LYCOPERDON

La vesce de loup, ou Lycoperdon vroteus, famille des Lycoperdacées, est un champignon commun aans nos bois, dont la chair, blanche et ferme dans la jeunesse, se convertit en une poussière (sporidies) de couleur fauve ou verdAtre portée sur des filaments d'une apparence feutrée.

C'est Richardson qui a le premier expérimenté la fumée qui résulte de la corn- Dustion de la poussière du Lycoperdon comme anesthésique. M. Thornson Harapath attribue les résultats anesthésiques obtenus à l'action de l'oxyde de carbone. ce ^ ne nous parait guère possible. Quoi qu'il en soit, le Lycoperdon n'est pas un anesthésique sérieux. En Crimée, on se sert du Lycoperdon horrendum, le plus gros des champignons connus, puisqu'il peut atteindre un mètre de diamètre. Le Lycoperdon bovisfa est très-anciennement employé comme hémostatique.

lODOFORME.

Voir, pour la matiSre médicale^ t. I, p. 889.

Mélange réfrigérant, hè froid, comme anesthésique, a été em-

ployé pour la première fois par Jam<s Amott, de Briçhton : mais c'est à M. Velpeau qu'appartient 1 honneur d'avoir vulgarisé ce moyen. Le mélange employé par M. Velpeau consiste en une partie de sel marin et deux parties de glace concassée. On place le tout dans une vessie de cochon que l'on maintient sur le point que l'on veut anesthésier. M. Nélaton a remplacé la vessie par un sac de gaze, de sorte que l'eau liquéfiée s'écoule, et l'action réfrigérante est plus forte, plus uniforme et plus constante.

M. A. Richard se sert d'un mélange formé de glace et de sel marin à parties égales, avec un cinquième de chlorhydrate dammoniaque.

La glace et la neige ne se trouvent qu'en hiver; dans les grandes villes, on peut s'en procurer en toute saison, et partout on peut en faire au moyen de l'ingénieux appareil de M. Carré. Voici d'ailleurs des mélanges qui donnent un froid suffisant pour produire l'anesthésie ; toutefois nous ferons remarquer que les mélanges de sels et d'acides étendus d'eau ne pourraient être appliqués directement, en raison de l'action irritante qu'exercent les acides.

AbaisMiuent

Froid

1» Eau, 1 ; azotate d'ammoniaque, 1. — 16« 260

2« Eau, i ; azotate d'ammoniaque, i: sous-carbonate de soude, 1. — 19« 29«

30 Eau, 16; azotate de potasse, 5; chlorhydrate d'ammoniaque, 5. —12» 2t»

4<> Eau, 16; chlorhydrate d'ammoniaque, 5 ; azotate de potasse, 5; sulfate de soude, 8. — 16» 26o

5» Eau, 4 ; chlorure de po tassium, 57; chlorhydrate d'ammoniaque, 82; azotate de potasse. 10. — 5» 15»

60 Sulfate de souae, 3; acide azotique. 2. — 19* 29*

70 Sulfate de soude, 6 ; chlorhydrate d'ammoniaque, 4 ; azotate de potasse, 2; acide azotique, 4. — 23* 88o

80 Phosphate de soude, 9; acide azotique, 4. — 29© 39»

MÉDICATION ANESTHÉSIQDE.

HISTORIQUE

Sous le nom de Médication anesthésique^ nous désignons le mode d'emploi d'un ensemble de médicamenfe qui possèdent la propriété remarquable d'affaiblir ou d'éteindre plus ou moins complètement la sensibilité. Ces médicaments se rapprochent évidemment des antispasmodiques et des narcotiques, auxquels ils sont unis par des propriétés communes; mais ils méritent d'occuper une place distincte dans la thérapeutique, tant par l'uniformité et par la spécialité de leurs effets que par la rapidité avec laquelle leur action s'efface, une fois l'effet thérapeutique obtenu.

L'idée de supprimer la douleur s'est présentée depuis bien longtemps aux médecins; et. en consultant l'histoire de l'art, on trouve que, à diverses époques, des tentatives thérapeutiques ont été faites dans ce but. Chez les anciens, on rencontre des indications précises à cet égards dans Pline, Dioscoride, et autres auteurs. Dioscoride et Matthiole, son commentateur^ font mention de l'usage d'un extrait de racine de mandragore, que l'on faisait avaler ou respirer au malade avant de cautériser ou de couper un membre. Des recherches ultérieures ont appris que, chez les Chinois, dans les premières années du troisième siècle de notre ère, un médecin nommé Moatho donnait une préparation de chanvre, qui plongeait les malades dans l'ivresse ou dans l'insensibilité, avant de leur pratiquer des ouvertures, des incisions, des amputations.

Au moyen âge, on s'occupa de nouveau très-activement d'aller à la recherche de substances capables d'engourdir la sensibilité au moment des opérations : Guy de Chauliac, Brunus, surtout Théodoric, ont fait mention de préparations propres à cet usage. Théodoric a placé, à la fln de son traité de chirurgie, une confection soporifique^ faite d'après la recette de Hugues de Lucques, son maître, qu'il recommande aux opérateurs, sous le nom de Confectio soporis à chirurgid facienda^ secundùm dominum Bugonem. Ce même chirurgien faisait respirer à ses malades des médicaments destinés aies endormir, avant de leur pratiquer les opétions, ainsi que l'on en trouve la preuve dans le livre de Canappe (1).

(1) « Aucuns^ comme Théodoric, leur donnent médecines obdormifères, qui les en- <ionnent, afin que ne sentent incision ; comme opium, succus moreUœ, hyoscyami^

312 MÉDICATION' ANESTHÉSIOUE.

Depuis cette époque, on trouve çà et là dos indices du désir éprouvé par les chirurgiens de trouver dos moyens préventifs de la douleur. C*est ainsi que quelques personnes proposèrent de faire, sur la réf^ioa intéressée, des applications f'-moliientes, sédatives et narcotiques; que d'autres conseillèrent Faction prolongée du froid; et Ton sait que, entre les mains de M. Arnott, les appliciitions de glace ont été utilisées, pour pratiquer des opérations sur des parties placées superficieîleraent. D'autres avaient ima^4né do comprioier les tissus, pour engourdir k sensibilité; et vers la lin du siMe dernier, Jncques Moore, cbirurgien anglais^ avait érigé la cr>mpression en méthode régulière, pour prévenir ou diminuer k douleur dans les opérations chirurgicales (4). Plus récemment M. Liégeard, chirurgien de Caen, avait recommandé la compression circulaire trèsexacte des membres an -dessus du point malade, avant et pendant IVjpération.

Des moyens généraux avaient aussi été proposés et mis en usage dans ce but et principalement ceux qui exercent sur rorganisme, et spécialement sur le svîitème nerveux, une action qui le met dans Timpossibilité d'éprouver ou de manifester les nlTec Lions dépendantes des causes, qui, dans l'état ordinaire, produisent de In douleur. Le sommeil naturel a pu élre utilisé quelquefois pour pratiquer des opérations courtes et peu importantes. Dirons-nous que quelques chirurgiens ont eu Tidée mal- Iieureuse. dt" plonger les individus iippelés à subir des opérations dans rivresse alcoolique? L'administration du hascàicà a compté aussi des partisans. Le magnétisme animîd a eu ses adeptes. On a fait beaucoup de bruit, il y a quelques années, d'une amputation du sein pratiquée par M. le professeur Cloquet pendant le sommeil magnétique; et M. Braid, et plus récemment M. Loysel^ de Cherbourg, ont voulu faire une méthode générale de rinscnsibîlité produite par le sommeil magnétique.

Mais c*est surtout Topium et les narcotiques qui ont flxé raltenlion des chirurgiens, et qui ont été essayés sous des formes très-diverses, dans le but de diminuer ou d'éteindre la doideur. De ces nombreux moyens, les uns ont été démontrés insuffîsonts ou inefOcaces : tel Temploi local des narcotiques; d'autres sont trop incertîôns dans leurs effets pour qu*on puisse en faire usage. Le sommeil mngnétique ne pourrait pas, à beiiu-

mandrafforœ, eicuiœ, lac(uc(Bt **i [Aongi^nl dedans espongt», et {a laissent anicfier au mïli'll, l't qitnDtt W l'st ti^cH'HsUis ilz Tïiollrnt cr^fie esponj^e en nftui* chaude, nt leur* rionnent h. odoror tntit qu'ilz ppi^nneDt i^ommoïl ot s'eudormont ; <?t quant i\M »ont etiiiurinist iU foiil ropt-ration ; vl yiuî» avec une autre eapon^L^ baignéo en vin aigre et applîqiico h» ïjnriltcR les osveillont, ou ilz mettent H mmWe» ou en oreiUe iuccum rutat on fttni, *'\ aiiiMi tes eriveilltut, conime ilz dleut. Lc*> autres donnent optum h hoiir, H font mal, spocialemc^nt s'il est jeune; et le aper<;oivent, car cp û»i avec une «nifide UnUtUe de vertu animale el naturelle. J'ai out quMU encouront manie H par coust'quent la mort, a (.î. fwinappe, ie Guydon en fraiiçoffi, 1538*)

(1) A Mfttwii of preventing or dimimshmg pain i* stvfral opérations of Surgerif^ Umdon, 1784.

MÉDICATION ÀNESTHÊSIQUE. 3i3

coup près, être obtenu chez tous les malades ; Tivresse alcoolique, indépendamment de cet état de dégradation et d'imbécillité dans lequel elle plonge le malade» indépendamment des irritations qu'elle peut provoquer vers le tube digestif, est infidèle dans son action; et la torpeur incomplète qu'elle détermine peut être suivie d*un état d'agitation tel, qu'il rende presque impossible la perpétration de l'opération. La compression des tissus est une méthode insufOsante : elle ne produit que de l'engourdissement et substitue une douleur ressentie au lieu même de son application à la douleur qu'on veut éviter dans les parties situées au-dessous. L'engourdissement par le froid, qui ne présente par lui-même aucun inconvénient, n'a cependant qu'une action assez limitée et n'a pu être appliqué jusqu'à ce jour avec plein succès à des opérations dans lesquelles on doit intéresser des parties situées profondément. Disons toutefois qu'à cet égard il a été obtenu récemment certains résultats qui légitiment de plus hautes espérances. Seuls l'opium et les narcotiques auraient pu répondre au but que Ton se propose, si, par l'importance de leurs effets et par les accidents qu'entraîne leur emploi, ils n'eussent compensé, même au delà, les avantages qu'on pouvait en attendre.

Malgré ces tentatives nombreuses, faites dans le but de trouver des moyens propres à diminuer la douleur, et peut-être même à cause des résultats divers de ces tentatives, la douleur avait fini par être acceptée comme une nécessité dans les opérations et dans les maladies. Un de nos meilleurs chirurgiens écrivait naguère : a Eviter la douleur dans les opérations est une chimère qu'il n'est pas permis de poursuivre aujourd'hui • instrument tranchant et douleur, en médecine opératoire sont deux mots qui ne se présentent point l'un sans l'autre à l'esprit des malades et dont il faut nécessairement admettre l'association. » (Yelpeau, Médecine opératoire^ 1839, 1. 1, p. 32.) Quelques années ne s'étaient pas écoulées depuis cet arrêt porté par une illustration chirurgicale de notre époque, que le problème, poursuivi depuis tant de siècles, était définitivement résolu.

Ce fut vers la fin de 1846 qu'un médecin et chimiste américain distin* /;né, M. Ch. Jackson^ et M. Morton, dentiste de Boston, firent connaître la propriété que possèdent les inhalations des vapeurs de l'éther pour supprimer la douleur dans les opérations chirurgicales. De l'Amérique, où cette découverte avait pris naissance et où M. Warren lui avait prêté l'appui de son expérience chirurgicale, elle fut importée en Angleterre^ où les chirurgiens les plus distingués, Liston, Fergusson, constatèrent ses merveiUeux résultats, et quelques jours après, en France, où M. Malgaîgne, et après lui MM. Yelpeau, Roux, Gerdy, Blandin, Jobert. Laugier, etc., en légitimèrent par leurs succès l'introduction définitive dans la pratique chirurgicale. Quelques mois après, en décembre 1847, la découverte des propriétés anesthésiques du chloroforme faite par M. le professeur Simpson consolidait la découverte de Jackson en fournissant à la pratique médicale et chirurgicale un agent plus actif et plus maniable

Ml IIAOICATION ÂNESTIiËSIQUE.

que celui qui avait été expérinienlé en premier lieu. A partir de ce moment, médecins et chirurgiens éludieiU à reiîvi les propriétés physiolo giques et thérapeutiques de ces deux agents ; d'autres cherchent dans les coiuposés antdogues quels sout ceux dont les propriétés présentent avec celles des composés déjà connus des rapports plus ou moins éloignés; et la question sV'largit de manière h donner à Télude des deux médicaments les proportions d'une médication nouvelle et distincte de toutes celles qui sont connues en thérapeutique.

Lors de la découverte des propriétés anesthésiques de Télher sulfurique, on était loin de supposer qu'il pût exister un grand nombre de suhstances de nature h éteindre la sensibilité» La découverte du chloroforme vint ouvrir en quelque sorte la voie h de nouvelles recherches, en montrant que d'autres substances que Téther possédfdent h un plus ou moins haut degré les mêmes propriétés. Les recherches entreprises dans cette voie nouvelle, par M. Simpson, M. Snow et surtout par M. Nunneley, n'ont pas eu seulement pour résultat d*augmenter le nombre des agents anesthésiques, elles ont surtout mis hors de doute que raction de tous ces agents sur l'économie animale était, à peu de chose pr^s^ la même, et qu'il était possible de tracer leur histoire d'une manière générale, attendu qu'ils forment une famille naturelle dans la thérapeutique. Les reclicrcbcs de M. Nunneîey ont signalé, en outre, dans la composition chimique de ces agents des circonstances importantes; ainsi, d'une part, ce médecin a conslaté que toutes les substances auxquelles on a reconnu des propriétés anestht'siques contiennent du carbone combiné à Tétat biniure ou ternaire» avec un ou plusieurs des corps suivants ; rhydrogène, le chlore, Toxygène, l'iode, le brome, Fazote et quelques antres substances encore; et, d*autre part, que, parmi les composés binaires, les meilleurs sont ceux dans lesquels le carbone n'est en proportion ni trop faible ni trop forte, par rapport h l'autre corps composant; parmi les composés ternaires, ceux dans lesquels le troisième élément se trouve en petite proportion, par rapport à l'hydro-carbone, et surtout par rapport au carbone ; enfin que des substances analogues dans leur composition peuvent bien n'avoir pas une action identique, si elles ne sont paij isomorphes.

DViprès M. >îuuneîey, les corps qui méritent surtout d'être rangés dans la grande famille de^ anesthésiques sont au nombre de sept : Toxyde d'élhyle (éther sulfurique) ; les en r bures d'hydrog^nega2eux et parmi eux le gaz de l'éclairage ordinaire; Féther chlorhydrique, Télber hydrobromique; le chloroforme; le chlorure de gaz oléfianl, et le sesquichlorure de carbone. Aujourd'hui, le nombre des substances qui jouissent de la pi»opriété de provoquer l'ancsthésic est bien plus élevé. Tout ce qui va suivre s'applique principalement à Téther et au chloroforme; car ces deux corps seuls ont été expérimentés sur une grande échelle, surtout par la voie atmidiatrique* Nous examinerons d abord leurs effets d'une manière générale, sauf à apprécier plus tard leur valeur relative d'après

MÉDICATION ANESTHÉSIQCB. 315

los inconvénients que peut entraîner leur emploi respectif. Nous donnerons ensuite quelques détails sur Faction physiologique des nouveaux les.

ACTION PHYSIOLOGIQUE

L'action physiologique des agents anesthésiques a été surtout étudiée dans leur introduction en vapeurs par la voie pulmonaire. Voici quels sont, d'une manière générale, les phénomènes éprouvés par les personnes qui se soumettent aux inhalations anesthésiques : le contact des premières vapeurs avec les voies aériennes détermine quelques picotements, quelques douleurs dans la gorge, quelquefois même un peu de toux ou une certaine angoisse qui provoque des mouvements violents et des efforts pour repousser Tappareil. Peu à peu la tolérance s'établit, les inspirations se font avec plus de facilité et deviennent de plus en plus profondes; une espèce de bien-être remplace Tétat de malaise. D'autres fois la figure prend un air d'étonnement^ ou bien on observe une vive excitation^ accompagnée de mouvements désordonnés et de paroles incohérentes (ces derniers phénomènes sont bien plus communs après les inhalations d'éther qu'après celles du chloroforme); puis la vue s'obs-* curcit, les idées deviennent moins nettes; des rêves remplacent la sensation de la réalité; la sensibilité devient de plus en plus obtuse; plus lard enfin le sujet reste insensible aux excitations extérieures, pincements, piqûres, tiraillements de la peau^ et il parait plongé dans une sorte de sommeil ; on dit alors que Véthérisation ou Yéthérisme est complet. Suspend-on les inhalations, les phénomènes restent quelques instants stationnaires; puis le réveil a lieu; il s'accompagne souvent d'une certaine gaieté, quelquefois même de mouvements désordonnés (c'est ce qu'on appelle excitation de retour) ; d'autres fois, il y a une espèce de morosité voisine de la tristesse. Enfin, après cinq ou six minutes, quelquefois beaucoup plus longtemps, les malades ont retrouvé toute leur connaissance et sont rentrés dans leur état normal.

Cette description générale des effets des agents anesthésiques introduits en vapeur dans les voies respiratoires permet de saisir dans l'action de ces agents deux manières d'être qu'il importe d'étudier à part, puisqu'elles peuvent être utilisées toutes les deux en thérapeutique : nous étudierons l'action locale et l'action générale.

L'action locale, celle qui dépend de l'impression exercée sur la membrane muqueuse respiratoire et les organes qu'elle revêt, varie suivant la durée que l'on donne aux inhalations. Sont-elles peu prolongées, tous les effets démontrent une excitation : c'est un picotement désagréable vers risthme du gosier, la glotte et le reste des voies aériennes, de la toux, de la contraction glottique avec des mouvements répétés de la déglutition, une augmentation considérable de la sécrétion salivaire et bronchique. Tout an contraire, si les inhalations sont longtemps soutenues, une tor«

316 MÉDICATION ÂNESTHËSIQUE.

peur locale plus oa moins considérable succède à cette excitation. L'influence anesthésique stupéfie directement et en premier lieu les extrémités nerveuses de la membrane muqueuse aérienne. C'est ce qui explique comment la respiration devient si profonde^ comment la glotte ne se révolte plus contre Tintroduction des vapeurs anesthésiques, comment la langue devient paresseuse, Tarticulation des sons embarrassée, comment les muscles du voile du palais sont relâchés. L'insensibilité locale peut être constatée également sur les rebords de l'ouverture buccale et de la langue qui reçoivent en plus grande abondance le contact des vapeurs anesthésiques. Cette action locale avait, d'ailleurs, été mise hors de contestation par MM. Flourens, Serres et Longet, lors delà découverte des agents anesthésiques. En portant directement ces agents sur les nerfs périphériques mis à nu, ces observateurs avaient constaté qu'on pouvait obtenir ainsi une insensibilité complète dans les points atteints par ces agents. Les recherches de M. Simpson et de M. Nunneley ont confirmé ce qu'on savait déjà de celte action locale. Chez les animaux inférieurs, ces médecins ont pu stupéfier à volonté, par des applications locales, la moitié antérieure ou postérieure du corps,- un membre supérieur ou inférieur; chez les animaux supérieurs, ils ont pu de même éteindre la sensibilité dans une partie du corps, de manière à pouvoir pratiquer une opération presque sans développer de la douleur; enfin, chez l'homme, ils ont constaté la possibilité d'engourdir la sensibilité dans une petite portion de la surface du corps, engourdissement qui remonte le long du tronc nerveux, bien au delà du point sur lequel a été faite l'application de Tagent anesthésique (Nunneley).

L'action générale, celle qui est le résultat de la pénétration de l'agent anesthésique dans les voies de la circulation qui le mettent en rapport avec tout l'organisme, se traduit principalement par des phénomènes quj indiquent l'impression de cet organe sur les centres nerveux. Les plus remarquables de tous sont certainement les modifications produites dans l'état de la sensibilité, modifications qui varient suivant la prolongation et la durée de l'action de ces agents, et qui embrassent trois ordres de phénomènes, lesquels se succèdent dans un ordre constant : de simples troubles dans la sensibilité, tels qu'une douce chaleur, des vibrations nerveuses, des fourmillements, et, d'autres fois, même une légère exaltation de la sensibilité ; l'affaiblissement de la faculté de sentir qui commence par le sens du toucher et qui s'étend bientôt aux sens spéciaux ; enfin l'extinction complète de cette même faculté. En même temps que les troubles de la sensibilité, on constate le plus souvent de la perturbation dans les facultés intellectuelles. L'attention peut bien ralentir quelque temps les phénomènes anesthésiques jusqu'au point de permettre à la personne soumise à l'action ancsthésiante de conserver l'intégrité de l'intelligence, alors que la sensibilité est paralysée ; mais cet état ne peut être de longue durée ; bientôt une sorte de voile couvre l'intelligence et le sujet tombe dans un demi-sommeil, dans lequel la paupière supérieure est abaissée,

BIÉDICATION ANESTHÉSIQUB. 317

la papille dUatée, dirigée en haut et en dedans, ]a respiration ralentie, la chaleur de la peau abaissée^ dans lequel surtout le monde extérieur est complètement fermé pour lui.

La motilité ne tarde pas à être atteinte à son tour : après quelques phénomènes d^excitation, quelques contractions musculaires involontaires et plus ou moins désordonnées, le système musculaire tombe dans la résolution et dans l'impuissance. Toutefois la perte de la motilité n'arrive pas en même temps que celle de la sensibilité : tous les agents anesthésiques atteignent primitivement la faculté de sentir; les mouvements ne sont influencés que consécutivement. Les mouvements volontaires sont affaiblis en premier lieu, alors que les mouvements des muscles involontaires conservent toute leur puissance et que les mouvements dits réflexes sont très-fréquents et peuvent même être exaltés. Que si les inhalations sont trop longtemps prolongées, elles peuvent ralentir les mouvements des muscles de la vie organique, troubler Taccomplissement des fonctions respiratoires, exercer une action stupéfiante sur le cœur, ainsi que Tout prouvé les expériences de M. Gosselin et de M. Regnault, et produire la mort soit par syncope, c'est-à-dire par Taffaiblissement et la suspension des contractions du cœur, soit par asphyxie. Mais cette dernière terminaison est rare, lorsque les vapeurs anesthésiques introduites dans les voies respiratoires sont mélangées d'une quantité sufQsante d'air respirable ; et, sur ce point, l'observation ultérieure n'a pas confirmé ce qui avait été avancé par M. Amussat et quelques autres médecins, qui avaient voulu expliquer l'action anesthésique par une espèce d'asphyxie.

Les physiologistes se sont beaucoup occupés de déterminer les rapports qui existent entre les phénomènes observés dans l'éthérisation et le siég ^ des altérations qui se produisent parallèlement dans les centres nerveux sous l'influence des agents anesthésiques. MM. Flourens et Longet surtout ont cherché à éclairer cette partie du problème. Tous deux ont prétendu que, quand on fait respirer des vapeurs anesthésiques à un animal, les centres nerveux perdent successivement leur force dans l'ordre suivant : en premier lieu, les lobes cérébraux ; puis le cervelet et la moelle épinière ; et, en dernier lieu, la moelle allongée : en d'autres termes, les agents anesthésiques frappent successivement et progressivement les organes qui président à l'intelligence et à l'équUibre des mouvements, * puis ceux qui règlent le sentiment et le mouvement; la moelle allongée survit seule dans son action, et c'est pourquoi l'animal survit aussi. Avec la disparition de l'iufl uence nerveuse de la moelle allongée, la vie disparait pour jamais.

L*étude des phénomènes physiologiques observés dans les fonctions générales de l'organisme, celle des modifications éprouvées directement par les centres nerveux ont conduit les médecins et les physiologistes à établir plusieurs périodes dans les effets produits par les agents anesthésiques. Les uns, comme M. Longet, sont partis du point de vue de la physiologie expérimentale seulement, et ils ont admis quatre périodes :

Si8 ilEDïCATION ANESTIiÈSIQUE,

la preniîèrc, eelle de l'éthérisfition des lobes ct^rébraux et du cervelet; lu deuxième, colle de l'éthérisation de la protubérance annulaire ou période chirurg:ic4ile; la tmisième, celle dYlb^risalion de la moelle épinit^re, dans laquelle les mouvements réflexes sont abolis; la quatrième, enOn, celle d*i^th»^risation du bulbe, dans laquelle la vie est mise en péril parrimpossibilité dos mouvements respiratoires. D'autres, beaucoup plus vrais et plusprali^iues, comme M. Jobert (de Lamballe) et Blandin, n'ont envisagé que le point de vue d'application : ainsi, ces deux chirurgiens ont admis dans Féthérisation trois périodes seulement : 1* période d'exallfifion de la sensibilité et des phénomènes psycholo^ques qui en dépendent; 2* alfaiblissement de la faculté de sentir; 3** immobilité complète.

Il est encore un grand nombre de théories de Taction des aneslhésiques : les uns disent qu'il se produit une compression du cerveau due à une augmentation de tension des vapeurs du chloroforme ou de réther (Black, Pirogoff, Coze^ Rngsky), d'autres ont supposé une allération du sang, un plus grand nombre a considéré ranestbésie provûnuée coiiune une asphyxie parliculière (Edouard Robin, Gruby, Detmold, Faure),

Mais tontes ces théories ne peuvent résister h une critique un peu sérieuse, et il faut encore conserver la théorie de Flourens, celle de Faction élective de ces agents sur le système nerveux.

Nous ne parlons que pour mémoire de radrainistration pur la voie gastrique^ qui n'a jamais donné que des eiTets aneslhésiques incomplels, et de radministration pur la voie rectaie (Pirogoff, Simonnin, Mai^î Dupuy, Simonin), si inférieure à la méthode des inhalations sous le rapport de la commodité et de lasûiTté d action. Nous exposerons seulement denx grandes médications, dont la première a été surtout étudiée avec grand soin» la Médication Anesthésique générale et la Médication Anestbésiquc locide.

V MÉDICATION ANESTUÉSIQCE GÊKÉHALE.

Avant d'aborder d'une manière générrde les indications et les contre- | indications de celte méthode, avant de la suivre dans le cercle d'application si vaste que lui ont créé en quelques années les recherches et les expérimentations d'un si grand nombre de médecins, il importe de noua débarrasser de quelques questions préjudicielles qui pourraient se représenter à propos de chaque application de celte méthode et dont la solution aura pour résultat de débkiyer le terrain de la discussion. Ces questions ont trait pnncipalemetrl k la nature de l'agent anesthésique à mettre en usjige, au mode d'administration de cet agent et aux précautions que réclame son emploi, aux accidents qui peuvent en être la suite et aux moyens d*y remédier.

C^aipiirals«M entre l'iielles du ehlerofeme et eelle de l'éther.

It d'abord quel est l'agent anesthésique que l'on doit préférer pour le» inhalations ou pour la méthode anesthésique générale? Nous avons dit plus haut que Téther et le chloroforme étaient les deux agents anesthésiques les plus étudiés et les mieux connus sous ce rapport. Mais de ces deux agents lequel choisir? Depuis plusieurs années, Topinion du public médical est généralement flxée pour l'emploi du chloroforme. On compte les chirurgiens qui sont restés fidèles à l'éther sulfurique, tandis que le nombre est immense de ceux qui ont adopté et emploient exclusivement le chloroforme. Les adversaires du chloroforme sont forcés de reconnaître que, sous le rapport des qualités physiques, cet agent présente une odeur aromatique et une saveur plus agréable que celle de Téther, que sa pureté est plus facile à vérifier, que sa volatilité moindre permet de le conserver plus longtemps, qu'il faut beaucoup moins de chloroforme que d'élher pour produire des effets anesthésiques ; que sous le rapport du mode d'administration, l'avantage reste tout entier au chloroforme qui peut être administré, comme nous le verrons, de la manière la plus simple du monde ; que, à l'égard delà rapidité d'action, le chloroforme agit beaucoup plus promptement que l'éther et à dose bien inférieure (il suffit de deux minutes pour rendre un malade insensible avec le premier corps, tandis qu'il en faut quelquefois 8 ou iO avec le second) ; que, enfin, sous le rapport de la nature des effets produits, l'impression immédiate et locale du chloroforme est bien mieux supportée que celle de l'éther; que le premier ne détermine ni toux, ni malaise, ni sensation piquante dans la poitrine, et que la période d'excitation qui précède l'insensibilité est presque toujours supprimée lorsqu'on se sert du chloroforme. A tous ces avantages incontestables, qu'opposent les partisans de l'éther? La sûreté, la rapidité même de l'action du chloroforme qui, en permettant d'obtenir des effets anesthésiques plus complets, rapprochent davantage et précipitent en quelque sorte les diverses périodes que comprend son action. Le chloroforme va plus vite et d'une manière plus certaine que l'éther; le fait est incontestable. Mais ce dont ne sont pas assez pénétrés les auteurs qui ont voulu établir la supériorité de l'éther, et même ceux qui se sont efforcés de poser une sorte de balance entre les deux moyens, c'est que les mêmes raisons qui leur servent à repousser le chloroforme pourraient être retournées contre l'éther, dont l'action est au fond la même, entourée des mêmes dangers, et compte, pour sa part, comme nous le verrons plus loin, un assez grand nombre d'accidents funestes ; de sorte que ces craintes exagérées ne peuvent servir en définitive qu'à discréditer la méthode anesthésique générale en elle-même. Nous n'hésitons donc pas à penser, en cela d'accord avec l'immense majorité des hommes compétents, que dans tous les cas où la Médication Anesthésique est indiquée, c'est au chloroforme qu'il faut avoir recours, et qu'en s'entourant des précautions indiquées plus bas, on évitera les dangers les plus prochains. M. Jackson, l'inventeur de l'éthérisation, propose un mélange d'éther et

:m MÉDICATION AKESTHÉSIQUE*

ile chlorofonne; il pi-étend ainsi obtenir tous ies avantages et éviter tous les iacoiivénients.

Ce qui a surtout contribué à faire abandonner Téther sulfurique, c'a éié bi nécessité d'avoir des appareils compliqués poiu" faire respirer les vapeurs aneslhésiques aux malades. On ftîruit un volume de la description de ces innombrables appareils. Les premiers étxdent des réservoirs munis de tubes, ou disposés de façon à permettre Tentrée de Fair et Viahalalion des vapeurs; plus tard, on chercha à augmenter l'évajioratioa, à assurer le mélange des vapeurs avec une quantité d'air suffisante, en empêchant h Taide de soupapes convenablement disposées le retour des gaz expirés dans Je réservoir; plus lard même, on voulut doser, graduer les vapeurs introduites dans les voies respiratoires* Tous les inhalateurs mécaniques ont été généralement abandonnés pour leur subsliluer des api*areilï3 bien plus simples, et que le médecin oo le chirurgien peuvent se procurer partout; tels suiit les deux pmeédés connus sous le nom de procédé du voile et procédé du mc, consistant le premier à placer sous les narines du malade un vase quelconque dans lequel on a versé du ehlûrol'orme et à recouvrir la tête et le vase d'une serviette peu épaisse. Le second, qui est dû à M. Jules Roux, consiste dans Tusage d'une vessie dont le fond contient une liqueur aeeslhésique, et dont Touverture est mise en rapport avec les iHÎlices respiratoires du sujet qu'on veut plonger dans Finsensibilité.

Tous ces appareils» si perfectionnés qu'ils aient pu être, avaient toujours Finconvéniont de ne pas être à la portée de tous à un instant donné, ci peut-élre même pouvait-on leur reprocher de disposer aux accidents asphyxiques en troublant le rbythme de la respiration, en la contraignant h. des efforts insolifes. Aussi les chirurgiens, à pfu'lir de la découverte du chloroforme, s'en sont-ils tenus à ce qnon a appelé assez ambitieusement des inhalateurs /)erf/iea6/e«, c'est-à-dire h l'emploi d'une éponge excavée, d'un mouchoir ou d'une compresse pbée en plusieurs doubles, d'un tampon de coton placé dans un cornet de papier ou dans un verre, sur lesquels ils versent quelques grain mes de la substance ancsthésique (de 15 h 30 grammes d'éther, et s'il s'agit du chloroforme, de 2 à 8 grammes)* Il suffit de placer sous le nez du sujet qu'on veut éthériser le corps imprégné pour que Tinhalation des vapeurs qui s'en dégagent détermine Tanesthésie.

A rh**ure qn*il est, le cblomf orme est ad opté pourTanesthésie chirurgicale dans toute l'Europe, et Télher n'a plus qu'un petit nombre de partisans : ce n'est guère qu'à Lyon et à Boston qu'on emploie exclusivement Féltier.

Il ne suffit pas de savoir de quelle manière on peut introduire dans les voies respiffitoires une quantité suffisante de vapenrs anesthésiques pour arriver à reffct attendu. Il faut savoir, d'une manière générale, de quelles précanlions cet emploi doit être entouré. Il y a longtemps que Ton a renoncé à ces inhalations dites d'essai^ tant vantées dans les premiers temps»

MEDICATION ANESTHÊSIQUE. 321

•et qui, suivant la remarque si juste de Blandin, n'avaient d'autre effet que de fatiguer les malades en pure perte. Mais il est des précautions bien autrement importantes. La première de toutes, c'est certainement •de ne pas faire respirer les vapeurs anesthésiques pureSy de permettre à f oxygène de fair de pénétrer en quantité suffisante dans le poumon pour que t hématose ne soit pas suspendue. Deux autres précautions non moins importantes consistent, l'une, à ne faire respirer les vapeurs anesthésiques que dans le décubitus horizontal; l'autre, à ne pas avoir recours aux inhalations si les malades ont mangé. Les quelques cas de mort subite survenus pendant l'éthérisation se rapportent pour Ja plupart à des cas où ces inhalations avaient été faites dans la position vertic^ale ou assise, ou dans l'état de réplétion de l'estomac.

- Pendant la première période de l'éthérisme, les malades présentent quelquefois de l'agitation, des mouvements convulsifs violents. Il faut alors les retenir assez pour qu'ils ne se blessent pas eux-mêmes non plus que les personnes environnantes ; mais il importe de ne pas employer trop de force, dans la crainte que les efforts de la lutte n'amènent des accidents.

Comment doit-on diriger les inhalations? Doit-on user des inhalations -larges ou des inhalations graduées ? La première méthode, qui consiste à faire inspirer sur-le-champ et d'emblée de fortes doses de l'agent aneslhésique, en laissant tout accès aux vapeurs, en engageant les malades à faire des inspirations larges et profondes, a trouvé beaucoup plus de partisans parmi les chirurgiens et accoucheurs anglais que parmi nous; tandis que la méthode des inhalations graduelles, qui consiste à habituer, pour ainsi dire, les organes respiratoires au contact des vapeurs anesthésiques en ménageant les inhalations, et qui joint, à autant de sûreté dans les effets, des inconvénients moindres et peut-être même des dangers de moins, 4Sompte pour elle presque tous les chirurgiens français.

Règle générale : une fois l'anesthésic obleniie, on doit interrompre les inhalations; mais ici il faut distinguer : si l'on n'a besoin que d'une anesthésîe momentanée, durant quelques minutes seulement, il n'y a pas d'inconvénient à interrompre ; mais s'il s'agit, par exemple, d'une opération prolongée, tout en interrompant les inhalations, il faut y revenir de temps en temps dès que la sensibilité semble reparaître, et par des inhalations alternatives on peut maintenir des malades dans l'insensibilité pendant un temps assez long, une demi-heure, une heure, plus même dans certains cas.

Les accidents terribles, dont nous aurons bientôt h parler, ne devront pas être perdus pour la pratique. Les agents anesthésiques doivent être surveillés et suivis avec soin dans leur action. Il est prudent, pendant l'éthérisation, d'explorer soi-même ou de faire explorer le pouls par un aide. Si l'on remarque un affaiblissement et un ralentissement notables, il faut interrompre immédiatement. On peut suivre aussi les progrès de l'éthérisation sur les traits du visage. Voit-on la face pâlir ou se décomposer, il faut arrêter les inhalations.

MEDICATION ANESTHÈSTOUE.

A«cideit(Ji qui peuvent survenir pcodunl l'anc^théfile. Tout CC qui

Lprécède montre que les inhalations des agents ancslhésiques ue consti- [tuent pas une chose intlifférente qiron puisse abandonner au premier] Wenu. Le danger est à côte de ces efTels si remarquables, et un danger! souvent très-grave. En Angleterre, les chirurgiens portent réthérisatioû ^jusqu'à Tabolition de toutes les facultés animales, jusqu'au commencenient de la période d'éthérisrae organique. Plus prudents sous ce rapport j que leure confrères de la Grande-Bretagne, les chirurgiens français ont! rhabîtude de s'arrêter dès que la sensibiliti^ aux excitations de la peaaJ Uist abolie et que la résolution musculaire commence. Cette prudence i explique comment les chirurgiens fran<;rûs ont éprouvé moins d'accidents graves et compté moins de morts suhiles.

Des accidents que peut entraîner Femploi des inhalations anesthésiques, Avs uns sont peu im^urtanls, ce sont eeux qui résultent de Faction tmp | brusque de ces inhalations ou des conditions particulières des individus. iDe ce genre sont la toux» les phénomènes spasmodiques partiels ou gé- Inériiux, h'S vomissements. Il n'en est pas de m<Vne des si/mptùmei ai*^ ' phyxiqun^ de la syncope et de la sidérât ion anmthésique,

11 n*y a pas h en douter : toutes les fois que les inhdations anesthési* ques sont bien conduites el bien m*^nagées, Fasphyxie est impossible, à • moins que Fou ne dépasse les limites de la période à laquelle on s'arrête ' hubiluellement, le commencemenl de la période d'élbérisation orgîmique. Les si'fjnes de Fasphyxie sont reconnaissables au troulde de h respiration, t n ht couleur du sang, à la coloration de la face et des extrémités, etc., etc. Bien que les auteurs qui se sont uccupés de celte qui'stion aient décrit ài part Fasphyxie anesthésique, il nous semble que Fon ne saurait séparer] i cette asphyxie de la sidération. Est-ce que les vapeurs anesthésiques, enj même temps qu'elles ont interrouipu Farrivée de Xim respirable, n'ont] p^is pénétré dans le torrent circulatoire el exercé leur action spéciale suri les centres nerveux et sur Forgane central de la circulation? Il en est à»\ \ même de la syncope. Sans f'-iiff, diins quelques cas, on a vu tout d'no I ' coup survenir une défaille u ce nerveuse cnlniîuant Farrét des contractions du cœur et donnant immédiatement une gravité exceptionnelle à la posi-J lion du malade; mais là^ comme dans Fasphyxie, c'est la sidération qui/ fesl le plus à ciuindre et qui peut, par Faction déjà produite sur Forgane entrïil de la circulation, convertir une syncope- de quelques instants en [une syncope prolongée qui peut devenir irrémédiable,

% L'action i^xercée par les ngenls anesthésiques sur le cœur et sur le$^ [.centres nerveux doit faire comprendre la gravité que peuvent acqnérirj dans certains cas les accidents dont nous venons de parler. Celte gravité ' peut Hv^ telle, que la mort en soit la suite immédiate dans un temps^ j [très-court. 11 ne faudrait pas cependant s'exagérer ce danger. Depuis lai [découverte des agents anesthésiques» on peut sans exagération évaluer à ■des millions de fois le nombre de cas dans lesquels on a provoqué ainsi Faueslbésie; tous les faits d'accidents graves et de mort subite out été

publiés avec soin, et cependant le bilan de cette mortalité ne comprend que 77 cas de mort subite, dont 74 appartenant au chloroforme, et 3 à Télher. Cette statistique, qui va de 1848, h 1862, montre deux périodes bien distinctes : de 1848 à 18^35, pendant une période de sept ans, il y a eu 4H cas de mort par le chloroforme, tandis, que de 1855 à 1863, pendant une période de huit ans, il n'y en a plus eu que 26. On peut donc supposer que peu à peu la mortalité continuera à décroître de plus en plus.

Prévenir les accidents par les précautions que nous avons indiquées plus haut vaut mieux sans doute que les combattre ; mais ces accidents une fois su**venus, de quelle manière peut-on y soustraire les malades? Tout ce que nous avons dit de l'action sidérante des anesthésiques fait comprendre qu'en tout état de cause, et quels que soient les accidents qui se produisent, il faut avant tout interrompre les inhalations, donner de l'air aux malades. Dans la grande majorité des cas, si le cœur bat et si la respiration continue, il suffit de se conduire ainsi pour voir toutes les fonctions se rétablir d'elles-mêmes. Cependant, suivant la forme plus particulière qu'affecte la sidération, on peut recourir à tel ou tel ensemble de moyens. S'agit-il de phénomènes asphyxiques, il faut insister sur l'action des moyens qui agissent plus particulièrement sur la respiration : l'action de l'air frais ; les mouvements imprimés à la poitrine; les aspersions d'eau froide; les insufflations d'air dans la poitrine, soit avec un soufflet, soit de bouche à bouche; la saignée même dans certains cas (quoiqu'on doive être très-sobre d'un pareil moyen). Dans le cas de syncope, on ajoute h ces mêmes moyens, dont l'action s'exerce aussi sur le cœur par l'intermédiaire de la respiration, la position horizontale, la tête étant plus basse que le reste du corps, les inspirations de liquides volatils et excitants, comme l'ammoniaque, le vinaigre concentré, l'administration à l'intérieur de quelques cuillerées de vin chaud, les frictions avec la flanelle, une brosse, ou la main agissant avec une certaine force, et faites des extrémités au cœur, pour reporter vers les organes internes le plus de sang possible, les ligatures circulaires des membres, l'électricité. Mais ce sur quoi nous devons surtout insister, c'est qu'il faut persévérer avec ténacité dans l'emploi de ces moyens et n'abandonner un malade qui présente ces accidents graves et même tontes les apparences de la mort, qu'au moment où l'on peut être sûr que la vie a uni pour toujours. C'est à cette ténacité et à cette persévérance que quelques chirurgiens ont dû la vie des malades qui, abandonnés à eux-mêmes, eussent très-probablement succombé.

Contre-indications. — Une dernière question se présente : Y a-t-il dans les conditions physiologiques et pathologiques des individus qu'on veut soumettre aux inhalations anesthésiques des contre-indications absolues à leur emploi ? Sans doute, l'âge, le sexe, le tempérament et l'idiosyncrasie, l'habitude et diverses conditions particulières peuvent faire varier dans certaines limites les phénomènes de l'anesthésie;

324 MÉDICATION ANESTIIÉSIQUE.

mais ces variations, encore mal étudiées, ne constituent que des nuances dans le tableau que nous avons tracé de Tanesthésie provoquée^ et pas une d'elles ne saurait motiver d'une manière absolue le rejet de ces agents. Les. avis ont été partagés sur Tinfluence de Tàge, et plusieurs chirurgiens, frappés de la rapidité de Tinfluence des anesthésiques sur les enfants, ont proposé de ne pas avoir recours à ces agents, dans la crainte de voir succéder rapidement au sommeil anesthésique des accidents graves, et peut-être môme funestes. D'autres chirurgiens ont pensé aussi que, dans un Âge très-avancé, il pouvait y avoir quelques inconvénients dans la sidéraUon plus grande qu'on observe quelquefois à cette époque de la vie. Mais, en revanche, non-seulement plusieurs physiologistes ont démontré que la résistance vitale semblait plus grande chez les jeunes animaux soumis aux inhalations anesthésiques, mais encore l'expérience des opérateurs a répondu par des faits dont le nombre est immense aujourd'hui, et par cette circonstance particulière qu'il n'y a pas eu encore de mort subite observée chez de jeunes enfants. M. Guersant, chirurgien de l'hôpital des Enfants, professe à cet égard une opinion tout à fait analogue. Suivant lui^ si le chloroforme pouvait être repoussé de la chirurgie des adultes, il faudrait le conserver pour celle des enfants; et quant à l'emploi des anesthésiques chez les vieillards, il en est de même que pour son emploi chez les enfants : l'expérience n'est pas venue confirmer les craintes qu'on avait conçues, et qui, il faut le dire, reposaient plutôt sur des idées théoriques que sur des faits bien observés.

Les contre-indications tirées de l'ordre pathologique méritent un examen plus attentif et plus sérieux que les précédentes. On peut, en faisant appel aux notions fournies par l'étude de l'action pathologique des agents anesthésiques, poser en principe l'abstention de ces agents dans les maladies des centres nerveux, des poumons et du cœur; mais encore faut-il que la lésion matérielle ou fonctionnelle soit portée à un certain degré. Un simple catarrhe, par exemple, ne contre-indiquerait pas l'emploi de ces agents; il en est de même de bien d'autres affections pulmonaires, surtout si elles n'ont pas entraîné un affaiblissement très-considérable. Il ne saurait en être ainsi chez les sujets disposés aux congestions cérébrales dues au ramollissement du cerveau, et surtout chez ceux qui présentent des lésions organiques du cœur avec petitesse et intermittence .du pouls ou une maladie de Corrigan. La facilité avec laquelle les malades, porteui's de ces affections, tombent en syncope, rend compte de la réserve dont ne doivent pas se départir^ en pareil cas, les médecins et chirurgiens. Les mêmes considérations doivent en détourner l'homme de l'art dans tous les cas où il y a disposition à la syncope, et principalement chez les sujets extrêmement affaiblis par des hémorrhagies ou par une chlorose anémique portée très-loin. Dans toutes ces circonstances, on pourrait craindre que la syncope ne devint mortelle pai suite de la sidération apportée par les anesthésiques à l'organe de la circulation.

Quan» aux autres anesthésiques, ils ont été peu employés pour l'anesthésie générale.

L'aW^'%A,proposée par M. Poggiale, a été expérimentée par Simpson, qui Ta trouvée beaucoup moins active que le chloroforme.

Vamylènea. été proposé par Snow; il agit promptement, surtout chez les enfants. Accueilli d'abord avec une certaine faveur, il a été expérimenté par MM. Giraldès, Tourdes, Debout, Robert, Velpeau, Jobert de Lamballe, Henriett, etc., et il est aujourd'hui tout à fait abandonné, tant à cause de sa mauvaise odeur, très-pénible à supporter, qu'à cause de son action toxique constatée par Debout, que parce qu'il a provoqué plusieurs fois la mort et deux fois, entre autres, entre les mains de Snow lui-môme.

Ij'acéione peut servir à produire aussi Tanesthésie générale, mais avec une irritation bronchique très-marquée (Simpson).

I^a liqueur des Hollandais a été recommandée par Nunneley, mais Snow et Simpson l'ont regardée comme dangereuse, et Robert comme peu efficace.

Véther ehlorhydrique a été rejeté à cause de sa trop grande volatilité.

La kérosolène est un huile extraite de la houille, elle a été employée à Boston par le docteur Bigelow. Elle est très-volatile également et ne pourrait être employée qu'avec un appareil. Elle est encore très-peu connue en France.

Le protoxyde d*azote fut essayé, pour la première fois, par Humphry Davy dans le laboratoire de Beddoès, laboratoire destiné à fournir les gaz administrés dans l'établissement pneumatique de ce dernier. Humphry Davy, âgé de vingt ans alors, en respira un certain nombre de litres et fut pris d'un fou rire, en môme temps qu'il éprouva une sorte d'ivresse. C'est pour cela que, depuis ce temps, ce gaz porte le nom de gaz hilarant. Davy ne se trompa pas sur l'utilité qu'on pourrait en retirer. «Le protoxyde d'azote pur paraissait jouir, entre autres propriétés, de celle de détruire la douleur. On pourrait probablement l'employer avec avantage dans les opérations de chirurgie qui ne s'accompagnent pas d'une grande effusion de sang. »

En effet, Davy put faire cesser par ce moyen une douleur violente produite par l'avulsion d'une dent.

Ces faits firent grand bruit, et Ton vint en foule au laboratoire de Beddoès constater la singulière propriété de ce gaz. Malheureusement, on ne l'obtenait, en général, qu'impur, et les effets n'étaient pas constants.

En 1844, un dentiste d'Hartford, Horace Wells, se fit arracher une dent sous l'influence du protoxyde d'azote et n'éprouva aucune douleur; il répéta l'expérience sur une douzaine d'individus avec le môme succès. Il se rendit alors à Boston pour y faire l'expérience en public^ mais elle ne réussit pas, Horace. Wells, déconcerté, rentra dans son pays et quitta

sa profession. Plus tard, quand on eut découvert Tanesthésie par l'élher, il tenta de nouveau de faire réussir le protoxyde d'azote ; il vint en Europe, et, cette fois encore, il échoua.

En d865, plusieurs médecins aux Étals-Unis reprirent le protoxyde d'azote, et pensèrent qu'on pourrait l'appliquer aux opérations de courte durée, par exemple, à l'extraction des dents. C'est sur ces données que M. Preterre, dentiste à Paris, installa dans son cabinet un appareil à produire ce gaz, et, depuis ce temps, il anestbésie par ce moyen les malades auxquels il fait des extractions de dent.

Btchlorure de méthylène. Ce corps a été découvert par M. Richardson et expérimenté par le docteur Spencer Wells. Il faut de trois à sept minutes pour obtenir Tanesthésie; ce corps, moins actif que le chloroforme, paraît se rapprocher de Famylène au point de vue de son efQcacité.

Le nitrate (Tamyle et le nitrate de méthyle sont trop dangereux pour être employés.

Après avoir posé ainsi, d'une manière générale, les indications et les contre-indications de l'emploi des inhalations anesthésiques, il nous reste à les étudier successivement dans leurs applications à la médecine opératoire, à la pratique obstétricale et à la thérapeutique médicale et chirurgicale.

1** Application des inhalations anesthésiques à la médecine opératoire. C'est en vue des opérations sanglantes et douloureuses que les chirurgiens de tous les temps avaient poursuivi la recherche des moyens destinés à atténuer l'intensité de la douleur. C'est aussi en vue de ces mêmes opérations que les inhalations anesthésiques ont été introduites d'abord dans la pratique; mais comme on n*a pas tardé à reconnaître que l'action de ces précieux agents ne se bornait pas à produire l'insensibilité, mais déterminait encore l'abolition de la contractilité, le relâchement de tous les muscles de la vie animale, le champ d'application des anesthésiques, d'abord limité aux opérations sanglantes, s'est étendu à toutes celles dans lesquelles on veut ou suspendre la douleur ou affaiblir la résistance musculaire. Toutes les fois donc qu'il s'agit de pratiquer une opération redoutée par le malade, en raison des douleurs qui en sont inséparables, ou à cause des suites que la douleur peut occasionner, toutes les fois que le succès de l'opération réclame un repos absolu, ou le relâchement préalable des organes contractiles, le chirurgien est autorisé à recourir aux anesthésiques.

Il ne peut y avoir aucun doute à cet égard : l'introduction des anesthésiques dans la médecine opératoire a réalisé un immense progrès : d'une part, l'élément douleur, que l'on retrouvait partout comme obstacle, comme objet de terreur, a disparu de cette partie de l'art ; de l'autre, l'opération ramenée ainsi à ses éléments fondamentaux, par la suppression de ses effets physiologiques, a gagné en sûreté d'exécution, de la part du chirurgien, qui peut procéder avec toute la lenteur convenable^ au mi-

MÉDICATION ANESTHÊSIQUE. 327

lieu du silence de l'organisme vivant. Elle a gagné aussi en innocuité* ; car, par rintroduclion de ces agents, elle a été dépouillée de cet ébranlement de la sensibilité qui devenait souvent le point de départ d'accidents nerveux redoutables.

La preuve évidente de cette innocuité relative se trouve dans les relevés statistiques publiés piir M. Simpson, d'Edimbourg : ce médecin a eu l'idée de dresser des tableaux statistiques de la mortalité, consécutive aux grandes amputations, dans les divers hôpitaux de la Grande-Bretagne, de l'Irlande et de Paris, avant et apr^s l'introduction des anesthésiques dans la médecine opératoire ; il a pu reconnaître des différences très-prononcées en faveur de la nouvelle méthode. Avant la découverte de Téthérisalion, les grandes amputations des membres étaient généralement mortelles, dans la pratique des hôpitaux, dans la proportion de i ou de 2 sur 3 ; dans les hôpitaux de Paris, la mortalité, selon les chiffres de M. Malgaigne, s'élevait à plus de 1 sur 2; à Glascow, elle était de \ sur 2 et demi ; dans les hôpitaux d'Angleterre, de 1 sur 3 et demi. Eh bien ! dans les mômes hôpitaux, les mêmes opérations, pratiquées dans les mômes classes de sujets, mais anesthésiés à l'avance, n'ont donné qu'une mortalité de 22 sur dOO, c'est-à-dire de 1 sur 4 h peu près; de sorte que, sur 100 amputés dans les hôpitaux, il y en a 6 qui sont sauvés avec les anesthésiques, et qui auraient succombé sans eux. Les proportions sont encore plus favorables, si l'on ne prend en considération que les amputations de cuisses : avant l'éthérisation, il n'y avait que peu ou point d'opération de la chirurgie ordinaire qui donnât des résultats plus funestes que cette amputation ; la moitié ou le tiers des opérés succombait; tandis que, avec l'anesthésie provoquée, la mortalité, qui était, au minimum, de 36 sur 100, est tombée à 25 sur iOO, ou au quart. Avec l'éthérisation, on sauve donc au moins H opérés pour 100 de plus qu'autrefois.

Ces résultats si importants ont été pleinement conflrmés par les chiffres que M. le professeur Bouisson, de Montpellier, a consignés dans son livre. En comparant les résultats obtenus dans les hôpitaux de Paris pendant ces dix dernières années, avec les relevés de Malgaigne, faits dans les mêmes hôpitaux de J836 à J841 , M. U. Trélat a constaté que la moyenne de mortalité s'est abaissée d'un cinquième pour les amputations réunies de cuisses, de jambes et de bras. Il est vraisemblable que le chloroforme entre pour une part dans celte amélioration. (Perrin, art. Anestiiésïe, Dict. encyciop,, t. IV, p. 483.)

A ces résultats si éminemment favorables au point de vue du succès de l'opération, il faut ajouter que rien jusqu'à ce jour n'est venu confirmer les craintes qui, dès l'abord, avaient été émises sur la possibilité d'accidents particuliers. Aucun des accidents consécutifs aux opérations n'a subi d'augmentation de fréquence ou d'intensité. Les accidents nerveux ont paruplutôtconjurés que provoqués par les anesthésiques. Les phénomènes généraux du traumatisme ont été généralement moins intenses, l'inQam-

iiialion de la plaie modérée ; et l'on n'a pas obsen'é, plus souvent qu'auparavant, la gangrène de la plaie, la résorption purulente et les hémorrhagics consécutives, dont quelques chirurgiens s'étaient plus particulièrement préoccupés. La gi-érison a paru môme se produire d'une manière plus rapide.

Les considérations qui précèdent montrent que les inhalations anesthésiqucs sont d'une application générale dans la médecine opératoire. Aussi n'est-il peut-être pas une opération, quelque légère ou quelque grave qu'elle soit, dans laquelle ces inhalations n'aient été employées. Avec elles, on a pu faire rentrer dans la sphère habituelle de la médecine opératoire des opérations utiles, dont on s'abstenait principalement à cause de la douleur, la cautérisation transcurrente par exemple. Avec elles, on a pu tenter des opérations longues et difficiles que l'on n'eût osé pratiquer en d'autres circonstances, la dissection d'un nerf au milieu d'une tumeur..., etc.

N'y a-t-ilpas cependant dos cas dans lesquels lesanesthésiques peuvent être contre-indiqués par la nature môme de l'opération ? Ces contre-indications, M. Bouisson les a rattachées à cinq groupes différents d'opérations : 1° les opérations très-courtes et très-douloureuses; 2' les opérations qui exigent une participation active de la part du malade; 3» les opérations où la sensibilité sert de guide aux chirurgiens; 4° les opérations dans lesquelles la douleur est le but; 5° enfin les opérations faites dans le cas où il existe des causes préalables de stupeur ou d'immobilité»

Pour les opérations très-courtes et très-douloureuses, pour une ponction d'hydrocèle, pour l'extraction d'une dent, pour une incision, pour une ouverture d'abcès, pour une cautérisation superficielle, pour d'autres opérations môme un peu plus importantes, telles que la ténotomie, la paracentèse, le phymosis, l'excision des tumeurs pédiculées, et généralement pour tous les cas chirurgicaux qui ne réclament qu'une discrète intervention de l'instrument tranchant, il faut bien reconnaître que les inhalations anesthésiques ne sont pas rigoureusement indiquées. Presque tous les chirurgiens s'en abstiennent en pareil cas, et on ne peut que les approuver, quand on songe que ces petites opérations, sans importance par ellesmêmes, sont celles qui ont peut-ôtre fourni le plus grand nombre de cas funestes; néanmoins la sensibilité du malade, les craintes que lui inspire l'opération, le ferme désir d'ôtrc soustrait à toute douleur, peuvent obliger le chirurgien h se départir de ce sage précepte, si l'anesthésie locale n'est pas suffisante.

Un certain nombre d'opérations exigent une participation active du malade. On a cité à ce sujet quelques opérations pratiquées porr l'extraction de c<*rtains corps étrangers pour lesquels le malade doit prendre Tallitude qu'il avait au moment de l'accident, certaines opérations pratiquées sur le globe de l'œil ou sur les voies aériennes dans lesquelles le chirurgien demande au malade l'exécution de certains actes particuliers. On en a conclu que, dans ces opérations, on ne devait pas faire usage des

MÉ.'^ICATION ANESTHÉSIQUE. 329

anesthésiques. Mais d'un auli 3 côté, lorsque le malade se refuse à subir l'opération sans anesthésie préalable, le chirurgien ne peut-il pas suppléer artiflciollement à l'acte que doit exercer le malade ? Ne peut-il aussi, tout en affaiblissant la sensibilité jusqu'à un certain point, ne pas se priver de la participation active du malade, en ne poussant pasl'éthérisme trop loin ?

Quant aux trois autres contre-indications, posées par M. Bouisson, elles ne sont pas à beaucoup près aussi rigoureuses que le pense ce chirurgien. Ne sont-elles pas exagérées, par exemple, les craintes qu'il a cherché à faire naître, relativement aux opérations où la sensibilité doit servir de guide aux chirurgiens ? Celui-ci peut-il avoir d'autres guides que ses connaissances anatomiques et chirurgicales? Où sont les opérations dans lesquelles la douleur est le but ? Enfin, peut-on être autorisé à faire des contre-indications de cas véritablement^exceptionnels, tels que ceux où il existe des causes préalables de torpeur et d'insensibilité, à la suite des plaies de tête, par exemple ?...

Pour compléter ce qui est relatif aux applications de l'anesthésie à la médecine opératoire, nous avons quelques considérations à présenter sur certaines opérations, qui, par leur caractère, leur degré de gravité, leur siège, leur but, ou par tout autre motif, fournissent, dans leurs rapports avec la méthode anesthésique, matière à un examen spécial.

Ainsi qu'il est facile de le comprendre, c'est dans les amputations que la méthode anesthésique triomphe ; elle supprime la douleur de l'opération ; elle atténue les conséquences ultérieures de la mutilation subie par le malade; elle hâte la cicatrisation.

Deux questions doivent être principalement examinées au sujet de ces amputations : jusqu'à quel degré faut-il porter Tanesthésie avant de commenc'i'r l'opérîition? Faut-il la maintenir pendant toute la durée de celle-ci? La plupart des chirurgiens sont d'avis de s'arrêter dès que la résolution musculaire est obtenue. Blandin avait même posé en précepte de ne pas pousser l'éthérisation au delà de l'extinction de la sensibilité générale; mais, d'une part, il n'est pas toujours facile de s'arrêter à ce degré d'éthérisation, parce que la ligne de démarcation n'est pas toujours tranchée entre la perte de la sensibilité générale et la perte des organes sensoriaux, qui la suit immédiatement ; d'autre part, il peut arriver, si l'éthérisation n'a pas été poussée assez loin, que le contact des instruments provoque des mouvements, plus ou moins énergiques, qui gênent l'action régulière de l'opérateur. Tout ce que Ton peut dire à cet égard, c'est que l'action des anesthésiques doit être portée assez loin pour atteindre l'éthérisation animale, mais qu'elle ne doit pas être assez prolongée pour conduire à l'éthérisation organique. Quant à la durée que l'on doit donner à l'éthérisation, il n'y aurait aucun inconvénient à continuer les inhalations pendant toute la durée de l'opération ; mais généralement on n'en fait usage que pour l'accomplissement de la première période ; c'est-à-dire celle dans laquelle on pratique la section de la peau

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et des tissus compris dans l'épaisseur du membre. Les ligatures et le pansement ne sont accompagnés que d'une douleur très-supporlable, et Tengourdissement, qui persiste encore quelque temps après Tanesthésie complète, empêche môme les malades de percevoir aucune sensation douloureuse.

Comme nous l'avons fait pressentir plus haut, pour les opérations qui se pratiquent dans l'arrière-bouche et dans la partie supérieure des voies aériennes, tels que l'arrachement et l'excision des polypes des fosses nasales et du pharynx, la résection des amygdales, la staphyloraphie, les scariGcations de la glotte, etc., les opinions des chirurgiens sont partagées, relativement à l'emploi des anesthésiques. On comprend sans peine que les opérations de ce genre exposant le malade à recevoir une certaine quantité de sang dans le fond de la gorge, si le malade n'était pas averti par la sensation particulière déterminée parle corps étranger, il pourrait ne pas se livrer aux efforts d'expuition convenables, et éprouver des accidents d'asphyxie. Un malade, auquel M. Velpeau avait fait l'excision des amygdales, peu de temps après l'introduction de l'élhérisation en France, a failli succomber de cette manière. Toutefois, M. Gerdy, M. Amussatet M. Sédillot ont pu extraire des polypes, exécuter diverses opérations dans le voisinage de la glotte, chez des individus éthérisés, sans qu'il en soit résulté d'inconvénient ; mais, à la vérité, ils avaient la précaution de ne pas pousser l'action anesthésique au delà du deuxième degré de la période d'éthérisme animal et de faire pencher, de temps en temps, la tête du malade en avant, en l'engageant à faire quelques efforts d'expuition, pour expulser ^^ liquide contenu dans l'arrière-bouche. Si l'on voulait appliquer l'anesthésie aux opérations dont nous venons de parler, il est bien évident que l'on ne devrait pas aller jusqu'à la perte de connaissance, mais se borner à éteindre la sensibilité générale.

Parmi les opérations qui réclament une grande immobilité du malade, beaucoup d'adresse et d'habileté de la part du chirurgien, se placent certainement toutes les opérations qui se pratiquent sur les yeux. On pouvait supposer que ces opérations emprunteraient aux anesthésiques un degré de facilité et de sûreté de plus : ces espérances ne se sont pas tout à fait réalisées. En effet, sans parler de cette circonstance qui n'est pas peu importante, à savoir : qu'un très-grand nombre de ces opérations ne sont pas douloureuses, comme, par exemple, l'excision du ptérygion, la formation d'une pupille artificielle, l'opération de la cataracte par abaissement, l'ouverture du sîic lacrymal, etc., la vérité est que plusieurs de ces opérations ne peuvent être accomplies qu'avec le concours de la volonté du malade, et que les avantages de l'immobilité obtenue seraient plus que compensés par la crainte de voir survenir des mouvements désordonnés, au moment de la période d'excitation de retour. La méthode anesthésique ne s'est donc pas généralisée dans l'oculistique; cependant, on a pu, grâce à son intervention, pratiquer l'opération de la cataracte, dans des cas où l'on eût éprouvé de grandes difQcultés, par suite de l'indisci-

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pline des malades, surtout des enfants; de môme dans Tophtlialmie des nouveau-nés, on a ingénieusement utilisé les anesthésiques pour obtenir l'écartement des paupières et pour traiter cette affection topiquement avec toute l'énergie qu'elle réclame. Les anesthésiques ont été, au contraire, employés avec un plein succès dans toutes les opérations dans lesquelles on agit sur le globe de l'œil, alors que la vue est déjà détruite ; par exemple, dans l'excision du stapbylôme de la cornée, dans l'extirpation du globe de l'œil, ainsi que dans toutes les opérations qui se pratiquent sur' les paupières, sur la cavité orbitaire et même sur les muscles de l'œil.

La méthode anestbésique a encore trouvé avantageusement sa place dans le cas de hernie étranglée : Mayor, Morgan, Wright, M. Guyton, dans un mémoire récent, ont fait voir tout ce qu'on pouvait en attendre. Ici, les inhalations anesthésiques peuvent remplir un double objet : ou bien elles servent à rendre le taxis plus facile, ou bien, dans le cas d'opération, elles suppriment la douleur qui raccompagne. Dans le premier cas, ainsi que l'a démontré M. Guyton, elles agissent même en grande partie, suivant ce dernier mécanisme ; elles suppriment les douleurs que les manœuvres de réduction déterminent toujours, douleurs qui suscitent elles-mêmes de nouvelles contractions et une résistance plus grande des parois abdominales. Toutefois, par leur action sur la contractilité, elles facilitent encore le taxis, en permettant aux organes hernies de revenir prendre sans difficulté, dans la cavité abdominale, la place qu'ils y ont perdue. Il va sans dire que, pour obtenir des inhalations anesthésiques dans l'opération du taxis tout ce qu'on est en droit d'en attendre, il faut que Téthérisation soit poussée jusqu'à la résolution complète du système musculaire, c'est-à-dire jusqu'à la fin de la première période. C'est aussi à ce degré que l'anesthésie doit être portée, dans le cas où l'on pratique le débridement, dans l'opération de la hernie étranglée ; c'est le seul moyen de se mettre à l'abri des mouvements inconsidérés des malades et des accidents qui pourraient résulter de ces mouvements et de l'issue d'une nouvelle portion de l'intestin, au moment de la section de l'étranglement.

La question n'est plus douteuse, en ce qui touche l'application des anesthésiques à l'opération de la taille : Morgan et Guthrie, M. Roux et M. Paul Guersant, en France, ce dernier sur les enfants, ont démontré d'ane manière si incontestable leurs effets avantageux dans cette opération que peu de chirurgiens voudraient aujourd'hui l'entreprendre, quel que fût l'âge du malade, sans avoirs recours aux bienfaits de l'anesthésie. La convenance de l'éthérisation n'est pas si bien reconnue pour l'opération de la lithotritie, quoique MM. Leroy d'Étiolles et Amussat en aient faic usage avec succès. Les chirurgiens se sont beaucoup préoccupés de la crainte de pincer la muqueuse vésicale ; mais la possibilité de cet accident peut être atténuée par l'habileté des manœuvres, et la lithotritie est par elle-même une opération assez douloureuse, pour qu'on rende un véri-

lable service aux malades en leur enlevant le sentiment des douleurs qu'elle provoque. M. Leroy a fait valoir particulièrement les avantages de la méthode anesthésique, lorsque le calcul est contenu dans des vessies^ à colonnes épaisses et musculeuses, qui l'enferment et le recèlent dans leurs loges, et la facilité qu'elle donne pour dégager la pierre des parois vésicales relâchées. De son côté, M. Amussat a proposé, relativement k Tapplication des anesthésiques à la lithotritie, un mezzo termine qui eût été assez acceptable, si la vessie n'était fort souvent très-irritable, et si, par conséquent, le premier temps de l'opération, c'est-à-dire le cathétérisme et Tinjection d'eau tiède dans la vessie, n'étaient généralement très- douloureux. Ce chirurgien conseille, en effet, de ne commencer l'éthérisalion que pour l'opération elle-même; c'est-à-dire pour la recherche du calcul et pour le broiement.

C'est surtout pour la réduction des luxations et des fractures que les inhalations anesthésiques ont montré tout le parti qu'on pouvait tirer delà suppression de la résistance musculaire. Parckmann, MM. Larrey, Robert, Velpeau, Bouchacourt en ont signalé tous les avantages : chez des sujets jeunes et fortement musclés, on est parvenu, de cette manière, à réduire presque sans efforts des luxations qui avaient résisté à des tractions puissantes et à des efforts de réduction bien dirigés. L'avantage des anesthésiques, dans le traitement des luxations, c'est de rendre l'opération extrêmement facile, et de permettre au chirurgien de diminuer le nombre des aides; de celte manière, on peut souvent exécuter la réduction presque seul, ou avec l'aide de personnes étrangères à l'art. Ces résultats sont fort importants, non-seulement pour la réduction des luxations récentes, mais encore pour celle des luxations anciennes, pour lesquelles, en môme temps que la douleur est supprimée, on n'a pas besoin de déployer autant de force, et par suite on est moins exposé aux déchirures musculaires, aux fractures,..,etc. Dans le cas de fractures, les inhalations anesthésiques permettent également de procéder à la réduction sans aucune douleur pour les malades; mais on comprend que ce moyen ne s'applique qu'aux réductions de fractures qui présentent de véritables difficultés et en particulier à celles qui rencontrent un obstacle dans la résistance des muscles voisins de l'os fracturé. A peine est-il besoin de dire que les chirurgiens trouveront encore un auxiliaire précieux dans les inhalations anesthésiques dans le cas où ils veulent procéder au redressement des membres portés dans une flexion vicieuse, à l'extension brusque de certains muscles contractures, et généralement dans toutes les opérations dans lesquelles on a besoin de ne trouver aucune résistance de la part du système musculaire. L'opération si ingénieuse, employée par Récaraier contre ladssure à l'anus, qui consiste à dilater brusquement le sphincter anal, serait une opération barbare sans les inhalations anesthésiques; avec elles, elle est d'une facilité d'exécution remarquable.

Dans toutes les opérations que nous venons d'examiner en dernier lieu, l'anesthésie doit être portée au delà de la perte de la sensibilité, et, par

conséquent, jusqu'au commencement de la période d'éthérisation organique, afin de se mettre à Tabri des mouvements inconsidérés que pourrait exécuter le malade et de la résistance qu'il pourrait offrir h Topérateur.

2** Application des inhalations anesihésiques à Part des accouchements. — Si la douleur a été généralement considérée, dans la médecine opératoire, comme inséparable de Faction de Tinstrument tranchant, à plus forte raison a-t-elleété regardée comme un phénomène naturel et nécessaire dans les accouchements, comme une sorte de fatalité attachée à la nature humaine :Jfu/t>r,par/i<re5 m dolore, suivant Texprcssion biblique. Cette conviction a passé jusque dans Fesprit des médecins, chez lesquels le mot douleurs est devenu, par un vice de langage, synonyme des contractions expulsives de l'accouchement. 11 y eut donc un véritable sentiment de surprise, lorsque, au commencement de Tannée 1847, quelques mois après Tintroduclion des anesthésiques dans la pratique chirurgicale, M. Simpson, professeur d'obstélrique àiruniversitéd'Édimbourg, le môme qui devait plus tard attacher son nom à la découverte du chloroforme, publia les premiers faits d'accouchement pratiqué sans douleurs et sansaccident, au moyen des inhalations d'éther. Quelques jours après, M. le professeur Paul Dubois communiquait à l'Académie de médecine les résultats de ses expériences à cet égard ; bientôt suivi dans cette nouvelle voie par d'autres médecins et accoucheurs français, le professeur StoLs {de Strabourg), MM. Chailly-Honoré, Colrat, Jules Roux, (de Toulon), Villeneuve (de Marseille), Malle, etc. Mais tandis qu'en France, cette nouvelle application des anesthésiques, d'abord très-favorablement accueillie, n'a rencontré plus tard qu'un accueil médiocrement sympathique, il n'en a pas été de même en Angleterre et en Amérique, où des travaux nombreux, publiés par les accoucheurs les plus renommés, ont montré combien la découverte de M. Simpson avait trouvé de retentissement et d'appui. Selon M. Simpson môme, le progrès relatif aux accouchements par les anesthésiques serait tel aujourd'hui, que la plupart des praticiens anglais n'hésiteraient plus à plonger dans l'éthérisme toutes les femmes en couches indistinctement. On verra plus loin quelle restriction il convient d'apporter à cette assertion si absolue de M. Simpson.

11 faut bien le reconnaître, la question de l'application des anesthésiques à la pratique obstétricale n'est pas à beaucoup près aussi simple que pour la chipurgie en général. Pour celle-ci, il suffît de savoir si l'action des anesihésiques n'est de nature à susciter aucun danger; tandis que dans l'accouchement, il ne faut pas perdre de vue un grand nombre d'actions musculaires automatiques involontaires, qui sont indispensables pour la terminaison du travail de l'accouchement, et sur lesquelles l'éther ou le chloroforme peut exercer une influence plus ou moins fâcheuse. Dans le premier cas, on a affaire à un individu dont la constitution bien que parfois détériorée par des souffrances antérieures, ne se trouve pas à beaucoup près dans les conditions spéciales des femmes en couches. Il faut

XU MÉDICATION ÂNESTHËSIQUE.

encore résoudre plusieurs autres questions, plus ou moins importantes, relatives à la mère et à l'enfant, au d^ré d'éthérisation, à ses indications..., etc., de sorte que le problème, déjà résolu pour la médecine opératoire, ne Test plus ipso facto pour Part des accouchements.

Et d'abord quelle est Faction des anesthésiques sur Futérus et sur les muscles abdominaux? Le fait capital, le fait constant aujourd'hui, et acquis par toutes les expérimentations, c'est que la sensibilité utérine est complètement eflacée, comme toutes les douleurs, par l'influence des sapeurs anesthésiques; il en résulte donc la possibilité de supprimer toute impression douloureuse, dépendantdeFactedel'accouchement et, parsnite, de faire rentrer artiflciellement cette fonction parmi celles de la vie organique dont Fètre vivant n'a pas conscience. Mais cette action qui supprime ainsi la sensibilité ne peut-elle suspendre aussi la contractilitéde Forgane et enrayer le travail ? Quant à l'état de la contractilité utérine, les opinions ont varié : MM. Simpson et Paul Dubois ont annoncé que les inhalations anesthésiques ne diminuent en rien la force et la régularité des contractions utérines. Ces deux accoucheurs ont noté également la persistance des contractions réflexes et auxiliaires des muscles abdominaux, et M. Paul Dubois a signalé de plus Faction exercée par ces agents sur les muscles du périnée doni ils affaiblissent la résistance naturelle. Les expériences ultérieures ont montré que les résultats signalés par MM. Simpson et Paul Dubois étaient conformes à l'observation d'une manière générale. Les femmes soumises aux inhalations anesthésiques continuent à présenter des contractions utérines et abdominales, quoique plongées dans le sommeil anesthésique, et souvent même elles ne se réveillent qu'après Fexpulsion du fœtus et au bruit de ses vagissements. Toutefois les contractions de Futérus et des muscles abdominaux peuvent éprouver en certaines circonstances, sous l'influences des anesthésiques, de notables modifications; ces contractions peuvent être affaiblies, même momentanément suspendues, dès que Féthérisation devient très-profonde, dès qu'elle est arrivée à la fin de la première période, ou au commencement de la seconde; il en est de môme lorsque les anesthésiques sont employés de trop bonne heure, alors que les contractions du travail ne sont pas franchement établies, ou bien peut-être encore, lorsque la malade qui y est soumise présente une susceptibilité particulière à l'action de ces agents. On peut donc obtenir des effets très-divers des anesthésiques, suivant la période de l'accouchement à laquelle on en fait usage, et surtout suivant l'intensité que Fon donne à Féthérisme. L'anesthésie est-elle superficielle et bien ménagée, lescontractions utérines et celle dt^s muscles abdominaux persistent avec leur énergie ordinaire; à un degré plus avancé, si Féthérisme atteint la période organique, les contractions utérines s'arrêtent, les muscles abdominaux n'agissent que faiblement comme muscles respirateurs, et le travail de la parturilion est suspendu. Nous montrerons plus loin quel iwirti on peut tirer, dans la pratique, de la connaissance de ces effets physiologiques divers des anesthésiques sur la contractilité utérine.

Une seconde question à résoudre est celle-ci : Quelles peuvent être les conséquences de remploi des anesthésiques pour la \ie et la santé de la mère et de l'enfant ? Les premiers résultats annoncés par MM. Simpson et P. Dubois, relativement à Tinfluence de Téthérisation de la mère sur la santé de l'enfant sont pleinement conflrmésaujourd'hui. L'éthérismede la mère n'a qu'une influence imperceptible sur le fœtus : le pouls de celui-ci devient seulement un peu plus fréquent ; mais il ne tardepasà rentrer dans son état régulier. M. Simpson a publié un relevé de 150 accouchements terminés avec le chloroforme ; 149 enfants sont nés vivants ; un seul était mort^ mais il était pétrifié ; un autre a succombé dans les premiers jours de l'accouchement (c'était un sujet cyanose). Aucun n'a été atteint d'éclampsie. De môme, dans le relevé de M. Murphy, qui comprend 540 accouchements naturels terminés avec les anesthésiques (360 avec l'éther et 180 avec le chloroforme), il n'y a pas un seul enfant mort-né. Quant àl'in- Huence des anesthésiques sur la santé et la vie des femmes en couches, rien n'est venu conGrmer les craintes que l'on avait conçues relativement à l'influence aggravante des anesthésiques ; l'emploi de ces agents ne parait pas avoir été moins favorable chez elles que chez leurs enfants, tant sous le rapport des accidents immédiats que sous celui des accidents consécutifs. Sur 1,519 femmes en couches soumises par M. Simpson à l'influence de l'éther ou du chloroforme^ aucun n'a subi d'accidents fâcheux imputables à cet agent. M. Murphy, pour 619 accouchements, ne compte aucun décès maternel sur 540 accouchements naturels; pas un décès sur 37 cas d'application de forceps ; un seul décès sur 27 cas de version, et 2 décès seulement sur 20 cas de perforation du crâne. Ajoutons que, malgré l'emploi très-large et presque général, souvent môme abusif, qui en a été fait par plusieurs accoucheurs, tant en Angleterre qu'en Amérique, il n'existe pas dans les annales de l'art un seul cas de mort survenue pendant l'éthérisation chez une femme en travail; il n'existe môme pas de fait dans lequel les inhalations anesthésiques aient donné un instant de crainte sur le sort des femmes qui y étaient soumises.

Les accidents consécutifs n'ont pas été plus communs que les accidents immédiats chez les femmes en couches, à la suite des accouchements terminés avec les anesthésiques. La plupart des auteurs qui en ont fait usage dépeignentlesfemmesaccouchéesàl'aideduchloroformecomme exemptes de cette lassitude et de ce frisson qui suivent si fréquemment Taccouchement ordinaire. Le sommeil anesthésique est môme suivi assez souvent d'un sommeil naturel d'une à deux heures. Les suites de couches ne reçoivent non plus aucune modification fâcheuse ; la convalescence est plus courte, les complications plus rares et moins graves dans la généralité des cas. Tout en n'acceptant qu'avec réserve les résultats si favorables annoncés par les partisans des anesthésiques, il est impossible de ne pas reconnaître que l'économie de la femme ne parait pas subir d'inOuence désavantageuse de la part de ces agents, et nous ne sommes pas éloignés de leur accorder que danscertains cas leur influence peut étrebienfaisante»

tant sous le rapport de l'acte même de raccouchement, que sous le rapport de ses suites.

De ce que les considérations précédentes tendent à démontrer, d'une fnanière générale, la possibililé et Tinnocuité de l'emploi des inhalations d*éther ou de chloroforme dans les accouchements, fautril en conclure avec M. Simpson et avec un grand nombre d'accoucheurs delà Grande- Bretagne et de l'Amérique du Nord, que ces inhalations doivent être employées dans tous les cas? 1/argumentation de M. Simpson estasses spécieuse : d'une part, les douleurs de l'accouchement, dit-il, sont excessives ou tout au moins égales à celles qui accompagnent la plupart des opérations chirurgicales. A ce titre, comment refuser aux femmes en couches le bienfait des anesthésiques qu'on octroie aux individus qui doivent subir une opération sanglante? D'autre part, M. Simpson et ses imitateurs rapportent des centaines de faits dans lesquels l'anesthésie a été provoquée avec succès, indifféremment dans l'accouchement naturel ^t dans l'accouchement laborieux.

De graves objections se sont produites devant cette généralisation hardie de l'anesthésie dans la pratique obstétricale. Laissons de côté les objections morales et religieuses, qui ont trouvé plus d'écho en Angleterre que parmi nous. Mais il est d'autres objections mieux fondées : lorsque l'accouchement est naturel, qu'il a lieu chez une femme bien portante et bien conformée, le travail s'opère ordinairement sans grande difDculté; -après quelques heures de douleurs assez vives, il est vrai, mais intermittentes et en somme supportables, le fœtus est expulsé et tout rentre dans l'ordre. Où est donc ici la nécessité de l'administration des anesthésiques? N'est-ce pas s'exposer à faire courir aux femmes en couches des accidents qui peuvent dépendre des anesthésiques eux-mêmes, accidents qui, pour être très-rares, n'en doivent pas moins être mis en ligne de compte? Cette opinion, qui réunit en sa faveur le plus grand nombre des accoucheurs de la France et de l'Allemagne, a trouvé de l'écho, même en Angleterre, où elle a été formulée principalement par un des accoucheurs les plus estimés de ce pays, Montgomery : u Est-il prudent, dit-il, d'intervenir dans tout accouchement naturel indistinctement, quelque normal et favorable que soit l'aspect sous lequel il se présente, quelque rapides que soient ses progrès, et cela pour débarrasser la malade d'une partie de ses douleurs, si modérées qu'elles soient, ou pour satisfaire aux sollicitations des timides, aux demandes des impatientés, aux caprices des fantasques? Est-il prudent d'administrer, en toute occasion, une drogue subtile, d'un cfTi^t instantané, d'une action puissante et dangereuse, dont l'administration faite largement a été fréquemment suivie de résultats malheureux et funestes? »

Tout en applaudissant à la siigesse des réllexions qui précèdent, tout en soutenant cette opinion que, tant que les douleurs liées à l'exercice de la parturition sont modérées, supportables et efficaces, il n'y a pas d'indication décidée pour l'administration des anesthésiques, et que, par consé-

qnent, le mieux est de s'abstenir, de ne pas contrarier le procédé de la nature, nous devons ajouter, pour rendre hommage à la vérité, que des expériences ultérieures, faites par M. Houzelot et répétées ensuite à l'hôpital de la Maternité, par un observateur dont tout le monde connaît le savoir et la prudence, M. Danyau, n'ont pas confirmé les prévisions fâcheuses qu'une pareille pratique avait fait naître dans beaucoup d'esprits. Quinze femmes en travail ont été soumises par M. Danyau à l'inhalation du chloroforme. Deux fois seulement il y a eu recours avec avantage marqué dans le cours de la période de dilatation, pendant vingt-cinq (m trente minutes seulement. Chez toutes les autres femmes, quand l'inhalation fut commencée, le travail était avancé, la dilatation était presque complète on complète, si même l'orifice n'était franchi, et à une seule exception près, elle fut continuée jusqu'à la terminaison de l'accouchement, sans dépasser autant que possible la dose nécessaire pour produire l'atténuation de la douleur seulement. «Pendant Tinhalation, dit M. Danyau^ je n'ai pas cessé un instant de porter mon attention sur l'état général, sur le pouls, le cœur, la respiration. Les femmes, souvent très-agitées auparavant, restaient calmes, les yeux entr'ouverts, et noyés dans une demi-ivresse ou fermés, et elles semblaient alors plongées dans un demisommeil que ne dissipait pas complètement le retour des contractions. Le pouls était généralement peu modifié dans sa force et dans sa fréquence. Quant aux contractions utérines, elles n'étaient pas généralement modifiées. Dans un seul cas, elles devinrent moins fortes et moins fréquentes; dans un autre, le ralentissement manifeste du travail me fit renoncer immédiatement à la chloroformisation. Vingt minutes après, Taccouchement était heureusement tern^né. Le calme était en général obtenu par de faibles doses de chloroforme. Sans que ces doses fussent dépassées, nous avons vu quelques femmes qui, même sans perte de connaissance et tout en conservant le pouvoir de répondre à mes questions, offraient une demi-résolution ou même une résolution presque complète des membres, remplacée, dès que l'utérus entrait en contraction, par des mouvements réflexes, d'une énergie considérable... Après l'accouchement, les femmes assuraient avoir peu ou point souffert, et se numtraient heureuses et reconnaissantes... Dans aucun cas, la rétractilité de l'utérus n'a fait défaut, soit avant, soit après la délivrance; il n'y a en dans aucun cas d'hémorrhagie. Les suites de couches ont été par* faitement normales. Du côté des enfants, au moment de Taccouchement, rien de particulier à noter. Je n'ai rien vu chez eux qui ressemblât à de Tasphyxie, et leur santé ne m'a point paru avoir été influencée par le chloroforme. »

Nous avons cru devoir emprunter à M. Danyau la relation textuelle des résultats qu'il a obtenus, ne fût-ce que pour montrer que, dans l'état actuel de la question, un médecin ne serait ni imprudent ni coupable en cédant aux exigences d'une malade qui réclamerait absolument l'emploi des anesthésiques pour un accouchement naturel. Mais si, en règle gé-

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néral6, il vaut mieux' nbandoiuier cette fonction naturelle à ellc*môine (laos les cas de ce genre, en tloit-il être ainsi lorsque raccouchemeol, sîini^ cesser d'ôtro naturel, donne lieu à un travail trop douloureux? On sait que la prokmgaliaii du travail, la trop grande vivacité des douleurs peuvent donner aux suiles d'un aasouchement naturel une gravité anormale. Les hommes les plus réservés, relîitivement à Femplui des ânesthésiques, Montgomery, Murphy, Chailly-Honoré, et plus récemnient M. Danyau, ont reconnu leur valeur et leur utiliîé dans le cas de douleurs très-vives et excessives, dans le cas de douleurs ner\*euses, venant s'ajouter aux douleurs ordinaires du travail. « Le chloroforme, à dose atténuante, dit M. Danyau, [»eut être utilement employé non-seulement dans les aa^ouchements naturels gui se distinguent par le caractère vraiment pathologique des conli-aclions otérines, mais encore dans ceiu où l'acuité des douleurs et la longueur du travail font vivement désirer à la femme un soulagement qu'un ne peut atlendre des moyens ordinaires, o Dans tous ces cas, les inhalations anesthésiques produisent le changement le plus salutaire, léliiblissent faction propre de Tutérus, et conduisent le travail à une heureus*i conclusion.

C'est surtout dans les accouchements laborieux, qui ne peuvent seler^ miner sans rinlerventïon de Uart, principalement dans ceux qui réclament des opéraliuus manuelles et instrumentales, source nouvelle de douleur, que les inhalations anesthésiques trouvent naturellement leur place, et que leur emploi a été sanctionné par presque tous les hommes compétents. Un' une cause naturelle ou physiologique entraîne des douleurs trop vives^ que ce soit une présentation peu favorable du fœtus, la rigidité du col ou des partieii molles, rélroitesse de rexcavation, etc», toute hésitation doit dispariiître, et les anesthésiques deviennent un auii- Uaire trés-puissant des moyens ordinaires, mis en usage dans cette circonstance. 11 va sans dire que lorsque Tutérusest dans Tinertie, lorsque les contractions sont lentes et faibles, la contre-indication est absolue pour les l'mesthésiques* Aussi voit-on avec étonnement un accoucheur irlandais, M. Be4dty, recommander le chloroforme dans les cas de ce genre. Il est vrai qu'il commence par ladministnition du seigle ergoté à Tintérieur, et qu'il attend que les rontraclions soient pleinement établies, pour soumettre les malades aux inhalations anesthésiques. Mais comment peut-on être sûr que Finertie ne se présentera pas 7 Ne trouve-t-on pas d'ailleurs dans l 'ad mi ni titrât ion successive de deux moyens opposés dans leur action quelque chose qui répugne profondément à la raison, et que^ rejettera certainement la prudence des accoucheurs?

Dans les opérations obstétricales, soustraire les femmes à la douleur' est une chose d'une nécessité au moins aussi imiiérieuse que dans les opérations chirurgicales. Aussi l'emploi des anesthésiques a-l-il été peu contesté dans ces opérations, même par ceux qui se sont montrés le moins favorables à leur inlroducrion dans la pratique obstétricale. Dans Je cas de délivrcmce instrumentale, de version, d'extraction artiticicllc du

placenta, et à fortiori dans les opérations sanglantes, telles que l'opération césarienne, on trouverait aujourd'hui bien peu d'accoucheurs qui se refusassent à l'emploi des anesthésiques. Quelques-uns cependant ont émis du doute sur leur utilité, dans le cas d'application du forceps, surtout du céphalotribe; dans la crainte que l'insensibilité de la femme exposât le chirurgien à pincer ou à déchirer les parties molles avec l'instrument, sans en être averti par la douleur. Mais Tobjection est plus spécieuse que solide : lorsque les règles convenables pour l'introduction et la sortie du forceps sont observées, l'anesthésique n'augmente pas les risques attachés à l'opération : ce serait se priver d'une ressource bien importante que de renoncer au bienfait de l'éthérisation, dans le cas où Taction des vapeurs stupéflantes ajoute précisément à l'avantage de supprimer la douleur, celui de rendre l'opération plus facile.

A quel degré faut-il porter l'éthérisation dans la pratique obstétricale ? Par ce que nous avons dit plus haut relativement aux effets physiologiques des inhalations sur les contractions de l'utérus et des muscles abdominaux, il est facile de comprendre que l'éthérisation doit être poussée à des degrés divers, suivant le but que l'on se propose. S'agit-il de pratiquer une opération obstétricale, Tanesthésie doit être évidemment portée bien plus loin que dans le cas où l'on se propose de calmer les souffrances. Dans le premier cas, il faut arriver à déterminer une torpeur temporaire de l'organe; c'est-à-dire atteindre la période chirurgicale. Dans la version principalement, les contractions utérines doivent avoir été préalablement suspendues, ou du moins très-affaiblies par les anesthésiques, afin que la manœuvre opératoire s'accomplisse sans difficulté. Les accoucheurs anglais, qui en font ua si grand usage, s'arrangent de manière à ne jamais priver, dans les cas ordinaires, les malades de leur raison et de leur conscience. C'est ce qui explique comment ils ont pu prolonger l'anesthésie dans certains cas, pendant quatre, cinq, six heures et plus; comment M. Simpson a pu faire inhalera ses malades, pendant plusieurs heures, une once de chloroforme par heure, même six onces de chloroforme en deux heures.

M. Simpson qui, le premier, a tnicé les règles de l'éthérisation obstétricale, recommande l'emploi des inhalations brusques pour jeter do plein trait les femmes dans Tinsensibilité, et pour éviter ainsi l'agitation. Pour cela, il verse, dans un mouchoir plié en forme de cône, une forte dose de chloroforme, ce qu'il appelle a full dose. Le premier effet ancsthésique obtenu, il se borne à un petit nombre d'inhalations à chaque retour de la contraction utérine, ou un peu auparavant. Il rend ensuite rinsensibilité d'autant plus profonde, que la tête s'approche davantage du périnée ou de la vulve. De cette manière, dit-il, on peut entretenir longtemps rinsensibilité sans aucun danger pour la femme. Sauf ce premier temps d'éthérisation brusque, recommandé par M. Simpson, qui ne nous parait nullement conforme au principe que nous avons déduit de l'expérience de ce professeur et des accoucheurs ses compatriotes (ce-

lui de ne pas pousser réthérisatiou jusqu'à la perle de connriissance), et auquel il semble prudenl de substituer réthérisatlon *,Taduée, les pré fceples posés par le professeur d*É(limhourg, peuvent ^Ire adoptés snni [difûeullé dans la pratique obstétricale, mais en réduisfint encore la quan*J (tité de chlorororme dépensée dans J'éthérisalion àdes proporlions moins Vconsidérahles (3 à (> grammes par heure, comme l'a fait M, Murphyd [Su grammes au plus, comme l'a l'ait M. Denham dans cerUiiuscns exee[ ^tionnels).

Edumpie de» femmes en couches. On connaît main tenant un certain | nombre de cas dans lesquels le chloroforme a rendu d'incontestables serw-j [^jces. En y revenant à plusieurs reprises, en le maniant avec prudena*, ^n a vu des attaques violentes se suspendre compiétenimt et les maïlades entrer immédiatement en convalescence.

3* Apptkadùn à ta thérapeutique mèdlcQ-chirurgicQle . — Jusqu'ici nous [avons vu les inhalations anustliésiques employées surtout comme uioyeal préventif, dans le but de soustraire les malades à la douJcur attachée d'an« Pînani?:;re nécessaire à Tacc-tîm plisse ment d'un acte organique ou à la perpé 'Iratiou d'une opération, ou simpleraeut dans le but de pi-oduire une immobilité plus ou moins complète du système musculaire destiné à faci-l liter eertaines manœuvres opémtoires. Il ét^iit naturel de penser qu'en [ [portant les inhalations anesthésiques dans le domaine de la thérapeutique proprement dite, en les destinant surtout à remplir les deux grandes Icdicîilions principales qu'elles remplissent à un si haut degré comme aoyen préventif, il était naturel, disons-nous, de penser que Ton pourrait obtenir de véritables succès dans les circonstances où d'autres agents auraient échoué, et cela en vertu de la puissance incontestable que pos- "ièdent les agents anesthésiques. En dehors delà médecine opératoire et de l'obstétrique, la douleur n'est-elle pas le triste apanage d'un grand nombre de maladies, qu*elle forme souvent tout entière ou dont elle constitue seulement un élément plus ou moins important? N'existe-t-il pas un groupe considérable d'afTeetions spasinodiques et convulsives dans lesquelles le trouble du système musculaire est le seul phénomène appréciable, celui au delii duquel Tobservation ne trouve rien? C'est dans ces deux grandes conditions princi[iales que les médecins ont eu recours d'abord aux inhalations d'ether et de chloroforme; puis, le succès les enhardisssant, ils en sont arrivés à les employer dans les affections variées du système nerveux et de ses dépendances, ou même dans les cas où les facultés intellectuelles étaient seules nlTecU^es.

Jetons maintenant un coup d*œil rapide sur ces diverses applicaïions. kl les faits sont souvent peu nombreux, et, par conséquent, le contrôle est ditlicile. Nous nous eJToreerons néanmoins de les apprécier à leur juste valeur, en les suivant dans les trois groupes principaux d'indications que nous avons implicileuicnt reconnues, les troubles de la sensibilité, les troubles de la motilité et les troubles de l'intelligence.

MÉDICATION ANESTHÉSIQDE. 341

Névralffles. viseéraigies. Il est un groupe d'affeclions dans lesquelles la douleur est le seul et unique phénomène de la maladie : ce sont les névralgies. Qu'elles occupent les nerfs extérieurs, constituant ainsi les névralgies proprement dites, ou qu'elles soient fixées dans les plexus nerveux des organes de la vie de nutrition (viscéralgies)^ l'indication de calmer la douleur est si précise et si urgente, que l'emploi des inhalations aneslhésiques dans ces maladies dut suivre de bien près leur indication dans la thérapeutique. M. Honoré fut des premiers à signaler les bons effets qu'il avait obtenus des inhalations éthérées pour un cas de névralgie ftMsiale très-intense et jusqu'alors rebelle à tous les moyens. Bientôt nprès, plusieurs autres médecins, MM. J. Roux, Malle, Sibson, Semple^ Broxholm, et surtout M. Barrier, de Lyon, firent connaître les résultats qa'ils avaient obtenus dos inhalations aneslhésiques contre des affections névralgiques. Ce dernier a tracé la conduite à suivre dans les cas de ce genre. Il conseille de choisir le moment de la crise nerveuse pour faire inhaler le chloroforme et de se contenter de produire un demi-sommeil. On peut, du reste, exercer sans inconvénient une action plus profonde chez les individus dont les accès névralgiques sont très-intenses et qui ne présentent aucune des contre-indications que nous avons précisées plus haut 11 va sans dire que les résultats obtenus seront plus ou moins durables, suivant les conditions dans lesquelles on se trouvera placé, et que, sous peine de n'obtenir qu'un soulagement momentané, on devra prendre en grande considération la cause de ces affections, leur forme périodique, leur caractère idiopathique et symptomatique, etc.

Dans les viscéralgies proprement dites, les inhalations aneslhésiques n'ont pas donné des résultats moins satisfaisants. C'est surtout contre les névroses douloureuses des organes abdominaux qu'on en a fait usage le plus souvent. Ainsi M. Duméril a cité un cas remarquable de guérison d'une gastralgie parles inhalations de chloroforme. M. Ameuille a rapporté quelques faits suivis de succès dans la colique nerveuse. M. Bouvier a signalé les bons effets obtenus de l'éthérisation pour calmer les douleurs de la colique saturnine. M. le professeur Bouisson a obtenu la prompte ^sessation des douleurs d'une colique néphrétique en faisant inhaler au malade de la vapeur d'éther ; et suivant toutes probabilités, la colique hépatique serait aussi promptement calmée par le même moyen. Un médecin anglais, M. Henri Bennet, a montré de son côté le parti que l'on pouvait tirer des inhalations anesthésiques pour soulager les douleurs* qui accompagnent diverses maladies de l'utérus et en particulier la dysménorrhée. Enfin la science possède quelques faits qui tendent à prouver que l'angine de poitrine, cette maladie si cruelle, a pu être amendée par les inhalations de chloroforme. M. Aubrun a cit{ un cas dans lequel, en employant ces inhalations, il est parvenu à mettre plus de huit jours d'intervalle entre des accès qui se renouvelaient auparavant plusieurs fois dans les vingt-quatre heures ; et, plus récemment, M. Carrière, de Strasbourg, a fait connaître un cas analogue et plus satisfaisant

'H2 MtDICATION ANESTIIÉSIQUE.

encore, puisqu'un succès complet a courcnn<!^ remiloi des iobalalions [ aiR'Sihésiques.

Proljablnnient aussi c'est h Vïnûtwuœ expirvc pir elles sur la sensîbililél ' dtîla riuiqiieusG des voies respiratoires qu'il laul rapporter les résultats rû^j ' niarquiibles obtenus en Allemagne, et particulièrement parM. Varentrap^-I ' avec les inhalations aneslhésiques dans le tniitomont de la pneumonie,! Nous tenons de M. Aran, qui a répéti'* les exprriences de ce médecin alle-f I iP.and, que, dans des cas légers, des inhalations de 3i) à 40 gouttes de chloroforme, faites trois fois par jour, ont consjdérahlement soulagé ces ma-; |lades et ont paru favoriser la résolution de la pbîegmasie pulmonaire. I Dans des cas très-graves, où cette médication employée seule eût été piiDbablement insuffi sante^ les malades ont toujours accepté avec plaisir les I inhalations comme moyen de c.ilmer la toux et môme de provoquer le sommeil.

Ainsi donc, comme moyen d'éteindre la douleur, les inhalations ânes- ^ I thésiques possèdent une efficacité incontestable, efficacité que pouvait faire [prévoir d'ailleurs l'action si remarquable de ces agents sur k sensibilité ;| et même sous ce rapport peut-on les considérer comme supérieui's aux I narcotiques. Mais, lorsqu'on a voulu mettre à profit Faction secondaire de [ ces agents sur la motilité pour les faire servir à calmer les troubles du sys- j tème nerveux, pour les appliquer au traitemenl des affections spasmo-^ dimoques ou convulsives, Tanalngio n'était pluî^ aussi complète ; aussi les 1 résultats ont-ils été divers, tîiutAt très-favorables et dénotant d'une ma-, fnière non douteuse une intluence eurative, tantùt, et îeplus souvent, nuls' ou à peu près nuls, tantôt enlin défavoriddes et indiquant une aggravation fnLirquée dans les accidents. Il est bien difticile de dire à quoi tiennent ces [différences; il est bien diflicile de s'expliquer comment deux cas en apparence identiques de la même affection éprouvent, sous l'inihience des linludations anesthésiques, l'un une moditication heuretise, Taulre une 1 liiodifiration nulle ou défavorable. Gela tient sans doute à quelque parti- [cularité inhérente h ces divers cas, et dont la clef nous échappe Néan- [inoins^ et malgré la variabilité des faits obtenus, malgré les résultats en [apparence contradictoires qu'ont donnés ces applicjitions de la méthode lanesthésique générale, il est bon que le praticien les connaisse, pour y lavoir recours dans les cas extrêmes où les autres moyens ont échoué; et ela est d'autant plus important que plusieurs do ces applications ont trait [& des maladies contre lesquelles la thérapeutique est encore bien peu sûre fet bien peu efficace.

Afreetionsconvutfiivcsi. (Juatro affections convulsïves ont fait princi- ^palenient l'objet r'es recherches auxquelles nous faisons allusion ; Fhystérie, répilepsie, Véclampsie, le tétanos.

Hystérie. L'hystérie a donné, sous Tintluence des inhalations anesthésiques, di's résultats, non-seulement des plus variables quant aux premier!} efTels produits, mais encore presque couslamment défavorables

qnant à la curation de la maladie. Chez un petit nombre de malades, le sommeil a été déterminé assez facilement ; mais le nombre est bien plus grand de celles chez lesquelles les inhalations ont provoqué de terribles accès ou ont été suivies d'un afTaissement profond du système nerveux. M. le professeur Piorry, qui a expérimenté le premier ce moyen chez trois hystériques, n'a observé d'amélioration que chez une seule à la suite de la troisième séance, et nous avons tout lieu de croire que ce médecin a renoncé entièrement à ce traitement. Rien ne prouve au i*este que, dans les cas qui ont été cités comme suivis de guérison, les bons effets se soient maintenus. Il paraît cependant assez bien constaté que, chez les sujets placés sous l'imminence d'une attaque d'hystérie, on est parvenu par quelques inhalations ménagées d'éther ou de chloroforme à prévenir l'accès ; il paraîtrait même qu'administrés dans les intervalles des attaques, ces agents auraient contribué chez quelques malades à en éloigner le retour.

Les inhalations anesthésiques n'en constituent pas moins une ressource précieuse pour interrompre et raccourcir les accès. MM. Briquet, Grisolle et Aran n'emploient jamais d'autre moyen. Il sufGt de faire contenir doucement la malade, tandis qu'on approche des narines ou de la bouche le chloroforme mis sur une éponge ou sur une compresse; le sommeil produit par les inhalations est souvent suivi d'un calme complet ; dans quelques cas cependant, dès que les effets des vapeurs anesthésiques se dissipent, l'attaque reparaît, et il faut revenir à plusieurs reprises aux inhalations. Le nombre <Ies attaques d'hystérie réfractaires à ce moyen est certainement fort restreint.

Epiiepsie. Dans l'épilepsie, les inhalations anesthésiques ont donné des résultats peut-être moins satisfaisants encore que dans l'hystérie. Des expérimentations nombreuses ont été tentées, dans cette cruelle maladie, par MM. Kronser et Riedl, en Allemagne, Moreau, Lemaltre de Rabodange et Rech, de Montpellier. Or, si l'on en excepte M. Riedl et M. Lemaltre, tous les autres ont été unanimes pour reconnaître qu'il n'y avait aucun fond à faire sur ce moyen, que les effets, souvent nuls, étaient d'autres fois défavorables, en ce sens que l'attaque d'épilepsie était quelquefois provoquée directement par les inhalations ; et quant aux deux médecins que nous avons cités plus haut, M. Lemaltre est le seul qui ait signalé une guérison complète. D'autre part, nous tenons de M. Aran que l'on peut faire cesser immédiatement les attaques chez certains épileptiqnes en les soumettant aux inhalations du chloroforme, comme on le fait pour les hystériques.

Eeiampsie. Dans Téclampsie, au contraire, les inhalations anesthésiques, sans avoir eu des effets constamment favorables, ont paru cependant plus efficaces que dans les deux affections précédentes, surtout quand on a eu la précaution d'en faire précéder l'emploi par des émissions sanguines assez larges. Non-seulement on a obtenu, à l'aide de ces inhalations, un calme d'une durée plus ou moins considérable, mais

344 MÊDKUTiON ANESfHfBMJGB;

encoro dans quelques cas» en revenant à plusieurs reprises et avec moderalion à Temploi de ce moyen, on a vu les attaques convulsives se suspendre complètement» les nuilades recouvrer la connaissance et entrer en convalescence immédiate (lient. Nous citerons à cet égard comme pouvant Ôtre consultées avec fruit les deux observations consi^mces dans les journaux par M. Ilichet et par M. Gros, M. le professeur Simpson a publié dans ces derniers temps un fait curieux d'éciampsie chez un nouveau-né, dans lequel la ^uérison a été obtenue par Temploi persévérant et n'i^Hé des inhalations pendant plus de vinyt-quatre heures.

Téiaiio<i. Le lijUmus a été encore, il est fiicile de le comprendre. Tune des alfections au sujet desquelles les médecins et les chirurgiens ont conçu le plus d'espérance relativement aux inhalations anesthésîques. Des fiiits assez nombreux de succès ont été publiés par MM. Pertusio, Petit (d'ÏIermonviUe), Théobald, Uopgood, Mignotet Ledru, le professeur Forget, Hergolt, Barlh, Gaignict de (Chimay), Cary, B* Gooper, Bo- | rand, etc.; mais il est permis de croire que tous les essais malheureux n'ont pas été publiés. En parcourant les faits heureux, qui sont au nombre de dix-sept ou dix-huit, on est même frappé de cette circonstance, que la plupart se rapportent au tétanos spontané, cVsl-à-dire au tétanos qui a toujours fourni îc plus de guérisons aux diverses méthodes Ihérapeutiques, tandis que le tétanos trauraaltque, alors même qu'il a été mo* diûé un peu favorablement par les inhalations^ a presque toujours eu fiuiilement une terminaison funeste. Une autre circonstance digne d'être notée, c'est que, dans les c^s où la maladie s'est terminée d'une manière favorable, il y a eu, après chaque inhalation, une détente complète du système musculaire, tandis que, dans des cas moins favorablement tlisposés, la résolution musculaire n'a jamais été entière, et que les intervalles de calme ont été comparativement plus courts. En généml, les inhalations anesthésiqnes, employées dans le tétanos, ont paru agir principi'dement en s*opposant aux phénomènes asphyxiques qu^entraîne iuévitid)lemenl la amtraclion tonique permanente des muscles respirateurs; mais d'autres fois ces inhalations ont paru hàler, au contraire. Tas* phyxie; et M* Roux a perdu ainsi un tétanique, parvenu h une période avancée de la maladie, qu'il avait son mis aux inhalations d*éther, Nous croyons utile d'ajouter, pour l'édilication de ceux qui voudraient recourir aux inhalations dans le tétanos, que ces inhalations doivent et peuvent ^tre répétées un grand nombre de fois dans les vinjît-quîitre heures, en ayant la précaution de ne pas les pousser au delà de ce qu'il faut pour produire du c;dme et hi détente musculaire momentanée qui en est la conséquence. Aussitôt que les contractions douloureuses se reproduisent, on i*evient aux inhalations; ainsi de suite jusqu'au moment où il ne reste plus que quelques contractions toniques peu prononcées et peu doulou» renses. Dans certains cîis, on a conliiiué les inhalations, en les espaçant \ diversement, pendant trois jours et plus*

Il est un certain nombre d'autres maladies spasmodiques et convulsives moins importantes dans lesquelles on a fait usage avec des résultats divers des inhalations anesthésiques. Nous citerons, entre autres, la coqueluche dont MM. Willis et Fourniol, de Mauriac, sont parvenus à modifier les accès par les inhalations anesthésiques chez les enfants ; le hoquet nerveux, dont M. A. Latour a rapporté un fait de guérison presque instantané sous Tinfluence du même moyen ; Tasthme nerveux contre lequel on a cité de nombreux faits de soulagement rapide et souvent immédiat (Leriche, Laloy, Willis, Greenhalgh, Chandler, Langlay, Beardsall) ; la laryngite striduleuse, dans laquelle M. Image est parvenu à calmer les accès avec les inhalations; la chorée, avantageusement traitée au moyen du chloroforme par M. Fuster ; les crampes du choléra, que plusieurs chirurgiens anglais sont parvenus à calmer de cette manière.

C^BYiiisioiis des enfants. Ce moyen ne doit être employé qu'avec la plus grande précaution, en surveillant attentivement le pouls du malade. Toutefois, avec cette précaution, on pourra pousser assez loin l'emploi du chloroforme. En 1860, nous avons pu, par ce moyen, faire cesser des convulsions chez un enfant de cinq ans, chez lequel Téclampsie avait poussé l'asphyxie aussi loin que possible. De six heures à minuit, le chloroforme fut administré presque sans interruption, et l'enfant, qui ^tait à la dernière extrémité, revint à la vie : il est aujourd'hui bien portant. {Clinique de VHôtel-Dieu, 3« édit., t. II, p. 187.)

Mais nous devons une mention spéciale à deux autres applications ingénieuses de ces inhalations faites, l'une au traitement de la méningite, l'antre au traitement du delirium tremens.

MéniBffito. Telle est la gravité de celte première afTection que l'on doit accueillir comme une ressource précieuse dans certains cas l'emploi des inhalations anesthésiques, dont M. Besseron a eu tant à se louer, dans une épidémie de méningite cérébro-spinale qu'il a observée dans les hôpitaux d'Alger, et chez des malades désespérés. Ce médecin a soumis à l'éthérisation quatorze malades atteints de cette grave affection : six ont guéri ; les autres, bien que n'ayant pu être sauvés par ce moyen, ont supporté les inhalations sans aggravation apparente de leur état. M. Besseron a môme remarqué une disposition au sommeil, la cessation du délire, la îliminution des douleurs céphalo-rachialgiques et celle de la flèvre.

Deilrloni tremens. L'emploi avantageux des inhalations anesthésiques dans le delirium tremens, c'est-à-dire dans la maladie qui cède le plus merveilleusement à l'action des narcotiques et de l'opium en particulier, établit de nouveau et très-nettement les rapports qui existent entre ces derniers agents et les anesthésiques. Le nombre des faits do succès rapportés par les médecins anglais est aujourd'hui très-considéwble. En France, MM. Bocamy et Long n'ont pas été moins heureux,

34G MftniCATïOX ANESTIIESIQUE.

et ce qu'ils ont constaté avec les niédecins anglais, c'est qu'une fois le sommeil produit, on peut êti*e à peu près sûr qiA leur réveil les malades se trouvent en parfaite santé* Encourag*^ par les faits de suce dans le deliriuni tremens, M. le professeur Bouisson a essayé les inhal lions aneslhésiques dans le délire nerveux qui complique les lésions tra^ maliqaes et qui guérît aussi, mais moins sûi^ement toutefois que delirium tremens, par les préparations opiacées» Ajoutons que dans la seul fait où a été tentée celte expérimentation» lo malade a été pc de convulsions épileptiformes, et force a été de renoncer aux inhalalioiî pour s'en tenir à l'opium, qui a triomphé des accidents.

Aliénation mcntaEe. Ce qui précMe nous conduit naturellement : parler des elTets qu'on a obtenus des aneslhésiques dans le trailemeij de l'aliénation mentale. Certes, a priori^ il y avait peu à attendre, da cette maladie, d'agents dont laciion sur les facultés intellectuelles évidemment Irfes-secondaire. Aussi les tentatives de MM. Eech et Fa n'ont-ellcs été suivies d'aucun résultat vérilableraent concluant. Les mi lades ont été plus ou moins rapidement endormis par les inhalalioni^ mais le calme n'a pas été de durée, et à leur réveil ils ont été repr de leur aliénation. Seulement ce qui a été hien constaté dans les hôp taux d'tiliénés en France et en An^^leterre, c'est que l'on peut sans auct danger calmer momentanément avec ces inhîdations Tagitalion înce sanle des sujets atteints de manie furi^ïse et ramener ainsi le sommeS MM. t^asenave, de Pau, et Mac-Gavin, médecin de l'asile des aliénés ( Mont rose, s'en sont servis avec succès dans des cas analogues. Enfl< ou peut encore, chez les aliénés, tirer un parti avantageux de ces inh lalions, soit pour pratiquer des opérations indispensables, soit poij s'opposer aux conséquences f;\cheuses de leur volonté égarée, poij employer, pnr exemple, le cathétérisme œsophagien chez les aliénés ( veulent se laisser mourir de faim.

En résumé, au milieu de ces complications nombreuses et diverses des inhalations anestbésiques à la thérapeutique médicale et chirurgicale, i^ est fiicile de voir que celles qui ont été le plus souvent couronnées é^Ê succès sont cellus qui se rapportent h l'action primitive et en quelque sorte essentielle des ancsthésiques. Les lésions de la sensibilité sont en définitive les cas les plus favorables aux inhalations, ainsi que nous l'avou vu k [u*opos des névralgies et des douleurs de diverse nature qui attell gnent à un degré exagéré. Au contraire, si ron fait intervenir les actiou secondaires des ancsthésiques sur la motilité et sur Fintelligencc, le succès deviennent plus rares et moins certains. Contrt^ les lésions rintelUgence, on peut dire sans hésitation que ces agents sont d'une eî ficacité à peu près absolue; il n'en est pas tout à fait de même dans le i de lésions de la motilité : toutefois les affections spasmodiques propre ment dites paraissent n'éprouver que des modifications peu imporlanlei et s'aggraver même sous leur influence dans beaucoup de cas. Les con-

tractions toniques du tétanos seules semblent plus accessibles aux effets thérapeutiques de ces agents. L'avenir fixera mieux plus tard la place que ces agents doivent occuper dans la thérapeutique ; mais déjà il est permis de dire que cette place ne sera pas à beaucoup près aussi grande que les premiers essais l'avaient pu faire supposer. En effet, l'activité excessive des agents anesthésiques introduits par les voies respiratoires, la possibilité de la production d'accidents graves et même promptement mortels, rendront toujours les médecins très-discrets dans l'emploi des mhalations, sauf dans les cas où leur emploi sera en quelque sorte nécessité par l'intensité de la gravité des accidents. Le nombre des applications de cette méthode, déjà ainsi réduit, se réduira encore de toutes les applications ingénieuses que l'on peut faire de la seconde méthode anesthésique qu'il nous reste à examiner, ou Médication Anesthésique locale.

2"* MEDICATION ANESTHÉSIQUE LOCALE.

A peine les effets remarquables des inhalations d'éther et de chloroforme étaient-ils connus, que plusieurs médecins appelèrent l'atten tion sur les bons effets qu'ils avaient obtenus des applications locales de ces deux agents pour faire cesser des douleurs de diverse nature. Ces bons résultats trouvaient, du reste, leur explication dans les expériences physiologiques de MM. Serres, Longet, Flourens et Simpson, que nous avons citées plus haut. Néanmoins, et malgré les succès qu'îivaient donnés ces premières tentatives, il est plus que probable que la Médication anesthésique locale eût eu grand*peine à se naturaliser dans la thérapeutique, si l'on eût continué à se servir d'un agent aussi irritant pour la peau et pour les muqueuses que le chloroforme, avec lequel avaient été faites cependant la plupart de ces expérimentations. D'un autre côté, il restait à régulariser cette méthode, à faire connaître son cercle d'applications, à indiquer les drconstances dans lesquelles on pourrait compter davantage sur elle. C'est dans ces derniers temps seulement et grâce aux travaux intéressants communiqués par M. Aran à l'Académie des sciences et à l'Académie de médecine, que la question de l'anesthésie locale appliquée à la thérapeutique a fait un grand pas^ et nous indiquerons d'abord les résultats généraux annoncés par ce médecin, sauf à revenir plus tard sur les applications diverses qui avaient été faites de cette méthode thérapeutique par plusieurs médecins et chirurgiens.

< Le premier résultat indiqué par M. Aran, celui qu'on eût pu soupçonner d priori d'après les recherches physiologiques, c'est que toutes les substances qui possèdent des propriétés anesthésiques en inhalations, jouissent de la même action en applications locales. Mais il restait à déterminer si toutes ces substances possédaient une activité semblable sous

a48 MÉDICATION ANE5THÉSIQUE.

le denûer rapport. M. Âran n'a pas tardé à reconnaître que cette activité était différente dans les diverses substances employées, mais non en raison directe des propriétés anesthésiqnes générales. Au contraire, Facticm anesthésique locale est en rapport inverse avec le degré de volatilité de la substance employée. Plus ceUe-ci est volatile, moins son action anesthésique locale est prononcée; c'est ce qui explique comment l'éther, anesthésique si puissant dans les inhalations, occupe le bas de l'échelle parmi les substances anesthésiqnes locales; à ce titre, M. Aran a essayé successivement beaucoup de substances éthérées^ dont la composition chimique présente de l'analogie avec les divers agents réputés anesthésiques, et il s'est arrêté à une substance liquide particulière, Félher chlorhydrique chloré, qui joint à l'avantage de n'être ni volatil ni combustible, et de ne pas avoir une odeur désagréable et pénétrante, celui de ne pas avoir une action trop irritante pour la peau. M. Aran s'est assuré en effet que parmi ^les agents anesthésiqnes, il en est un certain nombre qui exercent sur la peau et sur les membranes muqueuses une très-vive irritation. Le chloroforme occupe le premier rang sous ce rapport ; appliqué topiquement, il peut occasionner une brûlure au premier ou au second degré ; tandis que l'élher chlorhydrique chloré n'a d'action que sur les peaux flnes et délicates, et encore lorsqu'il est employé à assez haute dose.

M. Aran a donné de précieux détails sur les règles à suivre dans l'application topique des agents anesthésiques ; il a montré que pour obtenir des effets anesthésiques sufOsants, il n'est pas nécessaire d'employer les agents anesthésiques à aussi haute dose qu'on l'avait fait dans les premiers essais. Quinze, vingt, vingt-cinq, trente gouttes d'éther chlorhydrique chloré, le double de celte dose de chloroforme, versées sur la partie douloureuse ou sur un linge sec que Ton applique immédiatement sur celle-ci et que l'on maintient dans un contact très-intime avec un morceau de toile cirée et un tour de bande, calment très-rapidement la douleur et déterminent quelquefois l'anesthésie en quelques minutes. On peut employer ces deux agents en pommade, soit en frictions, soit tout simplement en onctions sur les parties malades. , Généralisantlesapplicalionsdela méthode anesthésique locale, M. Aran les a résumées dans ce principe pratique important et digne d'être connu; à savoir que toutes les fois qu'il existe une douleur vive dans un point quelconque de l'économie, soit que cette douleur constitue à elle seule la maladie, soit qu'elle en fasse seulement partie intégrante et principale, on peut sans inconvénient en débarrasser les malades pour un temps plus ou moins long par une ou plusieurs applications anesthésiques locales. Mais ici il importe de faire une distinction; la méthode anesthésique locale peut être dirigée contre les douleurs des parties superGcielles ou contre les douleurs des parties profondes ; c'est surtout contre les premières qu'elle possède une activité incontestable, et c'est dans les cas de ce genre qu'on a obtenu les premiers succès. Mais suivant M. Aran, on pourrait encore, par les applications anesthésiques sur la peau, calmer

MÉDICATION ANESTIIÉSIQUE. 319

les douleurs des organes les plus profondément placés dans les cavités viscérales du thorax et de l'abdomen.

Dans ces derniers temps, un médecin irlandais, M. Hardy, a proposé de remplacer les applications du chloroforme liquide par des vapem*s de chloroforme dirigées sur les parties malades au moyen d'un appareil particulier; et cet appareil est devenu le point de départ de recherches nouvelles, qui tendraient à prouver que pour quelques-uns des anesthésiques, et en particulier pour Téther sulfurique, ce ne serait pas à une action spéciale sur la sensibilité, mais plutôt à la réfrigération occasionnée par Tévaporation du liquide employé qu'il faudrait rapporter le» effets obtenus. A l'appui de cette dernière opinion qu'il a soutenue un des premiers, M. le docteur Guérard a communiqué à la Société de chirurgie les résultats qu'il a retirés de l'emploi de l'éther sulfurique, projeté sur la partie douloureuse et instantanément évaporé à l'aide d'un appareil ventilateur de son invention. Si l'on verse, en effet, de Téther sur la peau et qu'on active l'évaporation par un courant d'air, on la voit devenir blanche, comme lorsqu'on se sert du mélange réfrigérant de glace et de sel commun, ainsi que MM. Lecomte et Follin l'ont constaté dans leurs expériences sur l'abîiissement de température causé par la vaporisation de l'éther. De quelque façon qu'on agisse, elle conserve pendant quelques instants un abaissement de température très-appréciable au toucher, et l'on peut, pendant ce temps, la pincer, la piquer, l'irriter, sans déterminer d'autre sensation qu'une sensation obtuse du toucher. Plus l'évaporation sera rapide, plus l'insensibilité est promptement déterminée. En revanche, si l'on place un linge imbibé d'éther sur la peau, et qu'on le couvre d'un verre de montre pour empêcher la vaporisation, ou bien si l'on plonge un doigt dans un flacon rempli d'éther, comme Font fait MM. Broca, Morel-Lavallée, Richet, en garnissant l'ouverture de manière à éviter la vaporisation du liquide, on observe une légère sensation de chaleur, mais on ne constate que peu ou point d'altération dans la sensibilité des parties soumises au contact du liquide anesthésique. 11 n'en est pas moins vrai cependant que l'éther versé sur une plaie ou des plumasseaux de charpie imbibés de ce liquide, appliqués sur une solution de continuité, détermineront, après un picotement assez douloureux, qui se dissipe très-rapidement, une anesthésie complète, en vertu de laquelle on peut irriter, inciser les bords d'une plaie ou le derme dénudé sans exciter la sensibilité, et la douleur qui existait antérieurement est elle-même dissipée, ainsi que l'a constaté le premier M. Jules Roux. Il n'en est pas moins vrai également que les vapeurs d'éther dirigées sur des plaies ont déterminé l'anesthésie locale dans les solutions de continuité, comme l'a vu M. Simonnin. D'où il suit que si l'épiderme est une barrière suffisante pour mettre obstacle, jusqu'à un certain point, à l'action stupéfiante sur la sensibilité de certains anesthésiques, tels que l'éther, cela ne prouve nullement que cet agent ne possède pas une action anesthésiante véritable, seulement c'est une action anesthésiante très-

350 MÉDICATION ANESTÏIÈSIOOE,

faible comme Tavait déjà dit M. Arao, dans les recherches que nous avons i

I citées plus haut.

Dans la discussion soulevée au sein de la Société de chirurgie par le ,

[, mémoire de M. Richet, dont nous ferons connaître hlentût les résultat principaux, on a trop perdu de vuo que la question de Fanesthésie locale tîst double. Il semit ïnans doute désirable que Ton pûtj h l'aide d'appli-J

^cations extérieures, éteindre suffisamment la sensibilité norranle poui

I pratiquer sans douleurs des opéralioos sanglantes et que Ton pût évîlefl ainsi au malade les chances, si peu nombreuses qu'elles soient, d'accî-jj dents graves on même funestes appartenant à l'emploi de Tanesthésifi générale, des inhalations aneslhésiques; mais en dehors de la pratiqua des opérations, il reste encore un vaste champ k Tanesthésie locale, c'est]

[celui des douleurs proprement dites, soit qu'elles constituent h elletj seules la maladie, soit qu'elles n'en forment qu'une des manifestations, [ Or les ciraclères ne sont pas identiques dans les deux cas : dans le premier, il faut éteindre compléleineot la sensibilité, rabaisser par consé-J quciU beaucoup au-dessous de la normale; dims le second cas, il suffil de ramener la sensibilité à son type normal. Cela seul suffirait à expli-* qner rinrériorité relative de la méthode anesthésique locale comme moyen d'extinction de la sensibilité dans les opérations. Mais môme aiij point de vue de la médecine opératoire, les applications anesthésiquei locales méritent-elles le dédain avec lequel elles ont été traitées par quel ques personnes? Telle n'est pas noire conviction, et les éléments de cclta conviction nous les puisons surtout dans ie travail communiqué à la Sociéti de chirurgie par M. Richet, Ce chirurgien a pu, à Taide des irrigations d'élber, endormir assez la sensibilité pour extirper k un malade une tumeur de la grosseur d*une amande au-devant du sternum, pour extirpepj à un autre un cinquième orteil, pour débarrasser un troisième d'un kjsle sébacé de la grosseur d une noix, silué à la fice, sans que les malades aient véritablement ressenti de douleur; il a pu pratiquer sur luimême le débridement d*un engorgement phlegmoneux siégeant sur la face dûrside du doigt médius de la main gauche sans sentir aucunement Fincision. La possibilité d'utiliser eu chirurgie l'anesthésic loc-ale ne saurait donc être mise en doute; les résullals obtenus par Félher em-

[ ployé comme anesthésique sont bornés, puisqu'on ne peut pratiquer que

Ides opérations sur la peau; cependant Téthérisiition locale, môme dansi

[ces limites, n'en est pas moins un grand bienfait, puisque dans une foule!

fde petites opérations, telles qu'ouverture d'abc^s, ablation de tumeural Bous-cutanées, excisions de végétotions, opénitinns de phimosis ou para-

* phimosis, ponctions, etc., on n'intéresse que les téguments.

Comme il e^t facile de le comprendre, c'est dans le cas de douleurs i

^ rhumatismales musculaires et névraîgltiues que l'on a compté des faits nombreux de succès par les applications topiques. MM. Morean (de Tum-s), Legroux, Aubrun ont cité plusieurs cas de lunihngo, de torticolis; M.Martia-Solon, un eus de conlntcture musculaire guéri psir rapplicatiou locale ,

des agents anesthésiques. L'anesthésie locale artificielle a aussi donné des résultats avantageux dans les névralgies de diverses régions, notamment dans les névralgies faciale, cervicales, intercostales, sciatiques, ilioscTGûiles. M. Briquet a fait aussi usage avec succès des fomentations du chloroforme contre les douleurs hystériques à siège extérieur. MM. Uytterhoeven et Bouisson ont réussi à calmer, par des applications de ce genre, les douleurs névralgiques qu'on observe si fréquemment dans les cas d'ophthalmies rhumatismales ^t scrofuleuses. De môme, on a cité quelques cas de succès dans la migr^/ne, les douleurs dentaires (soit en appliquant Tanesthésique sur la joue, i»r)it en versant une goutte dans la cavité de la carie dentaire). Enfin, M. Devergie a montré les effets avantageux qu'on pouvait obtenir des anesthésiques en pommade dans les maladies cutanées prurigineuses.

Assez récemment un médecin de province, le docteur Simon, de Ronchamp (Haute-Saône), a proposé pour combattre Podontalgie un procédé généralement plus efficace que ceux quiontétéénumérés précédemment. Ce procédé consiste à placer à l'entrée du canal auditif un petit bourdonnet de coton cardé imbibé de deux à trois gouttes de chloroforme. L'effet immédiat est une sensation de chaleur assez vive, mais très-supportable. Quelques minutes après, la douleur est calmée quelquefois d'une manière complète et définitive ; mais le plus souvent le calme n'est que momentané, et dans ces cas, le retour de la douleur réclame une nouvelle application du remède. Pour notre compte, nous avons eu recours maintes fois à ce remède très-simple, et nous devons dire que, dans la majorité des cas, nous avons eu la satisfaction d'apporter à nos malades un très-notable soulagement. Nous ajouterons que dans quelques névralgies faciales, pourvu que ces névralgies ne fussent, ni trop violentes, ni surtout accompagnées d'une irritation inflammatoire du nerf ou de son enveloppe, et môme dans quelques cas de migraines intenses, ce remède, d'une application commode, nous a rendu de véritables services en diminuant la douleur et même en supprimant complètement l'accès. Danscertaines circonstances, chez les femmes et chez les enfants surtout, le chloroforme, au lieu d'être employé pur, pourrait être adouci avantageusement par son mélange avec l'huile d'olive ou d'amandes douces.

A côté de ces applications de la méthode anesthésique locale, nous devons une place particulière au procédé employé par M. Jules Roux, de Toulon, pour éviter les accidents consécutifs aux amputations, et qui consiste à laisser dans la plaie de l'amputation des éponges trempées dans le chloroforme, de manière à frapper d'intensibilité les surfaces trauma- Uquesetàprévenir les accidents d'inflammation. Malgré les succès annoncés par ce chirurgien, il ne parait pas que cette méthode ait fait beaucoup de prosélytes parmi ses confrères.

M. le professeur Bouisson a fait connaître un traitement abortif particulier de l'orchite, qu'il emploi surtout lorsque la souffrance est très-vive et qu'elle n'a point cédé aux applications de sangsues sur le cordon, & la

33â MÉDfCATîON ANESTHÊSIQUE.

Sfiignée, aux bains, ou aux éraoUients, et qui consiste à faire sur le mvo~ tum, ioiitesles trois heures, une appUcaliouancsthésique. Suivant ce chirurgien, le principal effet de cette médication est de dissiper h douleur lif^e à Texistence de l'itillammaliou ; par la rubéfeetion qu'il détermine sur la peau, il diminue le moment tîii\i»jnnaire dirigé vers les partie*! profondes; il exerce une inOuenee résolutive, lorsque son emploi est soutenu; en somme» i) abrège la durée de la maladie, en môme temps qn*U affaiblit Facuïté de ses symptômes. Nous nous bornerons h une seule remarque : la ûnesse et la délicatesse de la peau du scrotum nous paraissent pouvoir souvent mettre obstacle à Fempîoi et surtout à la prolongation de cette médication.

Eu fait de douleurs profondes, nons devons citer le traitement des douleurs de la colique de plomb (Gassier, Aran)^ celui des douleurs dysménorrhéiques (Iligginson, Aran), des coliques hépatique, néphrétique (Aran), par les applications anesthésiques locales; celui du point de côté de la pleurésie, des douleurs de la péritonite (Aran) par les mômes appUctitions. Mais nous croyons devoir nous arnMer un peu plus sur las bons eirels que ron peut obtenir des applications anesthésiques sur les articulations gonftées et douloureuses dans le rhumatisme articulaire aigu. Ainsi que Ta montré M, Aran, on peut, en revenant souvent à ces applications, convfTtir une affection des plus douloureuses en une maladie parfaitement supportable. Non-seulement, dit M. Aran, le calme apporté par les applications rend momentanément aux malades l'usage de leurs membres et le sommeil ; mais la maladie elle- môme se trouve abrégée dans son cours. J'ai obtenu ainsi, dit-il, la guérison de rhumatismes très-aigus au dixième jour en moyenne, celle des rhumatismes tiigus au septième jour en moyenne, M. Aran reconnaît toutefois que dans les cas où le rhumatisme est accompagné d'une fièvre intense, et surtout d'une complication inflammatoire, il y a lieu d'employer simultanément les émissions sanguines qui facilitent beaucoup la résolution de la maladie. (Ce médecin a montré du reste que dans cette maladie on peut faire usage avec succès de divers autres agents anesthésiques ou anodins, tels que Télher chlorhydrique chloré, le cyanure de potassium et surlouc la solution alcoolique saturée de camphre. Ce dernier moyen paraît même remporter sur toutes les antres préparations parles effets remarquables qu'il détermine, mais surtout par son prix peu élevé et par le peu d*inconvénients dont son emploi est entouré, taudis que le chloroforme et surtout le cyanure de potassium no sauraient être îdjnndonnés à des mains ignorantes ou inexpérimentées.)

Ce n*est pas seulement dans les maladies douloureuses qu'on a proposé , remploi extérieur des anesthésiques. On en a fait usage également dan$ quelques aifections spasmoiîiques. Ainsi plusieurs médecins et M. Malgai-J gne, entre autres, se sont bien trouvés de faire faire des frictions de chlo-" rnforme sur la colonne vertébrale pour modérer les douleurs abdominak^ et les crampes du la première période du choléra. De son côté, M, Gassier

« cité récemment plusieurs cas de chorée aucienne et rebelle traités avec saccès par des frictions de chloroforme sur la colonne vertébrale. Peuttoe pourrait-on attendre quelques bons efTets de ces frictions faites dans le tétanos.

M, le docteur Chapelle, d'Angoulôme, a proposé le chloroforme pour •obtenir la cure radicale de la Cssure à Tanus. Partant de cette idée que <^tte maladie consiste fondamentalement dans un état névralgique, avec spasme du sphincter, et que Téraillure elle-même n'a qu'une importance secondaire^ ce praticien fut conduit à employer topiquement ce puissant •anesthésique.

Pour diminuer l'action irritante du chloroforme, il a l'habitude de Tétendre d'acool, dont il augmente ou diminue la proportion suivant la sensil»lité des malades. Le plus ordinairement il se sert de la solution suivante: •alcool, 5 grammes; chloroforme, 10 grammes. — Voici le procédé qu'il emploie: avec les doigts de la main gauche, il écarte les bords deroriflce anal, pois il introduit profondément dans cette ouverture un pinceau à •aquarelle, en poils deblaireau, préalablement trempé dans la solutionchlorûformique, et ilretire les doigts. Le sphiticter presse naturellementsur le j^nceau, exprime le liquide qu'il contient, lequel agit rapidement sur les tissas contractés, détermine une chaleur vive et pénétrante sur les surfaces «contaminées, et en particulier sur les points ou existe la fissure. Aussitôt •après, ajoute l'auteur, la coarc tation anormale cesse, et le patient n'éprouve plus que l'effet du liquide appliqué. Ce traitementest d'ailleurs inoffensif; il n'a d'autre inconvénient que la douleur locale et immédiate qui suit l'application du liquide chloroformique; mais, heureusement, cette sensation douloureuse n'a qu'une durée limitée.

L'auteur rapporte quatorze cas dans lesquels il a eu recours à l'application de ce traitement avec un succès constant. Sur les quatorze malades, quatre ont été guéris après une seule application ; six en ont 'exigé deux; chez trois autres, il a fallu avoir recours trois fois à l'appli- •cation de la solution ; enfin, chez un seulement, quatre applications ont •été nécessaires pour ©btenir la guérison {Union médicale^ janvier, 1857). «Après avoir répété un assez grand nombre de fois le traitement de la fissnre à l'anus par la solution chloroformique, nous sommes forcés de •dire que nos résultats ont été loin d'être aussi décisifs que ceux annoncés par M. Chapelle. Nos deux ou trois premiers essais, nous devons l'avouer, •avaient été des plus satisfaisants ; mais en poursuivant nos expériences sur nos nourrices de l'Hôtel-Dieu où la fistule à l'anus n'est pas chose rare, nous ne tardâmes pas à reconnaître que ce traitement présentait deux graves inconvénients, à savoir: de produire immédiatement unetrès- vive doulenr dans les fissures un peu anciennes et profondément ulcérées, et de nécessiter de nombreuses applications, qui sent assez mal regues des malades. En définitive, tout en accordant que ce moyen peut avoir son utilité dans les fissures récentes et superficielles, nous doutons qu'il ait ^éralement une supériorité véritable sur les autres topiques, et même

^Zi MÉDICATION ANESTHÉSIQUE.

nous n*hésîtons pas à dire que, dans certains cas, il nous a paru inFél'ieur au nitrnte émargent et surtout à la teinture d'iode,

D«ias It^s douleurs utérines violentes, qu'elles tiennent à la dysménor- Âée, ou qu'elles soient sous lit depondiince d'une phlegniasie subaiguë ou chronique de la matrice, soit encore qu'elles reconnîiissentpour cause une affection organique profonde, nous avons kit avec avantage des injections avec deThuile chloroformée dans la proportion d'uu vingtièjne, d'un dixième, et mémo d'un huitième. Nous nous servons pour cette injection d'une petite seringue de cristal analogue à celle dont on se sert pour les injections urétraks. Cette seringue est introduite très- profondément, le jet d'huile est darde sur le col utérin, et un petit tampon de coton sec introduit dans la vulve suffit pour retenir l'huile calmante au fond du vagin.

Dans le môme c^is, et surtout pour les douleurs utérines modéi-ées» nous Faisons remplir une capsule gélatineuse avec 2 gouttes de chloroforme et 15 gouttes d'huile. Cette capsule est introduite et maintenue de la m*} me maiiit4'e que la belladone.

C'est dans les mômes circonstances que M. Hardy a donné le conseil de se servir de Finstruinenl de son invention, dont nous avons parlé plus haut, fïour diriger les vapeurs du chloroforme sur le col de Futérus. Ces vapeurs déterminent principalement dans le vagin une sensation de chaleur assez vive dont quelques malades se plaignent plus les unes que les autreii, mais qui ne tarde pas à se calmer et à disparaiti'e après quelques uûnutes. «En revanche,, dit M, Hardy, s'il existe une douleur vive vers les organes génito-urinaircs» dans les lombes, dans les reins, uu-dessus du pubis, immédiatement apriîs la sensation de chaleur, la douleur secalme; et souvent ce n'est pas un calme de quelques instants, mais un soulagement qui dure plusieurs heures et à la suite duquel ladouleuF ne reparaît que très-mitigée, n

Après avoir passé en revue les divers moyens le plus habiturlleraent mis en usage pour produire Tanesthésie locale, notamment le chloroforme administré topiquement ou sous forme de vapeurs^ et surtout Téther employé par évaporation sur la surface cutanée, nous sommes amenés à reconnaître qnoces moyens, bien que certainement utiles, laissent néanmoins beaucoup a désirer, quand il s'agitde produire une insensibilité profàude et un peu durable. Mais, d'autre part, nous nous empressons d'ajouter qu'aujourd'hui la thérapeufique, et surtout la médecine opératoire* a à son service un agent sédatif qui, appliqué localement, possède une supériorité marquée sur ces anesthésiques locaux» tant pour la commodité de son application que pour Teflicacité de ses elîets : nous voulons parle de la glace et des divers mélanges réfrigérants.

'^ Du froid comme an esthésii/ue iocaL Bien que le froid, sous des forme diverses, ait été utilii^é de temps immémorial pour combattre l'exès de" sensibilité etforgasme inflammatoire des parties douloureuses ou phlo- [ gosées, il est juslc pourtant de rapporter à James Anott, de Brighton,

les premières expériences qui aient eu pour but avoué et pour résultat positir de produire, à Taidede ce moyen, une véritable anesthésie. Hàtonsnous d'ajouter, d'autre part, qu'on doit à M. Velpeau d'avoir le premier répété publiquement ces expériences, et d'avoir, par l'autorité de son nom et de son exemple, contribué plus qu'aucun chirurgien à répandre parmi nous cette importante innovation.

Pour opérer la réfrigération anesthésique, on se sert ordinairement d'un mélange composé de deux parties de glace et d'une partie de sel marin, qu'on renferme dans une vessie. On laisse cette vessie appliquée pendant deux, trois, quatre à cinq minutes et même au delà, suivant le degré d'insensibilité qu'on veut obtenir.

La glace produit l'anesthésie de la partie où elle est appliquée en suspendant ou enrayant la circulation capillaire. Toute opération superfi-' cielle peut donc être faite sans effusion de sang. A ce double titre, ce moyen sera d'un véritable avantage dans quelques cas spéciaux, par exemple, quand il s'agira d'aller à la recherche d'un corps étranger enfoncé dans les chairs. Gomme preuve, on peut citer un cas où, grâce à ce procédé, un chirurgien anglais parvint à extraire une aiguille située sous l'aponévrose plantaire, sans que l'opéré ressentît aucune douleur, et sans qu*il s'écoul&t une seule goutte de sang.

Dans le principe, la réfrigération était exclusivement réservée aux opérations super^cielles, telles qu'ouverture d'abcès, ablation d'ongle incarné, excision de productions cutanées, etc. Mais peu à peu les chirurgiens s'enhardissant, ce procédé d'anesthésie a été graduellement étendu à la plupart des opérations qui s'exécutent à la surface du corps, et même jusqu'à une certaine profondeur. Ainsi^ aujourd'hui on peut dire que la réfrigération est devenue une pratique presque vulgaire pour l'enlèvement des tumeurs situées immédiatement sous la peau^ tels mie les kystes, les loupes, etc.

Jusqu'à ces derniers temps, la cautérisation transcurrente n'était qu'as- -sez rarement employée, à cause de la douleur très-vive qu'elle provoque, •t de la terreur extrême qu'elle inspire à la plupart des malades ; et l'on se trouvait ainsi privé d'un moyen thérapeutique qui est appelé à rendre les plus grands services dans un très-grand nombre de circonstances, pai* exemple, dans les névralgies profondes et rebelles, et surtout dans les affections chroniques des articulations. Aujourd'hui, grâce au mélange réfrigérant, les malades se soumettent presque sans difQculté à cette opération qui a cessé d'être douloureuse et effrayante. Une application de deux à quatre minutes sufGt généralement pour rendre insensible la partie qui doit être cautérisée.

Notons ici d'ailleurs que pour éviter au mélange réfrigérant l'inconvénient d'éteindre, ou tout au moins d'amortir l'action des cautères, il faut avoir la précaution d'essuyer avec soin la peau immédiatement avant d'appliquer le fer rouge.

Outre les opérations très-simples et assez superficielles que nous venons

386 MEDICATION ANESTUtSIQUE.

de mentionoep, il ou est d'autres plus compliquées et plus profondes auxquelles la réfrigération a été appliquée, C*esl ainsi que M. Volpoau a tenté d'ampater on sein après l'avoir congelé; dans ce cas, riocision de la peau fut tout à fait exempte de douleur, et la malade éprouva seulement de la soufrnmce au moment où Tinstrumenl péuétm dans les tissus profonds du cùié de la glande mammaire.

Ajoutons enfin que M. A Richard est encore allé plus loin, et qu'il a pratiqué la désiirliculation d*un doigt après avoir appliqué pendant sept minutes an mélange réfrigérant composé île glace et de sel marin à parties égales, et d'un cinquièrae de sel ammoniac, Il olitint ainsi un froid de 16 degrés au-dessous de zéro. L'application de ce mélange fut par ellemême assez douloui'euse, mais il est dit que le malade n'épi'ouva pas de souffrance pendant rampulation {Gaz, des hôpitaiw, sept, 1854),

En résumé, nous nous croyons autorisés h conclure avec Tauteur à r[ui nous empruntons îa plupart de ces faits, que par la rapidité de son action, parla constance dans les elTcts obtenns, et par l'absence de toute réaction inflammatoire nuisible aux suites de ropération, la réfrigération par le mélange de glace et de sel commun se recommande comme un aneslhésique de la plus grande utilité [Union médicale^ janvier 1858). Nous ajouterons même qu'en raison de tous ces avantages, ce procédé ^ qui tend à se populariser de pltis en plus, nous parait destiné à devenir un auxiliuir presque indispensable de la médecine opératoire.

Après avoir fait connaître les divers anesthésiques, notamment l'élher elle mélange réfrigérant, dont raction sédative locale est surtout utilisée à la surface du corps, nous devons une mention à quelques agents nouveaux dont les etîets sont plus spécialement applicables à certaines membranes muqueuses : nous voulons parler smlout du gaz acide carbonique et dn gaz oxyde de carbone.

Acide carboniques Les propriétés sédatives du gaz acide carbonique avaient déjà été entrevues depuis longtemps; mds c*est M, Simpson qui a le mérite d'avoir démontré, par des expériences positives, la vertu aneslhésiquu de ce gaz appliqué localement, sur les surfaces muqueuses du vagin et de rntérus,

A la vue des bons elFets obtenus par les douches d'acide carbonique, les chirurgiens français entrèrent avec ardeur dans cette voie nouvelle ouverte à laneslbésie locale, La plupart des substances carbonées furent sonmises à rexpérimenlation, et il fut constaté que, parmi ces substances, le gaz oxyde de carbone était, avec Facide carbonique, celui qui possédait les propriétés sédatives les plus remarquables.

Au chapitre de la Matière nwdicate^ nous avons donné quelques dé* tails, tant historiques que pratiques, sur ce point intéressant, et nous avons indiqué la part qui, dans les expérimentations ou dans les perfectionnements apportés aux procédés d'administration, revenait à MAI. Tourdes, Osuinam, Follin, Bemarquay, etc*

MEDICATION ANESTHESIQUE. 357

Nous avons signajé les diverses affections caractérisées par la douleur où les douches gazeuses avaient été employées jusqu'à ce jour avec le plus d'avantage ; parmi ces affections, nous avons noté les rhumatismes musculaires, les douleurs superficielles, et surtout les névralgies ayant leur siège à Tutérus ou dans les organes circonvoisins. Nous avons dû insister particulièrement sur les résultats donnés par les douches gazeuses appliquées aux ulcères carcinomateux de la matrice. Si jusqu'ici ces douchés n'ont pu triompher de ces affections très-graves, et considé rées généralement comme incurables, on ne peut nier du moins qu'elles n'aient réussi à soulager le plus souvent, pour un temps plus ou moins long, dans des cas où jusqu'ici la médecine s'était montrée à peu près impuissante à procurer une sédation temporaire.

Nous ne décrivons pas ici l'anesthésie localisée qu'on peut obtenir par l'oxyde de carbone, le Bisulfure de carbone et l'électricité, attendu que ces procédés sont ou dangereux ou insuffisants.

En résumé, l'anesthésie est entrée dans une phase nouvelle. De toutes parts^ les expérimentateurs sont en quête d'agents nouveaux dont l'action locale soit assez constante, assez sûre et assez puissante pour lutter avec avantage contre l'inhalation pulmonaire.

Celte tendance est bonne et cette recherche louable. Trop heureux, en effet, les malades s'ils pouvaient jouir des bienfaits de l'anesthésie sans Tacheter au prix des inconvénients, des appréhensions et surtout des dangers inhérents à l'inhalation du chloroforme et autres agents analogues qui, au fond, n'agissent que par intoxication I Avec des agents d'une pareille énergie, attaquer l'arbre nerveux par les racines sera toujours chose périlleuse. Apprenons donc à faire de l'anesthésie sur l'autre extrémité...

Là est le progrès, et là doivent tendre tous les efforts. Le succès d'ailleurs ne saurait être douteux ; les résultats déjà acquis sont pour nous un sûr garant de conquêtes nouvelles. Donc le temps viendra, nous résiderons, où l'anesthésie locale, grâce à la puissance non moins qu'à l'innocuité de ses effets, remplacera dans la majorité des cas l'anesthésie générale, ce moyen souverain mais redoutable, qui, s'il éteint la sensibilité et la douleur, abolit du même coup la connaissance et la volonté, et qui, au sein même de ses propriétés sédatives si merveilleuses, recèle un principe de destruction et une menace de mort.