BOULEVARD SAINT-GERMAIN

CARDIAQUES

Avec les toniques nous avons terminé l’étude des médicaments s’adressant plus spécialement à l’élément cause, à l’élément nosologique ; avec les nervins, nous avons même commencé les médicaments qui s’adressent aux systèmes ; nous abordons maintenant les médicaments vasculaires ; il est naturel de commencer par les cardiaques.

L’indication cardiaque est tonique, excitante, sédative.

I. Les toniques du cœur sont les cardiaques proprement dits; il n’y a pas d’excitants spéciaux, pas plus que de sédatifs spéciaux du cœur : l’indication d’exciter le cœur ou celle d’en produire la sédation ne sont que des cas particuliers des médications excitante ou sédative.

IL L’excitant et le tonique diffèrent en ce que le premier suppose la dépense, mais non la réparation de la dépense; son action n’en est pas moins efficace lorsque le cœur s’arrête, subitement ou non ; le simple tonique n’arrive qu’en seconde ligne. Lauder Brunton1 cite comme stimulants cardiaques : la chaleur, l’ammoniaque, le carbonate d’am moniaque, le sel volatil (spiritus ammoniæ aromalicus), alcool, brandy, whisky, eau de Cologne, gin, liqueurs, vins généreux, atropine, éther (en injection hypodermique), chloroforme en petite quantité ou mélangé avec de l’alcool, liqueur d'Hoffmann, camphre, essences, essence de térébenthine, applications chaudes et contre-irritantes sur la région précordiale; nous pourrions ajouter l’éleclropuncture du cœur, la transfusion ou simplement l’injection d’une solution saline (6/1000); on peut également tenter l'injection de cette solution dans le tissu cellulaire, même l’administrer en quarts de lave ments fréquemment répétés; n’oublions pas l’inversion.

1 Pharmacology, tlierayeulirs, and materia medica, London, 1885.

Soulier, Thérapeutique. ]

CARDIAQUES

Mays1 a signalé la créatine, la créatinine et les substances de composition analogue, comme les plus aptes à faire contracter un cœur de grenouille que le passage continu d’une solution de chlorure de sodium à 6/1000 a fini par épuiser. Les substances à rapprocher de la créatinine et de la créatine sont l’hypoxanthine ou sarcine, laxanthine, laquelle nous sert de transition à l’asparagine, à la théine, à la caféine2 dont nous avons déjà dit l’action cardiotonique. Les expériences de Mays montrent ces dernières subtances bien inférieures à la créatine, à la créatinine, comme excitants cardiaques.

Dans un travail de physiologie expérimentale, inspiré par M. Lépine, M. Favel 3 donne comme excitants cardiaques l’aniline, l’acétanilide, la quinine, la quassine, la Grindelia robusta, l'éther, le chloroforme, le chloral, presque tous à la condition de les employer à dose modérée, car, rapidement, à l’excitation peut succéder la paralysie.

III. Les agents de la sédation cardiaque sont encore moins spécialisés que ceux de l’excitation cardiaque. Tout d’abord, remarquonsle, c’est surtout à propos du cœur, de ses états morbides, que l’on peut parler de faiblesse irritable ; l’indication d’hyposthéniser n’est qu’apparente ; la digitale guérit à titre de cardiotonique, non comme sédatif, ainsi qu’on l’admettait autrefois ; il en est de même de la vessie de glace sur la région précordiale. M. Lauder Brunton qualifie sédatifs cardiaques : l’aconit, le Veratrumviride (vératrine), les préparations antimoniales ; ajoutons le bromure de potassium.

La belladone paraît diminuer quelquefois les palpitations ; la physiologie se plaît à la considérer comme tachycardiogène par suite de son action paralysante du pneumo-gastrique, mais les faits de la clinique sont souvent contradictoires à ceux de la physiologie. M. Lauder Brunton rappelle que le Polygala senega, comme tout le groupe de la saponine auquel il appartient, ont sur les ganglions cardiaques et le myocarde une action dépressive.

DIGITALE

1° Feuille de digitale (Digilalis purpurea, scrofularinèes) .

2° Digitaline amorphe.

3° Digitaline cristallisée.

La digitale reçut son nom de Fuchsius, de Tubingue (xviB siècle), que ne lui en connaissait aucun grec ou latin. Le vulgaire, qui la regarde depuis longtemps

1 Centralb. f. kl. Med., 455, 1S8S.

2 Voir t. I, p. 637.

3 De l'action de quelques médicaments sur le cœur isolé, thèse de Lyon 1887.

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comme un médicament violent, l’appelle gant de Notre-Dame ( France); Fingerhut, Finr/erhraut en allemand veulent dire gant, herbe à doigt. Foxglove ne signifierait pas gant de renard, mais serait une altération du mot anglo-saxon Foxesglew ou musique de renard, par allusion à un ancien instrument de musique consistant en une clochette suspendue à un support recourbé en arc *.

La digitale a donné l'immortalité au nom de Withering, ami de Cullen ; son ouvrage sur cette plante parut à Birmingham en 1775 ; il y signale ses propriétés hydragogues, son action sur la circulation ou tout au moins affirme, que la digitale ralentit le pouls; il l’appelle Y opium du cœur. Schiemann en 1786, à l’imitation de Solerne qui avait expérimenté sur les dindes, fait des recherches sur le chien, le chat, et constate chez eux le ralentissement des pulsations cardiaques. En 1801, Beddoës affirme que la pression sanguine est augmentée et suppose que la digitale accroît la contractilité des fibres organiques. Ivinglake, la même année, soutient que la digitale agit à la fois sur le cœur et les artères. On le voit, en 1801, l’action de la digitale, à peu près telle qu’elle est admise aujourd'hui, était déjà connue Néanmoins en France la théorie de Withering, qui faisait de la digitale un sédatif cardiaque, resta longtemps classique, grâce à Bouillaud. Mais contradictoirement à l'enseignement officiel. Beau, sans connaître l’historique que je viens d’exposer, et bien avant que l’expérimentation physiologique eût de nouveau parlé, appelait déjà la digitale le quinquina du cœur. Aujourd’hui ces trois faits : 1° que la digitale accroît l’énergie contractile du cœur ; 2° qu’elle élève la pression artérielle; 3° qu’elle ralentit le cœur, sont au-dessus de toute contestation, seules varient les théories.

Les feuilles de digitale sont presque exclusivement employées; mais les fleurs et les semences pourraient l’être, auraient même une action plus énergique; toutes les parties de la plante, du reste, sont actives. Les feuilles de digitale doivent être récoltées avant la floraison; on prend habituellement celles de la deuxième année (la plante est bisannuelle) M. Schneider dit que les feuilles radicales de la première année, cueillies en août et septembre après la floraison sont préférables, et recommande, en outre, la digitale sauvage des terrains secs.

Les feuilles de la digitale sont ovales ou ovales lancéolées. Les radicales peuvent avoir plus de 40 centimètres de long sur 12 à 15 centimètres de large; le limbe s'atténue en un long pétiole pour les feuilles de la base ; le pétiole se raccourcit et finit par disparaître pour les feuilles les plus élevées qui sont de plus en plus étroites. Les bords sont crénelés. La face inférieure est pâle, garnie de poils simples, parcourue par un fort réseau de nervures saillantes. D'une nervure médiane, épaisse, charnue partent obliquement des nervures secondaires; la face supérieure est presque glabre ou présente une pubescence molle. A la pointe de chaque crénelure la loupe distingue comme une verrue qui est une petite glande.

La feuille fraîche, froissée, exhale une odeur désagréable; l’odeur de la feuille desséchée plaît au contraire à l’odorat et rappelle celle du thé ; la saveur en est très amère.

Signalons quelques feuilles confondues avec celle de la digitale. Il y a d’abord celle de la conize (Conyza squarrosa ou Initia conyze, composées) dont les nervures secondaires sont arquées et moins obliques, se détachant sous un angle de 45° environ ; le réseau intérieur aux grosses mailles n’est pas visible ; le pétiole est

1 Histoire des drogues d'origine végétale, par Flückiger et Hambury, trad. par Lanessan, Paris, 1873.

2 Sehmidt's Ialirb., vol. GXGVII, p. 185, Schmiedeberg et Kobert.

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plan, il est canaliculé dans la digitale ; enfin son infusion traitée par l’ammoniaque donne une coloration verte caractéristique; coloration que ne donne pas l'infusion de digitale.

Les feuilles de bouillon blanc (scrofularinées) d'une saveur faiblement amère, présentent sur leurs deux faces des poils étoilés, au lieu des poils simples de la digitale.

Les feuilles de la grande consoude (borraginées)sont aussi quelquefois mélangées à celles de la digitale, mais elles sont pubescentes sur les deux faces et leur saveur est mucilagineuse.

Binz rapporte deux cas d’empoisonnement avec des feuilles de digitale prises par mégarde pour des feuilles de bourrache, que les Allemands mangent encore en salade ; dans l'espèce il s’agissait d’une infusion théiforme.

Les feuilles de digitale 's’altèrent à la longue, surtout sous l’influence de l’humidité; elles doivent être renouvelées au moins tous les ans.

La digitale paraît devoir son action à plusieurs principes actifs. Il est peu de questions plus embrouillées que celle de la digitaline et de tous ses dérivés, dont la plupart ont plus ou moins les propriétés de la digitale.

Notre codex reconnaît : 1° la digitaline amorphe , qui est celle d’Homolle et Quévenne; malheureusement elle paraît souvent d’une inactivité désespérante. La raison en est peut-être au mode d'administration, c’est-à-dire à ce fait que 'nous ne la donnons jamais qu’en granules. Les Allemands, du reste, se plaignent encore plus de leur digitaline.

Un moment on a pu croire en France que l'on avait trouvé la digitaline vraie, grâce à M. Nativelle, puisque celui-ci obtenait un principe cristallisé. Et tout de suite il a été dit que cette digitaline cristalisée, C2r,H40O13 ou C27H44015, devait être comme un élément irréductible, véritable principe actif de la digitale, principe actif delà digitaline amorphe elle-même qui en renferme de 10 à 12 pour 100 d’après M. Blaquai't. Mais là encore que d’incertitudes! D’abord quelque cristallisée qu’elle soit, la digitaline de Nativelle offrirait une activité inconstante, quoique de beaucoup supérieure à celle de la digitaline amorphe. Ensuite, malgré tous les progrès de la chimie, lorsque l’on voit l’infusion de feuilles de digitale inspirer encore plus de confiance au praticien, agir d’une manière suffisamment constante, être d’un dosage relativement facile, il semble que les choses se passent comme si dans l’action élémentaire de l'agent véritablement actif, appelons le digitaline , la composition du principe actif n’était pas tout, comme si sa forme avait aussi un rôle.

Il est bien probable que dans la feuille de digitale le principe actif n’est pas à l’état cristallin, que ce n’est pas à l'état cristallin qu'il entre en conflit avec l’élément organique sur lequel il agit. La forme cristalline sous laquelle le chimiste nous le présente nous assure seulement une plus grande quantité de ce principe actif contenu sous un volume donné. La digitaline de Nativelle est comme un sel défini, dans lequel le principe actif serait à titre de base ou d’acide et n’agirait dans l'organisme qu’après s’être dédoublé, qu’après avoir mis en liberté l’élément actif à l’état plus ou moins naissant. Mais avec l’infusion de digitale, peut-être présente-t-on encore d'une manière plus parfaite à l’élément organique ce même principe actif à l’état naissant, quoique plus plus dilué; même cette dilution pourrait être favorable au développement de l’action sur l’organisme.

Quoi qu’il en soit, en France, nous admettons pour le moment ceci : la digitale doit ses propriétés à la digitaline, produit complexe dans lequel la digitaline cristallisée de Nativelle serait l'élément actif. J'ajoute, cette digitaline cristallisée est, ellemême, un corps complexe, comme un composé binaire 1 (V. plus loin le paragraphe pharmacologie),

l Elle serait composée surtout de digitoxine.

DIGITALE

En Allemagne, un travail de Schmiedeberg fait autorité. Tout d’abord, les Allemands ne paraissent avoir qu’une confiance très limitée en leur digitaline commerciale ; son action varie encore plus que celle de la nôtre ; la pharmacopée germanique la passe sous silence. C'est de la digitaline commerciale allemande que Schmiedeberg a retiré :

1° Un glycoside d’une cristallisation difficile, le digitalin, soluble dans l’eau ;

2° La digitaléine, glycoside amorphe, soluble dans l’eau ;

3° La digitoxine qui cristallise, C31 H32 O7, alcaloïde non azoté pour quelques-uns; dans tous les cas ce n’est pas un glycoside ; elle est soluble dans l’eau comme le digitalin ; les trois ont l’action de la digitale ; la digitoxine est de beaucoup la plus active ;

4» La digitonine, glycoside comme les deux premiers, voisine de la saponine, antagoniste de la digitaline quant à l’action sur le système inhibitoire.

La digitaline de Nativelle est à peine soluble dans l’eau, facilement soluble dans l’alcool à 90°, presque insoluble dans l’éther.

Action physiologique . — A. Action in vitro. — Une infusion de digitale ne paraît guère antiseptique ; un développement de microorganismes y est assez prompt.

B. Action de contact. — Rabuteau, après avoir cité un paragraphe de Gubler qui affirme l’action très irritante, phlogogène de la poudre de digitale, delà digitaline, action phlogogène allant jusqu’à la gangrène, prétend que rien ici n’est vrai ; sur une muqueuse, sur le derme dénudé, l’action de l’une et de l’autre serait à peu près nulle. Contrairement à cette dernière opinion, M. Kaufmann, professeur d’Alfort, auteur d’un article remarquable sur la digitaline \ affirme qu’une pommade au dixième irrite la peau dénudée, même la peau intacte; une solution suffisamment diluée irrite peu les muqueuses. L’infusion de digitale ordinaire est assez bien supportée par la muqueuse gastrique.

Une solution de digitaline est relativement très irritante pour l’hypoderme, à moins qu’elle ne soit au 1/500.

C. Son absorption par la peau serait possible s’il fallait en croire quelques-uns; Trousseau l’admettait. Wood1 2 affirme l’efficacité delà digitale à l’extérieur, de flanelle imbibée de teinture ou de cataplasmes de feuilles sur l’abdomen comme diurétique. Lente, même chez les enfants, prescrit souvent, quatre onces de très bonnes feuilles de digitale anglaise avec une quantité d’eau suffisante pour faire des cataplasmes que l’on étendra autour du corps, du thorax, du bassin. Le remède est qualifié d’héroïque, convenant aux cas désespérés. Fannel aurait vu un collapsus presque fatal après l’usage externe d’une once de teinture dans un cas d’hydropisie briglitique. Ces cas me surpren-

1 Rev. méd., 1884.

2 A treatise of therap., third. ed. , 1880.

CARDIAQUES

nent. La haute close de feuilles qu’emploie Lente prouverait, dans tous les cas, que l’absorption est extrêmement facile ; M. Aubert, d’autre part, nous a prouvé combien la friction produit facilement des effractions cutanées. Il serait possible que la digitale, médicament modificateur du système nerveux, exerçât une action sur les extrémités nerveuses ; pour Kaufmann, l’absorption est insignifiante.

L’absorption par la muqueuse gastrique est certaine. Pour l’infusion de feuilles, elle est certainement rapide, quoique les effets demandent ordinairement plus de vingt- quatre heures pour se manifester. La digitaline, d’une manière générale, est d’une absorption lente : les voies d’entrée, au point de vue delà facilité d’absorption, doivent être énumérées dans l’ordre suivant, en série décroissante: 1° muqueuse respiratoire ; 2° muqueuse digestive; 3° tissu conjonctif ; 4° tissu musculaire.

La digitale est le type des médicaments qui produisent le phénomène curieux de Y accumulation des doses nécessitant comme règle une suspension de huit jours après une administration de huit jours. On suppose ainsi que son élimination dure à peu près une semaine. M. Lépine évite l’accumulation en ne donnant jamais la digitale deux jours de suite.

L’hypoderme peut être choisi pour voie d’introduction, mais sans aucun avantage, et le plus ordinairement, les injections hypodermiques sont douloureuses, phlogogènes, qu'il s’agisse d’une solution alcoolique, hydro-alcoolique ou glycérinique, de digitaline ou de digitonine. M. Kaufmann exprime la même opinion, et son homonyme allemand, M. Paul Kaufmann l, après M. Ivopp, a pu provoquer des phlegmons suppurés dont le pus était stérile.

D. Je n’ai rien à dire de la présence de la digitale dans le sang, quant à l’influence qu’elle exerce sur lui ou qu’elle en reçoit.

E. On peut reconnaître à la digitale trois principales actions physiologiques et thérapeutiques ; M. M. Kaufmann les énumère dans cet ordre :

1° Mouvements du cœur ralentis ;

2° Contractions du cœur renforcées ;

3° Pression vasculaire élevée.

La digitale est le type des médicaments vasculaires dont l’action spécifique se limite si bien à ce système que, à la période toxique, chez la grenouille, au moment où l’action est même à son summum, le cœur étant arrêté et toute circulation suspendue, l’animal saute comme si de rien n’était, ce qui indique tout au moins que chez cet animal le système nerveux, les muscles, la respiration ne sont pas atteints.

1 Schmidt s Iahrb., GGXXIV, p. 121.

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Dans cette étude de l’action physiologique sur la circulation, je ne puis séparer l’action toxique de l’action physiologique.

L’action, chez les animaux à sang froid et celle sur les animaux à sang chaud, présente des différences minimes.

Suivant la dose, il existe deux ou trois ou quatre périodes et trois degrés d’action. Ainsi, les trois degrés, correspondant au symptôme objectif le plus facile à constater, sont : 1° le degré du pouls régulièrement ralenti ; 2° du pouls accéléré ; 3° du pouls irrégulièrement ralenti.

La dose thérapeutique suffisante ne doit pas produire un effet dépassant le premier degré ; dans ce cas, on peut admettre deux périodes : 1° une période d’action ; 2° une période de retour à l’état normal.

Une dose un peu plus forte, celle que le physiologiste expérimentateur donne le plus souvent au chien, 1 millimètre par kilogramme d’après M. Kaufman, réalise trois périodes : première période, du pouls ralenti ; deuxième période, du pouls accéléré ; troisième période, du retour à l’état normal.

Avec une dose toxique, on peut compter quatre périodes si la mort ne se produit pas : première période, du pouls ralenti ; deuxième période, du pouls accéléré; troisième période, du pouls irrégulièrement ralenti avec rythme plus ou moins irrégulier, arrêt plus ou moins prolongé, mort; quatrième période, s'il n’y a pas mort, du retour à l’état normal.

D’après Schmiedeberg l, le premier effet de la digitale serait d’augmenter Y élasticité du cœur, ce que d’autres nomment Y activité de la diastole 2, d’où résulte la pression négative intraventriculaire signalée par Goltz et Gaule ; cette augmentation d'élasticité a pour conséquence une augmentation du volume du pouls avant l’élévation de la pression, indépendante d’elle.

M. Kaufmann étudie successivement :

1° L’action sur le cœur ;

2° L’action sur la circulation artérielle.

I. Action sur le cœur. — a. Nombre des battements. — a. Il y a d’abord diminution de nombre3.

La cause en est une excitation du pneumo-gastrique, nerf inhibitoire ou d’arrêt du cœur, à son origine bulbaire et à ses extrémités cardiaques. Il n’y a pas seulement excitation de l’origine bulbaire, comme

1 Arzneim., Leipzig, 1883.

2 Rev. sc. méd., p. 434, XXXVI, 1890, Stéfani et Gallerani.

3 Chez beaucoup de personnes de petites quantités de digitale peuvent avoir un effet inverse.

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l’admettait Traube, puisque, quelquefois, après la section préalable du vague l’action ralentissante de la digitaline se manifeste encore ; cette même expérience établit l’action sur les extrémités cardiaques dece nerf.

Des autres théories, l’une invoque : 1° la tension artérielle augmentée; 2° l’autre, une action directe de la digitaline sur le muscle cardiaque; 3° une troisième admet bien l’excitation des vagues, mais la rattache par action réflexe à la pression cardiaque augmentée; 4° une quatrième est celle de la paralysie des accélérateurs; elle est suffisamment réfutée par ce seul fait qu’à la période de ralentissement succède presque toujours la période d'accélération. Or, à la paralysie, il est impossible que succède l’excitation.

La période de ralentissement peut manquer si la dose est très élevée.

Le ralentissement du pouls causé par la digitale a pour caractéristique clinique que le nombre des pulsations augmente rapidement si le malade se lève brusquement.

b. L’accélération des pulsations qui suit leur ralentissement est due : 1° à la paralysie des extrémités cardiaques (Kaufmann) du pneumogastrique, 2° à celle de son origine bulbaire ; 1° à la paralysie des extrémités cardiaques, parce que, à un certain moment, l’excitation du pneumo-gastrique cesse d’arrêter le cœur; mais Kaufmann admet également : 2° une paralysie bulbaire, parce que, au début, l’accélération est plus prononcée qu’elle ne devrait l’être, s’il n’existait qu’une diminution de l’excitabilité du vague à son extrémité cardiaque.

c. Aux doses toxiques correspond un pouls de nouveau lent, mais très misérable, très petit, très irrégulier; il est le résultat du conflit entre l’action de la digitale sur le pneumo-gastrique, dont la paralysie précipite les battements du cœur, et l’action directe sur le cœur, qui le place en un état de tétanisme inégalement réparti.

L’irrégularité du pouls delà première période, la forme bigéminée, trigéminée qu’il présente quelquefois, en rapport avec un rythme couplé ou tricouplé du cœur, peuvent résulter, suivant le mécanisme admis pour le même syndrome dans le cours de l’artério-sclérose, du spasme des vaisseaux coronaires, ce qui détermine la boiterie du cœur, ou du spasme des vaisseaux bulbaires, ce qui entraîne pour le centre cardiaque des conditions analogues à celles qui produisent le Chevne- Stokes respiratoire (Weill).

(3. Force des battements. — M. Kaufmann a constaté que, dans la première période de l’action digitalienne, il y avait augmentation de la pression systolique et diastolique dans l’oreillette, comme dans le ventricule. Le travail mécanique du cœur est donc augmenté, il a un surcroît de travail.

La systole est plus énergique, la diastole plus longue, plus com-

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plète ; l’énergie des contractions cardiaques s’accroît, l'onde est plus volumineuse.

Pendant la période du retour à l’état normal, les ventricules conservent pendant quelque temps leur force digitalienne de contraction, alors que déjà la force de contraction auriculaire a retrouvé l’état normal. Enfin les ventricules, comme les oreillettes, reviennent à leur force de contraction normale.

Cet effet de la digitale sur le cœur est à rapporter moins à l’élément nerveux intracardiaque qu’à la fibre cardiaque elle-même, puisqu’il se manifeste aussi bien sur la pointe du cœur excisée et placée dans une solution de digitaline que sur la base du cœur, où sont les ganglions intracardiaques.

y. Modification de rythme. — On observe quelquefois, avec des doses moyennes, le rythme couplé ou découplé, c’est-à-dire deux ou trois contractions cardiaques associées, en même temps que le pouls est bigéminé, trigéminé. D’autres fois, la contraction cardiaque associée est trop faible pour se révéler au pouls. Lorain, surtout, avait signalé le fait chez l’homme. Volontiers, nous rattacherions encore cette modification de rythme au spasme des vaisseaux cardiaques ou bulbaire.

o. Forme des systoles ventriculaires. — La ligne ascensionnelle du tracé cardiaque est plus brusque, la ligne descendante plus oblique ; la cause en est l’excitabilité comme la tonicité du muscle cardiaque augmentées.

Le cheval montre un tétanisme cardiaque moins marqué que celui delà grenouille. Chez celle-ci, en effet, on voit, avec une dose toxique, d’abord des contractions plus énergiques du cœur, une diastole plus longue, une systole plus active; puis les systoles deviennent plus irrégulières, plus rapprochées, nulle diastole, à proprement parler ; n’existe plus qu’un état systolique plus ou moins marqué, donc comme un tétanisme; enfin le cœur s’arrête en systole, la contracture commençant par la pointe; un certain temps les oreillettes continuent de battre, les ventricules déjà immobiles, puis elles-mêmes s’arrêtent.

En outre, la digitale produit sur le cœur des contractions irrégulières, localisées; certains points du cœur ne se contractent pas ; il en résulte comme des nœuds.

Schmiedeberg considère comme un fait d’élasticité l’arrêt systolique qui se produit chez la grenouille, parce qu’il se reforme après une distension mécanique du cœur, alors que toute trace de contractilité myocardique a disparu. Chez les mammifères, cette espèce de systole élastique ne s’observe pas.

IL Circulation artérielle. — y. Poids. — a. Le nombre des

CARDIAQUES

pulsations est ralenti pendant la première période de l’intoxication; accéléré dans la deuxième ; ralenti et très irrégulier, misérable dans la troisième lorsque l’action est toxique. J'ai dit que, d’après Kaufmann, l’accélération de la deuxième période était due à la paralysie du pneumo -gastrique. Cette paralysie semble ne se produire que dans l’empoisonnement expérimental; elle manque le plus ordinairement dans l’intoxication chez l’homme où l’on observe toujours un ralentissement. Dans les cas où la digitale ne ralentit pas le pouls, bien au contraire, le précipite, cette action accélérante semble devoir être rapportée à l’intolérance gastro-intestinale.

b. La force de la pulsation augmenté dans la première période de ralentissement, elle peut même augmenter en dehors de tout ralentissement. La vertu maîtresse de la digitale paraît être tout d’abord de relever la force du pouls, ainsi que la tension sanguine en augmentant la force de contraction de cœur. C’est à l’action vaso-constrictive périphérique que M. Kaufmann rapporte plus volontiers cette élévation de pression ; Schmiedeberg, par contre, la rattache presque exclusivement à l’action cardiaque (voir plus loin).

Pendant la deuxième période de l’action digitalienne, la période du pouls accéléré, la force de celui-ci est diminuée; elle baisse encore plus pendant la troisième période de l’action toxique.

c. Le rythme peut être irrégulier aux trois périodes. L’action typique de la digitale est, il est vrai, tout d’abord de régulariser le pouls, en même temps qu’elle le ralentit; mais cette action peut manquer, parce que, dès le début, il y a conflit entre l’action tonique, cardio- constrictive exercée sur le cœur, et l’action diastoligène qui résulte de l’excitation du pneumo-gastrique.

d. Si la digitale rend plus brusque la ligne ascendante du tracé cardiographique, elle modifie très peu celle du tracé sphygmographique ; mais la ligne descendante est, comme pour le tracé cardiographique, encore d’une manière plus marquée, rendue plus oblique par la contraction des artérioles capillaires.

Dans la période d’accélération, la ligne descendante se rapproche de la verticalité par suite de l’écoulement périphérique devenu plus facile.

/3. La tension artérielle est augmentée tout d'abord. Voilà le fait thérapeutique le plus important que l’expérimentation physiologique et les appareils enregistreurs ont mis en pleine lumière.

L’augmentation de la tension artérielle reconnaît deux causes : 1° les contractions plus énergiques du cœur; 2° le jeu des vaso-constricteurs. Dès le début de l’action digitalienne, alors que le cœur est ralenti, même en l’absence de tout ralentissement, l’élévation de la

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tension se produit; elle persiste même pendant la dernière période, alors que le cœur tétanisé n’a que de très rares contractions. A ce moment, de même que pendant la période du pouls accéléré, c’est évidemment le second facteur seul, à savoir la contraction des artérioles périphériques, qui maintient élevée la tension artérielle.

Schmiedeberg considère comme très invraisemblable que le rétrécissement des artérioles soit un facteur important de la tension élevée ; je crois qu’il est dans l’erreur.

y. La vitesse du sang est diminuée; l’hémodromographe de M. Chauveau le démontre, alors que la tension est élevée. Voilà un fait capital, car, ainsi, il est prouvé de la manière la plus rigoureuse que la digitale excite les vaso-constricteurs des capillaires artériels.

D’après M. Openkowsky l, de Dorpat, l’action du groupe digitalique s’exerce seulement sur le cœur gauche et la grande circulation ; l’auteur admet que la petite circulation, y compris le cœur droit, se comporte à l’égard des modificateurs vasculaires autrement que le cœur gauche et la grande circulation.

III. M. Kaufmann a constaté que la digitale produit , à faible dose, chez un sujet sain, un léger abaissement de la température centrale de 4 à 5 dixièmes de degré. Le fait est non à dédaigner. On ne veut plus aujourd’hui, que la digitale ait une indication antipyrétique ; le collapsus cardiaque effraye. M. Mégevand admet également l’abaissement de la température par la digitale ; M. Binz affirme, en même temps que l'hypothermie centrale, l’élévation de la température à la périphérie ; il admet que l’élévation de la pression a pour conséquence une replétion plus grande des artères périphériques, d’où plus de chaleur perdue par rayonnement. L’action vaso-constrictive delà digitale doit annuler ou limiter cette perte de chaleur supposée par Binz.

La diminution de l’urée dans l’urine est encore une raison de ne pas trop dédaigner l’action antipyrétique de la digitale, à laquelle croyait l’École française de Strasbourg. Ce n’est pas que souvent son action favorable dans les pyrexies inflammatoires, comme la pneumonie, ne puisse recevoir une autre interprétation, comme nous le dirons plus loin. Dans tous les cas, la digitale doit toujours être donnée avec prudence.

IV. L’action diurétique de la digitaline serait absolument nulle2, d’après M. Kaufmann, sur un organisme sain ; elle n’en est pas moins certaine dans certains états pathologiques, mais elle est secondaire à la modification produite sur le système vasculaire; il semble même

1 Ther. Mon., p- 275, 1089.

2 Des expériences de M. Mégevand fin Rabuteau) il faudrait conclure à une légère action diurétique,

cardiaques

que cette modification ne suffise pas et que l’action diurétique apparaisse seulement dans les cas d’hydropisie, d’œdème.

F. Élimination. — Sa durée est fixée d’après le nombre de jours que se prolonge son action après la cessation de son administration, huit jours en moyenne, semble-t-il.

Digitalisme et empoisonnement . — L’action cumulative de la digitale explique la fréquence du digitalisme thérapeutique. Le médecin peut causer une véritable intoxication, compliquer d'une manière sérieuse un état morbide déjà grave.

Les symptômes prédominants du digitalisme comme de l'empoisonnement sont :

1° Les troubles gastro-intestinaux, nausées, vomissements alimentaires, verdâtres, coliques, et les phénomènes que l'on peut considérer comme se rattachant à l’irritation gastrique : malaise, soif intense, resserrement de la gorge, angoisse, sueurs froides. La constance de ces troubles gastro-intestinaux tendrait à faire admettre une accumulation avant absoi’ption, par suite de la difficulté d’absorption ou bien une élimination du poison par la muqueuse gastro-intestinale.

2° [Symptômes vasculo-cardiaques . — Le plus grand nombre des observations signale le ralentissement du pouls; s’il s’agit d’empoisonnement aigu, le plus souvent le pouls est régulier, plus rarement filiforme, à peine sensible, arythmique. 11 semble que, dans l’empoisonnement ou dans le digitalisme, la première période expérimentale ne soit pas ordinairement dépassée. Dans les cas d'empoisonnement aigu, il est en général signalé que le cœur battait avec énergie; il y avait donc probablement tension sanguine augmentée. Abaissement plus ou moins prononcé de la température et troubles dyspnéiques plus ou moins accusés (oppression, respiration ralentie, suspirieuse ou accélérée), relèvent de l’action vasculo-cardiaque. .Notons encore des congestions de divers organes, même des hémorragies.

Souvent aux symptômes précédents s’en ajoutent d’autres, surtout du côté du système nerveux, des sens. 11 est difficile de dire de quelques-uns, s’ils se rattachent aux troubles gastro-intestinaux ou aux troubles vasculaires. Quoi qu’il en soit, les observations signalent des convulsions, une -grande agitation ou un état comateux, troubles visuels, quelquefois de la mydriase, souvent les pupilles sont normales, de la xanthopsie, une diminution de l’acuité visuelle; ces deux derniers phénomènes appartiendraient à la digitoxine, de même que la grande faiblesse musculaire ; d’autres fois le malade voit vert.

Il est fort probable que la digitale, chez l’homme, peut avoir une action directe sur le système nerveux central ou périphérique. Mais ici la rigueur scientifique d’observation manque. Je rappelle ce que j’ai déjà dit : On peut mener une grenouille jusqu’à la dernière période de l'action toxique, et 'celle-ci, n’en pas moins sauter comme si de rien n’était. Mais il est possible qu'il ne faille pas conclure de l'animal à l’homme. Je rappelle, en elfet, ces conclusions de M. Rabuteau : la digitaline tempère à faibles doses le système nerveux de la vie animale; l’excite à haute dose, le paralyse ensuite ; excite le système nerveux de la vie végétative, le paralyse, sans doute, lorsque les doses sont trop fortes. La paralysie des nerfs moteurs précède celle des muscles striés. — De ces conclusions je rapproche celles du même auteur relatives à l’action de la digitaline sur la fibre musculaire elle même : « à faibles doses la digitaline n’affaiblit guère la contractilité des muscles volontaires; à fortes doses elle l’éteint rapidement. Elle excite à faibles doses la contractilité des fibres lisses et la diminue ou l’abolit à hautes doses. »

C’est surtout à la digitoxine que reviennent ces actions sur les nerfs et les muscles.

DIGITALE

Traube 1 qui donnait facilement des doses pour nous colossales de digitale, soit plus d’un gramme de feuilles plusieurs jours de suite, a publié deux observations dans lesquelles quatre ou cinq jours après la cessation de la digitale, dans l’une survint une affection érysipélatoïde de la face ; dans l’autre, un exanthème papuleux sur les membres. Schuchardt a relaté un fait semblable. La digitaline sur la peau, en pommade au 1/10, par exemple, pouvant produire une irritation pareille, il s’agit probablement dans les cas précédents d’une action locale.

Reil a remarqué que les faits de cumulation étaient plus rares avec la digitaline qu'avec l’infusion de digitale, parce que la digitaline cause des symptômes prémonitoires qui imposent la suspension, ce sont : de l’angoisse épigastrique, des nausées, une grande faiblesse, de l’amblyopie, de la pesanteur de tête.

M. Duroziez2 a insisté beaucoup sur l'abus fait par quelques médecins des préparations alcooliques de digitale ; il a vu l’extrait alcoolique, donné à la dose de 3 grammes par jour, causer des vomissements, des symptômes nerveux et la mort, lesquels étaient mis sur le compte d’une prétendue méningite. Une autre fois, 150 grammes de vin de Trousseau par jour, formule ancienne, c’est-à-dire renfermant un tiers de plus de digitale, a causé des hallucinations, du délire, fait tomber le pouls à 32. M. Peter3 4 est revenu sur ces faits avec insistance.

Dans un travail sur les déviations du rythme cardiaque associées à l'épilepsie et à la syncope l, M. Raymond Tripier établit que la digitale est tout particulièrement apte à produire chez certains individus le pouls lent, des attaques épileptiformes et syncopales, de l’arythmie cardiaque ou une déviation du rythme consistant en un rythme couplé, avec ou sans bigémination du pouls. Quelquefois la digitale produit des douleurs rhumatoïdes dans les membres; chez quelques-uns, les voies digestives sont très sensibles à son action : catarrhe gastrique, fer chaud, nausées, vomissements bilieux ; alternatives de diarrhée et de vomissements.

Pour éviter le digitalisme thérapeutique, il faut tout d’abord ne pas trop dépasser la dose de 50 centigrammes de feuilles, et si l'on donne des doses élevées, rapidement les diminuer, c’est-à-dire à Limitation de M. Dujardin-Beaumetz, prescrire tout d’abord une dose élevée, puis continuer à doses décroissantes, ne jamais prolonger au delà de huit jours l’administration des closes fortes, même moyennes, de 0sr,20 à 0sr,30 de feuilles. L’administration de petites doses d’opium peut donner la tolérance gastrique.

Contre le digitalisme effectué, l’infusion de café, le tanin, et, plus particulièrement pour relever la tonicité du cœur, la caféine, même la strychnine.

Dans le cas d’empoisonnement aigu, lavage ou vomitif, tanin, excitants cutanés, frictions avec des liquides spiritueux ; à l’intérieur, vin, liqueur ammoniacale anisée, camphre.

M. Moutard-Martin prétend que la macération de digitale en lavement ne cause pas de phénomènes d’intolérance gastrique et plus sûrement amène la diurèse.

J’ai déjà dit que M. Lépine s’était donné pour règle de ne jamais prescrire la digitale deux jours de suite.

Pharmacologie et doses. — A. Feuilles de digitale. Hepp, de Strasbourg, le plus autorisé à parler de la digitale, enlève la nervure médiane ; d’après lui,

1 In Lewin, Nebenicirh , Berlin, 18S1.

2 Acad, de méd., 27 mai 1879.

3 Bull, thér., 1883, CIV, 108.

4 Rev. méd ,1883, 1884, 1885.

CARDIAQUES

1000 grammes de feuilles renferment 5 grammes de digitaline. La dosis maxima singula de feuilles en infusion est de 0,1 à 0,2; pro die, 0,50 à 4 grammes (!!). Je trouve ce chiffre de 4 grammes dans la pharmacopée helvétique.

Je ne sache pas que les cigarettes du codex soient souvent prescrites.

2° Poudre de feuilles de digitale que j’emploie à doses ordinairement un peu inférieures à celles de feuilles non pulvérisées ; je préfère beaucoup ces dernières comme moins irritantes pour les voies digestives, et présentant plus de chances de non-altération ; l’une et l’autre sont employées en infusion et en macération faite à froid; quelques-uns préfèrent cette dernière, soit :

gr.

Poudre de feuilles de digitale 0,50

Eau froide 120

Faire macérer six à douze heures, filtrer, édulcorer ; en six ou huit fois dans la journée.

La poudre de digitale peut être donnée en pilules. Souvent je prescris les pilules de Dupuy et celles de Heim.