source de tous les accidents ; il tempère les mouvements circulatoires et, par conséquent, il va contre la congestion ; il irrite momentanément toute la membrane muqueuse digestive, fait office d'un immense sinapisme, et devient agent d'irritation transpositive ; enfin il évacue et, par conséquent, spoUe la masse du sang, comme une saignée. Il est facile alors de comprendre comment, au début des phlegmasies diverses qui se lient à la fièvre bilieuse, les vomitifs ont une influence si heureuse et si universellement constatée.

Si simples que paraissent les explications que nous venons de donner, elles ne nous satisfont nous-mêmes qu'incomplètement et nous ne pouvons nous dissimuler qu'entre cette gastro-entérite, connue sous le nom de fièvre bilieuse, et celle qui n'aurait pas le même cortège de symptômes, il y a des différences non-seulement quant à l'expression symptomatique, mais encore quant à la nature intime, puisque nous voyons l'une se guérir, l'autre, au contraire, s'aggraver sous l'influence des vomitifs. C'est qu'il existe, pour les membranes muqueuses comme pour la peau, des phlegmasies spéciales, qui cèdent à des traitements spéciaux.

L'issue du traitement prouve la nature de la maladie ; c'est un principe en pathologie tellement vrai, qu'il ressemble à un axiome. Mais si le principe est vrai, il est souvent si mal interprété et le mécanisme de nos médications nous est si mal connu, que nous manquons des moyens déjuger la question.

Un malade guérissait par les vomitifs et par l'évacuation d'une grande quantité de bile : c'était une affection bilieuse ; et cela parce qu'on ne voyait dans le vomitif qu'un évacuant. Cette même affection 'était une maladie sthénique, parce qu'elle a guéri par les vomitifs, qui sont essentiellement sédatifs : elle était asthénique, parce qu'elle s'est amendée par

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les vomitifs, qui sont essentiellement stimulants; elle ne s'accompagnait pas d'un état inflammatoire de la membrane muqueuse gastro-intestinale, puisque les vomitifs, qui sont des irritants topiques, l'ont guérie. Enfin, un autre dira : Elle est caractérisée par un état inflammatoire spécial de la membrane muqueuse, puisqu'elle a guéri par l'application topique d'agents substituteurs.

On voit que le môme fait peut s'interpréter de bien des manières ; et cela prouve la stérilité de nos explications en général. Nous accusons les anciens d'avoir mal connu l'essence de la fièvre bilieuse; mais ils l'ont bien caractérisée, ils l'ont bien traitée ; et nous avons été bien autrement absurdes, nous qui, trouvant dans les cadavres de ceux qui mouraient avec la fièvre bilieuse des traces non équivoques de phlegmasies gastrointestinales, déclarions incendiaire et bomicide le traitement dont l'expérience avait constaté l'efficacité. Ils partaient du fait expérimental et pratique pour constituer la pathologie, et en cela ils ne risquaient en définitive que de faire une mauvaise nosologie, ce qui n'est pas un grand inconvénient. Nous, au contraire, qui nous vantons d'être en progrès, nous partons du lait anatomique pour constituer la thérapeutique, et en cela nous risquons de mal traiter le malade, ce qui est bien autrement grave ; tandis que, pour bien procéder en médecine, il faut d'abord constater expérimentalement et en quelque sorte brutalement les guérisons dans des cas donnés, puis ne tenir compte de l'ouverture du corps que comme d'un élément de diagnostic. On purgeait jadis dans la fièvre putride, et l'on guérissait en purgeant; mais quand M. Bretonneau eut découvert que cette fièvre était liée à un état inflammatoire des follicules de Peyer et de Brunner, il fut effrayé de l'audace des guérisseurs, et il lui fallut plusieurs années pour oublier sa découverte et pour rentrer dans les voies de la pratique expérimentale. Aujourd'hui il purge comme jadis, d'autres purgent encore plus que lui, et les malades guérissent, nonobstant les menaces de l'école anatomique et les désordres évidemment inflammatoires de la membrane muqueuse digestive.

C'était une pratique jadis à peu près universellement répandue de taire vomir et de purger au début du traitement des fièvres intermittentes automnales. On pensait que la bile était turgescente après la saison d'été, et qu'il était bon de l'évacuer avant d'administrer le quinquina. La raison que l'on donnait de cette manière d'agir était probablement mauvaise ; quant au résultat pratique, il fallait l'examiner. M. Bretonneau a tenté à cet égard des expériences comparatives à l'hôpital de Tours. Il a fait vomir et a purgé des malades avant l'emploi du quinquina; il en a traité d'autres sans évacuation préalable. Les résultats ont été fort différents. La fièvre, chez les premiers, a été coupée plus rapidement et plus sûrement que chez les autres. L'appétit, les forces se sont plus tôt rétablis. Aussi M. Bretonneau a-t-il établi comme un précepte d'une haute importance de faire toujours vomir et de purger dans les fièvres d'accès, si ce n'est dans des cas extrêmement rares où il existe d'évidentes contre-indications.

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On pourrait en dire autant de la fièvre puerpérale, et déjà, h rurticle Jpécacuanka, nous avons fait voir tout le parti que l'on pouvait tirer des vomitifs dans le traitement des maladies qui suivent l'enfantement. Toutefois nous avons ici une observation à faire. Le tartre stibié est bien moins souvent indiqué que la racine du Brésil dans la fièvre puerpérale, soit qu'il agisse avec trop de violence, soit que l'ipécacuanha ait des propriétés toutes spéciales qui ne dépendent pas seulement de son action vomitive. Cependant on peut lire, dans la Batio medendi de Stoll, des histoires d'épidémies de fièvres puerpérales qui ont été très-avantageusement combattues par le tartre stibié et les purgatifs.

Il en est de même de la dysenterie, et l'observation que nous venons •de faire s'applique encore ici. Les vomitifs, en général, ne sont indiqués ■que dans certaines formes de dysenterie; l'ipécacuanha réussit dans presque toutes. De sorte que l'on pourrait établir que l'on doit donner l'ipécacuanha à tous les malades atteints de dysenteries aiguës et à toutes les femmes qui éprouvent des accidents sous l'influence de l'état puerpéral ; tandis que le tartre stibié ne devra être administré que dans le cas spécial où il existera des symptômes de ce que les anciens appelaient fièvre bilieuse.

Si maintenant on nous demande de quelle manière nous concevons le mode d'action de l'ipécacuanha dans le traitement de la dysenterie, nous répondrons qu'il guérit comme agent de substitution; opinion que nous développerons avec soin un peu plus loin, quand nous traiterons de la médication purgative.

Il est encore d'autres maladies dans lesquelles l'emploi des vomitifs a une évidente utilité ; les spasmes sont dans ce cas, mais ceux seulement qui se manifestent par de graves désordres des muscles de la vie de relation. Ainsi, les acccidents hystériques convulsifs sont avantageusement combattus par les vomitifs, soit que ceux-ci agissent comme sédatifs ; soit qu'il faille, dans cette circonstance, les considérer comme agents de perturbation ; soit que, en occupant l'activité des centres nerveux de la vie organique, ils divertissent ainsi le surcroît d'influx qui semble avoir momentanément envahi l'encéphale.

La syncope, ou tout au moins la tendance à la lipothymie qui accompagne le vomissement, est encore utilisée par le médecin, soit pour arrêter les hémoptysies qui menacent de devenir immédiatement mortelles, ou les hémorrhagies qui succèdent aux opérations chirurgicales, soit pour favoriser la réduction des hernies et des luxations, soit pour faciliter le passage d'un calcul au travers des uretères ou du calcul de l'urètre.

A côté des bienfaits immenses des vomitifs, il y a sans doute quelques inconvénients.

L'agent thérapeutique détermine souvent une violente inflammation de la membrane muqueuse gastro-intestinale, même une péritonite. Les elforts du vomissement peuvent donner lieu à une rupture de l'estomac,

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à une déchirure du diaphragme, à des hernies, à des hémorrhagies, à l'avortement.

Mais de tous les accidents, le plus grave et le plus singulier est la coagulation du sang dans les vaisseaux artériels par suite d'une syncope trop prolongée, ou d'un coUapsus trop considérahle. Wepfer raconte qu'-une femme prit un verre de vin blanc dans lequel on avait mis infuser une préparation antimoniale. Peu après, elle éprouva des vomissements répétés et un évanouissement prolongé. Elle fut bientôt atteinte d'une douleur très-vive au pied droit, qui se gangrena le lendemain (Wepfer, Cicut. aq. hist. et nox.). Une autre femme avait employé sans succès plusieurs moyens pour se purger; un chirurgien lui administra un remède qui la fit considérablement évacuer par le haut et par le bas. Peu de temps après, la partie cartilagineuse du nez, la lèvre inférieure, la peau du menton, le bout de deux orteils du pied droit, le gros orteil du pied gauche, se sphacélèrent et finirent par se détacher [Journ. de Méd. t. XXXVIII). Enfin, M. Barbier lui-même a été témoin d'un fait analogue. Une femme d'un des faubourgs d'Amiens avait reçu d'un herboriste un remède qui devait la purger. Elle éprouva des vomissements continuels et des déjections tellement abondantes, qu'elle tomba dans un extrême abattement. On la porta à l'Hôtel-Dieu : le lendemain elle avait le bout du nez, les oreilles, les pommettes d'un violet très-foncé ; la même couleur existait sur les pieds et sur les mains. La gangrène s'empara rapidement de toutes ces parties, et cette femme perdit un de ses pieds et plusieurs doigts de l'autre. [Mat. méd., t. III, p. 318.)

Il ne nous reste à dire que très-peu de chose sur le mode d'administration des vomitifs. Ils doivent toujours être administrés sous forme liquide, et, quand ils sont insolubles, on les suspend dans une grande quantité d'eau chaude. Cette condition est essentielle ; c'est le moyen de rendre les vomissements moins pénibles, et, d'un autre côté, d'empêcher que le médicament, qui toujours est irritant, n'épuise son action sur un point isolé de la membrane muqueuse, et n'y détermine quelques altérations. Les boissons chaudes théiformes, mais non aromatiques (cette condition est de rigueur), seront données tant que le malade sera tourmenté d'envies de vomir, et contiimées quelque temps encore après, afin d'aider l'action purgative du médicament.

On est dans l'usage en général de préparer les malades. La veille du jour où ils doivent prendre les vomitifs, ils mangent moins, prennent des boissons légèrement alimentaires, telles que du bouillon de veau ou de poulet, de l'eau d'orge et d'avoine ; des tisanes telles que de la limonade cuite, de l'eau de pruneaux, de la décoction de tamarin ou de casse.

C'est ordinairement le matin à jeun que se donne le vomitif, à moins d'une indication pressante.

Il ne faut jamais faire vomir un malade au moment où s'effectue une évacuation naturelle que l'on peut à bon droit regarder comme critique : de ce nombre sont les sueurs et les urines ; mais quand ces sécré-

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lions ne soulagent pas, qu'elles semblent liées h l'état de maladie et n'en être pas la solution, il ne faut pas craindre d'administrer le médicament.

En thèse générale, il ne faut jamais faire vomir les femmes pendant la période menstruelle ; mais quand les règles sont laborieuses, rares, ou qu'il survient une métrorrhagie sous l'influence d'un état bilieux, il faut donner le vomitif nonobstant le flux utérin. StoU va plus loin, et conseille même de ne pas s'arrêter devant l'indication pressante d'un émétique en présence de règles qui fluent normalement et convenablement; et il déclare que le moyen thérapeutique, loin de nuire dans ce cas, permet môme à l'éruption menstruelle de s'accomplir plus sûrement.

On ne doit pas non plus être arrêté par l'existence d'une hernie; mais il est du devoir du médecin d'inviter le malade à employer des moyens contentifs puissants pendant que le médicament agira.

On a émis ce singulier précepte que les vomitifs pouvaient, chez les enfants, déterminer des congestions cérébrables, et chez les vieillards des hémorrhagies du cerveau. Nous ne savons si pareils accidents se sont ofl'erts à des praticiens attentifs; mais nous pouvons afflrmer que jamais nous n'avons rien observé de semblable, et que nous avons vu plusieurs fois des congestions cérébrales, qui se compliquaient de ce que l'on appelait autrefois l'état saburral ou bilieux, persister après la saignée et céder à un vomitif, soit que le médicament ait dans ce cas frappé juste sur la cause prochaine de la maladie, soit que la révulsion et la sédation obtenues par l'agent émétique aient suffi pour dégager immédiatement J'encéphale.