MÉDICATION ALCALINE
Je vais passer en revue les différentes indications des alcalins, suivant l’ordre dans lequel j’ai exposé leurs actions physiologiques, et notant à quel alcalin ou préparation alcaline il faut plus particulièrement recourir.
A. Les alcalins peuvent remplir un rôle antiseptique lorsque le microorganisme pathogène, Y oïdium albicans par exemple, s’est développé, seulement grâce à l’acidité du milieu. Dans l’estomac la dyspepsie acide paraît pouvoir être rapportée quelquefois à une fermentation acide; le ferment butyrique joue le principal rôle dans le pyrosis ; l’acidité du contenu intestinal est un élément constitutif de la plus grande importance dans la diarrhée infantile, de même que chez l’enfant, chez le nouveau-né l’acescence gastrique est fréquente. Contre le muguet le borax est le plus ordinairement prescrit; pour agir dans l’intestin les alcalino-terreux sont préférés : eau de chaux, craie préparée, magnésie et son carbonate. Ici le borax est trop négligé ; le praticien a tort de le réserver pour le muguet ; grâce à son acide, c’est, l’antiseptique alcalin par excellence ; il peut être donné jusqu’à la dose de 10 grammes à l’intérieur ; il faut se rappeler qu’il n’est pas soluble au delà de 5 pour 100.
Je dirai plus tard les succès de l’acide lactique dans la diarrhée infantile (Ilayem, Lesage); mais, lorsque la diarrhée est bilieuse , celui-ci échoue. M. Sevestre 1 alors prescrit le bicarbonate de soude à haute dose, 1,25 par kilogramme enfant en vingt-quatre heures (!)
On s’est beaucoup préoccupé ces dernières années, soit en Allemagne, soit en France de l’emploi de la chaux comme désinfectant, plus par ticulièrement en vue de détruire les microbes typhique, dysentérique , cholérique (Liborius, Kitasato, Pfulil, Ghantemesse et Richard). Le plus pratique est de se servir de chaux éteinte (elle se conserve mieux
i Soc. méd. hôp. Paris, 13 janvier 1 888.
ALCALINS
que la chaux vive, sous la forme de lait de chaux fraîchement préparé. Le lait de chaux doit représenter 20 parties de chaux vive pour 100 parties de lait. Comme avec 1 kilogramme de chaux vive on fait 2ks,200 de chaux éteinte, en ajoutant le double en volume d’eau, on a un lait environ à 20 : 100 suffisant pour désinfecter 250 litres de matière. Coût 5 centimes.
Le blanchiment des murs au lait de chaux doit être ici rappelé ; M. de Giaxa1 en a démontré scientifiquement l’action désinfectante possible pour le choléra , le typhus, même pour le staphylocoque pyogène doré, mais à la condition pour ce dernier, d’un double badi geonnage avec un lait à 50 : 100. Son action est nulle sur les microbes du charbon, de la tuberculose, du pus.
J’ai déjà dit que l’eau de chaux était pour Hennig le spécifique de la diphtérie.
Dans le traitement des empoisonnements par les acides, c’est aux magnésiens qu’il faut recourir, spécialement à la magnésie calcinée, à la magnésie hydratée. L'acide carbonique mis en liberté, si l’on a choisi le carbonate de magnésie, pourrait causer des accidents en dilatant l’estomac. A défaut de magnésie, l’eau de chaux, le vulgaire savon de Marseille, celui de soude, non le savon mou de potasse.
La possibilité de combattre un empoisonnement par l'acide prussique au moyen de l’ammoniaque en inhalation, en le donnant à l’intérieur, et même en injection intra-veineuse, est une illusion ; une injection intraveineuse de solution ammoniacale (1 : 4) n’agirait ici qu’à titre d’excitant.
Mead supposait l’ammoniaque capable de neutraliser le venin des serpents venimeux . Mais je l’ai dit, ce paraît être comme phlogogène que l’ammoniaque peut agir. Le principe actif du venin des serpents n’est pas un acide; il en serait autrement de celui des abeilles, des guêpes, des cousins ; l’ammoniaque pourrait donc réussir ici comme neutralisant.
La saponification des graisses par les alcalins explique leur propriété de constituer en bain ou en lotion un moyen de débarrasser la peau de ses souillures . L’acide du savon sature incomplètement l’alcalinité de l'oxyde, en change seulement les caractères physiques, rend l’alcalin moins âcre, plus insinuant.
Le liquide utérin est normalement alcalin; comme liquide alcaln, il conserve intacts plus ou moins longtemps les spermatozoïdes ; s'il est acide, ceux-ci peuvent assez rapidement perdre leurs propriétés pour rendre la fécondation impossible. M. Pajot a la conviction que
1 Rev. scient., sem. 1, 1890, p. 669.
ALCALINS
certaines femmes, les blondes, les rousses plus particulièrement peuvent être stériles par suite de l’acidité de leur sécrétion utérine. Injections alcalines intra-vaginales suffiraient quelquefois à rendre une grossesse possible.
Comment comprendre l'action favorable du liniment oléo-calcaire dans les brûlures ? Par une action de contact astringente peut-être. Nothnagel et Rossbach admettent la formation d’un savon insoluble, formant une couche isolante.
Pour des raisons chimiques, le bicarbonate de soude est un remède de l’iodisme (Rœhmann et Malachowski *).
R. Dans les maladies où l’on demande aux alcalins une action de contact, on espère du médicament un effet propulsif , dérivatif, révulsif.
Les bains alcalins, lotions alcalines peuvent avoir une action modificatrice heureuse sur la surface cutanée elle-même, saine ou malade; saine, s’il s’agit, par exemple de prurit sine maieria; malade, en cas de dermatose, plus particulièrement les dermatoses sèches. Je crois ici la potasse plus active que la soude ; dans tous les cas, l’une n’est pas l’équivalent de l’autre; après avoir échoué avec la soude, il faut essayer la potasse. Le savon noir m’a souvent rendu des services. Je me souviens d’une acné rosacea de la face, durant depuis des années, guérie simplement par le savon de potasse.
Comment les bains alcalins guérissent- ils, aident-ils du moins à la guérison? Je n’ai pas besoin de rappeler que la peau n’absorbe pas. J’admets ici divers modes d’action, entreautres la possibilité que d’une action des particules salines sur les extrémités nerveuses de la périphérie cutanée, résulte une action centripète aboutissant aux ganglions centraux et les modifiant dans un sens favorable (eau sédative contre la migraine).
Je rappelle l’ammoniaque employée comme rubéfiant, excitant, révulsif sous forme de liniments divers, le mélange de chlorhydrate d’ammoniaque et de chaux pour produire une dérivation sur les pieds, y ramener la transpiration. Le chlorhydrate d’ammoniaque est quelquefois prescrit comme révulsif de tumeurs glandulaires , à' épanchements, surtout mélangé avec du camphre.
Une autre forme de l’action de contact est l’action vésicante dans un but d’absorption endermique (vésicatoire ammoniacal), l’action caustique soit pour établir un cautère (pastille de potasse, poudre de Vienne) volant ou à demeure, dans un but de dépuration humorale (?) de dérivation, de révulsion, et surtout d’action anémiante, atrophiante,
1 Voir t. I, p. 436.
ALCALINS
résolutive, exercée sur un tissu ou organe voisin : cœur, plèvre ou poumon chroniquement enflammés , inflammations chroniques intra-abdominales , intr a-pelviennes.
La potasse, la pâte de Vienne avec ou sans application consécutive de canquoin sont encore journellement employées pour l’ouverture d’une collection purulente. Dans le cas d’abcès profondément situé, surtout lorsque le diagnostic présente quelque incertitude, souvent on applique une ou deux pastilles de potasse, puis le lendemain ou le surlendemain, l’escarre fendue, une seconde, une troisième, jusqu’à ce qu’on pénètre dans la collection purulente ou autre. La méthode de Récamier pour l’évacuation des abcès, des kystes du foie, consiste précisément dans des applications successives de potasse dans le double but d’avoir une large ouverture sans craindre un épanchement de pus dans la cavité péritonéale. Je disais que la potasse était également préférée si le diagnostic offrait quelque obscurité. C’est que, dans le cas d’absence de liquide, on peut obtenir de l’effet caustique une action curative.
Dans un but d 'exérèse chirurgicale, une tumeur par exemple à détruire, c’est à la poudre de Vienne que l’on recourt.
M. Pürckauer1 traite Y ongle incarné en humectant d’abord avec une solution de potasse à 40 pour 100 la moitié de l’ongle à enlever ; quelques secondes suffisent; il enlève ensuite la partie ramollie en la raclant avec le bord tranchant d’un morceau de verre cassé.
L’emploi des alcalins dans les dyspepsies repose à la fois sur leur action chimique et sur leur action de contact. Comme ils sont prescrits très souvent sous la forme d’eau alcaline gazeuse, une part dans l'effet produit revient à l’acide carbonique.
J’ai déjà parlé de l’action chimique, de l’usage du bicarbonate sodique dans le but de neutraliser une acidité exagérée ou intempestive de l'estomac. Mais il faut connaître un écueil : la neutralisation trop complète du contenu gastrique qui doit être acide au moment de la digestion. En principe les alcalins ne doivent pas être donnés au moment du repas; alors il est le plus souvent avantageux de les remplacer par une eau alcaline gazeuse faible. Mais il existe des exceptions. Réclament plus particulièrement les alcalins les dyspepsies avec langue très saburrale ; si la langue est nette, lisse, rouge, ainsi qu’on le voit assez souvent chez les tuberculeux, l’acide chlorhydrique serait préférable. D’autre part, il est probable que, dans la pratique, l’acide carbonique prévient l’action fâcheuse des alcalins sur la digestion gastrique.
1 Tlier. Mon., 1890, p. 413.
Soulier, Thérapeutique, t. II.
ALCALINS
Les alcalins doivent donc être pris surtout avant les repas, un temps plus ou moins long, un quart d’heure en moyenne. Une faible proportion d’alcalin prise peu de temps avant le repas est tout particulièrement apte à provoquer la sécrétion d’un suc gastrique acide.
M. G. Sée insiste également sur l’utilité des alcalins avant le repas dans l’ anachlorhydrie, Y hypochlorhydrie .
N’oublions pas qu’une température élevée, une transpiration abondante semble diminuer l’acidité du suc gastrique. Nouvelle raison pendant les chaleurs estivales de bien se garder de s’alcaliniser pendant le repas ; il faut le faire avant. Le catarrhe de l’ estomac réclame aussi les alcalins avant le repas ; ceux-ci dissolvent la couche du mucus qui recouvre la muqueuse. L’acétate d’ammoniaque est dans ce cas conseillé par Marotte.
Peu de temps après le repas, les alcalins ont quelquefois un résultat utile en venant au secours de la digestion pancréatique plus active, plus effective si la réaction est alcaline ; mais n’oublions pas que c’est aussi le moment favorable pour l’administration de l’acide chlorhydrique dans Y anachlorhydrie gastrectasique.
Les alcalins peuvent cependant réussir au moment des repas lorsque Y hyperchlorhydrie est très marquée.
M. Coutaret1 ramène toutes les formes dyspeptiques à deux : 1° à la dyspepsie justiciable des alcalins, considérée par lui comme une maladie locale, dont les causes sont une alimentation défectueuse, une mauvaise hygiène ; la muqueuse digestive à peine atteinte continue d’élaborer le suc gastrique, mais son écoulement à la surface n’a pas lieu ; les alcalins provoquent le flux des sucs chlorhydropeptiques en même temps qu’ils neutralisent les acides de fermentation.
2° La seconde forme dyspeptique de M. Coutaret est le catarrhe gastrique , localisation d’une diathèse rhumatoïdale, produite surtout par l’action prolongée du froid. La muqueuse atteinte n’élabore plus de suc gastrique, elle ne peut fournir qu’un mucus alcalin ; point de digestion gastrique possible sans l’aide d’un acide médicamenteux : l’auteur préfère à l’acide chlorhydrique un mélange d’acide nitrique et d’acide sulfurique.
Pour Talma et son assistant Suyling2 la magnésie calcinée est le remède de choix de l’hypéresthésie gastrique par hyperchlorhydrie.
Le traitement de Y ulcère simple de l’estomac par les alcalins, suivant la méthode deM. Debove3 est indiqué dans le cas de gastrectasie très prononcée, ou bien après échec de la diète lactée. Dans le but de
1 Dyspepsie et catarrhe gastrique. Thérap. des malad. des voies digest. Paris, 1890.
2 Bull, méd., 1637, 1888.
3 Soc. méd. des hôp., 25 avril 1881.
ALCALINS
soustraire l’ulcère à l’action irritante du suc gastrique acide on procède ainsi : après ou sans lavage préalable trois repas par jour, composés chacun de 25 grammes de poudre de viande, qui correspond à 100 grammes de viande, délayée dans du lait ou de l’eau, convenablement aromatisée et additionnée de la poudre composée suivante : magnésie calcinée 1 gramme, craie préparée 2, saccharatede chaux 1. Immédiatement avant le repas un cachet contenant 2 grammes de bicarbonate de soude, et un quart d’heure après le repas encore 4 grammes de bicarbonate. Que jamais le malade ne prenne de grandes quantités de liquide. En plusieurs fois 1 litre à 1 litre et demi de lait par jour additionné de 4 à 6 grammes de saccharate de chaux.
C. Aux actions physiologiques que les alcalins déploient au moment de leur présence dans le sang, peuvent se rapporter les indications suivantes :
Le rhumatisme articulaire aigu. — Les alcalins sodiques et potassiques sont employés ici, par les Anglais principalement, aux doses colossales pour le bicarbonate de soude de 20, 30, 40 grammes et pour le bicarbonate de potasse à des doses souvent égales. Les ammoniacaux et les amines un moment prodigués par Russes, Français, Allemands, agiraient en diminuant les oxydations suivant quelquesuns (Rabuteau), en modifiant la fibrine, suivant d’autres (Garrod), suivant le plus grand nombre par leur alcalinité même, le rhumatisme étant rattaché à la diathèse acide, à la prédominance de l’acide lactique par exemple (Ivastus).M. Dufour1 traite la sclérite rhumatismale par le salicylate de lithine à la dose de 2 à 3 grammes.
Quelques Anglais, rattachant également à un excès d’acide dans le sang la scarlatine , la traitent par les alcalins plus spécialement le carbonate d’ammoniaque. Pour ceux qui considèrent le scorbut comme produit par une pauvreté de l’organisme en potasse, les potassiques sont indiqués ; mais les donner sous la forme de végétaux frais vaut mieux que les prescrire sous celle de médicaments.
Enfin dans les fièvres, depuis Hoffmann jusqu’à Hufeland les ammoniacaux ont été souvent prescrits; en Allemagne le chlorhydrate d’ammoniaque est toujours en faveur contre les fièvres avec catarrhe intestinal, surtout bronchique .
La destruction des hématies (hydrogène arsénié, pyrogallol, glycérine, acide cholique, éther) est une cause d’alcalescence diminuée du sang; le passage de la lécithine dans le plasma en serait le point de départ principal (F. Ivraus2) ; c’est donc une indication alcaline.
1 Rev. sc. me’d., 1889, XXXIV, 278.
2 Alkalescenz des Blutes uud ihre Æuderuug durch Zerfall der rothen Blutkdrperchen (Centralb. f. kl. Med., 438, 1890.)
ALCALINS
Baudrimond avait jadis signalé les bons effets du bicarbonate de soude dans le choléra , maladie dans laquelle le sang atteint le minimum possible d’alcalinité. Les injections intraveineuses de solutions alcalines seraient ici rationnellement indiquées.
D. Jesuisde ceux qui admettent toujours l’action altérante. Je crois que longtemps encore, le praticien reconnaîtra une action modificatrice possible, action de présence, de contact, s’exerçant sur l’élément luimême modifié par la maladie, par la diathèse, action d’où résulte un retour à l’état normal.
Les progrès de la science autorisent des interprétations nouvelles de l’action altérante, ainsi de l’action antiseptique; toutes les fois qu’il s’agit de maladie se rattachant probablement à un contage animé, on doit invoquer, sinon une action microbicide directe, du moins une modification de terrain, produite par l’altérant, modification rendant le terrain impropre à l’ensemencement, à la germination du microbe. Mais quelle différence essentielle entre cette modification de terrain et la manière prépastorienne de comprendre l’action altérante ? Faible, en vérité.
Les altérants sont considérés quelquefois comme des spécifiques : mercure, iode, arsenic, etc. ; mais d’autres ont toujours paru l’être beaucoup moins, ou ne l’être pas du tout, les alcalins par exemple, a fortiori la saignée. C’est que les alcalins ne sont pas étrangers à l’organisme. Leur action altérante résulterait tantôt de ce fait que, sous l’influence du surplus reçu par l’organisme, celui-ci est modifié, ou de cet autre fait, que la nécessité pour l’organisme d’éliminer cet excès de matériaux inorganiques secoue l’oisiveté des sécrétoires suivant l’expression de Bordeu ; il est encore possible que de l’action chimique exercée sur liquides et solides de l’organisme, il résulte que toutes choses rentrent dans l’ordre, ou plutôt que les conditions sine quibus non de certains états morbides soient supprimées.
Dans tous les cas je rapproche, de cette observation que les alcalins sont comme des altérants aussi peu spécifiques que possible, cette autre, que les états diathésiques ou constitutionnels, dans lesquels ils sont utiles, sont eux- mêmes parmi les moins spécifiques, étant presque tous réalisables par les seules fautes de l’hygiène : goutte , gravelle urinaire et biliaire , diabète sucré, obésité, etc., tous pouvant être rattachés à un ralentissement de la nutrition. Dans ces états je ne doute pas que les alcalins, surtout sous la forme d’eaux minérales, aidés de l’hygiène, ainsi qu'il en est dans une station aquatique n’agissent favorablement : 1° en accélérant la rénovation des éléments organiques; 2° en modifiant, par une action altérante, ces mêmes éléments ; 3° en neutralisant d’une manière chimique la réaction dyscrasique. Impos-
ALCALINS
sible de nier que, dans ces formes morbides, il n’existe comme une diathèse acide, la gravelle phosphatique exceptée ; laisser de côté le point de vue chimique serait illogique.
C’est d’abord le diabète sucré. Quel qu’en soit le point de départ, quelque soit le rôle de l’élément nerveux, du foie (Cl . Bernard, Glénard), du pancréas, qu’il puisse ou non être considéré comme un trouble exclusivement physiologique, à ce point que la suppression complète des saccharogènes de l'alimentation pourrait toujours supprimer la glycosurie, les alcalins guérissent souvent, améliorent presque toujours. L’explication purement chimique qui fait du diabète un état acide, que l’alcalin neutraliserait, celle qui considère l’alcalin comme favorisant la combustion du sucre, celle de son action eupeptique, sont insuffisantes ; les faits sur lesquels elles s’appuient sont très discutables.
M. Lépine doit considérer les alcalins comme des agents favorisant l’action du ferment glycolitique formé par le pancréas.
Depuis longtemps, je l’ai déjà dit, le diabète sucré m’apparaît comme à Paschoutine 1 un état de régression pouvant être rapproché de ce que semble être quelquefois la polysarcie, c’est-à-dire une régression graisseuse. Les alcalins agiraient comme en rétablissant le courant de rénovation moléculaire dans un sens antérograde, faisant succéder à la régression morbide, le processus physiologique.
C’est dans le coma diabétique que, par suite de l’alcalinité extrêmement diminuée du sang, MM. Stadelmann et Lépine2 ont fait des injections intraveineuses de bicarbonate de soude ; chez le malade de ce dernier, la présence de l’acide S oxybutyrique avait été constatée dans le sang par M. Hugounenq, comme elle l’avait été déjà par d’autres chimistes chez des malades semblables.
Le traitement du diabète par la méthode de Martineau3 consiste en une eau arsénicale lithinée gazeuse pour les repas, soit pour trois repas par jour 1 litre d’eau gazeuse renfermant 20 centigrammes de carbonate de lithine et 8 milligrammes environ d’arséniate de soude. L’eau est bue mélangée au vin; Martineau faisait même boire de cette eau en dehors des repas.
Dans la goutte, peut-être encore plus que dans le diabète, c’est à titre d’altérant que les alcalins paraissent agir. En dépit du point de vue purement chimique, celui des Anglais disant de Vichy qu’il est incapable de dissoudre les tophus, Vichy combat néanmoins la goutte; comme M. Bouchard, je crois que son action consiste à précipiter les
1 Voir t. I, p. 83?.
2 Rev. méd , 1887, p. 224.
3 Gaz. hebd., 1887, p. 157.
ALCALINS
échanges molléculaires, améliorer l’état général, mais avec M. Durand-Fardel, j’admets encore l’action adhérante de Vichy. M. Lécorché veut quela goutte soit le résultat d’une activité plutôt augmentée du processus nutritif, de l’action hépatique, que les alcalins agissent, ainsi que le soutient Rabuteau, comme modérateurs de la nutrition. Je ne puis accepter pareille opinion.
M. Schultze1 dans un travail : De l'influence de V alimentation sur V excrétion des substances amidèes dit que dans la goutte l’emploi des alcalins et l’exclusion des alcooliques ont plus d’importance que la suppression de l’alimentation animale.
M. Huchard traite les dermatoses arthritiques par les pilules suivantes : benzoate de lithine, poudre de jaborandi, extrait de gayac aa 10 centigrammes ; 2 à 6 par jour.
Ce qui s’applique à la goutte s’applique également à la gravelle urique2. Mais encore plus à cette dernière qu’à la goutte convient l’adjonction des préparations lithinées aux alcalins sodiques. A celleslà, le rôle chimique direct, à ceux-ci le rôle altérant qu’ils exercent sans nuire à l’organisme, si les fonctions rénales sont intactes. Dans le cas où l’état asthénique domine, les eaux alcalines chloruro-sodiques doivent être préférées ; si de plus les reins sont malades, la prudence s’impose, même l’abstention.
Les alcalins potassiques sont, en France, d’après moi, trop négligés dans le traitement de la gravelle urique , soit à titre d’altérant, soit de lithontriptique. Je recommande la formule de la page 130. Les pilules de Mme Stéphens contre la pierre étaient préparées avec des coquilles d’œuf calcinées et du savon noir.
Rien ne réjouit moins le médecin de Vichy que l’arrivée d’un albuminurique.
Il semble que les eaux bicarbonatées sodiques n’agissent qu’à la condition de traverser incessamment l’organisme par masses considérables, comme un grand courant alcalin ; il faut donc que les voies de sortie soient libres, sinon le mal s’aggrave et, dans l’espèce, d’autant plus que les alcalins sodiques congestionnent facilement2 le rein. L’albuminurie brightique indiquerait plutôt, à titre palliatif évidemment, l’eau alcaline chloruro-sodique, ainsi de celle de Saint -Nectaire, prise à petites doses, comme reconstituant direct.
Je ne crois pas à l'action altérante des eaux calcico -magnésiennes; leur action est purement èliminatrice .
1 Arch. d. ges. Phys., XLV, p. 401.
2 Rev. génér. de clin, et de thérap., 25 août 1887.
3 Le docteur Charvet affirme, par contre, que les eaux de Vais faiblement minéralisées, prises à haute dose, bien loin de congestionner le rein, ont plutôt l'effet inverse et cependant sont diurétiques.
L'obésité n'est pas justiciable des eaux alcalines; ou le polysarcique les prend avec excès au détriment de la santé générale, ou bien il boit avec modération, mais l’appétit augmente par trop. On complique comme à plaisir la cure de l’obésité. L’obèse qui veut se traiter sérieu sement doit le faire avec la balance, réduisant surtout les hydrocarbonés, pouvant se les permettre tous s’il sait être modéré, s’imposant l’exercice dans la mesure du possible, dans le cas contraire, le remplaçant par le massage, la sudation dans les étuves, n’abusant pas des purgations, évitant surtout les prétendus maigrissants comme l'iode et le vinaigre. Le bon sens suffit à guérir V obésité l.
Le traitement de la lithiase biliaire par les alcalins répond à une double indication : 1° favoriser l’expulsion des calculs, j’en parlerai plus loin; 2° s’opposer à leur formation. C’est par leur action altérante que les eaux alcalines, Vais et Vichy, agiraient efficacement, en modifiant d’une manière merveilleuse le foie, le rendant, pour ainsi dire, impropre à la formation des calculs, en même temps qu’elles accélèrent l’échange moléculaire, car il est difficile de ne pas donner, dans la cholélithiase, un rôle capital au ralentissement de la nutrition.
Dans Y ictère catarrhal , que la muqueuse atteinte soit celle des voies biliaires ou celle du duodénum, les alcalins en diminuant le quantum de bile, abaissent la tension biliaire, en même temps qu’ils dissolvent le mucus (Nissen). Il est vrai que Rosenberg2, opposant la pratique à l’expérimentation, affirme l’action cholagogue des alcalins.
E. Souvent l’eau alcaline paraît un véritable lithontrijjtique biliaire ; il semble qu’elle puisse désagréger les calculs, dissoudre, au moment de son élimination, la mucine qui relie leurs éléments solides.
Les alcalins en s’éliminant par les reins, sont capables de plusieurs actions thérapeutiques : 1° modifier Y état catarrhal des voies urinaires ; 2° diminuer Y acidité de l'urine, V alcaliniser même , donc affaiblir les chances de formation de calcul urique, uralique ; par conséquent ils favoriseraient plutôt la gravelle phosphatique ; 3° 'dissoudre directement les calculs uriques , uratique s ; ici la soude le céderait à la potasse, celle-ci à la lithine; 4° favoriser V expulsion de graviers et même de calculs. Cette dernière action serait surtout le privilège des eaux calcico-magnésiennes : Contrexeville, Vittel.
Crittenden 3 fait également du biborate d’ammoniaque un préventif, un curateur de la gravelle urique ; il combat les coliques néphrétiques par 1 gramme du sel toutes les deux heures.
1 Voir t. I, p. 850.
2 Centralb. f. kl. Med., p. 573, 1890.
3 Gaz. hebd., p. 139, 1888.
ALCALINS
L’action des alcalins à l’intérieur dans les dermatoses rebelles , des ammoniacaux entre autres, celle de ces derniers, comme sudorifiques, ou donnés dans le but de provoquer la sortie d’une éruption retardée (acétate d’ammoniaque), est-elle en rapport avec une élimination par la peau? C’est peu probable. 11 semble qu’il s’agisse ici plutôt d’une excitation générale; c’est de la même manière que l’esprit de Mindererus est emmênagogue.
F. Les frictions de savon noir pur, ou plus ou moins dilué dans l’alcool ou dans de l’eau préférablement un peu chaude ont été utilisées pour obtenir la résolution1 des adénopathies scrofuleuses, ou autres, Kappesser, Sénator, etc., de maint exsudât, péritonite et pleurésie chroniques, carreau, etc., comme traitement de la carie, Kollmann. Dans le cas de lésion syphilitique on peut recourir à la préparation hydrargyrique au savon noir, proposée d’ailleurs par MM. Yvon2, Unna3 pour remplacer les pommades hydrargyriques dans la cure syphilitique par friction ; il importe qu’ici le savon soit neutre.
Dans le paragraphe de pharmacologie relatif aux savons (p. 126) ; j’ai donné en même temps que les formules de divers savons, d’après la pratique d’Unna, leurs principales indications en pathologie cutanée.
Eaux minérales alcalines
Je parle ici seulement des eaux dont la minéralisation par les alcalins ou alcalino -terreux est suffisante pour satisfaire aux indications de la médication alcaline.
La première question à se poser est celle-ci : de même que nous avons décrit des alcalins sodiques, potassiques, lithinés, calciques, magnésiens, barytiques, ammoniacaux, aurions-nous en hydrologie des eaux minérales correspondantes? Non. Nous devons nous borner aux groupes suivants, le plus ordinairement désignés sous le nom d’eaux bicarbonatées, que l’élément alcalin y soit véritablement à l’état de bicarbonate ou qu’il s’agisse simplement de carbonates maintenus en dissolution, grâce à l’acide carbonique.
A. Eaux minérales alcalines sodiques : 1° fortes, 2° faibles.
B. Eaux minérales alcalines lithinées.
C. Eaux minérales alcalines calcico-maynésiennes . (V. le tableau ci- contre de Gautier, Chimie, 1. 1, p. 120).
1 Rev. sc. méd„ 1834, t. XXIV, p. 108.
2 Gaz, hebd., p. 395, 1885.
3 Rev. sc.méd., 18S3, t. XXVI, p. G48.
ALCALINS
ALCALINS
Plombières, vus a très faible minéralisation, sa thermalité, appartient plutôt au groupe des eaux dites indifférentes .
L’action thérapeutique des eaux minérales, dans la très grande majorité des cas, surtout s’il s’agit d’eaux alcalines, n’est pas directement reconstituante. Eaux sodiques, lithinées, calcico-magnésiennes, guérissent, non pas en apportant à l’organisme des principes qui lui manquent, mais, soit comme médicament alcalin, c’est-à-dire développant leurs propriétés chimiques ou physiologiques, qu’elles doivent à l’agent minéralisateur alcalin, soit comme altérant, c’est-à-dire modifiant par une action de présence les éléments organiques dont la fonction est déviée par la maladie, déviation en rapport avec un changement quelconque de l’état moléculaire.
Il est un troisième mode d’action des eaux minérales alcalines, c’est le coup de fouet qu’elles donnent à l’organisme, non pas tant comme eaux alcalines, que simplement comme eaux supérieures en minéralisation à l’eau ordinaire, d’où toutes les sécrétions, et surtout les excrétions activées. A ce titre, peut-être, devrait-on constituer parmi les eaux faiblement minéralisées, un groupe d’eaux alcalines potassiques, tout au moins, donner, dans certaines eaux bicarbonatées sodiques ou de table, un rôle moins effacé à l’élément potasse, dont l’action éliminatrice, excitante des sécrétions et excrétions, de la fonction rénale principalement, semble l’emporter sur celle de la soude.
A. Eaux minérales alcalines sodiques. — I. Eaux fortes.
1° Vichy, dans l’Ailier, les Thermes de France les plus connues et les plus fréquentées. Les sources y sont nombreuses, la plus importante est celle de la Grande-Grille 42°, 5 : elle suffirait à toutes les indications du traitement alcalin ; elle renferme près de 5 grammes de bicarbonate de soude. Du reste c’est la dose moyenne des sources de Vichy; les sources des Célestins, de Y Hôpital, les plus chargées ont un peu plus de 5 grammes. Donc pas d’échelle de minéralisation, mais par contre une échelle de thermalité. A Vais pour Tune et l’autre c’est l’inverse. A Vichy, parmi les sources importantes bues surplace, les Célestins seuls sont froids.
Vichy possède deux sources ferrugineuses précieuses; Lardy et Mesdames 0,028 à 0,026 de bicarbonate de protoxyde de fer.
Les analyses signalent une proportion encore assez grande d’arséniate de soude 2 à 3 milligrammes.. Royat, placé dans les eaux arsénicales, n’en a pas autant. Cependant jamais il n’est tenu compte de cette proportion d’arsenic par les propriétaires de Vichy, sinon pour empêcher leurs eaux d’être taxées comme eaux de table.
Vu la spécialisation plus ou moins justifiée de Vichy pour la
goutte et la gravelle urique , la lithine y a été recherchée, mais avec des résultats variables ; à peine quelques traces. M. Mallat1 a constaté la présence de la lithine dans les Cèlestins 0sr,004 par litre, Hauterive 0sr,0039, Lardy, 0gr,003, Grande-Grille et Puits-Carré 0gr,0024, l’Hôpital 0gr,0022. Ainsi la source de Cèlestins, depuis longtemps considérée comme convenant plus particulièrement aux goutteux, est précisément la plus lithinée.
L’eau de Vichy, dont la Grande-Grille est le type, est prise à jeun. Tous les buveurs en boivent, peu ou prou, une fois par jour, tout au moins en consomment à un moment quelconque de la cure. C’est évidemment une médication active, si plusieurs verrées en sont prises ; mais à faible dose, quelquefois les médecins en prescrivent un seul quart de verre, moins encore, dans la matinée, elle est toujours bien supportée; la thermalité de l’eau semble favoriser sa digestibilité. L’eau de Y Hôpital tiède (31°, 70) plus douce à cause de ses matières organiques, quelquefois convient mieux à certains estomacs affaiblis, excitables; mais souvent elle se digère mal; tel estomac, en apparence très irritable, supporte encore mieux la Grande-Grille. S’il est besoin de fer, Lardy fait souvent merveille ; Lucas conviendrait aux dermatoses . Les Cèlestins sont, d’une manière générale, préférés dans les affections goutteuses, graveleuses ; M. Durand-Fardel insiste beaucoup sur la stimulation parfois trop vive qu’elles produisent du côté du rein, de la vessie. Si le malade est prédisposé à l’éclosion d’un processus inflammatoire du côté de l’appareil urinaire, des accidents sont à craindre avec les Cèlestins, a fortiori s’il existe une inflammation latente.
L’action fâcheuse que les Cèlestins exercent quelquefois sur l’appareil urinaire, la Grande-Grille peut l’avoir sur l’appareil hépatique. Aussi M. Durand-Fardel proscrit-il cette source dans la cholélithiase, lui reprochant de causer par trop souvent des coliques hépatiques ; il a recours dans ce cas à la source de Y Hôpital.
Je crois nos confrères de Vichy très divisés à ce sujet. Cela se comprend. Si la Grande- Grille produit faiblement des coliques hépatiques, c’est, probablement, qu’elle est on ne peut plus apte à dissoudre les calculs biliaires. La colique hépatique devient un mal nécessaire.
Dans la cholélithiase, le rêve du thérapeutiste, n’est-il pas de débarrasser d’abord la vésicule, puis de modifier le foie, l’organisme tout entier. Or peut-on comprendre une diminution des calculs biliaires sans de très grandes probabilités de colique? N’est-ce pas un vain espoir que d’arriver à dissoudre complètement le calcul dans la
1 Thèse de Lyon, 1882.
ALCALINS
vésicule elle-même ? Néanmoins M. Durand-Fardel affirme avec Y Hôpital guérir ses graveleux biliaires sans les exposer à des coliques hépatiques. Son autorité est trop grande pour que bonne note ne soit prise de son opinion.
Je rencontrai naguère à Vichy un confrère cholélithiasique qui, le pour et le contre bien pesés, buvait de la Grande- Grille. De pied ferme, il attendait son accès, sa seringue Pravaz en bon état pour une injection de morphine, convaincu que la Grande-Grille , puissante pour le mal ne l’était pas moins pour le bien, que l’orage était nécessaire pour avoir un beau temps durable. C’est l'opinion, d'ailleurs, dominante à Vichy parmi médecins et malades.
Vichy ne produit pas de lièvre thermale comme les eaux sulfurées et chlorurées ; à peine une légère diurèse, un peu d’excitation vers la peau. M. Durand-Fadrel ne veut pas que les manifestations congestives du côté des reins, du foie, les accès de gouttes, les coliques hépatiques ou néphrétiques observées à Vichy, soient considérées comme une fièvre thermale. Comment ne pas admettre cependant quelque analogie? La différence, je suppose, pour lui, c’est que les accidents observés à Vichy doivent, peuvent toujours être évités, ne sont pas indispensables à l’action utile des eaux, tandis que la fièvre thermale serait une condition nécessaire d’une cure effective par les eaux minérales; ainsi en serait-il pour les eaux chlorurées ou sulfureuses.
A Vichy, les bains ont une très grande place dans le traitement tel qu’il est compris par les baigneurs ; cependant pas un atome de sel n’est certainement absorbé. Les médecins complaisants satisfont les baigneurs et la compagnie. Qu’est-ce à dire? Le baigneur est-il trompé* Il est content, la chose est certaine. Un bain est toujours chose agréable; d’autre part celui de Vichy affaiblit aussi peu que possible ; il calme et comme bain et comme bain alcalin. La légère excitation delà peau, que le bain produit, semble agir sur les centres pour les fortifier et les apaiser ; il délasse, rend la peau douce au toucher, occupe.
J’élève le traitement du diabète sucré par Vichy à la hauteur d’une médication spécifique.
2° Vais , dans l’Ardèche, dont les sources, renfermées dans un espace restreint, atteindront bientôt la centaine, est en train de devenir une véritable écumoire. Outre ses sources alcalines qui forment l 'échelle de minéralisation la plus complète, depuis l’eau presque pure (un gramme et demi environ de bicarbonate de soude), jusqu’à la source Vivaraise n° 9 (près de 8 grammes), Vais renferme encore deux sources ferrugineuses, très légèrement arsénicales, Saint-Louis et la Dominique , l’une et l’autre très altérables ; aussi ne faut-il jamais les prescrire transportées. L’absence de thermalitéde Vais ne signifie
ALCALINS
pas que son eau transportée a toutes les vertus de l’eau prise à la source.
En principe, il n’est pas d’eau minérale dont il ne soit retiré plus d’avantage, lorsqu’elle est bue à la source. Si les Eaux-Bonnes renferment, d'après Bordeu, une huile très affinée qui en fait un baume minéral naturel propre à cicatriser les cavernes du phtisique, huile que le transport leur enlève, une eau minérale quelconque également perd bien vite son individualité chimique.
Jusqu’au lieu de sa captation l’eau minérale est une sorte d’unité vivante, en ce sens, qu'au moment de sa formation les éléments salins renfermés en elle depuis plus ou moins longtemps, ou qu’elle continue d’emprunter aux terrains qu’elle traverse, sont soumis, par actions réciproques, à des transformations incessantes. De ce mouvement intrinsèque résulte que les principes minéralisateurs sont là statu nascendi. L’instant où l’eau quitte le sol sépare sa période de mobilité, de celle d’arrêt, de repos. C'est à peine une exagération de dire de l’eau transportée, qu’elle est un cadavre. Une eau non thermale perd certainement moins parle transport, qu’une eau thermale ; cependant ses vertus curatives ont diminué.
La lithine existe dans presque toutes les sources de Vais; la Souveraine et la Marquise sont les plus riches; des Vivaraises len°5 est le plus lithiné.
3° La chaîne pyrénéenne possède une eau minérale alcaline sodique forte, le Boulon (Pyrénées-Orientales) qui renferme près de 6 grammes de bicarbonate, plus un peu de fer (bicarbonate de protoxyde de fer 0,024). C’est une eau froide gazeuse, représentant l’eau de Vichy ferrugineuse. L’eau du Boulou est employée fréquemment comme adjuvant de la cure sulfureuse d’Amélie-les-Bains.
A l’étranger, comme source bicarbonatée sodique forte, je ne citerai que Bilin, dans la Bohême, eau froide bicarbonatée sodique gazeuse, qui renferme 4 grammes de bicarbonate de soude. C’est la seule eau de l’Allemagne qui mérite le nom de Vichy allemand; ce serait un Vichy froid, donc un Vais. Néanmoins c’est souvent à Carlsbad que l’on applique cette épithète. Carlsbad, en effet, voit les mêmes malades que Vichy, mais il n'a de commun avec Vichy que sa thermalité, le dépassant même de beaucoup à ce point de vue ; son célèbre Sprùdel a 73°, 15. Carlsbad appartient à la classe des eaux purgatives sulfato-sodiques, près de 2gl',5; la proportion de carbonate de soude est relativement assez considérable, 1,3; par ce sel, à la rigueur, Carlsbad, chimiquement, se rapproche de Vichy.
Carlsbad représente une médication active, en ce sens que la fièvre thermale y est recherchée, fièvre qui se termine par une crise intesti
ALCALINS
nale sous la forme de selles abondantes ; encore une différence avec Vichy. S’il fallait établir entre ces deux stations un rapprochement physiologique, une analogie d’action thérapeutique, on pourrait se placer au point de vue de Y action altérante , rattachant cette action altérante à l’élément sodique.
II. Eaux alcalines sodiques faibles : Andabre (Aveyron) froid, 2 grammes environ, assez ferrugineux ; Andabre possède également une source franchement chloruro-sodique.
Sail-sous-Couzan (Loire) : 2 grammes, ferrugineux.
Beaucoup d’eaux de table pourraient être rappelées, Soultzmatt par exemple, en Alsace (1 gramme environ), dont l’exportation est considérable.
Quelques-unes de ces eaux sont chaudes comme, Châteauneuf, 37° (Puy-de-Dôme); l’élément thermal y joue alors le principal rôle ; aussi le mode d’administration, consiste-t il le plus souvent en bains prolongés. C’est dans les différentes formes du rhumatisme chronique que Châteauneuf se montre le plus utile.
Souvent Ems (Nassau) et Royat , près de Clermont, figurent à côté l’un de l’autre, parmi les eaux alcalines. J’ai parlé de Royat à propos des eaux arsénicales, mais l’analyse chimique en fait plutôt une eau bicarbonatée sodique à l’égal d’Ems; près de 2 grammes dans la station allemande, moins dans la station française.
Royat, Ems ont une clientèle de maladies des voies respiratoires , voire même de phtisies pulmonaires . J’ai rapporté les expériences de Rossbach établissant l’action favorable, sur la muqueuse trachéobronchique, des alcalins injectés dans le sang. Ems et Royat renferment une assez forte proportion de chlorure de sodium, Royat encore plus qu’Ems, pour lui faire jouer également un rôle dans leur action thérapeutique.
Parmi les eaux alcalines, il en est une du Puy-de-Dôme, Saint- Nectaire, qui peut-être représenterait le mieux, par les détails de sa composition, l’eau minérale reconstituante par excellence; tous les éléments essentiels du sang y figurent ; d’autre part la température en est suffisamment élevée pour qu’il soit inutile de chauffer l’eau des bains. Gubler avait la plus grande confiance dans l’avenir de ces eaux comme agent de reconstitution pour un organisme affaibli par suite d’une cause quelconque ; il disait de l’eau de Saint-Nectaire qu’elle était une lymphe minérale. Les deux principaux éléments minéralisateurs en sont le chlorure de sodium et le bicarbonate sodique, 2 grammes de chacun environ.
B. Eaux minérales lithinées. — Les médecins des eaux bicarbonatées sodiques, plus ou moins spécialisées pour le traitement des
affections goutteuses, y ont à l’envi recherché la lithine, surtout depuis que Garrod a quelque peu discrédité les eaux sodiques, comme agents de dissolution urique. Yich}', Vais, Bilin, Carlsbad contiennent, à la vérité, de la lithine, mais en très faible proportion ; n’ont quelque droit, pour le moment, à constituer un groupe lithiné que les eaux suivantes :
1° L’eau chloruro-sodique de Sanlenay (Côte-d’Or) qui renferme par litre 10 centigrammes de chlorure de lithium.
2° Redrouth, dans le comté de Cornouailles, qui pourrait en fournir plusieurs grammes en vingt-quatre heures.
3° La source Boniface de Salzschlirf (Hesse-Nassau), 0,218 par litre.
4° Elslere n Saxe possède également une source (Kônigsquelle) qui renferme 0,108 de carbonate de lithine.
5° Asmannshausen sur le Rhin donne 0,027 de bicarbonate de lithine.
6° Baden-Baden du grand duché de Bade est manifestement lithiné.
7° Warmbrunn (Silésie prussienne), du groupe des akrato-thermales, contient assez de lithine. Poleck de Breslau considère comme la caractéristique de ces eaux, l’absence d’acide carbonique, par contre la présence de l’azote. Certaines sources de Baden en Argovie renferment également de l’azote en assez grande quantité; mais cette station ne figure pas parmi les eaux lithinées ; à peine quelques traces.
Citons encore Bourbonne 0,088 de chlorure de lithium par litre, la Bourboule 0,24, Vichy 0,03 à 0,04 de bicarbonate de lithine, lioyat 0,05 du même sel, Marienbad, Pyrmont, Kissingen, Obersalzbrunn (Silésie prussienne.)
C. Eaux calcico-magnésiennes. — Ces eaux mériteraient bien, jusqu’à un certain point, l’épithète d’eaux paradoxales, vu la spécialisation de la plupart d’entre elles pour la gravelle urique. Dans les principales comme Contrexeville et Vittel, le sulfate de chaux figure à dose suffisante pour que des auteurs joignent à leur désignation d’eau bicarbonatée calcique ou calcico-magnésienne, celle de sulfato-calcique.
Comme dans le tube intestinal, le bicarbonate de chaux et de magnésie, pour la plus grande partie, ne sont pas absorbées, le sulfate de chaux assure l’action purgative, ici tout particulièrement favorable. Toutes les eaux de ce groupe, sont des eaux peu minéralisées, mais d’une digestion extrêmement facile; elles peuvent être prises en très grande quantité. Leur action diurétique est due beaucoup plus à l’abondance de l'eau bue qu’à sa composition. La pro-
ALCALINS
priété qu’elles ont de favoriser l’expulsion des graviers urinaires, aurait-elle une autre cause? Je le crois. Dans tous les cas la lithine n’y parait pas être en quantité suffisante pour y jouer un rôle.
J’ai dit l’action dissolvante de la chaux sur la mucine, de même que celle de l’entraînement mécanique (v. p. 135).
1° Contrexeml le (Vosges) source du Pavillon 11°, 5, bicarbonate de chaux 0,4, de magnésie 0,03, sulfate de chaux 1,1, total des principes minéralisateurs 2 grammes.
Contrexeville peut-il véritablement quelque chose contre la diathèse goutteuse? Je ne le crois guère, Contrexeville expulse les graviers, empêche même mécaniquement leur formation, mais ne parait rien pouvoir contre la diathèse urique.
Je suis cependant loin de nier qu’une action altérante de Contrexeville soit illogique, impossible.
2° Vittel, voisin de Contrexeville, son ménechme, plus tonique peut-être. Vittel serait, en outre, plus magnésien, moins calcique que Contrexeville. Vittel a une source ferrugineuse importante. Un père graveleux, qui veut des eaux convenant à sa tille anémique, doit aller à Vittel. Vittel expulse des calculs non moins gros que Contrexeville; Heucheloup et Martigny, encore dans les Vosges, sont des eaux similaires.
3 0 Evian en Savoie, sur le lac Léman, est beaucoup moins minéra lisé que les eaux précédentes ; ce sont toujours à peu près les mêmes principes, mais leur total ne dépasse pas celui des eaux potables ; les 50 centigrammes, chiffre le plus convenable pour la minéralisation de ces dernières, sont à peine dépassés. Et cependant comment nier l’action favorable d’Evian sur les maladies des voies urinaires? Il est vrai qu’Evian n’a pas la prétention d'expulser les calculs ; en revanche, il est l’antiphlogistique le plus merveilleux contre les catarrhes de la vessie, le sédatif par excellence de l’appareil urinaire. Tel malade qui part pour Evian, l'urine contenant un quart, un tiers de pus, au bout de quelques jours en rend une parfaitement limpide; tel autre voit disparaître tout phénomène trahissant une irritation quelconque de la vessie ; en bénéficient surtout les opérés de la pierre.
4° Pougues, dans la Nièvre, est encore une eau du même genre; cependant il semble aujourd’hui avoir plutôt une clientèle de dys peptiques que d’urinaires. Comme composition chimique. Pougues se rapproche de Vittel et de Contrexeville; sa minéralisation est cependant plus considérable, excepté pour le sulfate de chaux; bicarbonates de chaux et de magnésie y sont les deux sels dominants. Trousseau aimait donner l’eau de Pougues dans les troubles digestifs de l’enfance ; c’était ici sa médication alcaline préférée.
ALCALINS
5° Capvern, et 6° Bagnères-de-Bigorre , dans les Hautes-Pyrénées, se ressemblent. Volontiers on fait de ces sources des eaux sulfatées calciques ; elles se rapprocheraient de Contrexeville, Capvern surtout, en différant par son action plus laxative. A Bigorre, laxatif également, le traitement balnéaire est supérieurement installé et les affections les plus diverses y sont traitées. A Bigorre, se débite l’eau sulfureuse de La Bassère qui en est voisine.
7° Alet, dans l’Aude, est encore une eau calcico- magnésienne très répandue, indiquée dans les dyspepsies gastro-intestinales avec état d'asthénie.
En résumé, ce groupe d’eaux alcalines, à base calcico-magnésienne, comprend des eaux qui toutes paraissent avoir une action favorable sur l’appareil génito-urinaire; les unes, comme Evian, paraissent être simplement des eaux de lavage ; les autres, comme Contrexeville, Vittel, Heucheloup, Martigny, seraient tout particulièrement aptes à provoquer l’expulsion des calculs ; le troisième groupe serait plus spécialement indiqué contre les états dyspeptiques, et capable de favoriser la résolution des engorgements parenchymateux. Pougues, Bagnères-de-Bigorre, Capvern, sont ou paraissent être, comme Alet, des agents de la médication reconstituante.
Quelques auteurs admettent un groupe d’eaux sut fato- calciques, à cheval sur le groupe des eaux purgatives et sur celui des eaux calcico-magnésiennes. A la rigueur ces eaux pourraient être rattachées, quelques-unes du moins, aux eaux sulfureuses dégénérées.
Ce sont des eaux légèrement purgatives, considérées comme reconstituantes par leur élément calcique, sédatives des voies urinaires, diurétiques, paraissant capables de dissoudre, tout au moins de provoquer l’expulsion des calculs.
Nous retrouvons dans ce groupe, non admis par tous les hydrologues, Bagnères-de-Bigorre, Capvern; ajoutons Aulus (Ariège), qui possède, à titre plus ou moins justifié, une clientèle nombreuse de syphilitiques ; Saint Amand (Nord), renommé par ses boues (p. 782, 1" vol.), Louëche ou Leuk dans le Valais, avec ses bains prolongés, indiqués dans la cure des dermatoses, de l’anémie (v.eauæ indifférentes), Bath et Bristol, en Angleterre. Appartiennent encore à ce groupe Lippspringe, en Allemagne, et Wissenburg, dans le canton de Berne, sur lesquels l’attention se porte depuis quelque temps dans la thérapeutique de la tuberculose ; j’y reviendrai.
Soulier, Thérapeutique, t. II.
DE LA SAIGNÉE
Plusieurs ont placé le siège de l’âme dans le fluide sanguin. L’auteur du Lévitique dit : L'âme de la chair est dans le sang1. S’il en était ainsi, l’on pourrait bien appliquer, à celui qui chercherait par des saignées répétées à prolonger sa vie, le vers de Juvénal :
Etpropter vitam vivendi perdere causas.
A fortiori le rappellerons-nous à notre confrère hanovrien, M. Dyes 2, qui propose à ses compatriotes encore plus oublieux que nous de la saignée, son emploi dans la chlorose.
Mais si le sang est le substratum de l’âme, sa pureté importe au premier chef ; impur, au lieu d’être source de vie, il doit devenir cause de maladie, de mort ; d’où l’indication d’enlever le sang impur, et, du jour où la circulation fut connue, son corollaire de contraste : la transfusion. Mais avant celle-ci le sang de tel animal, l’espèce en variait suivant le temps et le lieu, passait volontiers pour une panacée ; à l’époque de Montaigne c’était celui du bouc3; il en avait entendu parler à des gents d'entendement comme d'une drogue admirable et d'une opération infaillible. Désireux d’en essayer, à titre préventif de la gravelle, Montaigne se procure un bouc, ordonne que, selon la recette..., on ne luy donne à manger que des herbes apéritives et à boire que du vin blanc. Malheureusement le cuisinier trouve dans la panse deux ou trois gros corps..., légiers comme des esponges, de façon qu'il semble qu'ils soxjent creus. Et Montaigne de remarquer que dans toutes les parties de pareil animal il doit y avoir quelque qualité pétrifiante , que son sang, bien loin de prévenir la gravelle, serait plutôt capable de la donner.
Quoique l’idée d’enlever à l’organisme, partiellement du moins, un sang adultéré, ait bien pu faire naître celle de saigner, ce ne fut pas là cependant l’enseignement d’Hippocrate, mais ce fut celui de Galien, l’auteur responsable de l’humorisme ancien. Le père de la médecine, qui trouve la saignée déjà très répandue, en déduisait les indications, simplement de la doctrine des crises. Les maladies, susceptibles de se terminer heureusement par une hémorragie critique, étaient celles qui indiquaient la saignée. La crise, pour Hippocrate, c’est plutôt un mouvement fluxionnaire, ou mieux contrefluxionnaire, qu’une dépuration.
1 Lib. Levit. cap. XVII, II : quia anima carnis in sanguine est...
2 Lie Bleisucht und sogenannte Blutarmuth , Berlin 1887, Zimmer.
3 Essais, liv. II, chap. xxxvn.
DE LA SAIGNÉE
Je ne veux pas faire l’historique de la saignée; je renvoie le lecteur à la thèse de M. Vinay 4, aux leçons de M. Dujardin-Beaumetz. Je rappelle seulement que le xve siècle vit en même temps le triomphe de la saignée et celui de la purgation. Louis XIV a fait grandement toute chose; nul de ses sujets ne fut propablement plus saigné, ni plus purgé que lui. Tel jour Sa Majesté est saignée largement et avec une ferme résolution de soulager la nature trente-huit fois du pied ou du bras. On n'attendait même pas que le roi fût malade pour le phlébotomiser ; souvent la veine était ouverte par précaution afin d’éviter l’apoplexie et toujours médecines et lavements allaient de pair avec les émissions sanguines. De 1647 à 1715, 1500 à 2000 médecines purgatives. Quant aux lavements les mémoires s’accordent à dire que le nombre en fut au-dessus de tout ce que l’on peut imaginer.
La seconde moitié du xvme siècle vit un calme relatif se produire dans la phlébotomie ; puis les excès en recommencent dans notre siècle avec Broussais, Tommasi, Bouillaud. Mais la réaction a suivi, et complète. Autant que la clinique, l'expérimentation nous apprend à ménager le sang. Il semble, néanmoins, que la inaction soit allée trop loin. A peine quelques rares indications de la saignée apparaissent-elles de temps en temps comme des épaves, rari nantes...
La saignée est générale ou locale. La saignée générale ou phlébotomie (la saignée de la temporale est depuis longtemps abandonnée) ne se pratique aujourd’hui que sur l’une des veines du pli du coude, la médiane céphalique le plus souvent.
Action physiologique 1 . — I. Action de la saignée sur le sang. — Au point de vue thérapeutique, les conséquences plus ou moins éloignées importent tout autant que les résultats immédiats.
A. Influence sur la constitution du sang.
1° Plasma. • — a) Reconstitution du quantum plasmatique . — L’effet immédiat d’une saignée est selon toute probabilité une diminution, proportionnelle à leur quantité relative, de chacun des éléments du sang. Mais la reconstitution du plasma sanguin comme quantum est très rapide; de quelques heures à deux jours au plus suffisent, dit Frédéricq; elle serait même instantanée pour von Regeczy, qui nie le retrait vasculaire, l'adaptation du contenant au contenu.
Cette reconstitution rapide du plasma ne peut se faire qu’aux dépens de la lymphe interstitielle, d’où la résorption de celle-ci. C’est là le premier résultat thérapeutique de la saignée; il est de très grande importance. De ce drainage des tissus résulte, en effet, la résorption possible d’épanchements, d’infiltrations. Mais les muqueuses sont préalablement desséchées, entre autres la muqueuse buccopharyngée, d’où la soif.
La soif est-elle satisfaite, les liquides ingérés aident évidemment à
1 Vinay, Emissions sanguines dans les maladies aiguës , Paris, 1880; l’auteur y rapporte les recherches de M. Arloing. — Hayem, 1882, Paris, Leçons sur les modifications du sang sous V influence de la saignée ; Frédéricq, Gand, 1886, Travaux de laboratoire.
DE LA SAIGNEE
la reconstitution du plasma. L’absorption est augmentée partout; s’il est quelque part, sur une surface d’absorption, à l’entrée de l’organisme, un poison, si quelque autre intoxication est imminente, l’atteinte sera plus rapide. Gardons-nous de l’oublier. Aussi Leroy de Béthune proscrivait la saignée au moment où les plaques intestinales de la lièvre typhoïde suppurent; Lisfranc ne saignait jamais un malade porteur d’une plaie en suppuration.
b) Action cle la saignée sur la fibrine. — Les auteurs ne s'accordent pas sur ce point; quelques-uns ont dit que les saignées en augmentaient la quantité, puisque la coagulabilitè du sang est augmentée. Mais, d’une part, Briïcke a manifestement prouvé que la saignée diminue la fibrine du sang, ce qui ne peut pas ne pas être, puisque la lymphe interstitielle, aux dépens de laquelle le plasma se reconstitue, est beaucoup moins fibrineuse que lui. D’autre part, la coagulation plus rapide du sang après la saignée prouve précisément tout le contraire de ce que l’on croyait. Rappelons-nous le bien : le sang se coagule d'autant plus lentement qu'il contient plus de fibrine. Il ne serait pas antiphysiologique de rechercher par des saignées répétées l’augmentation de la coagubilité du sang, soit pour arrêter une hémorragie interne (Billroth), soit pour produire la coagulation d’un contenu anévrismal (Valsalva). Seulement il semble que, dans le dernier cas, on doive peu compter sur la formation d’un caillot actif.
Il va de soi que la saignée augmente la proportion d’eau du plasma, diminue celle des matériaux solides (von Lesser).
2° Eléments figürés. — a) Action sur les globules rouges. — La saignée en fait hausser le nombre, et, fait important, la reconstitution du chiffre normal demande non seulement des jours, mais encore des semaines. La fibrine se reconstituant plus vite que les globules, il en résulte en cas de nouvelle saignée la formation possible d’une couenne véritable, d’autant plus que, par le fait du retard dans la reconstitution globulaire, un plus relatif de fibrine se reforme. Il va de soi que le sang s’appauvrit en hémoglobine, en même temps qu’il s’ap pauvrit en globules. Même, d’après Otto, la proportion d’hémoglobine diminuerait plus (9,97 pour 100) que ne diminue le nombre des globules (8,74 pour 100). Donc, non seulement les hématies sont moins nombreuses, mais encore elles sont moins riches en hémoglobine. M. Renaut 1 a constaté chez la grenouille que la saignée appauvrit les globules en hémoglobine; la dépendance des globules rouges vis-à-vis du plasma est complète. Je rappelle la reproduction rapide des héma-
1 In thèse de Vinay, p. 35.
DE LA SAIGNEE
toblastes, la crise hématoblastique de M. Hayem, laquelle impose un grand effort à l’organisme, ou plutôt lui inflige de grandes pertes à réparer. Nous allons dire bientôt d'autres pertes que la saignée fait subir à l’organisme et qui constituent comme une seconde crise hématique.
b) L’action de la saignée sur les globules blancs est sans importance ; leur nombre diminuerait proportionnellement moins que celui des hématies.
3° Action sur les gaz du sang. — MM. Arloing et Yinay ont constaté, du fait de la saignée, la diminution dans le sang artériel de l’oxygène et de l'acide carbonique, de celui-ci moins que de celui-là ; le fait persiste même plusieurs jours. Les auteurs en concluent que l’oxygénation est diminuée, que les combustions sont ralenties.
MM. Dittmar Finkler (1875), Otto (1885) 1 ont obtenu des résultats différents. L’oxygène, très peu diminué dans le sang artériel, y serait même souvent augmenté par suite d’une ventilation plus active; dans tous les cas, relativement à la proportion d’hémoglobine toujours diminuée, il y est plus près de son point de saturation. Dans le sang veineux, par contre, la quantité d’oxygène toujours a beaucoup baissé parce que, la circulation étant ralentie, le sang reste en contact plus prolongé avec les tissus.
M. Frédéricq s’est placé à un point de vue nouveau pour l’étude de cette même question. Comparant le sang artériel et le sang veineux, il a calculé le quantum d'oxygène consommé, en même temps que recherché, fait de la plus grande importance, sur quels éléments portait plus spécialement la combustion. Or, ce physiologiste a trouvé que, dans l’organisme à jeun saigné, c’étaient, non la graisse et le glycogène, facilement réparables, qui étaient comburés, mais X albumine.
La saignée ne diminue la consommation d’oxygène que momentanément, tandis que, bientôt, elle a pour résultat le gasqiillage du combustible le qilus précieux de l’organisme, des substances albuminoïdes. Après un temps court il y a plus d’oxygène consommé qu’à l’état normal. Les oxydations sont augmentées, en dépit des apparences, c’est-à-dire malgré la diminution de la température rectale ; cette diminution devant être rapportée à l’augmentation du rayonnement calorique. Telle est cette seconde crise hématique, crise de combustion , que je visais il n’y a qu’un moment, crise à placer à côté de la crise hématoblaslique, autant qu’elle, sinon plus, au passif de la saignée. Remarquons que la fièvre produit également l’une et l'autre
In Frédéricq.
DE LA SAIGNEE
crise hématique, de telle sorte que, à ce double point de vue, la physiologie expérimentale condamne l’emploi de la saignée dans le traitement des fièvres.
4° Peptones du sang. — M. d’Arsonval a trouvé que les saignées augmentaient la proportion des peptones dans le sang. C’est un fait probablement connexe du trouble profond qui se produit dans la nutrition des tissus, dans les échanges et les formations élémentaires.
B. Action sur la respiration. — La saignée modifie la respiration. Tandis qu’à l’état normal la pression carotidienne augmente pendant l’inspiration, diminue pendant l’expiration, M. Frédéricq a constaté que l’inverse se produit si la saignée est dangereuse (deuxième phase d’une saignée mortelle), entre 3 et 4 pour 100 du poids du corps. Mais le fait, qui caractérise d’abord l’action de la saignée sur la respiration, est une discordance entre les variations de la pression respiratoire et celles de la pression artérielle. Ainsi en va-t-il avec une saignée représentant 2 à 3 pour;100 du poids du corps L
En face de cette action modificatrice de la respiration, pdaçons son action eupnéique; rappelons le dyspnéique de Magendie, tellement soulagé par la saignée qu’il suppliait de ne pas arrêter l'écoulement du sang.
On peut ici supposer une action de la saignée sur le centre respiratoire, sur le bulbe en tant que point où se coordonnent les mouvements respiratoires et circulatoires. Mais ce n’est là qu’une hypothèse. D’autre part, il n’est guère possible de faire intervenir les résultats de Frédéricq. L’action déplétive de la saignée, la diminution de la pression sanguine, restent toujours les explications les plus plausibles de cette action eupnéique.
L’influence de la saignée sur la fréquence et le plus ou moins de profondeur des mouvements respiratoires intéresse plus le physiologiste que le thérapeutiste. Dans un travail récent1 2 3, MM. Gad et Ilolovtschiner ont étudié les diverses périodes de la dyspnée hémorragique; les voici :
Dans une première période, la dyspnée rappelle une ventilation pul-
1 De phase des oscillations respiratoires de la pressioii artérielle pendant le cours d'une saignée mortelle : discordance des oscillations de la pression artérielle et de la pression thoracique ; la pression carotidienne monte à l’inspiration.
2e phase correspondant à une saignée de 3 à 4 pour 100 du poids du corps: la pression carotidienne monte à l'inspiration, chute de la pression sanguine, concordance des oscillations des pressions respiratoire et artérielle.
3e phase, mortelle, saignée 4 à 5 pour 100 du poids du corps : la pression carotidienne remonte, variations des pressions artérielle et respiratoire de nouveau discordantes.
2 Reo. sc. méd., 1 887, t. XXIX, 463.
DE LA SAIGNEE
monaire insuffisante : inspiration exagérée, respiration accélérée. Dans la deuxième période, respiration accélérée et superficielle, thorax en position inspiratoire continue. Troisième période : respiration d’abord profonde, de plus en plus lente, mais en position cadavérique, c'està-dire expiratoire continue.
C. Action sur la circulation. — Frédéricq signale une certaine connexité, en même temps qu’un rapport d’opposition entre l’action de la saignée sur la respiration et celle sur la circulation. D’autre part, c’est surtout grâce à son action déplétive et même, malgré qu’on en ait, dépressive de la pression circulatoire, que la saignée agit sur les troubles respiratoires, ceux que produit la congestion pulmonaire de cause pneumonique ou cardiaque.
1° Action sur la pression vasculaire . — Les expérimentateurs se sont beaucoup plus préoccupés de l’action de la saignée sur la pression artérielle que de celle sur la pression veineuse. C’est qu’à l’état physiologique l’action sur la pression artérielle, quelque passagère qu’elle soit, est d’une démonstration aisée, autant qu'elle était facile à prévoir. La saignée fait baisser manifestement la pression artérielle, tandis que son action sur la pression veineuse est peu de chose. L’abaissement de la pression artérielle peut, à la vérité, n’ètre que très passager, il ne s’en produit pas moins, et cet abaissement, si faible soit-il, en physiologie expérimentale, c’est-à-dire dans une expérience faite sur un animal sain, peut avoir, en clinique, une durée plus longue. D’ailleurs, même en restant sur le terrain de la physiologie expérimentale, voici un fait intéressant signalé par Frédéricq : tandis que chez le chien, après une saignée modérée, la pression carotidienne remonte rapidement, chez le lapin, au contraire, la chute de la pression persiste; Frédéricq lui-même en tire l’enseignement qu’il ne faut pas conclure trop rapidement du chien à l’homme ; j'ajoute, encore moins du chien bien portant à l’homme malade.
Il n’est pas étonnant que la phlébotomie fasse baisser à l’état physiologique beaucoup plus la pression artérielle que la pression veineuse, puisque celle-ci est en moyenne dix fois moindre. Mais si M. Lépine 1 a vu baisser, chez un urémique saigné, d’une manière persistante une pression artérielle anormalement élevée, ne doit-il pas en arriver de même pour la pression veineuse, lorsqu’elle est audessus de la normale, surtout si la pression artérielle est en même temps abaissée considérablement. Alors on peut espérer le retour d’un rapport normal entre les pressions artérielle et veineuse, c’est- à-dire du même coup, le relèvement de la pression artérielle. Or dans quel
1 Lyon médical, 347, 1880, XXXIV.
DE LA SAIGNEE
cas cette tendance à l'équilibration des systèmes à sang rouge, à sang noir, se montre-t-elle? Dans V asystolie ; j’y reviendrai.
Les physiologistes s’accordent à soutenir que l’abaissement de la pression sanguine, si la saignée est modérée, dure trop peu pour que le thérapeutiste fasse sur elle quelque fondement. Trois causes concourent à relever cette pression; nous en connaissons déjà deux : 1° le retrait du système vasculaire, d’après la très grande majorité des physiologistes; 2° la résorption de la lymphe interstitielle, seule admise par von Regeczy à l’exclusion du retrait de la paroi vasculaire ; 3° Frédéricq ajoute l’accélération du cœur.
Nous, médecins, tout en tenant compte de la donnée physiologique, n’en devons pas moins recourir à la saignée pour abaisser la pression sanguine, surtout dans le cas d’indication vitale ; ainsi de Y éclampsie avec pression élevée, d’autant plus que Y hémorragie cérébrale en est une terminaison possible. Ici la saignée agirait encore à titre de dépuratif, en même temps qu'elle favorise la résorption des épanchements, des œdèmes.
M. Dieulafoy, grand partisan de la saignée dans l’urémie, propose également la transfusion. Mais pourquoi ne pas imiter les premiers transfuseurs qui saignaient d’abord, transfusaient immédiatement après?
La saignée est le remède physiologique de la tension
artérielle exagérée1, qu'elle soit le résultat d'un obstacle périphérique \maladie rénale, ou d’une augmentation de la force propulsive d'n cœur (J.-C. Smith) : apoplexie menaçante , hypertrophie cardiaque des gravidiques (Peter), aortite.
2° Action sur la vitesse. — D'un coté, Yolkmann, Dittmar Finkler affirment la vitesse diminuée , qu’expliqueraient suffisamment l’abaissement marqué de la tension artérielle2 (il est question d’expérimen tation sur l’animal sain, s’il s’agissait d’un asystolique il en serait tout autrement) et le rétrécissement des artérioles périphériques ; de l’ autre côté , MM. Arloing et Yinay trouvent avec l’hémodromographe de Chauveau, au moins pour les saignées petites et moyennes, la vitesse augmentée . La vitesse diastolique3 surtout s’accroîtrait, la vitesse systolique diminuerait. Résultat final : irrigation des tissus augmentée.
Au point de vue de Y antiphlogose, les conclusions de M. Vinay sont favorables à l’emploi de la saignée comme propres à combattre la stase.
1 In Rev. méd., 1885, p. 496, revue de Lannois.
2 L’abaissement de la pression veineuse est insignifiant.
3 La vitesse diastolique est celle qu’indique l’hémodromograplie au moment de la diastole cardiaque.
DE LA SAIGNEE
3° Action sur le pouls. — a) La saignée accélère le pouls. C’est un corollaire delà chute de la pression artérielle. Marey a dit en 1856 : le cœur bat d’autant plus vite qu’il éprouve moins de peine à se vider. Mais la diminution des obstacles à l’écoulement n’a-t-elle pas pour conséquence immédiate la diminution de la pression? La loi de Marey pourrait donc s’énoncer ainsi : le cœur bat d’autant plus vite que la pression vasculaire est moindre. La raison de ce fait ne semble pouvoir être que d’ordre vital; pour Frédéricq elle consiste en la diminution de l’action tonique du vague.
b) La saignée diminue la force du pouls, exagère le dicrotisme* C’est encore un résultat de l’abaissement de la tension. Pouls fort et pouls ample sont loin d'être synonymes . Le pouls de l'insuffisance aortique est le type du pouls ample mais* faible, en dépit de l’apparence, parce qu’il est très dépressible. Il n'est fort que dans un temps extiœmement court, puisque la ligne d’ascension de la courbe sphygmographique est verticale. Le pouls véritablement fort est un pouls non dépressible.
Au temps prospère du vitalisme, lorsqu’un pneumonique de forte constitution présentait un pouls petit, on invoquait, pour expliquer le fait, l’oppression des forces radicales par le stimulus inflammatoire, et de la saignée, qui faisait succéder à ce pouls petit un pouls ample, fort d’apparence, on disait qu’elle avait supprimé cette oppressio virium. Or, le plus souvent ce pouls ample, fort d’apparence, est un pouls en réalité faible, conséquence inéluctable d'une pression sanguine diminuée (Marey).
4° L’action de la saignée sur les capillaires ou plutôt sur les artérioles périphériques serait importante à connaître d’une manière précise. Il semble que, pendant la saignée, le plus ordinairement les artérioles se contractent comme pour maintenir la pression sanguine, en adaptant le contenant au contenu (théorie généralement admise), par opposition à celle de von Regeczy, qui fait dépendre le maintien ou le rétablissement rapide de la pression sanguine de l’entrée, dans le sang, de la lymphe interstitielle. Mais cette vaso-constriction, la saignée terminée, ferait place au fait inverse, d’où la moiteur de la peau et le rayonnement augmenté de la chaleur par la périphérie cutanée (Frédéricq).
5° Action dérivatioe. — Jusqu’à quel point la saignée du bras, celle de la saphène, celle de la jugulaire peut-elle avoir une action dérivative? La saignée delà saphène, pour une congestion cérébrale, est -elle plus dérivative que celle du bras? L’a priori a fait tous les frais de cette prétendue action dérivative de la saignée. Les querelles ardentes entre les partisans de la saignée du côté opposé à la pneu -
DE I-A SAIGNÉE
monie, à la pleurésie, et ceux partisans de la saignée du même côté avaient pour base la possibilité de cette action dérivative. Je ne connais pas de recherche expérimentale faite avec exactitude sur ce point. En tout cas, s’il peut s’agir ici d’action dérivative, combien faible et momentanée elle doit être ! C’est en apportant des idées ultravitalistes dans une question de pure hydrodynamie, qu’on a supposé à la saignée pareille action dérivative. J’entrevois, comme dérivation possible produite par la saignée, seulement celle résultant de la dilatation périphérique du réseau vasculaire.
•> Guersant et Blache, croyant se conformer à la tradition, appellent saignées révulsives celles qui ont pour résultat ou tout au moins sont pratiquées dans le but de détourner le sang du siège du mal, et saignées dérivatives celles devant attirer le sang vers un organe sain ou malade. Le type de ces dernières seraient la saignée de la saphène, les sangsues appliquées sur la face interne des cuisses dans un but ménorragipare ; suivant cet ordre d’idées, appliquée à la vulve, au col de l’utérus, la sangsue devrait encore plus sûrement produire une dérivation.
Une sangsue placée sur le col utérin provoquant l’arrivée des règles, voilà seulement le fait d’ordre mécanique, de dérivation; d’autre part, des sangsues appliquées plus ou moins loin de l’utérus, audessus des condyles internes du fémur, à la face interne et supérieure des cuisses, à la vulve, suivies du même résultat, je l’interpréterais comme un fait d’ordre plutôt propulsif que mécanique. Dans tous les cas, cette dernière pratique est encore d’un usage journalier. Il va de soi que les sangsues placées à la face interne des cuisses doivent être nombreuses, si l’on est moins préoccupé de provoquer un écoulement menstruel que de le remplacer. Je suppose, par exemple, que l’on soit en présence de phénomènes cérébraux graves, de congestion cérébrale coïncidant avec une suppression des menstrues, avec leur retard, avec l’àge critique.
D. Action sur le système nerveux. — Si la saignée est modérée, elle se borne à produire une dépression nerveuse, mais il ne faut pas ignorer qu’une saignée trop abondante peut faire naître des convulsions par suite de l’anémie des centres nerveux (Kussmaul etTenner).
E. Action sur la température. — La question est beaucoup plus complexe qu’on ne le croit. Volontiers le physiologiste décrie l’action antithermique de la saignée ; il ne nie pas l’abaissement de la température interne, mais il se demande si la saignée n’augmente pas les processus d'oxydation. Chez l’animal à jeun, je l’ai déjà dit, d’après Fi édéricq, les combustions se relèvent à la hauteur et même au-dessus de ce qu’elles étaient avant. Or la saignée a pour résultat, je le rap-
DE LA SAIGNEE
pelle encore, que les oxydations se font aux dépens non du glycogène et de la graisse, mais des albuminoïdes. Cette différence constitue, au point de vue de l’antipyrèse typhique, la grande infériorité des saignées vis-à-vis des bains froids. Si je nomme ici la fièvre typhoïde, c’est que certains aiment à rappeler à son sujet les conséquences, en apparence quelquefois heureuses d’une hémorragie, de l’entérorragie, par exemple, à souligner l’abaissement de température qui les suit, quel quefois persiste, et déplorent le délaissement des émissions sanguines dans la dothiénentérie. A coup sûr les bains froids doivent exagérer les processus de combustion, mais dans quelle proportion? Nul ne peut le dire. En tout cas, les baignés que nous perdons ne meurent pas d’une consomption qui soit notre œuvre, pas plus que de réfrigération ; nous ne les obligeons pas, comme les saignés, à brûler préférablement leurs albuminoïdes.
Quoi qu’il en soit, je tiens à redire cette conviction à laquelle M. Frédéricq, après des expériences consciencieusement conduites, estarrivé : que la saignée, en dépit de l’abaissement de la température rectale, léger du reste, augmente l’intensité des combustions interstitielles, et cela aux dépens de nos albuminoïdes de constitution. Lorain, d’ailleurs, affirmait l’abaissement thermique produit par la saignée illusoire, passager.
Je remarque encore une fois que chez l’animal en digestion la saignée abaisserait sérieusement la température (Frédéricq). Mais le fébricitant doit, ce me semble, être plutôt comparé à l’animal à jeun qu’à l’animal digérant.
F. Action sur la nutrition. — L’organisme reçoit, conserve, rend. Des éléments d’ingestion, les uns ne font qu’un séjour passager dans l’organisme, ce sont les aliments ternaires, respiratoires, essentiellement thermogènes, c’est-à-dire les graisses, les générateurs de glycogène1; les autres sont assimilés pour devenir partie constituante des éléments fixes qui composent nos tissus. La rénovation moléculaire de ces éléments doit se faire avec une certaine lenteur, une certaine règle.
La saignée accélère, trouble ce mouvement de rénovation moléculaire; elle précipite par trop le stade de dénutrition, le dénature si bien que l’organisme du phlébotomisé brûle ses albuminoïdes de constitution plutôt que le glycogène, que les graisses.
Pour deux raisons la dénutrition élémentaire est, par la saignée, accélérée antiphysiologiquement: 1° par suite de la perte directe du
i Je sais très bien que, pour quelques physiologistes, l’organisme serait capable de faire avec des albuminoïdes du glycogène; je n'en crois pas moins plus probable l’opinion contraire.
DE LA SAIGNEE
sang, chair coulante de Bordeu; 2° par suite de la combustion des albuminoïdes de constitution. On répète que la saignée active le mouvement nutritif, c’est dénutritif qu’il faudrait plutôt dire. Ce n’est pas cependant que certains faits de Goll 1 ne paraissent, au contraire établir, pendant la saignée ou de très courts instants après, plutôt un ralentissement du processus de nutrition. Mais la réaction arrive vite.
Bauer, de Munich, a signalé l’augmentation de l'urée, de l’urine; une saignée copieuse peut, dans l’espace de vingt-quatre heures, en tripler la quantité (Jurgensen).
Lépine et Flavard ont établi : 1° que non seulement l’élimination de l’urée est augmentée après la saignée, mais encore celle de tout l’azote urinaire ; 2° que l’acide phosphorique est également en excès dans l’urine, même relativement à l’azote, fait prouvant que la dénutrition s’exerce plus spécialement sur les tissus riches en phosphore. On peut rapprocher de ce fait la dépression nerveuse qui suit une perte de sang considérable.
M. Arloing2 paraît croire que cette augmentation de l’azote, de l’acide phosphorique dans l’urine doit être rapportée non pas tant à des troubles de nutrition, qu'à la vitesse augmentée du sang, au lavage des tissus, à l’entraînement mécanique des produits azotés oxydés.
Si les saignées abondantes sont capables d’altérer la nutrition, les saignées modérées, d’après Buntzen (1880), pourraient l’exciter. Plusieurs ont observé que de faibles saignées répétées à intervalles éloignés augmenteraient le poids du corps. Les éleveurs anglais saignent les veaux pour les engraisser, et voici que le Dr Dyes traite la cldorose par la saignée. Mais il faudrait distinguer augmentation de poids par la graisse, augmentation de poids par une chair musculaire plus abondante. Il ne suffit pas toujours d’augmenter la ration alimentaire; il faut que le pouvoir assimilateur soit à la hauteur du surcroît de travail imposé. Il n’en est pas moins possible que dans certaines circonstances, l’indication première ne soit d'accélérer le mouvement de rénovation moléculaire ralenti et que des saignées très modérées ne remplissent cette indication ; il importe ici de ne pas dépasser le but.
G. Action sur la digestion. — Cette action est essentiellement troublante. La saignée faite au moment de la plénitude de l’estomac, restreintla puissance du suc gastrique (Manasseïn), cause des nausées, des vomissements. A ce titre, elle est un des trois vomitifs exceptionnels
1 In Frédéi'icq.
2 Société des sciences médicales (Lyon médical , p. 347, iS80, t. XXXIV).
DE LA SAIGNÉE
que M. Luton1 recommande en cas d’indigestion grave. Les deux autres sont le chloroforme inhalé, la morphine dans l'hypoderme (!).
La saignée diminue la bile. Mais elle paraît augmenter les sueurs Je ne parle pas des sueurs qui accompagnent l’état nauséeux. Je signale seulement cette douce moiteur en rapport probablement avec la dilatation des vaisseaux périphériques, qui succède à leur contraction.
Saignées locales et saignées capillaires . — Les deux expressions ne sont pas synonymes, ou plutôt n’étaient pas synonymes lorsqu’on ouvrait, par exemple, les veines ranines, non pas seulement dans le but de dégorger la langue, mais aussi dans les angines. Aujourd’hui les saignées locales ne sont que des saignées capillaires: ventouses scarifiées et sangsues. Je me borne à deux mots sur ces dernières : 1° sur la quantité de sang émise ; 2° sur le mode de piqûre.
La proportion de sang perdu varie environ comme moyenne, entre 10 et 20 grammes par chaque sangsue; elle dépasse ce dernier chiffre pour peu que l’écoulement se prolonge. Dans le cas où le sang est arrêté difficilement, je ne saurais trop recommander les serre-fines.
Je signale les recherches de M. Carlet2, professeur à la faculté de Grenoble, sur la morsure de la sangsue.
Action physiologique . — Si la saignée locale est considérable elle a : 1° le même effet général que la phlébotomie ordinaire ; 2° un effet local. Celui-ci quel est-il? Peut-on, par une saignée locale limiter sur un point tous les effets d'une saignée générale ? Le praticien, si non le physiologiste, répond par l’affirmative, mais dans ce cas, quel en est le mécanisme? 11 est impossible que cette action locale soit d’ordre exclusivement mécanique, hémodynamique : 1° à cause des larges et nombreuses communications entre les diverses sections du système circulatoire ; 2° parce que le plus souvent, malgré les rapports étroits de voisinage, il n’y a nul rapport vasculaire entre le siège du mal et le lieu d’application des sangsues. Il faut donc invoquer soit une action réflexe, exercée par les piqûres ou les scarifications, soit une action propulsive produisant une vaso-constriction dans la région malade.
L’élément douleur a probablement un rôle non à dédaigner ; il me parait également devoir être tenu compte de l’effet dérivatif.
Le sang des saignées capillaires, celui qu’aspire la sangsue, que sa piqûre fait couler, ont plutôt les propriétés du sang artériel que celles du sang veineux. A ce titre on peut admettre que, à proportion égale,
1 Etudes de thérapeutique , Paris, 1882.
2 Rev. scient ., 1883, t. II, p. 210.
DE LA SAIGNEE
l’effet de la saignée capillaire puisse être plus antiphlogistique que celui de la phlébotomie.
Le peu de coagulabilité du sang pourrait être rapporté au ferment particulier que renferme la sangsue dans son tiers antérieur, plus particulièrement dans sa sécrétion buccale (le venin de la vipère empêche la coagulation du sang) , dont peut-être une certaine partie infecterait les lèvres de la plaie. Haycraft a même préparé avec des tiers antérieurs de sangsue, un extrait qu’il propose d’additionner au sang à transfuser dans le but d’en éviter la coagulation.
Cette action dissolvante du sang s’exercerait-elle, par hasard, sur le sang du malade lui-même? Peut-être, quoique peu probable. Dans tous les cas, si l’avenir confirmait cette supposition, l’on pourrait rapporter l’action antiphlogistique plus spéciale des sangsues à la rapidité plus grande imprimée au sang des capillaires, que cette rapidité soit simplement le fait de l’action spoliative, ou qu’elle puisse être encore rapportée à la fluidification du sang par le fait du ferment de la sangsue. La vitesse accrue du sang, elle-même, est antiphlogistique, soit qu’elle fasse cesser la stase, soit qu’elle restreigne l’émigration leucocytique.
Peuvent être considérées comme des saignées locales, la ponction du cerveau ou du poumon pour évacuer un foyer d' hémorragie cérébrale 1 ou pulmonaire1 2, celle du foie3, dans le but de faire une véritable saignée hépatique ( congestion , inflammation du foie); les scarifications du col de l'utérus dans certaines formes de métrite hémorragique sont d’ordre analogue.
Indications de la saignée.
Depuis une quarantaine d’années c’était comme un cliché de dire que la saignée reconnaissait à peine deux ou trois indications : la congestion pulmonaire hémorragipare des affections cardiaques , la pneumonie double et même simple avec congestion collatérale intense , et chez les enfants la congestion pulmonaire généralisée de certaines scarlatines au début; h. cette courte liste quelques-uns ont cependant ajouté V éclampsie urémique , plus particulièrement Y éclampsie puerpérale. Les indications de la saignée sont certainement plus nombreuses, à la condition qu’elle soit faite avec modération, pro ratione virium , disait Forget, non larga manu et iteratis vicibus. Mais pour le moment il est inutile de prêcher la prudence; une réaction en faveur de la saignée n’est pas encore proche ; nous ne sommes pas près de revenir à ces temps où les médecins, justifiant l’épithète de laniara dont Gédéon Harvey les avait flétris, transformaient les hôpitaux en boucheries, et, pour un long temps, frappaient les organismes de stérilité. Et cependant l’époque pré-
1 Souclion, Lyon méd., 1890, LXIV, 169.
2 Christian Simpson, Bull, thérap., 1S90, CXIX, 564.
3 O’Leary, Bull, méd., 1171 1890.
DE LA SAIGNEE
sente a comme conscience qu'elle est injuste envers la |saignée, qu’elle l’oublie par trop. Le jury du concours de 1880 pour l’agrégation dut obéir à cette préoccupation lorsqu’il choisit ce sujet de thèse : Des émissions sanguines dans les maladies aigues , et je suis persuadé que M. Vinay, auquel pareil sujet a porté bonheur, a parlé selon le cœur de ses juges en concluant : La saignée doit donc nous revenir, car il n'est pas possible qu'on la délaisse plus longtemps. Que l’on discute la fréquence plus ou moins grande de son emploi, mais au moins qu’on la connaisse, et, si l’on recule devant l’opération, que ce ne soit ni par peur, ni par dédain.
11 faut l’avouer, la voix de M. Vinay, quelqu’originale, convaincue, éloquente qu’elle ait été, s’est un peu perdue dans le désert. L’éclampsie puerpérale, l’urémie, telles sont les seules conquêtes restées. Guersant et Blache, dans le dictionnaire en trente volumes, c’est-à-dire en 1844, disent de la saignée qu’elle doit être placée à la tête de tous les agents thérapeutiques, et font cette citation de Hufeland : « C’est le seul à l’aide duquel nous puissions soustraire une partie de la vie elle-même et diminuer la somme de la vitalité en attaquant celle-ci à sa source » . Comme nous sommes loin de tout cela et combien pareil langage serait peu propre à nous ramener à la pratique de la phlébotomie !
Avant d’étudier spécialement chacune des indications possibles de la saignée, résumons brièvement ses principales actions physiologiques, en en déduisant, si possible, une application pratique.
I. Action sur le sang. — C’est tout d’abord une action dèplétive ; la saignée diminue le quantum sanguin. Quelque passagère que cette action puisse être, impossible de la nier; elle doit d’ailleurs s’exercer plus énergiquement sur les points morbidement hyperémiés, et là l’effet peut persister. Existe-t-il une pléthore morbide caractérisée par un plus de sang (plethora quoad molem) indicateur d’une saignée qui ramènerait la masse sanguine à son quantum physiologique? Aujourd’hui peu le croient. Nous avons, d’ailleurs, vu la masse sanguine se reconstituer rapidement. Cette prompte reconstitution est la conséquence d’une résorption rapide delà lymphe interstitielle, d’où l’action résorbante de la saignée (exsudats liquides ou solides).
Le plasma sanguin parait reconstitué en moins de deux jours, beaucoup plus vite que les globules. En résulte-t-il un sang moins propre au processus inflammatoire ? On ne le peut dire ence moment.
La saignée rend le plasma moins fibrineux , puisque la lymphe interstitielle contient moins de fibrine que le plasma. Mais aujourd’hui le fait n’a nul intérêt pour le chapitre de Y antiphlogose ; au point de vue de l’action sur la coagulabilité c’est différent, qu’il s’agisse de la cure des anévrismes d’après la méthode Valsalva, ou de l’arrêt d’une hémorragie. Il serait possible, avec des saignées assez fortes, de maintenir une hypèrinose relative du sang, c'est-à-dire une augmentation sinon absolue de la fibrine, au moins relative, comparée à la proportion des globules, les saignées diminuant plus le nombre des globules que la quantité de la fibrine. Ici la saignée, en augmentant la coagu-
DE LA SAIGNEE
lationdu sang, favoriserait la formation d’un caillot. On peut admettre également que semblable état du sang soit favorable à l’arrêt d’une hémorragie.
Mais il importe de ne pas perdre de vue que l’augmentation de la fibrine dans le sang n’est que relative, d’où le peu de probabilité, s’il s’agit d’anévrisme, que le caillot devienne actif, et, en cas d’hémorragie, que l’hématose soit durable. La rapidité de la coagulation ne compense qu incomplètement la mollesse du coagulum.
L'action de la saignée sur les globules rouges fournit seulement un chapitre à ses contre-indications ; les avantages que l’antiphlogose pourrait à la rigueur retirer du fait d’un sang moins riche en globules sont plus qu’annulés par les inconvénients de la crise hématoblastique de Hayem.
Et les globides blancs ? Je ne doute pas que Metschnikoff ne soit l’adversaire des saignées qui privent l’organisme de ses meilleures troupes contre le microbe ennemi.
L’action de la saignée sur les gaz du sang se confond avec celle sur la nutrition, puisqu’elle en est comme le résultat.
h' action dèpurative exercée par la saignée sur le sang, quelque imparfaite qu’elle puisse être, aujourd'hui passe au premier plan ; il serait possible qu’elle fût la seule raison de ses succès dans l'urémie.
IL Action sur la respiration. — La saignée semble exercer une action sur le bulbe, en tant que centre respiratoire. Rien donc d’étonnant qu’en cas de dyspnée, quelle qu’en soit la cause, la saignée puisse être eupnéique, par une action plus ou moins directe sur le bulbe. Mais il n’en est pas moins vrai que, dans la plupart des maladies respiratoires (congestion pulmonaire, pneumonie, pleurésie), c’est par les actions déplétive, dérivative1, déprimante de la pression sanguine, cette dernière avec moins de probabilité, que l’on explique ici le résultat favorable de la saignée.
III. Action sur la circulation. — 1° La pression sanguine est diminuée ; quelque passager que soit cet effet à l’état physiologique, il est indiscutable. Si pour l’obtenir il faut, il est vrai, faire au chien une saignée par trop abondante pour être imitée parle praticien, c’està-dire d’un tiers environ de la masse totale du sang, il peut en être autrement lorsque la tension est anormalement élevée, ainsi dans l 'urémie. Rappelons la réserve de M. Frédéricq à ce sujet. « Il n’est pas impossible, dit-il, que chez l’homme une évacuation sanguine2
1 L'action dérivative résulte de la vaso-dilatation périphérique (V. plus loin).
2 Tandis que chez le chien, la pression ne baisse que si la perte de sang est très considérable, chez le lapin une saignée peu abondante donne un abaissement très notable et durable.
DE LA SAIGNEE
modérée n’ait la même action que chez le lapin, c’est-à-dire qu’elle ne modifie d’une façon profonde et durable la pression artérielle. » La saignée diminue la tension veineuse élevée par asystolie.
2° L’action de la saignée sur la vitesse de la circulation qu’elle diminue suivant les uns, augmente suivant les autres, celle sur le pouls qu’elle accélère et rend plus faible, ne sont pas des motifs suffisants d'indication pour nous arrêter.
3° Action sur les capillaires. Pendant la saignée les capillaires pourraient bien subir un mouvement de retrait comme pour adapter le contenant au contenu et maintenir la pression, mais cette vaso-constriction est de très courte durée ; elle est suivie rapidement du fait inverse. Aussi la saignée est-elle essentiellement relâchante des tissus, considérée comme capable de faire succéder au striclum le laxurn , d’où la sécheresse de la peau remplacée par la moiteur, la possibilité qu’elle favorise une éruption, et surtout une action dérivative.
Si la saignée peut avoir une action antithermique , plus ou moins durable, la raison en serait au moins double : 1° une soustraction de matériel combustible ; 2° la vaso-dilatation cutanée, d’où plus de chaleur perdue par rayonnement.
Le sang perdu par les saignées capillaires participe des qualités du sang artériel ; il est rutilant, vermeil. De ce fait, à quantité égale, la saignée capillaire pourrait être plus antiphlogistique , antithermique. Mais la caractéristique principale de la saignée capillaire est son action propidsive, à tort nommée quelquefois révulsive , consistant en une vaso-constriction des organes profonds.
IV. Action sur le système nerveux. — Lorsqu’on recourt à la saignée pour agir sur le système nerveux, on ne le fait jamais que dans un but de sédation.
V. Action sur la température. — La question est complexe. On peut admettre un abaissement momentané produit par la saignée; mais rapidement les combustions se relèvent, d’où, pour l’organisme saigné, bien qu’il n’y ait pas toujours hyperthermie, un résultat analogue à celui produit par la fièvre. Ajoutez à cela que la saignée, au lieu de brûler la graisse et le glycogène, provoque la combustion des albuminoïdes de constitution, toujours comme la fièvre, de telle sorte qu’en résumé l’élément fièvre contre-indique absolument la saignée; que la saignée, comme moyen antithermique, est condamnée. Nous n’avons donc pas à nous préoccuper, pratiquement, de son action réfrigérante, fût-elle bien établie. Je rappelle que, en raison de la crise hématoblastique, Havem repousse également la saignée du traitement antipyrétique.
Soulier, Thérapeutique, I. II.
DE LA. SAIGNEE
VI. Action sur la nutrition. — l°La saignée favorise le mouvement de dénutrition. Pourrait-elle donc faire partie du traitement de l’obésité? Non, parce qu’elle est essentiellement stéatogène, en provoquant la combustion des albuminoïdes qui constituent nos tissus, et respectant la graisse et le glycogène.
2° Mais la saignée modérée, répétée à de rares intervalles, ne pourrait-elle pas donner un coup de fouet au mouvement de rénovation moléculaire, au circulus vital, satisfaire donc, jusqu’à un certain point, quoique indirectement, à l’indication tonique? Quelque paradoxale que pareille supposition paraisse, elle pourrait renfermer une parcelle de vérité. Mais avant de la faire passer de la théorie dans la pratique, comme M. Dyes qui saigne ses chlorotiques, il faudrait avoir essayé, sans succès, les nombreux moyens, moins sanguinaires, que nous avons d’activer le mouvement organique.
VII. L’action troublante que la saignée exerce sur \e travail digestif la contre-indique au moment de la digestion, bien au contraire, en ferait, d’après M. Luton qui cite à ce sujet Gaultier de Claubry, Chauffard, Fontertt, un vomitif d’exception, utile dans les indigestions à foymie apoplectique .
Je me borne à dire les principale indications de la saignée :
Inflammations . — A tort ou à raison, la saignée semble toujours à quelques-uns le traitement par excellence de l'inflammation d’une manière générale, et c’est toujours la pneumonie qui, de temps en temps, est le champ-clos où se mesurent adversaires et partisans : ainsi, en 1887, à l’Académie royale de médecine de Bruxelles, notons M. Hambursin pour, et M. du Moulin contre. Deux raisons théoriques étaient autrefois invoquées en faveur de l’emploi de la saignée dans l’inflammation, ou plutôt la saignée paraissait répondre à deux conceptions hypothétiques de l’inflammation : 1° l’hypothèse de la diathèse du stimulus ; 2° celle de son siège essentiellement vasculaire. Le vaisseau, le sang étaient à la fois le substratum de cette diathèse du stimulus, de l’irritation inflammatoire elle-même. La saignée qui, selon l’expression d’Hufeland, « soustrait une partie de la vie elle-même, diminue la somme de la vitalité en attaquant celle-ci à sa source », devait combattre avec efficacité cette diathèse de stimulus. Cette manière d’agir contre l’inflammation relèverait évidemment de l’action déplétive. Mais pour la génération présente la diathèse du stimulus s’appelle microbe, l’inflammation ne siège pas exclusivement dans le tissu vasculaire. Si l’agent irritant n’est pas microbien, l’inflammation ne se produit pas ou reste localisée, méritant à peine le nom de maladie.
DE LA SAIGNEE
Aujourd’hui l’on pourrait bien admettre que la phlébotomie est un moyen d’antiphlogose direct, s’il était prouvé qu’elle spolie le sang de ses microbes pathogènes ou de leurs produits, suffisamment pour que cette spoliation soit efficace. Précisément MM. Sciolla, Trovati, Maragliano 1 croient la saignée capable de produire cette dépuration microbienne ou toxinique dans la 'pneumonie .
A titre déplètif, la saignée est antiphlogistique en combattant l’élément congestion, soit qu’il s’agisse de la congestion du début ou de la congestion collatérale d’un foyer inflammatoire.
C’est la coexistence d’une congestion collatérale intense qui fait naître l’indication de la saignée dans la pneumonie ; encore, pour le plus grand nombre, est-elle légitimée seulement par une dyspnée extrême, un danger imminent. Andral disait qu’il fallait baser l’indication de la saignée dans la pneumonie plus sur l’état de la respiration que sur celui du pouls. Andral voulait dire que l’état misérable du pouls n’est pas une contre-indication de l’émission sanguine, parce qu’il résulte, d’abord, des vains efforts du cœur pour surmonter l’obstacle pulmonaire, bientôt de sa paralysie. Le sang surchargé d’acide carbonique, d’où la cyanose, peut bien être la cause de convulsions asphyxiques, non de contractions effectives ; il faut d’ailleurs au ventricule gauche, comme excitant, un sang surchargé d’oxygène ; la paralysie du cœur devient un moment le danger le plus imminent à combattre. Notre confrère belge, M. du Moulin, a raison d'insister sur ce point.
La saignée dans la pneumonie parait compter toujours des partisans en Italie; voici les avantages, d’après M. Guido Catola 2, d’une saignée de 200 à 300 grammes : 1° température abaissée; 2° douleur thoracique moindre ; 3° moins d’exsudat, il se modifie dans un sens favorable, diminution de ses éléments plastiques ; 4° expectoration plus facile ; 5° dyspnée allégée ; 6° hyperhémie pulmonaire et œdème pulmonaire diminués ; 7° résorption accélérée de l’exsudât; 8° l'énergie cardiaque n’est pas affaiblie d'une manière grave. La saignée diminue le nombre des pneumocoques dans l’organisme, donc remplit Yindicatio causalis. Les contre-indications de la saignée sont le marasme sénile, l’anémie générale, la stéatose cardiaque.
Il existe, à la rigueur, une autre indication de la saignée dans la pneumonie, indication non d'urgence, moins symptomatique que les précédentes, plus morbide. C’est, lorsque le pneumonique, étant d’une constitution robuste, d’un tempérament sanguin, la force du pouls, la
i Sem. méd., 420, 1888.
- Centralb. f. kl. Med., p. 8S0. 1 SSP.
DE LA SAIGNEE
récurrence radiale, l’auscultation directe du cœur indiquent des contractions cardiaques se faisant avec une grande énergie morbide , comme si la diathèse phlogosique, telle que la comprenait Rasori, était à son summum. La face vultueuse, l’injection des conjonctives, la coloration intense de la peau, sa chaleur souvent sèche vous font souvenir de ces malades dont Récamier disait qu’ils étaient ivres de sang. Gomment ne pas admettre qu’ici la saignée pourrait avoir un effet utile ! Combien pareils pneumoniques, aujourd’hui, sont rares ! Et si je n’affirme pas, dans l’espèce, la nécessité de la saignée, c’est qu’avec le tartre stibié nous pouvons, sans écoulement de sang, combattre cette grande excitation dont l’impétuosité nous trouble.
La digitale semble satisfaire également à cette indication de sédation cardiaque, comme s'il s’agissait ici moins d'une excitation véritable du cœur que d’une parésie du pneumogastrique à laquelle la digitale est capable de remédier.
Chez les enfants, les vieillards, même les adultes, en cas d’adynamie profonde, les ventouses sèches ou scarifiées, la ventouse Junod, les sangsues, les vésicatoires doivent être préférés à la saignée.
Pour M. Yinay, sont encore des indications de la saignée, dans la pneumonie : 1° l’état cérébral caractérisé par la somnolence, la torpeur, la turgescence des jugulaires, indicateur d’une stase encéphalique, accompagnement de la congestion collatérale; 2° la grossesse dont la pneumonie est une complication grave. La saignée est quelquefois abortive, il est vrai; Hippocrate l'avait dit. Mais la pneumonie l’est encore plus; et la manière la plus sûre d’empêcher l’avortement, c’est encore de traiter le plus énergiquement possible la pneumonie. Nous dirons bientôt quels services peut rendre la saignée contre certains accidents de la grossesse, paraissant devoir être rapportés à la pléthore, surtout dans l’éclampsie puerpérale.
Après la pneumonie, nous devons citer, comme indication de la saignée, la néphrite aiguë , scarlatineuse ou non. A titre d’indication morbide, ou tout au moins contre l’élément congestion, elle est par trop oubliée. Avec grande raison, d’après moi, M. Peter plaide sa cause, dans la grossesse, dès les premiers soupçons de congestion rénale, surtout s’il existe des symptômes de pléthore gravidique ; en l’absence de ces derniers, on se bornera aux ventouses scarifiées sur les lombes; mais qu’on agisse avec décision si des craintes d’éclampsie existent. J’y reviendrai.
MM. Lécorché et Talamon1 se déclarent franchement en faveur de la saignée, dans le mal de Bright, au début, aussi longtemps que la
1 Traité de l'albuminurie et du mal de Bright , par Lécorché et Talamon, Paris, 1888, p. 645.
DE l.A SAIGNEE
lésion n’est pas encore irrémédiable et que l’état est manifestement inflammatoire. La saignée combat : 1° la congestion rénale, la stagnation du sang qui favorisent, d’une part, l’altération des épithéliums et le passage de l’albumine, et, de l’autre, arrêtent la sécrétion de l’eau et des principes excrémentitiels. La résorption de l’exsudât est ainsi facilitée ; 2° l’accumulation des principes excrémentitiels dans le sang (sels de potasse et matières extractives); la tendance du cœur à se dilater sous l’effort de la pression sanguine brusquement accrue. La saignée pratiquée à temps est ici non seulement palliative, mais encore curative. Il suffit de retirer 200 à 300 grammes de sang. Enlace de recrudescence, on réitère une ou deux fois.
Les auteurs ne conseillent ce traitement que chez l'adulte; mais ils le conseillent même alors que le mal n’est pas récent, cependant non trop ancien encore; même en cas d’anémie brightique il faut, d’après eux, tenter encore l’épreuve de la saignée ; ils la pratiquent encore dans les poussées secondaires, pourvu qu’elles soient aiguës et que la maladie ne soit pas trop avancée.
Les caractères d'une poussée franchement inflammatoire sont : la fièvre, les douleurs lombaires, un pouls dur, tendu, des urines rares, foncées, fortement albumineuses ou hémorragiques. La poussée de caractère urémique indique encore plus la saignée, c’est-à-dire celle avec prédominance de troubles cérébraux : coma, céphalalgie, agitation, convulsions, dyspnée, œdème et congestion pulmonaire.
Chez les enfants, les débilités, si la poussée inflammatoire est légère, on doit se borner aux ventouses scarifiées sur les lombes. Quand la région rénale est très sensible, si l’augmentation de volume des reins est nette à la palpation ou à la percussion, les ventouses sont répétées plusieurs fois. De nombreuses ventouses sèches peuvent être appliquées quotidiennement.
Dans l’ encéphalite aiguë, affection d’un diagnostic obscur le traitement se confond avec celui de la congestion cérébrale; dans la myélite aiguë, il ne pourrait être question que de saignées capillaires ; d’ailleurs, les révulsifs, ici, sont le plus ordinairement préférés aux émissions sanguines.
L 'orchite, ou plutôt Y épididymite blennorragique était autrefois couramment traitée par les sangsues, au niveau des régions inguinales; mais MM. Langlebert et Horand nous ont appris à simplifier merveilleusement le traitement de cette maladie. Le bandage qui porte leur nom immobilise, relève les testicules et les maintient dans une chaleur douce, modérée, continue. L’ouate employée sera, bien entendu, antiseptique ou tout au moins aseptique.
M. Y inay rappelle l’application des sangsues sur les parties supé-
DE LA SAIGNEE
rieures et latérales du cou, dans les angines phlegmoneuses d’une intensité exceptionnelle. Je n’y contredis point; je lui préfère, cependant, les scarifications directes sur les parties enflammées. C’est une maladie qui aboie sans mordre.
Autrefois, on saignait plus encore les pleurétiques que les pneumoniques; aujourd’hui, on saigne bien rarement les pneumoniques et pas du tout les pleurétiques. M. Péter, dans sa clinique médicale, paraît tout d’abord plaider la cause de la saignée, puis il conclut simplement en faveur de la saignée capillaire, c’est-à-dire des sangsues et des ventouses scarifiées. Je crois que c’est abandonner également la cause de la saignée générale, parce que, dans l’espèce, la phlébotomie me paraît agir d’une tout autre façon que la saignée locale. Si jamais l’effet utile de la saignée générale dans une maladie pouvait être attribué à son action diaphorétique, à l’action dérivative qui en est connexe, ce serait bien dans la pleurésie. Ajoutons l’action résorbante s’exerçant d’autant mieux que l’exsudation séreuse est plus près du début. Andral, M. Péter également relèvent cette action diaphorétique.
Dans la méningite aiguë , on a toujours beaucoup moins songé à la phlébotomie qu’aux sangsues, soit sur la pituitaire, soit aux niveau des apophyses mastoïdes.
La péritonite , localisée ou générale, si ce n’est aux époques d’excès phlébotomiques, a, comme la méningite, été beaucoup plus traitée par les saignées capillaires que par la saignée générale. En Allemagne, cependant, s’il fallait en croire Niemeyer1, on aurait beaucoup plus abusé qu’en France de la phlébotomie. Autrefois, on retirait à chaque malade, qu’il s’agissait de traiter selon les principes de l’art, plusieurs livres de sang par les saignées générales ; ensuite on couvrait le ventre de sangsues, on administrait 5 à 10 centigrammes de calomel à l’intérieur toutes les deux heures, on frictionnait en même temps la peau du ventre et des cuisses, en ménageant ou en ne ménageant pas les plaies des sangsues, avec une grande quantité d’onguent mercuriel. Tel fut le remède; les patients mouraient , et personne n est venu demander s'il y avait eu des guérisons 2.
Niemeyer admet cependant « qu’une cyanose considérable survenant de bonne heure, et, plus encore, une dyspnée intense, compliquée de symptômes d’œdème dans les lobes supérieurs du poumon, réclament la saignée générale. Cette dernière n’écarte, il est vrai, que d’une façon momentanée, le danger qui menace l’existence ; cependant, nous ne possédons aucun moyen qui remplisse mieux cette pressante indication. »
i T. I, 18G9, p. 755, Paris.
- Paroles du Faust de Gœtlie.
DE LA SAIGNEE
Aujourd’hui, nous recourons encore aux sangsues dans la péritonite aiguë, surtout au début ; dans les péritonites localisées, principalement les pelvipèritonites, les paramétrites ou pèrimètrites post puerpérales . Quelques auteurs : Aran, Bernutz, appliquaient une ou deux sangsues sur le col utérin lui-même. Mais cette pratique est rejetée avec raison par Guéneau de Mussy 1 : 1° à cause de la douleur, de l'irritation provoquée parle spéculum ; 2° de la possibilité que la sangsue, pénétrant dans la cavité de l’utérus, ne produise une hémorragie grave ; 3° parce que l'application des sangsues sur les aines parait agir aussi bien, sans faire courir aucun péril, sans causer de gêne douloureuse.
Je n’accepte l'application des sangsues sur le col que dans un but absolument contraire, celui de ramener, de provoquer le flux menstruel (saignée dérivative des auteurs du dictionnaire en trente volumes).
S’il est une maladie pour le traitement de laquelle la saignée, après avoir compté de chauds partisans, comme d’ardents adversaires, soit aujourd’hui, d’un commun accord, abandonnée par tous, c’est bien le rhumatisme articulaire aigu. Avant que Claude Bernard n’eût expérimentalement établi que les troubles de nutrition, provoqués par les sections du sympathique, engendrent comme une imminence locale de suppuration, la clinique avait reconnu, plus particulièrement à l’occasion du rhumatisme articulaire aigu, que les émissions sanguines favorisent la suppuration. Noël Guéneau de Mussy écrivait, en 1873 2 : « Je suis même disposé à croire, d’après mes observations, que l’anémie favorise la terminaison de l’inflammation par la suppuration, dans les séreuses viscérales, la plèvre et la péricardite, et j’ai entendu faire la même remarque à mon ami Cazalis. »
La péricardite, rhumatismale ou non, est néanmoins toujours traitée par les émissions sanguines, mais seulement localisées, et le plus ordinairement c’est aux ventouses scarifiées qu’on a recours. Encore plus souvent, mais à tort peut-être, comme traitement initial préfère- t-on les vésicatoires. 11 est bien évident que, dans les cas où la péricardite, si souvent silencieuse, se fait avec un grand tumulte, douleur et dyspnée intenses, ainsi qu’il en fut chez Mirabeau, la saignée doit être pratiquée.
Je reviens sur les indications de la saignée dans le chapitre de la médication antiphlogistique.
Bans les fièvres, il n’est plus aujourd’hui question d’émissions sanguines. En dépit de certaines apparences, du mieux-être, de chutes
1 Clin, med., t. II, p. 49Ô.
2 Clin., t. I. p. 23 2.
DE LA SAIGNEE
de température plus ou moins persistantes, que l’on voit dans la dothiénentérie après une épistaxis, une entérorragie, l’époque présente réprouve la saignée générale, même la saignée locale, dans la fièvre, plus particulièrement dans la fièvre typhoïde. Noël Guéneau de Mussy1 qui, élève, avait vu ses maîtres saigner, s’était promis de ne jamais y recourir quand il serait chef de service. Aussi se borna-t-il, dans les fièvres, aux saignées capillaires, aux ventouses scarifiées, plutôt qu’aux sangsues, tant il redoutait l’action spoliatrice que pourrait causer un écoulement de sang d’un arrêt difficile. Il cite comme indication de ventouses scarifiées une violente congestion pulmonaire qu’aujourd’hui, dans cet ordre d’idées, nous nous contentons de combattre par des ventouses sèches, placées en grand nombre, mais dont la psychrothérapie peut triompher, en joignant à la balnéation les applications froides en permanence sur le thorax.
Fait assez remarquable, c’est sur l’action prétendue antithermique des hémorragies que certains adversaires des bains froids aiment à s’appuyer pour leur , opposer les émissions sanguines, alors qu’ils reprochent au partisan du bain froid de ne faire valoir que leur action antithermique. Mais, je l’ai déjà dit, l’action antithermique du bain froid n’est que le plus petit côté, pour ainsi dire, de leur mode d’agir. Par contre, l’expérience prouve que l’émission sanguine n’est antithermique que pour un temps court, à moins d’avoir été par trop copieuse.
Je le redis : l’action antithermique de la saignée est la plus discutable; rapidement l’organisme, à moins que les sources de vie ne soient atteintes irrémédiablement, s’efforce de réparer ses pertes (crise hématoblastique de Hayem), et brûle avec excès ses albuminoïdes (crise de combustion), aux risques de rester au-dessous de sa tâche.
L 'érysipèle est discuté comme indication de la saignée générale ; il s’agit de ces érysipèles de la face, beaucoup plus graves quelquefois que ne le disait Trousseau, lorsqu’ils envahissent toute la tête et se compliquent de phénomènes cérébraux. Si le pouls est tendu, fort, on comprend, quelque infectieux que soit le mal, on comprend, dis-je, une saignée, mais avec quelle confiance dans le succès? Aucune.
Les fièvres éruptives, principalement la variole, étaient autrefois saignées, surtout au début, lorsque des phénomènes inflammatoires paraissaient l’indiquer. Guéneau de Mussy 2 raconte qu'au début de ses études médicales, atteint d’une variole et soigné par deux maîtres, l’un le saigna pour une céphalalgie violente, l’autre lui mit des sangsues pour une gastralgie intense. Le prestige de Sydenham a contribué
1 Clin., t. III, 628 et suiv.
2 Clin., t. II, p. 551; t. I, p. 662.
DE LA SAIGNEE
beaucoup au maintien prolongé de la saignée dans le traitement de la période prodromique ou du commencement de la période éruptive ; il me semble s’être exercé tout-puissant sur l’esprit de Trousseau et Pidoux, discutant avec timidité sa doctrine, le regardant comme infaillible dans sa pratique.
J’ai toujours considéré les bains froids dans la fièvre typhoïde comme devant beaucoup à Sydenham, à sa méthode rafraîchissante (lever quotidien, déambulation domestique, ventilation prudente jusqu’au deuxième jour de l’éruption), opposée au traitement réchauffant (multiplicité des couvertures et boissons chaudes dans le but de favoriser l’éruption). La saignée, pour Sydenham, relevait probablement de l’indication de combattre X inflammabilité extrême du sang , précipitant avec violence et multipliant à l'excès la matière varioleuse; il avait remarqué que les malades de complexion faible, laxioris sanguinis, n’avaient pas la fièvre primaire, et, pour lui, la saignée donnait au varioleux l’équivalent d’une faible complexion et ses avantages. Et cependant Sydenham connaissait l’action diaphorétique de la saignée, ilia pratiquait pour favoriser l’éruption, il avait bien vu le rapport inverse entre la production des sueurs et la confluence de l’éruption : sueurs abondantes, pas de variole confluente à redouter.
On a moins pratiqué la saignée dans la rougeole , la scarlatine, dont Sydenham ignorait la forme grave. La crainte d’une répercussion a toujours hanté l’esprit du praticien. Les fièvres éruptives pustuleuses, où la phlegmasie cutanée est fixe, profonde, suppurative (Trousseau et Pidoux), sont beaucoup moins répercussibles.
Cependant, précisément la scarlatine nous fournirait, même chez les enfants, d’après Legendre, Rillet et Barthez, une indication de la phlébotomie; c’est lorsqu’il existe une congestion pulmonaire intense en même temps qu'une fièvre excessive.
Les pages consacrées à la pléthore par Pidoux 1 — je n’ai nul doute qu’elles ne soient de lui seul — sont d’un art achevé ; la doctrine, ici, découle d’une observation scientifique suffisamment rigoureuse, quoique le subjectivisme s’y fasse encore une part trop grande.
Bien, aujourd'hui, de plus contesté que la pléthore, c’est-à-dire un état morbide ou d’imminence morbide, caractérisé soit par un plus absolu ou relatif de sang, plethora quoad molem, soit par la prédominance de l’élément globulaire du sang, plethora quoad crasim, soit par celle de l’élément plasmatique, -pléthore séreuse, soit par
1 Pidoux et Trousseau, 6S9, t. I, 8e édit. Des émissions sanguines et de leurs indications dans les troubles morbides de l’appareil vasculaire ; pléthore, congestions, hémorragies.
DE LA SAIGNEE
l’exagération du système vasculaire tout entier, contenant et contenu, plethora quoad spatium, quoad vasa,
Cohnheim a nié la pléthore; la génération présente semble l’imiter, mais voici que von Recklinghausen et Bollinger ‘, s’appuyant sur des faits d’observation exacte, d’expérience, l’admettent. Le premier l’a prouvée cliniquement, anatomiquement, par l’élargissement du cœur et des vaisseaux; le second par des expériences faites à l’abattoir de Munich, avec la collaboration de Lusster.
Un développement considérable des muscles et du cœur est en rapport direct avec le quantum sanguin, inverse avec le quantum graisseux ; non seulement il y a dans le premier cas plus de sang, mais encore les hématies sont relativement plus nombreuses. Une nourriture luxuriante et le manque de travail musculaire entraîneraient une véritable pléthore. D’autre part d’après l’auteur allemand, la diète d'Œrtel, de Schweninger, serait ici toute-puissante ; on sait qu’elle consiste essentiellement dans l’abstention des boissons, les marches de montagne, la gymnastique, plus une nourriture appropriée. Bollinger ne parle pas des saignées ; évidemment elles ne pourraient combattre la pléthore qu’en faisant prédominer l’élément gras sur l’élément musculaire, remplaçant, au grand préjudice du malade, la pléthore vraie par une sorte de pléthore graisseuse.
Puisque la saignée semble favoriser le développement de l’élément graisseux, il est évident qu’elle est contre-indiquée dans le traitement de l’ obésité, quelque sanguin que puisse être l’obèse. La pléthore relève surtout de l’hygiène, à plus forte raison la pléthore unie à l’adiposité.
De la pléthore, état permanent qui peut être plus ou moins larvé, il faut distinguer la simple prédisposition aux congestions localisées, ce que Guéneau de Mussy comprend sous ce seul nom, congestion 1 2 ; on pourrait encore dire diathèse congestive, diathèse congestive que souvent possède au plus haut degré l’arthritique. Aussi le Dr Sénac a-t-il proposé de regarder comme synonymes ces deux expressions : arthritis et diathèse congestive, préférant la seconde à la première, comme donnant une idée plus exacte de cet état morbide, dont les manifestations ne sont pas seulement articulaires, loin de là.
Dans la très grande majorité des cas de congestions localisées que l’on peut rapporter à la diathèse congestive, congestions localisées plus ou moins hémorragipares, c’est le plus ordinairement, si l’on veut soustraire du sang, aux saignées locales que l’on recourt, dans le but de produire surtout une action simplement dérivative. Il en est surtout
1 Münch. med. Wochens., 1886.
2 Clin., t. I, 28.
DE LA SAIGNEE
ainsi, lorsqu’il s’agit d’hémorragies déviées, acquises ou normales : congestions pulmonaires par suppression d’ hémorroïdes , d'écoulement menstruel. L’émission sanguine dans ce cas est pratiquée de manière, soit à ramener le flux constitutionnel ou physiologique (écoulement hémorroïdaire ou menstruel) : sangsues en petit nombre au périnée, à la face interne des cuisses, soit à le remplacer. Dans ce dernier cas, les sangsues sont beaucoup plus nombreuses, et non pas nécessairement placées aussi près des points, de l’organe, sur lequel ne se fait pas le molimen hèmorrhagicum habituel, périodique.
La pléthore gravidique peut être une pléthore vraie: quantum du sang augmenté et plus grande richesse du sang en globules rouges. Dans ce cas, en présence d'accidents graves, il faut saigner sans hésitation. D’autres fois les accidents de pléthore, indicateurs de la saignée, existent, et cependant, si pléthore il y a, celle-ci n’est qu’une pléthore séreuse, ou, tout au moins, en a les apparences. Néanmoins on saignait encore, car toujours la saignée ici produit un soulagement, il est vrai de peu de durée.
Il y a une quarantaine d’années, en France, sous l'influence de Beau, de Cazeaux, la saignée fut bannie presque complètement de la thérapeutique des femmes enceintes. On ne voyait que pléthore séreuse, considérée même comme la simple exagération d’un état normal ; le fer seul était prescrit.
Aujourd’hui la règle est, dans le cas où l’état morbide indique la saignée, pneumonie , et surtout, congestion , inflammation rénale , avec crainte imminente A' éclampsie, a fortiori, si les convulsions éclamptiques ont éclaté, de ne pas considérer la pléthore gravidique, dite avec plus ou moins de raison séreuse, comme une contre-indication de la saignée, mais au contraire, de regarder cette pléthore séreuse comme une indication déplus, de saigner.
De la pléthore gravidique à la chlorose la transition est naturelle. Beau et plusieurs auteurs admettent qu’elle est une forme de la pléthore séreuse. Ce n’est pas cependant qu’une augmentation du quantum sanguin ait été mieux établie dans la chlorose que dans l’état de gestation.
Beau affirmait la pléthore comme une conséquence nécessaire, une compensation du nombrediminué des globules. Mais en France (Hayem, Quinquaud, Malassez) comme en Allemagne, le nombre diminué des globules est un fait d’ordre secondaire qui peut manquer ; dans la chlorose il y a surtout abaissement du taux hémoglobinique, 30 à 70 pour 1000 au lieu de 110, d’où la déchéance respiratoire des globules. Pareil changement se présentant dans d’autres anémies, celle du cancer par exemple (Hayem), il faut admettre, avec M. Sée, que l’origine de la chlorose est encore sa principale caractéristique.
DE LA SAIGNÉE
L’analogie entre les symptômes de la chlorose et ceux de la pléthore est encore invoquée pour faire de la première une forme de la seconde.
Mais si la chlorose est une forme de pléthore, c’est donc, qu’elle peut indiquer la saignée; et les succès que cette dernière donne quelquefois ont servi de dernier argument en faveur de la théorie de la pléthore séreuse.
Rares, cependant, ont toujours été les partisans de la saignée chez les chlorotiques, si ce n’est chez les chlorotiques gravides. Sous prétexte de pléthore, Trousseau et Pidoux1 admettent cependant la possibilité que telle chlorotique, parce que chez elle l’élément pléthore domine, ne puisse, qu'après une saignée préalable, devenir sensible à l’action thérapeutique du fer.
M. Dyes2 traite systématiquement par la saignée toute chlorose, considérée par lui comme une malaria, non urbaine, mais médicale, parce qu’elle résulte d’une erreur de thérapeutique, du rejet de la saignée dans le traitement de l’état protopathique qui l’a précédée. Cet état protopathique est une affection fébrile (fièvre de croissance, fièvre a frigore, fièvre typhoïde, pneumonie, etc.) qui, traitée par la saignée, aurait rapidement guéri.
Le sang chlorotique est caractérisé d’après Dyes par: 1° un grand nombre de gros globules décolorés, visqueux (polyglobulie); 2° un minus de plasma. On voit tout cela si Ton examine non la goutte de sang (capillaire) que donne une piqûre, mais le sang tiré de la veine (!) Ces globules géants ne peuvent traverser les capillaires. Or ce sont là des globules morts, pyrétogènes (d'où la fièvre chlorotique d’Humbert Mollière), qu’il faut absolument soustraire; à défaut des règles, pas de guérison possible sans une saignée ; M. Dyes la fait d’ailleurs très légère et le plus souvent ne la réitère pas.
Augmentation de la tension artérielle. — L’hypertension artérielle3, si des accidents graves du fait de cette tension élevée sont menaçants, est une indication de saigner, d’autant plus que la phlébotomie abaisse plus la tension artérielle que la tension veineuse dans les conditions normales de circulation, a fortiori , dans l’hypertonie artérielle.
Au point de vue de la saignée il faut distinguer : A. l’hypertension par artério-sclérose (maladie de Stokes-Adam) bien étudiée par MM. Sée, Huchard, justiciable surtout du régime et des remèdes internes (iodure de potassium et nitroglycérine), à moins que l’état rénal
2 Die Bleichsucht, Berlin, 1887.
3 S.-C. Smith, The treatment of increased arterial tension (Brit. med. Journ., février 1883, et Rev. méd., 497, 1884, revue par Lannois.)
DE LA SAIGNÉE 205
ne détermine des accidents urémiques; B. L’hypertension accidentelle à laquelle Bramwell1 attribue trois ordres de causes :■
1° Poisons élévateurs de la tension artérielle, plomb, ergotine, etc. ;
2° Produits excrémentitiels retenus dans le sang, acide urique, etc. ;
3° Matières spécifiques d’origine morbide, ainsi dans les maladies infectieuses aiguës.
Ce sont évidemment là autant d’indications possibles de saignée.
Mais me plaçant à un point de vue pratique, je tiens à discuter l’indication de la saignée suivant que la cause de l’hypertonie artérielle est : I. Un obstacle à la circulation, ainsi dans les reins (maladie de Bright) ; II. Une contraction cardiaque plus énergique.
I. Je ne reviens pas sur la saignée pratiquée a titre déplétif (v. p. 196) pour décongestionner le rein; il ne s’agit, pour le moment, que de l’action sur la pression artérielle augmentée, dans le cas d’affection rénale, par suite à la fois de l’obstacle rénal et de l'hypertrophie cardiaque. Je suppose que le présent soit assez satisfaisant ; l'avenir seul est sombre; la lésion paraît cependant curable. Or il faut se garder ici de saigner, l’état hémopiésique étant nécessaire pour surmonter l’obstacle rénal, résoudre le processus inflammatoire. Mais aussitôt que des phénomènes graves, urémiques apparaissent, la saignée s’impose.
II, Supposons maintenant une élévation de l’hémopiésie exclusivement de cause cardiaque, une hémorragie cérébrale est à redouter, l’indication de saigner n’est pas douteuse.
L’augmentation de la tension aortique peut produire des phénomènes d 'angine de poitrine ; il semble alors que le nitrite d’amyle, en dilatant la périphérie vasculaire soulage d’autant les centres. Néanmoins que l’on prenne garde ! Il dilate également les vaisseaux cérébraux, d’où son emploi contre la mort imminente par le chloroforme. La nitroglycérine est bien préférable pour peu que l’habitus soit apoplectique. Que l’on ait présent à l’esprit le principe de la presse hydraulique : la pression augmente proportionnellement au carré des surfaces. Par conséquent, les capillaires cérébraux se dilatant, le choc de l’ondée sanguine contre la substance cérébrale est énormément augmenté. Avec quel danger? on le comprend, si l’on suppose, en outre, une friabilité possible des artérioles cérébrales, leur rupture d’autant plus à craindre que le nitrite d’amyle les a dilatées.
Les inhalations de nitrite d’amyle sont dangereuses dans l’hypertension artérielle, à moins d'en contrôler sévèrement les doses, de n’employer que les tubes en renfermant deux ou trois gouttes.
Hyperarterial tension (Centralb. f. kl. Med., p. 422, 1888).
DE LA SAIGNEE
Les émissions sanguines, dans les affections organiques du cœur et de l’aorte, aux. différentes périodes de leur évolution, sont préconisées par M. Huchard (Thèse de Paris, Thierry, 1887).
L 'urémie, pour Lécorché et Talamon, comateuse, convulsive ou dyspnéique, est due, soit à l’action du sang vicié sur les éléments nerveux, soit à l’œdème cérébral ou pulmonaire. La saignée, dans le premier cas, agit comme dépuratrice, dans le second, comme résorbante. La saignée doit être au moins de 300 h 500 grammes; il faut se borner à une ou deux, mais les faire larges. Chez les enfants, des sangsues derrière les oreilles ou au pourtour de l’anus suffisent.
La saignée est utile seulement contre l’urémie brusque, rapide; contre l’urémie progressive, lente, elle peut à peine retarder l’issue funeste.
Tel est à peu près le résumé de ce que disent ces deux auteurs, du traitement de l’urémie par la saignée; ils laissent trop dans l’ombre l’élément élévationde la pression sanguine, dont l’importance est si grande dans les néphrites aiguës , scarlatineuses ou non , dans les poussées inflammatoires secondaires , dans X éclampsie puerpérale. C'est alors que les saignées doivent être copieuses : 400 ou 500 grammes ; même ce chiffre a de beaucoup été dépassé par quelques-uns. Ainsi, M. Péter 1 a retiré à l’un de ses internes qui venait d’avoir une scarlatine légère et qui, cependant, se trouvait en pleine crise éclamptique, 1200 à 1500 grammes en une seule fois. Le malade, considéré comme mort, ressuscita. licite également le fait d’une éclampsie gravidique à laquelle plus de 500 grammes de sang furent enlevés.
Au reste, l’expérimentation physiologique nous enseigne que la saignée, très probablement, n’abaisse la pression sanguine qu’à la condition d’être très considérable.
Il faut donc saigner et saigner abondamment dans l’éclampsie ou mieux dans l’urémie de la grossesse, dans celle de la néphrite, au début de la congestion rénale qui complique la scarlatine, dans les poussées secondaires du mal de Brigbt à leur période initiale, parce que dans tous ces cas, à côté de l’œdème cérébral, pulmonaire, de l’intoxication du sang, il faut compter avec la production d’une lésion brusque et diffusé du rein, d’une oblitération rénale, qui surélève violemment la tension et la toxicité du sang.
M. Renaut de Lyon admettant la fausse imperméabilité fréquente de certains rcnns brightiques et, comme point de départ de l’éclampsie, la congestion subite du segment rénal resté perméable, traite systé-
Leçons de clinique, t. II, p. 595 et suiv.
DE LA SAIGNEE
matiquement la néphrite brightique par des ventouses sèches, des applications discrètes de sangsues au niveau du trianglè de J.-L. Petit, à travers lequel il admet des anastomoses entre les vaisseaux du rein et ceux de la peau ; il y recourt, à titre préventif de l’éclampsie, aussitôt qu’il constate l’augmentation dans l’urine du rapport entre l'azote totale et l'urée, c’est-à-dire l’abaissement du coefficient d’oxydation. Il traite l’attaque elle-même d’urémie par la saignée générale et les saignées locales au niveau du même triangle (Ac. méd., 21 janvier 1890).
Il semble tout d’abord qu’on ne peut espérer de la saignée, au point de vue de son action spoliatrice des éléments toxiques du sang, que des résultats insignifiants. Mais étant supposé que le sang puisse supporter un état d’intoxication représenté par le rapport de 10 pour 1000, ne peut-on pas admettre qu’il suffise de dépasser d’un peu ce rapport, par exemple d’une unité, pour que les phénomènes graves de l’intoxication éclatent, pour que la vie soit menacée ? Il suffirait donc, pour que l’intoxication cessât d’être grave, de ramener le rapport de 11 pour 1000 à 10 pour 1000. Une saignée modérée peut évidemment satisfaire à ce desideratum. M. Bouchard 1 est plus explicite : « En enlevant 32 grammes de sang à un urémique, vous lui enlevez 50 centigrammes de matières extractives ; l’élimination quotidienne par les urines est de 8 grammes; vous enlevez donc ainsi un seizième de la matière extractive que l’urine aurait dû emporter. Le résultat n'est pas insignifiant, car si le rein devait enlever en une heure ces 50 cen tigrammes de matières extractives, et si les accidents convulsifs ou comateux résultant de cette non-élimination peuvent tuer le malade pendant cette heure, la saignée que vous faites peut sauver la vie du malade en lui soustrayant momentanément l’excès de substances toxiques qui fait éclater les accidents mortels. »
Asystolie. — A priori , je dirais volontiers de la phlébotomie qu’elle est ici le remède d’élection, suffisant quelquefois à en triompher ; en tout cas, elle devrait, pour peu que les phénomènes asystoliques soient prononcés, toujours précéder l’administration des médicaments internes. Qu’est-ce, en effet, que l’asystolie? Ainsi que MM. Chauveau et Faivre l’ont expérimentalement prouvé, elle consiste essentiellement en une tendance vers un état d’équilibre, d’égalité de pression entre le système vasculaire à sang rouge et le système vasculaire à sang noir. La tension veineuse s'élève, la tension artérielle s’abaisse. Il est donc indiqué, tout d'abord, d’abaisser cette pression veineuse par la phlébotomie. Tandis que la saignée, à l’état physiologique, abaisse surtout la pression artérielle, agit plus sur
1 Auto-intoxications , 1887, p. 142.
DE LA SAIGNÉE
elle que sur la pressionveineu.se, ici, par contre, elle a pour conséquence de relever la pression artérielle en même temps que d’abaisser la pression veineuse, d’où les phénomènes de stase aussitôt diminués et l’action des cardiaques, des diurétiques, des purgatifs plus effective. Je crois donc la phlébotomie trop délaissée dans l’asystolie. Malheureusement la saignée du bras est souvent, par suite de l’œdème du membre, d’une pratique très difficile; il serait, d’ailleurs, plus logique de recourir à la saignée de la jugulaire. Mais que, du moins, on soit prodigue, s’il est possible, de ventouses scarifiées, bien que les saignées capillaires n’agissent pas, comme la phlébotomie, aussi directement sur la pression veineuse.
Parlons maintenant des émissions sanguines dans certaines congestions localisées, de la congestion et de Y hémorragie 'pulmonaire chez les cardiopathes.
La congestion ou l’œdème pulmonaire, quel qu’en soit le mécanisme, qu'il faille les rattacher à l’insuffisance cardiaque, à la stase, ou qu’ils doivent être plutôt rapprochés de l’œdème néphrétique ou cachectique *, paraissent dans tous les cas indiquer les émissions sanguines, même la phlébotomie, d’après M. Sailli, de Berne.
Mais c’est surtout dans Y apoplexie pulmonaire des cardiopathes que la phlébotomie doit être entreprise avec décision, pour peu que la dyspnée soit intense. C'était, au temps général de l’abandon de la saignée, une de ses rares indications encore admise par ses adversaires.
Si l’on peut saigner dans les cas où l’on redoute une hémorragie cérébrale , donc à titre préventif, aujourd’hui, d’un commun accord, on ne saigne plus, l’hémorragie effectuée. Il serait plus vrai de dire qu’on ne saigne plus pour une attaque d’hémiplégie, quelles que soient les probabilités d’une hémorragie cérébrale. Une première raison en est la difficulté du diagnostic entre l’hémorragie cérébrale et le ramollissement apoplecti forme; dans ce dernier cas, la saignée est inutile, sinon contre-indiquée. De plus, depuis la découverte des anévrismes capillaires, par MM. Charcot et Bouchard, on comprend encore moins l’utilité, dans l’hémorragie cérébrale, d’une nouvelle perte de sang. Mais le motif le plus sérieux pour abandonner complètement, in specie, la phlébotomie, c’est la non très grande rareté des cas où, soit peu de temps après la saignée, soit même pendant que le sang coule, une seconde hémorragie se produit, le malade ainsi succombant sous la lancette.
Récemment, il a été parlé2 de ponction aspiratrice du sang épanché dans le cerveau.
1 Sailli, Zeitschrift, hlin. fur Med., Bd. XII.
2 Lyon méd., 1S90, LXIV, p. 169.
ANTIPHLOGISTIQUES
Parmi les névroses, il en est une considérée par quelques-uns comme justiciable des émissions sanguines, c’est V épilepsie. Schrœder van der Ivolk recommandait avec instance les émissions sanguines répétées sous la forme de ventouses ou de sangsues, comme ici le seul traitement rationnel, c’est-à-dire capable de modérer l’irritabilité delà moelle allongée, d’en prévenir la congestion. Niemeyer1 paraît incliner vers ce traitement et cite un cas favorable où, tous les quinze jours, on plaçait quatre sangsues à la nuque. L’écoulement était entretenu à l’aide de ventouses élastiques. De nos jours, M. Lépine2 a plaidé de nouveau la cause de l’épilepsie congestive, ou tout au moins fait remarquer que parfois l’élément congestif paraissait avoir un rôle causal suffisant pour indiquer les émissions sanguines, même la phlébotomie. M. Féré 3 a constaté l’élévation de la pression artérielle pendant l’aura.
Rappelons encore les sangsues au périnée pour rappeler ou suppléer le flux hémorroïdal ; Bartolow 4 conseille même l’application de sangsues directement sur un bourrelet hémorroïdal tuméfié, douloureux, irréductible. Mais je préfère les compresses d’eau très chaude, de M. Rendu (v. plus loin). Rappelons également que les saignées générales ou locales appartiennent à la médication anaphrodisiaquc 5.
ANTIPHLOGISTIQUES
L’antiphlogistique est le remède que l’on oppose à l'inflammation.
L’inflammation est moins facile à se représenter que la fièvre. Le seul point malaisé dans la fièvre est la cause la plus prochaine de la chaleur fébrile. Mais la présence de l'élément pyrétogène dans le sang et l'hyperthermie qui manifeste l’infection de l’organisme, non sa réaction comme il était dit autrefois, suffisent à caractériser le fait pyrétique. Calor præter naturam , disait excellemment Galien ; tandis que l’aphorisme de Boerhaave, signum pathognomonicum oninis febris pulsus aucla velocitas est une erreur.
Un caractère univoque de l’inflammation, qui soit pour elle ce que la chaleur anormale est pour la fièvre, manque ; les définitions qui en ont été données ont toujours trop reflété les théories médicales du jour. Pour les uns l’inflammation est un fait d 'hypersthénie, pour les autres un fait d’ asthénie ; quelques-uns l’ont simplement définie comme Gelse par ses symptômes cardinaux, calor, rubor, tumor , clolor qui tous peuvent manquer. Récemment, dans un discours universitaire, Richard Thoma 6 , de Dorpat, proposait, vu l'impossibilité de définir l'inflammation et
1 Paris, 1869, p. 442, t. II.
2 Revue med ., 1881 , p. 500.
3 Soc. biol., 1889, 25 mai.
4 Materia medica and therap., 5e édition, p. 693.
5 Je signale un article de M. Eloy, dans la Gazette hebdomadaire (1887, p. 290) précieux à consulter.
6 Berlin klin. Wocliem ., 1886.
ANTIPHLOGISTIQUES
parce que le mot ne sert qu’à masquer notre ignorance relativement à la cause des phénomènes dits inflammatoires, proposait, dis-je, de la rayer du cadre pathologique.
L’inflammation est un fait d’irritation, c’est-à-dire de nutrition exagérée, avec trouble et déviation des éléments anatomiques, plus particulièrement des parois vasculaires; c’est un fait solidien, local par opposition à la fièvre, fait humoral, général. Tous les éléments organiques du point irrité ont une part au processus, éléments vasculaires, éléments non vasculaires. L'inflammation n’est pas exclusive aux tissus vasculaires, mais dans l’inflammation des tissus vasculaires 1 l’élément vasculaire, par les cellules endothéliales, c’est-à-dire celles constituant la paroi du capillaire, y prend anatomiquement la plus grande part ; la sortie du sérum du sang, la diapédèse leucocytique se font avec excès ; l’altération pariétale favorise l’une et l’autre.
Pour expliquer le désordre, le trouble de la suractivité circulatoire , de la suractivité proliférative, on peut admettre une paralysie de l'innervation modératrice ou bien encore une paralysie par épuisement des nerfs vaso-moteurs. Landerer, qui considère le manchon du capillaire comme contribuant à sa résistance, à son élasticité pour plus de la moitié, place, au début du processus inflammatoire, la perte de cette résistance, de cette élasticité.
De l’élément vasculaire dépendent la rougeur et V augmentation de volume ; Y exsudât, la prolifération concourent à la production de cette dernière; la douleur résulte pour la plus grande part de la distension des tissus, le principe de la presse hydraulique fait comprendre les caractères de tensivité, de pulsatilité que revêt la douleur inflammatoire. Quant à la chaleur, elle semble résulter a priori des phénomènes de suractivité nutritive constituant l’inflammation. Volontiers on considère un point enflammé comme un foyer de production de chaleur, on lui rapporte en partie l’élévation de la température générale. Il n’en serait rien d’après H. Jacobson, Maximow 2 ; la température au siège de l’inflammation serait toujours inférieure à la température interne.
La suppuration n'appartient pas plus à la prolifération inflammatoire, dit M. Bard, que la tuberculose ou la gangrène. Mais au point de vue pratique, on peut toujours la considérer comme une terminaison que la thérapeutique doit tenter de prévenir, que les pyocytes aient pour origine la prolifération embryonnaire des cellules conjonctives (Virchow), qu’ils soient les leucocytes eux-mêmes diapédésés, ou résultent de leur prolifération extravasculaire (Gohnheim), ou qu’il faille invoquer l’une etl’autre origine (Gornil et Ranvier) ; la grande distinction à faire aujourd’hui est celle du pus non infectieux et du pus infectieux et, dans ce dernier cas, le pyocyte lui-même serait essentiellement infectieux renfermant le microbe ou sa toxine. Un moment on est allé jusqu’à dire : point de suppuration sans cause septique (Straus), de même que, point de fièvre sans microbe pyrétogène.
Mais d’expériences de MM. de Bary et Grawitz 3 il résulterait que l’injection dans l’hypoderme de l’huile de croton, de l’essence de thérébenthine produisent un pus aseptique; bien plus, cette dernière serait suffisamment antiseptique pour empêcher même l’action pyogène du Micrococcus prodigiosus et Staphglococcus aureus intro-
1 Ici je me sépare quelque peu de M. Bard, qui admet moins l’inflammation qu'une physionomie inflammatoire, un cachet inflammatoire, modalité essentiellement vasculaire que peuvent revêtir aussi bien les tissus pathologiques que les tissus normaux ( Précis d'anatomie pathologique, p. 1(57, Paris, 1890.
- Wien. med. Iahrb.,1886,
3 Centralb. f. kl. Med. p. 682, 1887.
ANTIPHLOGISTIQUES
duits en même temps qu’elle L D’autre part, MM. de Bary et Grawit/, me paraissent admettre que les microbes en question ne sont pyogènes que par l’intermédiaire de leurs toxines, et cependant que ces dernières seules, ainsi de la cadavérine, bien que pyogènes, n’engendrent qu'un pus stérile ; pour que le pus produit soit septique, il faut, de plus, le concours du microbe générateur de la toxine. Avec la digitoxine on obtient également une suppuration aseptique 1 2.
Del 'inflammation chronique , qu'il me suffise de dire qu’elle paraît consister essentiellement dans le processus sclérotique du tissu conjonctif; M. Bard proteste contre l'importance trop grande donnée quelquefois à l’artério-sclérose.
J’ai plus haut insisté sur ce fait que l’inflammation devait être considérée comme un fait essentiellement local. Est-ce à dire, même en nos jours de pathologie microbienne, qu’il ne puisse quelquefois préexister, exister un état général, dominant l’état local que nos anciens nommaient plilegmasie, phlogose, dont le thérapeutiste doive se préoccuper? C’est possible, mais l’on ne peut préciser en quoi consiste cet état général, la diathèse de stimulus de Rasori. Aussi la physiologie pathologique d’aujourd’hui, pour se représenter l’action d’un de ces agents, le tartre stibié, par exemple, que l’école italienne supposait agir directement sur la diathèse du stimulus, ne se contente-t-elle pas de dire que c’est un contro-stimulant ; elle exige plus, et recherche dans son action physiologique la raison de son action thérapeutique.
Mais quel trait d’union entre l’inflammation et la fièvre inflammatoire? Celui-ci : la pénétration, dans le système circulatoire, d’éléments nés dans le foyer inflammatoire, jouant dans la circulation le rôle d’agents pyrétogènes. Et ce qui caractérise humoralement cette fièvre inflammatoire, c’est l’augmentation de la fibrine dans le sang (hypérinose), d’où la coagulabilitc plus grande de ce dernier (inopexie), coagulabilité plus grande, corrélative d'un ralentissement dans la formation du caillot.
Hewson, en 1870, signalait déjà que, en faisant périr un chien d’hémorragie, le sang se coagule de plus en plus rapidement, au fur et à mesure que la mort approche. La rapidité de la coagulation n’est pas en raison directe de l’augmentation de la fibrine ; le contraire serait plutôt la vérité ; d'autre part, il est vrai, le coagulum est d’une résistance d'autant moindre qu’il est plus rapidement produit.
Liquide très coagulable et liquide rapidement coagulable ne sont nullement synonymes. Et Frédéricq 3 à ce sujet rappelle, après Kronecker, combien il est difficile quelquefois de faire périr un chien d’hémorragie, en adaptant une canule à une artère, précisément parce que le sang se coagulant de plus en plus rapidement, la canule se bouche à chaque instant.
Donc dans l’inflammation, s’il est indiqué, pour combattre la stase, d’accélérer la circulation dans la partie enflammée, la saignée, en favorisant la coagulabilitc du sang, paraît a priori aller contre le résultat voulu.
Les vues de Metschnikow sur l'inflammation 4 et le rôle, qu’il y fait jouer aux phagocytes, sont originales. D’une part l’élément étranger, microbien ou non, présent dans les tissus ; de l’autre les phagocytes. Le premier phagocyte en action, c’est la cellule étoilée du tissu conjonctif qui, l’intrus saisi, rentre ses prolongements pour l’absorber. Si la cellule étoilée se sent au-dessus de sa tâche, elle charge l’endothé lium vasculaire d’amener sur le lieu de combat le globule blanc; aussitôt, cellules
1 Holmfeld nie cette microbicidité de l’essence de térébenthine (Sclimidt's Iahrb.t p. 236, Bd. GCXVI).
2 Paul Kaufmann, Centralb. f. kl. Med., p. 868, 1889.
3 Travaux du laboratoire de Frédéricq, Gand, 1886.
4 Rev. scient ., 687, 1886.
ANTIPHLOGISTIQUES
endothéliales d’expulser celui-ci hors du vaisseau. A ce moment, cellules fixes, cellules mobiles à la fois luttent avec énergie contre l’ennemi commun. Voilà l’inflammation. Et comme les soldats se battent d'autant mieux qu’ils ont plus chaud, ou, tout au moins, que la chaleur est suffisante, gardons-nous d’abuser de la réfrigération dans l’inflammation, dans la fièvre, parce que la fièvre également est une microbio-phagocytomachie. Si le typhoïque guéri paraît souvent comme rajeuni, c’est que chez lui s’est produite une explosion de vitalité phagocy tique d’où la disparition d’une multitude de résidus dégénérés.
A quoi l’inflammation aiguë doit-elle de triompher de l'inflammation chronique ? Aux troupes fraîches de phagocytes remplaçant une armée vieillie qui n’a plus, le sufficiens robur nécessaire pour vaincre, et ne se meut que segniter et otiose.
Médication antiphlogistique . — Quel sujet plus diversement traité, non seulement d’une génération à l’autre suivant la théorie médicale du jour, mais encore à la même époque! Aujourd’hui c’est bien autre chose. Si l’inflammation doit disparaître, l’antiphlogistique devient un souvenir d’antan. Aux tables alphabétiques, quelquefois on cherche en vain le mot antiphlogistique, ou le groupe de ce nom s’y trouve représenté d’une manière inattendue, ainsi dans tel traité, par le mercure, le nitrate d’argent, les graisses sous forme d’onctions ; c’est tout.
Le plan adopté par Trousseau et Pidoux pour l’exposé des antiphlogistiques et de la médication antiphlogistique surprend quelque peu. Un chapitre d’abord sur les médicaments antiphlogistiques ou émollients , comme si les deux étaient synonymes; puis une longue étude sur la médication antiphlogistique dans laquelle, oublieux de la médication substitutive, leur enfant adoptif et préféré, ils reconnaissent à la saignée seule le titre d'agent antiphlogistique et discutent avec trop d’abondance ses indications et contre-indications dans la pneu monie, le rhumatisme articulaire aigu, les fièvres catarrhales, l’érysipèle de la face, les fièvres éruptives, les maladies chroniques, la pléthore, les congestions, les hémorragies.
Comprenant d’une autre manière mon sujet, je me borne à dire rapidement, dans un ordre que je crois logique, quelles actions médicamenteuses, quels médicaments les possédant, peuvent concourir au but antiphlogistique.
I. Antiphlogistiques remplissant l' indication causale. — L’indication antiseptique est au premier rang. Même pour les phlegmons , les moins septiques d’apparence, faisons, comme les chirurgiens, de l’antisepsie. 11 est difficile de ne pas aujourd’hui qualifier antiseptique le mercure, ainsi des onctions hydr a rgyri que s, des bains prolongés de sublimé. Faisons le sacrifice de l’émollient cataplasme pour accepter l’enveloppement du membre avec la ouate salicyliquée ou boriquée.
ANTIPHLOGISTIQUES
Les mercuriaux à l’intérieur sous la forme de calomel, avec surveillance des gencives, et chlorate de potasse à la première menace de gingivite, compléteraient le traitement antiseptique. D’ailleurs le trai tement. interne ici se confond avec l’antipyrèse. L’emploi des altérants, la préparation iodée exceptée, à moins d’indication spécifique, celui des isolants (enduit de collodion riciné), c’est encore, sinon de l’antisepsie, du moins de la médication causale, en tant que moyen de défense contre les causes d’irritation.
Puisque les faits se multiplient, paraissant établir que les microbes sont pathogènes par l’intermédiaire des toxines qu’ils sécrètent, il serait bien possible qu’il existât des toxines volatiles à l’abri desquelles les enveloppements ouatés mettraient. Hayem 1 fait la même supposition; après avoir observé que, dans le pansement d’A. Guérin, dans celui de Lister, les plaies guérissent sans suppuration, il dit : « On doit se demander si les inflammations communes ne sont pas ellesmêmes la conséquence du dépôt, dans les tissus, des germes ubiquitaires voltigeant dans l’atmosphère. » Eh bien! lorsque l’on voit les succès de cette même ouate dans des cas où nulle solution de continuité n’existe a la peau, on peut bien se demander si l'air ne renfermerait pas non seulement des germes, mais encore des toxines a l’état de gaz, de vapeur.
Parmi les médications que je vais exposer comme répondant à l’indication morbide, beaucoup relèveraient plutôt de l’indication causale, ainsi des médications : altérante (mercure, tartre stibié prescrit suivant le mode rasorien); substitutive , puisque M. Gillet de Grandmont a prouvé que tous les irritants purs avaient sur la cornée une action fâcheuse, par opposition aux irritants antiseptiques ; ainsi, par exemple, du biiodure de mercure au vingt millième. Nélaton, injectant une goutte d’alcool absolu dans le furoncle des paupières, faisait de la médication causale. Je rappelle pour mémoire la bactériothérajrie de Cantani2 encore à la période de tâtonnement.
Les vomitifs, comme évacuants, ont àcoup sûr un rôle étiocratique ; mais la thérapeutique générale, relevant leur action nauséeuse, en fait plutôt des médicaments répondant à l'indication morbide ou plutôt symptomatique, combattant, par exemple, la congestion pulmonaire par une dérivation sur la muqueuse gastrique ou sur le tégument cutané, puisque la diaphorèse accompagne le plus souvent l’effet émétique.
II. Indication morbide. — L’école de Rasori voyait dans les inflammations comme des localisations de la diathèse de stimulus ; elle
1 Leçons de the'rap., 1887, p. 292.
ANTIPHLOGISTIQUES
recherchait des médicaments capables de la combattre, et les nommait des controstimulants ; le type du genre, le tartre stïbiè constituait avec l’eau froide et la saignée les trois éléments du trépied de Currie.
La diathèse du stimulus est comme Y irritation de l’organisme entier, l’inflammation serait l'irritation localisée. Lorsqu’on cherche à la déplacer, on fait delà médication révulsive : vésicatoires, cautères actuel ou potentiel, friction d’huile de croton, emplâtre stibié, les purgatifs, plus particulièrement les drastiques, à titre de phlogogènes intestinaux.
L’école de Bretonneau, dans les inflammations considéréee par elle comme spécifiques, avait recours à la médication substitutive , c’està-dire à des agents qu’elle supposait agir en substituant à l’inflammation de mauvaise nature une inflammation de bonne nature, à tendance naturelle vers la guérison : acide chlorhydrique, nitrate d’argent contre les inflammations diphtéritiques , purgatifs dans la fièvre typhoïde , considérée comme une entérite spécifique, etc. ; tandis que Delarroque, Beau, eux aussi, partisans des purgatifs dans la fièvre typhoïde , les employaient dans le but d’expulser le plus rapidement possible des produits morbides qu’ils supposaient très irritants pour l’intestin enflammé.
La médication tonique pourrait être considérée comme une médication causale, indirectement antiseptique ; mais elle est antérieure à la pathologie animée. Andral, sans adopter le système spéculatif de Brown, voyait dans l’inflammation un fait d’asthénie; néanmoins il donnait rarement les toniques dans les inflammations, pas plus dans la pneumonie que dans toute autre. Il a fallu, pour qu’ils devinssent d’une prescription quotidienne, le concours de deux circonstances : 1° le principe de l’abstention en thérapeutique, que l’école de Vienne, sous l’influence de Skoda, poussa par trop loin; 2° les affirmations anglaises, plus particulièrement de Todd, concernant les bons résultats de l’alcool dans la pneumonie.
Mais abordons un ordre d’indications morbides moins théoriques, celles tirées de Y élément vasculaire , que nous avons dit avoir le principal rôle dans l’anatomie physiologique de l’inflammation.
A. Indications relatives au sang lui-même.
1° A sa quantité. C’est bien dans les phlegmasies qu'il semble exister, suivant l’expression de Laënnec, comme une expansion de la masse sanguine , alors surtout que le sujet est déjà pléthorique. La fièvre phlegmasique diffère de la fièvre pyrétique. La pression sanguine serait plutôt élevée dans la première, tandis qu’elle est abaissée
ANTIPHLOGISTIQUES
dans la seconde. La dilatation vasculaire, laquelle est comme un élément constituant du processus inflammatoire, porte au maximum la tension sanguine dans l’organe enflammé.
La saignée générale semble être le moyen le plus propre à combattre cette pléthore inflammatoire. Malheureusement, au point de vue de la physiologie expérimentale, le doute s’impose. Les expériences de MM. Arloing et Yinay 1 sembleraient établir que l’on obtient un abaissement appréciable, durable de la tension, à la condition seulement d’enlever un tiers de la masse sanguine. Mais M. Lépine a fait avec raison remarquer à ce sujet 2 que, s’il était difficile d’abaisser par la saignée une pression sanguine normale, il l’était moins d’abaisser une pression anormalement élevée ; il rappelle à l’appui le fait d’un urémique à tension prodigieusement haute, dont le pouls, à la suite d’une saignée, devint dépressible et mou.
A défaut de saignée générale, nous avons les saignée s locales (ventouses scarifiées ou sangsues) ; les dérivatifs sur la peau appliqués près ou loin du siège inflammatoire : ventouses sèches, moutarde, rubéfaction cutanée quelconque, les dérivatifs intestinaux, et surtout les purgatifs qui peuvent produire une spoliation séreuse ; ajoutons les larges vésicatoires, la position élevée du membre atteint, enfin la compression méthodique telle que l’appliquait Velpeau dans \e phlegmon diffus.
L’élément vitesse peut être envisagé séparément de l’élément pression. Mais je ne veux pas trop m’étendre ici; je me borne à remarquer que, chez un malade atteint d’inflammation, il y a, du fait de l’état général, de la fièvre inflammatoire, une accélération de la circulation, alors que, dans le foyer inflammatoire, il existerait, du fait des obstacles, plutôt un ralentissement et des phénomènes de stase. Il semblerait a priori qu’il serait utile de faire cesser cette stase, donc que la vitesse du sang fût augmentée. Malheureusement, la vitesse ne peut pas augmenter sans que la pression latérale n’augmente aussi. Le problème thérapeutique à résoudre est complexe; les divergences des auteurs, relatives à l'action de la saignée sur la vitesse du sang, en sont une preuve. Le plus souvent, la saignée diminue la vitesse du sang; cependant une faible saignée favoriserait plutôt l’irrigation des tissus (Vinay).
2o Indications relatives à la qualité du sang. — Le sang général, dans l’inflammation, présente deux caractères principaux, dit
1 Des émissions sanguines clans les maladies aiguës, Paris, 1880, thèse d’agrégation.
2 Lyon médical, 347, t. XXXIV, 1880.
ANTIPHLOGISTIQUES
Hayem 1 : augmentation dans le nombre des globules blancs, élévation du taux de la fibrine ; le premier serait un caractère essentiel, car jamais il ne ferait complètement défaut.
a. Le plus souvent, Y augmentation de la fibrine est proportionnelle au nombre accru des leucocytes ; cependant le parallélisme n’existe pas toujours. Andral et Gavarret ont trouvé, dans les phlegmasies, au lieu de 3/1000, proportion de la fibrine à l’état normal, îusqu’k 10/1000, d’où la coagulabilité plus grande du sang, et cependant plus lente, comme je l’ai déjà dit.
La conséquence de l'augmentation de fibrine et de la coagulabilité retardée du sang est la formation de la couenne inflammatoire ou crusta phlogistica. Ces deux conditions : proportion de fibrine augmentée et coagulation lente, favorisent sa production; parce que le sang, se coagulant lentement, les globules ont le temps de se tasser dans la pallette. Les deux conditions contraires existent-t-elles, pas de couenne inflammatoire. Les partisans de la saignée comme antiphlogistique cherchaient autrefois la disparition de la couenne inflammatoire. Or, on s’aperçut bientôt que les saignées répétées ne la faisaient nullement disparaître. Pourquoi ? Parce que, s’il est vrai que la saignée diminue dans une plus grande proportion la fibrine que les globules du sang, d’autre part le plasma se reconstitue beaucoup plus rapidement que les globules. Il en résulte donc que, les saignées se répétant, elles peuvent donner une couenne inflammatoire, et celle-ci peut même augmenter.
D’autre part, il ne faut pas oublier que le manque de couenne peut tenir : 1° à l’ouverture trop petite de la veine, à la lenteur de l’écoulement ; 2° à la rapidité de coagulation que le sang présente vers la fin d’une hémorragie par trop abondante.
Quelles sont exactement, dans l’inflammation, la signification et l’importance de la coagulabilité augmentée du sang, de son état hypérinotique? Il est infiniment probable que ces deux changements ont un rôle dans les phénomènes de stase, dans la formation de l’exsudât. Mais, ce ne doit pas être un rôle de premier ordre. Dans tousles cas, on a cherché à les combattre par la saignée dont le résultat est ici fort discutable, par les alcalins à haute dose, les mercuriaux réfracta dosi, les uns et les autres considérés comme capables de produire un état de liquéfaction du sang. Une diète rigoureuse aurait même objectif.
b. Le sang phlegmasique se caractérise, du côté globulaire, par une augmentation notable des leucocytes ; quant aux hématies, leur nom-
1 Du sang , 1889, Paris, p. 458.
ANTIPHLOGISTIQUES
bre tendrait plutôt à diminuer. Pareils changements ne fournissent pas d’indication thérapeutique. Le nombre plutôt diminué des hématies contre-indiquerait la saignée. Cependant on pourrait, en cas de température élevée, vouloir abaisser encore le nombre de ces organites, comme siège immédiat de l'hématose. Mais combien est incertain le rôle joué par les globules rouges dans la production de la chaleur fébrile!
M. Hayem objecte à la phlébotomie destinée à diminuer le chiffre des hématies, l’existence de la crise hématique qui relève rapidement le contenu globulaire, à moins quon ne la réitère souvent ; mais alors, remarque Hayem, on court au devant d’une crise hématique insuffisante qui prolonge indéfiniment la convalescence. L’action déglobulisante de la saignée peut être cependant de quelque utilité vers le début d’une inflammation présentant tout l’appareil d’une phlegmasie violente ; il est possible qu’il en résulte un ralentissement dans le processus inflammatoire.
Quant au nombre augmenté des globules blancs, quant à l’accroissement inflammatoire de leur vitalité, s’ils paraissent sans indication thérapeutique pour le plus grand nombre des auteurs, il n’en serait pas de même, d’après quelques-uns, des changements de vitalité qu’ils auraient subit du fait de l’inflammation. Je mets en présence MM. Binz et Metschnikow, le premier affirmant qu’il faut paralyser leurs mouvements amiboïdes pour s’opposer à leur diapédèse, ce que ferait le sulfate de quinine ; le second affirmant non moins énergiquement que, bien loin de rechercher la paralysie des globules blancs, d’empêcher leur diapédèse, on doit, en considération de leur grande valeur comme phagocytes, relever leur énergie fonctionnelle.
Quoi qu’il en soit, [citons, outre la quinine comme agent pouvant être antiphlogistique par une action sur les globules : blancs le chlorure de sodium , Yeucalyptol, surtout Y iodoforme proclamé par quelques-uns beaucoup plus antiphlogistique qu’antiseptique.
B. Indications fournies par l'état de la paroi vasculaire. — Sous l’action irritante, la paroi capillaire se contracte d’abord, puis se dilate et reste dilatée, comme paralysée; suivent la stase, la transsudation, la diapédèse. Il me semble, de plus, au point de vue de la pression latérale que le sang exerce, qu’il y ait lieu de rappeler le principe de la presse hydraulique pour expliquer la douleur tensive, pulsatile du phlegmon, du panaris, d’autant plus que la résistance de la paroi vasculaire, du fait de l’inflammation, diminue en même temps que la pression s’élève.
Peuvent être considérés comme s’adressant à cet élément pariétal :
ANTIPHLOGISTIQUES
1° les astringents ; 2° la compression méthodique ; 3° les vasoconstricteurs; 4° les cardiaques.
1° Les agents irritants, employés à dose faible (nitrate d’argent, sulfate et chlorure de zinc) dans les inflammations des muqueuses oculaire pharyngée, urétraie, sont considérés souvent comme des astringents ; il en est de même de l’eau chaude, sur laquelle je reviendrai.
2° La compression méthodique (traitement du phlegmon diffus par Velpeau) pourrait bien agir non seulement par la diminution du quantum sanguin, mais encore en compensant la perte de résistance vasculaire, et restreignant de ce chef la diapédèse inflammatoire.
3° Les agents vaso-moteurs , qui produisent un rétrécissement des vaisseaux par l’excitation des fibres yaso -constrictives ou peut-être parla paralysie des nerfs vaso-dilatateurs, prennent place ici. Ainsi de la belladone, également sédative de la douleur, du bromure de potassium sédatif des actions réflexes; quelques-uns relèvent dans le sulfate de quinine, qu’on prescrit dans les phlegmasies plutôt à titre d’antipyrétique, son action vaso-constrictive.
4° La digitale pourrait ici figurer à titre de sédatif cardiaque ; mais l’action sédative n’est qu’apparente, indirecte. Nous avons vu que M. Kaufmann affirmait à la fois une action hypothermisante et une action vaso-constrictive; l’utilité de cette dernière action semble ne pouvoir qu’être momentanée.
Certains médicaments sont, au point de vue de la place à leur donner parmi les antiphlogistiques, on ne peut plus incertæ sedis, par exemple, le nitre, à haute dose, dont les uns ont fait un contro-stimulant direct, les autres, avec van Swieten, un dissolvant de la fibrine et des coagulations intra-vasculaires, tandis que Traube l’a rapproché de la digitale.
Le repos, qui répond, la rigueur, à l’indication morbide, d’après nous s’impose daus toute phlegmasie, non dans les pyrexies. Sans inconvénient, vous déplacez un typhoïque pour le mettre au bain, andis qu’il importe de ne pas mouvoir un méningitique.
C. Médications s adressant à l’exsudât. — L’exsudât est plus ou moins solide (pneumonie), liquide (pleurésie), plus catarrhal que fibrineux (pneumonie catarrhale), plus fibrineux que catarrhal (pneumonie fibrineuse), séreux (pleurésie séreuse), purulent (pleurésie purulente, abcès), pseudo-membraneux (angine pseudo-membraneuse), diphtéritique, dans le sens allemand, avec gangrène superficielle de la membrane sous-jacente (angine diphtéritique), parenchymateux (inflammation bornée à l’élément cellulaire ou parenchymateux), interstitiel
ANTIPHLOGISTIQUES
(inflammation de la trame conjonctive de l’organe).' Quel que soit l’exsudât, l’indication est : 1° d’en provoquer la résorption ; 2° ou de l’évacuer.
1° La médication résolutive semble s’adresser plus spécialement aux exsudats solides, tandis que d’un exsudât liquide on dira plutôt qu’on cherche à provoquer sa résorption. Le but est atteint par la compression, le massage, l’emploi à l’intérieur comme à l’extérieur (en pommade, en emplâtre) des altérants ou fondants, les iodures plus spécialement.
2° L’exsudât est-il séreux, collecté, si la séreuse enflammée est étendue, comme celle de la plèvre, on peut en poursuivre la résorption par les dérivatifs on révulsifs locaux, ainsi des vésicatoires placés sur la paroi thoracique ou par des purgatifs donnés à titre de dérivatifs ou de révulsifs. Lorsque l’on recherche l’action dérivative, la production d’une diarrhée séreuse, le mieux est de prescrire un purgatif salin sous la forme d’une solution très concentrée (Hay) soit : sulfate de soude 10, eau 30. Sil’on désire une révulsion, les drastiques seront préférés.
Un grand nombre d’exsudats séreux à la période aiguë de l’inflam mation ne demandent pas une médication locale, et disparaissent lorsque le traitement interne a raison de la phlegmasie, ainsi des épanchements du rhumatisme articulaire aigu.
Certaines collections séreuses, par trop abondantes, surtout si, comme dans la pleurésie elles s’accompagnent de dyspnée intense, de troubles graves dans les organes voisins (déviation du cœur, ou syncope menaçante) réclament une évacuation mécanique, la ponction.
3° Exsudats purulents. La simple ponction ne parait plus suffire lorsque le liquide est purulent, soit collecté, infiltré dans le tissu cellulaire (abcès chaud, phlegmon diffus), soit enfermé dans une cavité naturelle ; l’incision s’impose. Dans le phlegmon diffus il sera fait avec le thermo-cautère des incisions multiples, longues de plus d’un décimètre. S’il s’agit d’un pyothorax, c’est la pleurotomie ou l’opération de l’empyème sur laquelle nous avons une monographie magistrale de M. Bouveret1 ; en cas de péritonite purulente, c’est la laparotomie afin d’avoir une évacuation complète du pus et de pratiquer sur tous les point de la surface malade une antisepsie rigoureuse.
L 'exsudât catarrhal qui se produit à la surface d’une muqueuse demande que l’on favorise son expulsion en même temps que la modification de la surface morbide. Pour les surfaces respiratoire, urinaire, les balsamiques, les térébenthines (essences et résines)
1 Traité de l'emyyème, Paris, 1888.
ANTIPHLOGISTIQUES
prises à l’intérieur, dont ces surfaces sont les voies d’élimination préférées paraissent précisément capables de les modifier dans un sens curateur.
L 'exsudât purement 'pseudo-membraneux de certaines angines à fausses membranes non infectieuses et celui delà pneumonie franche, si ce dernier n’était hémorragique, ne différeraient pas, d’où l’épithète de croupale donnée par les Allemands à notre pneumonie franche ou fibrineuse. Donc pas d’indication spéciale, si ce n’est que l’on peut insister sur les agents dissolvants (alcalins, iodure de potassium), sur les expectorants. Mais il n’en est plus de même del 'exsudât diphièritique, produit par l’inflammation qui porte le même nom. Ici l’action microbienne est encore plus certaine, la médication antiseptique s’impose et comme la membrane malade est profondément atteinte l’indication logique est l’expulsion, la destruction complète de la lésion diphtéritique laquelle d’ordinaire comprend seulement la couche superficielle delà muqueuse, mais l’envahit quelquefois dans toute son épaisseur. Le traitement doit être local et général. Ce dernier, en attendant que nous puissions le faire spécifique, qu'il soit au moins tonique.
Exsudats interstitiel (néphrite, hépatite interstitielles) ou parenchymateux, microbien ou non sont justiciables des antiseptiques plus ou moins spécifiques et des résolutifs en même temps que des antiphlogistiques banals. L’iodure de potassium, tout en restant le résolutif par excellence de l’exsudât interstitiel, l’est aussi, jusqu’à un certain point, de l’exsudât parenchymateux.
D. Fièvre et hyperthermie inflammatoires . — Le traitement de la fièvre inflammatoire ne diffère guère de celui des autres fièvres ; elle semble justiciable de toutes les médications antipyrétiques ou plutôt antithermiques ; les nouveaux et prétendus antipyrétiques, comme l’antipyrine peuvent être prescrits contre elle. Le véritable remède de la fièvre inflammatoire serait celui capable d’agir sur son microbe. Je considère comme méritant le plus pour le moment la qualification d’antiphlogistique spécifique, l’iodoforme.
Quant aux bains froids ils doivent être spécialisés pour une pyrexie vraie, la fièvre typhoïde. Je suis convaincu que le repos doit commencer et dominer le traitement de toute inflammation. Le rhumatisme cérébral est cependant justiciable du bain froid ; c’est, je crois, que ce dernier agit au double titre d’antithermique et de modificateur central; d’ailleurs la forme cérébrale du rhumatisme n’est pas une complication franchement inflammatoire ; l’hyperthermie dépasse celle des phlegmasies.
III. Indications symptomatiques . — Trois des symptômes cardi-
ANTIPHLOGISTIQUES
naux de l'inflammation : chaleur l, rougeur (congestion), tumeur , relèvent de l’élément vasculaire, la douleur , de l’élément nerveux. Si l’indication morbide est plutôt générale que locale, l’indication symptomatique est par contre plus locale que générale.
Dans la recherche de l’indication qui convient à chaque symptôme, il faut avoir présent à l’esprit son mode de production et la subordination possible de l’un à l’autre; il peut importer de combattre celui-ci, sans quoi il serait sans importance de combattre celui-là. Le symptôme calor, ordinairement nommé le premier parce qu’il est comme adéquat à l’idée d’inflammation, le cède à l’élément congestion, congestion qui me parait devoir être considérée du point de vue hydrodynamique. La première indication n’est-elle pas de faire cesser la stase? Il importe plus de favoriser la circulation que de diminuer les processus d’oxydation, que d’opposer le froid au chaud. Je dirai bientôt les succès que M. Paul Reclus doit à l’eau chaude en chirurgie, eau chaude qui remplit, me semble-t-il, en même temps l'indication morbide (à titre plutôt d’aseptique que d’antiseptique) et l’indication symptomatique de décongestionner, de supprimer la stase. M. Metschnikow doit dire de l’eau chaude qu’elle excite la vitalité des phagocytes.
L’eau chaude calme la douleur inflammatoire, parce que celle-ci, non subordonnée à la chaleur du foyer inflammatoire, chaleur inférieure à. la chaleur centrale, parait dépendre exclusivement de la distension des tissus qu’une irrigation moins imparfaite diminue néces sairement ou fait disparaître ; s’il est vrai qu’une saignée modérée (Arloing, Yinay) accélère plutôt la circulation, à ce titre elle serait antiphlogistique, anticongestive, antistatique. Mais il en paraît être ainsi plutôt des saignées locales, sangsues ou ventouses scarifiées, même des dérivatifs.
La position du membre, la compression, semblent a priori moins propres à combattre la stase qu’à diminuer le quantum sanguin ; mais la réflexion conduit à les considérer comme devant favoriser la circulation autant, sinon plus, que diminuer le quantum sanguin.
La médication anodyne, directement sédative de la douleur, cède le pas aux médications précédentes. L’émollient et chaud cataplasme soulage toujours, fait peu favorable à l’emploi du froid comme antiphlogistique. Malheureusement le cataplasme, tel que d’ordinaire on le prépare, est par trop septique ; néanmoins, comme agent d’hydratation des tissus enflammés d’où peut-être la circulation favorisée, comme topique chaud, la chaleur étant sédative de la douleur, ce ne serait pas un antiphlogistique trop à dédaigner.
1 II s'agit de la chaleur locale.
ANTIPHLOGISTIQUES
De la chaleur et particulièrement de Veau chaude comme antiphlogistique. — Je suis convaincu que le traitement de l’inflammation par le froid est une erreur. J’ai, plus haut, opposé l’inflammation h la lièvre au point de vue de l’influence du repos sur la marche de l’une et de l’autre; de même, pour moi, autant la fièvre contre-indique le chaud, autant l’inflammation l’indique. A cette seconde affirmamation, nul certainement n’y souscrit plus volontiers que M. Paul Reclus l, lui qui célèbre sur le ton du dithyrambe les bienfaits de l’eau chaude en chirurgie. Mais déjà Jules Guj-ot2 avait avec non moins d’enthousiasme parlé de la chaleur au point de vue thérapeutique, de l 'incubation en caisse.
L’eau chaude est aseptique, antiseptique, excitante du protoplasma cellulaire, de la paroi vasculaire, donc accélératrice du courant sanguin, par conséquent décongestionnante; la sédation de la douleur en découle. La chaleur calme, en outre, directement la douleur. A tous ces titres l’eau chaude est antiphlogistique et cicatrisante3; rappelons son action hémostatique, soit qu’elle excite la paroi vasculaire, soit, d’après Richter, qu’elle produise comme une irritation des tissus, leur tuméfaction.
M. Reclus remplace, pour les opérations, les inondations phéniquées ou mercurielles par de l’eau à 50" qui, remarque-t-il, ne crispe pas les tissus, entraîne facilement détritus et caillots, fait de l’hémostase en oblitérant les orifices des petits vaisseaux, et, d’autre part, n’altère pas les mains. Mais comme l'eau à 50° au contact des tissus se refroidit très vite à 37°, il termine par un lavage avec une solution de sublimé au millième, et, pour assurer encore mieux l’antisepsie, saupoudre d’iodoforme.
L’eau à 50° est merveilleuse pour détremper vite et bien le pansement, détacher la ouate hydrophile, la gaze iodoformée, nettoyer la surface de la plaie ou la ligne de réunion. Pas de souffrance, malgré la sensation de très grande chaleur. D’ailleurs les opérés se plaignent encore plus du froid des solutions phéniquées ou mercurielles.
Nul topique ne vaut l’eau chaude contre les plaies ulcéreuses, les bourgeons charnus, gros, irréguliers, blafards. Des irrigations à 50°, 55°, une à deux fois par jour, pendant dix à quinze minutes, trans-
1 Clinique chirurgicale de V Hôtel-Dieu, Paris, 1888.
2 Ar ch. générales de méd., 1835. — Traité de Vincubation, 1840. — De l'emploi de la chaleur dans le traitement des ulcères, des plaies, après les amputations et ies grandes opérations chirurgicales, de l’hystérie, des maladies de la peau, du rhumatisme, de la péritonite puerpérale, de l’œdème, du phlegmon, de l’érysipèle et des tumeurs blanches, 1842.
3 La terre elle-même, dit Ovide, pendant les froids redoute les blessures.
Omne reformidat frigore vulnus humus.
ANTIPHLOGISTIQUES
OOC>
forment bientôt la membrane granuleuse. Même succès avec les ulcères variqueux, ty'ophiques , les destructions étendues de la peau consécutives à un phlegmon gangréneux, à des brûlures, à l’anthrax. Si le siège en est le pied, la main, bains chauds prolongés. Pour la dipthéroïde des plaies l’eau chaude est supérieure au jus de citron.
Mais le plus grand triomphe de l’eau chaude ce sont encore les inflammations aiguës , d’après M. Reclus. Panaris , phlegmons circonscrits, même diffus, sont jugulés à leur début par des bains de 45° à 55°, deux par jour, de demi-heure à trois heures de durée. Au sortir du bain, le membre est entouré décompresses de tarlatane trempées dans la liqueur de van Swieten, puis l’on recouvre de guttapercha laminée pour empêcher l’évaporation. Phénomènes locaux et généraux disparaissent avec une rapidité surprenante, entre autres la douleur et les élancements pulsatiles.
L’eau chaude a sa place dans la thérapeutique oculaire depuis le milieu du xvme siècle. M. Panas, plus spécialement, la recommande dans les inflammations des membranes externes de l’oeil, dans la kératite ; elle fait résorber le pus de la chambre antérieure, est utile contre les ulcères cornèens, les infiltrations diffuses ou circonscrites , les kératites aiguës ou chroniques, avec ou sans pannus, certaines conjonctivites et iritis.
En 1883, les boissons chaudes eurent une grande vogue en Amérique, à Paris, grâce au Dr Salisbury, surtout à titre d’antiseptique propre à combattre les fermentations anormales du tube digestif. Ce serait un moyen de laver estomac, intestin, foie, reins. L’eau chaude est ici péristaltogène et cholagogue ; elle accélère le mouvement de rénovation de l’organisme, augmente l’élimination de l’urée1. L’eau chaude, traversant l’organisme moins rapidement que l’eau froide, dilue le sang, dissout les urates, convient donc aux maladies par ralentissement de la nutrition. Salisbury la faisait boire entre les repas et par petites gorgées. Ainsi procède-t-on d'ailleurs dans les séjours d’eau minérale dont l'action est altérante : Carlsbad, Vichy.
Les lavements chauds, 45° à 48°, à la dose de 1 litre chez les adultes, ont été recommandés par Raymond Tripier (v. plus loin) dans les coliques saturnines , le ténesme vésical on rectal des tabétiques et surtout dans la dysenterie. Pour cette dernière, il associe l’ipéca. Il va de soi que les lavements chauds réussissent seulement dans le cas où le malade les garde. M. Lemoine fait prendre chauds les lavements de
i L'eau chaude est pour Neftel un remède de la migraine ; il la traite ainsi que, d’une manière générale, les névroses et les psychoses par des promenades fréquentes ; au retour une tasse d'eau chaude; il y joint un traitement galvanique (Centralb. f. kl. Med., p. 280, 1890).
ANTIPHLOGISTIQUES
sublimé qui constituent sa méthode de traitement de la dysenterie (v. t. I, p. 418).
M. Lauder Brunton 1 explique ainsi l’action utile de la chaleur dans certaines coliques. Le contenu intestinal, à l’état normal, excite la contraction de l’intestin ; cette contraction se transmet péristaltiquement de haut en bas, d’où le cheminement du contenu. Or, on peut supposer certaine condition anormale d’où résulterait une contraction de la fibre musculaire se faisant avec excès, et de ce fait localisée. Plus de péristalse. Le spasme est douloureux, sans effet. La chaleur ici régulariserait l’activité fonctionnelle de la muscularis intestinale, tonifierait l’appareil ganglionnaire. La péristalse se substitue au spasme, la douleur disparaît, le bol intestinal chemine.
Mais, sans multiplier les explications physiologiques, il suffit de se rappeler que la chaleur est un tonique, et, comme tonique du système nerveux, un sédatif de la douleur. Le soulagement, que, dans les douleurs gastriques, les compresses chaudes, les boissons chaudes procurent, n’a pas d’autre raison.
Les hémorroïdaires ont grandement à bénéficier de l’eau chaude en lavement ou en compresses, qu’il s’agisse d’hémorragie très abondante, ou d’hémorroïdes procidentes, étranglées. M. Reclus applique sur la tumeur des compresses de tarlatane imbibées d’eau très chaude; tension, douleurs disparaissent ; l’opération peut être évitée.
M. Landowski, dans un cas d 'hémorragie hèmorroïdaire considérable et persistante, plaça son malade dans un bain de siège à 35°, puis, ayant maintenu l’anus béant au moyen d’un spéculum à clairevoie, il éleva peu à peu l'eau à 45°. L’écoulement, arrêté après une séance d’un quart d’heure, n’est jamais revenu.
C’est encore avec des lavements très chauds et ces mêmes compresses de tarlatane trempées dans de l’eau à 55° que l’on soulage les malades atteints de prostatite aiguë ou même d’une simple congestion de la prostate.
Les injections urétrales avec de l'eau très chaude ont été préconisées par Curtis, Gordon, Aubert, de Lyon; par le premier, à titre de modificateur direct du tissu enflammé, par conséquent du terrain ; par le dernier surtout comme microbicide.
En gynécologie , en tocologie , l’eau chaude joue également un rôle considérable, soit sous forme de lavement, d’injection vaginale, cervicale, intra-utérine, de bain de siège ou entier, soit en applications sur le ventre. Le cataplasme ordinaire n’est, d’ailleurs, qu’une forme d’application de l’eau chaude.
1 Pharmacology tlier., London, 1885.
ANTIPHLOGISTIQUES
L’emploi des injections d’eau très chaude contre les métrorragies , en dehors de la puerpéralité, ou puerpérales, est précieux ; les mémoires sur ce sujet sont nombreux. Ces lavements sont certainement d’un usage ancien, mais ce seraient Emmet, Courty, qui les auraient les premiers employés systématiquement, en vue d’indications bien déterminées, non seulement pour combattre une métrorragie, mais encore comme manœuvre préparatoire à une opération, dans le but de prévenir un suintement sanguin par trop excessif. En outre, Emmet est partisan des injections vaginales et lavements d’eau chaude, dans la congestion veineuse du bassin, dans la cellulite pelvienne ou phlegmon pèriutèrin de Nonat.
Comment une injection d’eau chaude arrête-t-elle une hémorragie interne? On suppose le plus souvent une action vaso-constrictive. Mais il est difficile de comprendre comment cette vaso-constriction puisse être suffisamment persistante. Serait-ce alors une action sur la fibre utérine elle-même ? Murray 1 a étudié l'action de la chaleur et du froid sur la fibre utérine gravide. Ses conclusions sont que le muscle utérin est rapidement épuisé par l’eau froide ; il en est d’ailleurs de même de tous les muscles lisses ou striés. L’eau chaude, au contraire, agirait à la fois, comme excitant et tonique. La période latente est raccourcie; le travail effectif, augmenté; la contraction, plus rapide.
D’ailleurs, les expériences de Runge2 sur l’emploi de l’eau chaude et de l’eau froide en gynécologie, l’ont conduit à placer, sinon pour la lapine, au moins pour la femme, l’eau chaude au-dessus de l’eau froide; elle est moins douloureuse, expose moins au collapsus. A ce sujet, Runge insiste pour que la température de l’eau dépasse 40°, sinon on court les risques d’un relâchement consécutif de l’utérus, qui peut être mortel. D’autre part, il est indiqué, si l’on échoue avec l’eau chaude, d’essayer de l’eau froide (Schwarz).
Cari Régnault emploie les injections intra-utérines de 48 à 50 degrés d’une solution de 1/4000 de bichlorure (2 litres), en y joignant, par crainte d’hémorragie secondaire, les injections hypodermiques d’ergotine. L’auteur adopte, sur leur mode d’action, l’opinion de Richter, que l’eau chaude irrite, gonfle le tissu périvasculaire, d’où la persistance de l’action, tandis que le froid ne produit qu’une contraction de la fibre utérine.
Martin, de Rerlin, vante l’eau chaude dans les inflammations périutérines, contre les exsudats, même anciens, dont elle amène la ré-
1 Rev. scient., 510, 1887.
2 Bull, thèr., 1883, CV, 122.
Soulier, Thérapeutique, t. II. 15
ANTIPHLOGISTIQUES
sorption, les adhérences rigides qu’elle assouplit. L’eau chaude favorise Yinvolution utérine, triomphe des dysménorrhées , de la métrite chronique, des troubles nerveux de la ménopause. On donne à la fois injections vaginales et lavements. Gærtner se sert, pour obtenir l’involution utérine, d’une vessie contenant 3 litres et demi d’eau chaude à 50°, qu’il change toutes les heures et demie ; il l’applique sur la région utérine.
L’action ocytocique de l’eau chaude ne doit pas être non plus ou bliée. Arbery se contente de l'application, sur le fond de l'utérus et non suri' hypo g astre, d’un cataplasme très chaud; Auvard préfère le bain très chaud. M. Pinard fait des injections, même cervicales, avec la solution suivante à 48° : biiodure d’hydrargyre 50 centigrammes, iodure de potassium 1 gramme, eau 1000 grammes ; dédoubler . Une injection toutes les demi-heures. Cette pratique aurait donné pour moyenne de la durée de dilatation, trois h cinq heures. Le froid peut d’ailleurs être également employé pour réveiller les contractions de l’utérus en parturition.
Traitement de V inflammation chronique. — Pratiquement, ce traitement est le plus ordinairement double : local et général. Ce dernier est soit simplement tonique, soit plus ou moins spécifique, antidiathésique, en donnant au mot diathèse la signification la plus large, la moins dogmatique.
Le traitement local relève, dans la grande majorité des cas, de.la médication substitutive. C’est pour l’inflammation chronique qu’il semble nécessaire de le conserver, qu’il s’agisse de substituer à l’in flammation plus ou moins spécifique une inflammation franche, ainsi de celle produite par le nitrate d’argent, les préparations mercurielles, l’eau chaude 1 même, ou qu’il soit possible d’opposer h l’inflammation chronique une inflammation spécifique, ainsi de la guérison du pannus par l’inflammation jéquiritienne (v. 1. 1, p. 180).
Telle inflammation chronique pourra réclamer un traitement plus radical, celui d’une destruction par les caustiques actuel ou potentiel.
Il semble, d’autres fois, que la médication métabolique puisse avoir raison de quelques-unes; ainsi, pour moi, en est-il du bain prolongé de sept à huit heures, dans certaines dermatoses chroniques .
L’injection iodée dans les hydrocèles (Velpeau), dans les hydartroses (Bonnet, de Lyon), quel en est le modus curandiï Pour la plupart, c’était, encore là, d’inflammation substitutive qu’il s’agissait. Mais, par contre, ce qui, pour Gosselin, constitue la grande supério-
1 Trousseau et Pidoux.
ANTIPHLOGISTIQUES
rité de l’injection iodée sur toute autre, c'est d’être capable de guérir sans produire d’inflammation substitutive, par une simple modification de surface, rendant celle-ci incapable d’une sécrétion nouvelle, d’où la radicalité de la cure. Cette non-production de vaginalité iodiqueest ici de la plus grande importance, parce que les adhérences entre le feuillet pariétal et le feuillet viscéral sont beaucoup moins à redouter, adhérences entraînant l’atrophie testiculaire, c’est-à-dire l’impuissance fonctionnelle.
Les exsudats chroniques, la sclérose sous toutes ses formes, relèvent de la médication résolutive, plus particulièrement des iodiques in tus et extra, de tous les agents thérapeutiques et facteurs de l’hygiène qui peuvent accélérer la rénovation moléculaire des éléments organiques. Car, de par une loi de thérapeutique générale, l’action résorbante s’exerce tout d’abord sur ce qui, de près ou de loin, est étranger à l’organisme. On peut du moins l’espérer.
TRANSFUSION ET SES DÉRIVÉS
La transfusion 1 est une opération ayant pour objet cl' introduire du sang dans la grande circulation ; sa propagation, sinon son invention, fut l’un des premiers résultats de la découverte de la circulation. Il semble que la transfusion ait été d'abord proposée pour rajeunir l’homme ou le rendre immortel. Son histoire véritablement scientifique commencerait avec l'anatomiste anglais, Christophe Wren, vingt-huit ans après la découverte de Harvey, c’est-à-dire en 1656. Ce n’était pas, il est vrai, de transfusion de sang qu’alors il s’agissait, mais d’injecter directement dans le système circulatoire des substances dans le but d’en étudier les effets. L’année suivante on injecte dans les veines d’un domestique condamné à mort du vin émétique étendu d’eau; le malheureux n’en mourut point. C’est donc par la thérapeutique expérimentale que l’on commença.
En 1666, Lower fait communiquer l’artère d’un chien avec la veine d’un autre chien; en 1667, Denis, de Montpellier, établi à Paris, rapporte deux observations de transfusion de sang d’agneau qu’il avait fait pratiquer chez l’homme par son chirurgien ordinaire, Emmeret. J’y reviens dans un moment.
La transfusion ne se présenta pas d’abord à l’esprit comme un moyen héroïque de rappeler à la vie un malheureux à bout de sang , après une hémorragie grave, mais comme un mode de traitement de certaines maladies, dans le but de changer la manière d’être du sang, de remplacer un sang vicié par un sang pur; aussi une saignée précédait-elle toujours la transfusion.
Le premier fait de Denis concernait un jeune homme de seize ans, atteint de fièvre avec stupeur, une fièvre typhoïde probablement. Déjà vingt saignées avaient été faites ; mie de 90 grammes est encore pratiquée, puis Emmeret transfuse 270 grammes de sang artériel d’agneau, le malade guérit
La transfusion est répétée en Angleterre, en France, toujours dans le but de modifier le sang altéré ; on l’appliqua plus particulièrement au traitement de la folie, tout comme de nos jours en Italie. Ce fut même un grand engouement, puisque Anglais et Français se disputèrent avec aigreur la priorité de la découverte, lorsque tout à coup on retrouva dans un écrit du chimiste allemand Libavius la tranfusion d’homme a homme indiquée très clairement au moins dix ans avant la découverte de la circulation 2. Et Libavius en parle même comme si la transfusion était déjà connue. Du reste bientôt la fortune tournait.
1 Julien, De la transfusion du sang , Paris, 1875.
2 Thèse de Quincke, Paris, 1858.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
Un certain fou, nommé Mauroy, amélioré d’abord par une transfusion de sang d’agneau que fait pratiquer Denis, meurt subitement. Rien que les'probabilités fussent pour que sa femme l’eût empoisonné, ce fait malheureux, qui venait après celui du baron Bond, fils du premier ministre du roi de Suède, mort après deux transfusions, servit de base principale aux attaques de Lamy, régent de la Faculté de Paris, contre la transfusion. Un arrêt du Parlement interdit la méthode qui tombait bientôt dans le discrédit : elle faisait horreur au chirurgien du xvme siècle.
En 1788, la transfusion reparaît cependant avec le médecin de Modène, Rosa, alors non plus comme moyen de changer la nature du sang, mais avec sa véritable indication, celle de ramener à la vie le malade mourant d’une hémorragie. Cependant c’est seulement, en 1819, que Blundell en Angleterre, après avoir ressuscité, grâce à la transfusion, quelques malades, ressuscite la transfusion elle-même.
En 1828, Dieffenbach continue les recherches de Blundell; il est pour la défibrination préalable du sang, grand sujet de discussion; Bischoff suit Dieffenbach. Puis nouvelle éclipse pour la transfusion jusqu’en 1860, où l’attention est de nouveau attirée sur elle, mais, je le répète, simplement comme moyen de rappeler un hémorragique moribond à la vie; à cette fin il est indiqué de la tenter. Les expériences se multiplient pour résoudre les questions relatives :
1° A la nature du sang à transfuser; animal ou humain : nul doute, aujourd’hui, qu'il doit être humain. C’est M. Oré qui s’est efforcé le plus de faire accepter la transfusion de sang animal, du mouton préférablement, dont les hématies sont plus petites que celles de l'homme.
2° A sa défibrination ou non défibrination : nul doute encore qu’il vaille mieux injecter du sang non défibriné, mais, évidemment, à la condition de l’injecter avant tout début de coagulation. Il faut remarquer que la défibrination n’enlève pas le ferment coagulateur de Schmidt, que bien au contraire, elle l’augmente relativement par la destruction des globules blancs l. D'autre part il paraît prouvé que, si l’on n'injecte pas le sang en son entier, on ne fait pas mieux qu’avec une injection saline; il est vrai que la supériorité de la transfusion du sang en son entier sur l’injection saline est, elle- même contestée ;
3<> Au mode opératoire : transfusion médiate ou immédiate;
4° Au meilleur appareil.
En France, il y a quinze ou vingt ans, la transfusion était à l’ordre du jour ; elle fut choisie pour sujet de thèse au concours de l’agrégation (1875) ; la question échut à M. Louis Julien qui conclut en faveur de la méthode. Voici deux de ses conclusions (15 et 16) aujourd’hui non admissibles.
La transfusion d'homme à homme n’est acceptable que médiate et de reine à veine; or l’instrument de M. Roussel et celui de M. Dieulafoy inventés depuis, ont rendu possible la transfusion immédiate, avec, il est vrai, des succès contestables. Les heureux résultats de la transfusion artério-veineuse d' animal à homme ne sauraient être contestés... ; au contraire, ils le sont en ce sens : 1° que l’innocuité de la méthode existe seulement à la condition que la proportion de sang injectée soit très faible, 50 à 60 grammes, quantité par trop minime pour une transfusion d’urgence; 2° que le sang d'un animal, comme le sang humain défibriné, est l’équivalent d’un liquide vitalement inerte, et peut avec grand avantage être remplacé par une solution saline, non coagulante parce qu'elle ne renferme pas de fibrine-ferment.
Depuis la thèse de M. Jullien la transfusion subit une nouvelle éclipse ; la cause en
1 Heineke, Die Fermentintoxikation und deren Beziehung zur Sublimât- und Leuchtgasvergiftung (Centralb. f. kl. Med., p. 825, 1888).
TRANSFUSION ET SES DÉRIVES
est précisément dans la concurrence victorieuse que lui font les injections salines, ou de sérum artificiel artificiel plus ou moins bien imité. Mais ce ne sont pas seulement les injections intraveineuses de liquide salé qui menacent le plus la transfusion, ce sont les efforts que l’on fait en Allemagne, en Italie pour utiliser simplement le tissu cellulaire comme voie d'introduction (hypodermoklvsma de Cantani), même la séreuse péritonéale.
Une des conclusions de M. Julien que j’approuve fort est la dix-septième, relative à la possibilité de pratiquer, en cas d'urgence, la transfusion du sang, sans défibrination préalable, avec des instruments vulgaires, à l’imitation de M. Desgranges, avec la seringue ordinaire, mais à la condition de recevoir directement le sang dans l’instrument, placé préalablement dans de l’eau à 40°, c’est-à-dire au-dessus de la température du sang vu la déperdition de calorique pendant l'opération, puis, la seringue pleine, de rapidement ajuster le piston, chasser l'air, injecter.
Depuis la thèse de M. Julien les travaux sur la transfusion, du moins en France, sont devenus de plus en plus rares ; les physiologistes s’eu sont presque seuls occupés ; tout au plus a-t-elle été un objet de thérapeutique expérimentale, n’ayant, je le répète, d’application possible que dans le cas de mort imminente par hémorragie. Je signalerai seulement les recherches de MM. Roussel, Hayem, les deux mémoires de M. Bouveret, inventeur d’un appareil d’une réalisation relativement facile, qu’il n’a utilisé, d’ailleurs, que pour des injections intraveineuses salines, mais qui pourrait également servir à la transfusion. Dans tous les cas il ne s’agit là que d’indication d'urgence. Mais devons-nous voir revenir avec M. Dieulafoy et son ingénieux appareil, la transfusion, méthode de thérapeutique, c'est à-dire pratiquée dans le but de modifier la crase sanguine , ainsi chez le diabétique en état de coma, chez l’urémique ; ou se bornera-t-on, à l'exemple de M. Lépine, de faire dans ces cas des injections intraveineuses de liquide salin, plus ou moins médicamenteux, l’avenir le dira. Pour le moment, on ne pense qu’à l’utilisation de la voie hypodermique.
Voici tout d’abord comment on peut classer la transfusion et ses dérivés dont il est difficile de ne pas s’occuper puisqu’ils semblent pouvoir la remplacer.
1° La transfusion, plus spécialement celle du sang humain, immédiate préférablement (dans ce cas recourir à l’instrument de M. Dieulafoy), médiate, si l’on a pas d’instrument, et dans ce cas se servir, comme M. Desgranges, de la seringue ordinaire dans laquelle le sang du saigné est reçu directement, donc transfusion dans tous les cas avec du sang humain non défibriné.
2° La transfusion combinée ou substitutive ', ou transfusion précédée d’une saignée.
3° Injection intra-veineuse
a. De liquides salins imitant plus ou moins le sérum, faite dans le but de remplacer la transfusion sanguine, en cas d’imminence de mort par hémorragie, par shock traumatique ;
b. Ou de liquides médicamenteux. Dans ce cas, tantôt il s’agit d’une
1 Husemann, Azneimittellelire, 117.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
injection saline, abondante, précédée d’une saignée ; le but en est de modifier la crase du sang ; tantôt simplement le choix est fait, par imitation de la thérapeutique expérimentale, de la voie veineuse pour l’introduction directe du médicament, ainsi de l’hydrate de chloral dans le tétanos. Dans tous ces cas, les Allemands disent infusion et non transfusion.
4° Hypodernioclyse ou injection de solution saline. M. Cantani a pu faire pénétrer par le tissu cellulaire, en quinze minutes, chez des cholériques, jusqu’à 3 litres et demi de liquide.
Ici doivent être citées les injections des mêmes solutions salines, celles surtout de sang dans le péritoine. Des injections de sang dans le tissu cellulaire ont également été faites (Ziemssen).
Je rappelle pour mémoire les injections d’huile camphrée (10 centigrammes de camphre par seringue), et celles d’éther, celles ci plus usitées en France, celles-là l’étant à l’étranger.
I. De la transfusion. — - Nature du sang transfusé. — Je l’ai déjà dit : nul désaccord aujourd’hui sur ce point, le sang doit être de même espèce : du sang de chien pour un chien, du sang d’homme pour un homme, si vous voulez que le sang ait quelque chance d'être assimilé, son altérabilité étant extrême; même l’assimilation du sang humain est très douteuse, pour peu qu’un temps, quelque court qu’il soit, s’écoule entre le moment où le sang est pris et celui où il est injecté. Aussi plusieurs, et surtout M. Roussel, n’admettent-ils que la transfusion immédiate. Cependant, les succès de la transfusion de l’animal à l’homme ne peuvent être niés. L’opinion d’un grand nombre est celle-ci : le sang n’agit ici pas autrement qu’un excitant; une simple injection saline aurait eu même heureux résultat.
D’ailleurs, les partisans de ces transfusions de l’animal à l'homme n’injectaient que des quantités minimes de sang, 50 à 60 grammes, même moins h
Ces transfusions animales ont toujours été faites avec du sang de mouton. La règle était que les hématies du sang de l’animal fussent plus petites que celles de l’homme. Le sang de chèvre paraîtrait pouvoir être utilisé (v. plus loin).
A. Le sang doit-il être préalablement défibriné ? — Là encore, l’accord est fait. Ou il faut s’en tenir aux injections intra-veineuses de solutions salines, ou le sang doit être injecté dans un état absolu d’intégrité. Enlever la fibrine, dit Landerer, ce ne serait pas d’ailleurs enlever toutes les craintes de coagulation, puisque le ferment de
1 Le plasma sanguin d’espèce animale indifférente serait mortel pour les hématies ; les hématies étrangères paraissent ne pas être utilisées et devoir disparaître.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
Schmidt reste. Il est vrai que, d'autre part, M. Hayem se réjouit de la présence de ce dernier ferment qui fait du sérum injecté comme un liquide vital moins pernicieux pour les globules. Mais la question n’est plus là; l’avantage que l’injection du sérum vrai semblerait posséder, d’après Hayem, sur celle du sérum artificiel, de liquides salins, est par trop minime. D’ailleurs, M. Hayem fait, je crois, trop bon marché du ferment de Schmidt comme agent redoutable de coagulation.
M. Mikulich1, qui met l'infusion d’eau salée même au-dessus de la transfusion du sang complet, repousse absolument le sang défibriné.
« Emploie-t-on du sang défibriné, on injectera de la substance fibrino-plastique libre et du ferment, d’où le danger de coagulation. Ce n’est pas seulement la quantité de sang qui importe, c’est la proportion de ferment qu’il renferme; or, cette proportion est en rapport avec le mode de défibrination. Si on laisse le sang se coaguler lentement et si l’on presse le caillot, il se produit beaucoup de ferment; le sang alors est très toxique et des symptômes analogues à ceux de la septicémie aiguë se produisent. Si, au contraire, comme on le fait toujours dans le cas de transfusion, ou bat le sang pour le défibriner, il ne renferme que peu de ferment. Aussi Panum a-t-il pu remplacer, sans grand inconvénient, par du sang de chien défibriné, le sang d’un chien saigné à blanc. »
Qu’il reste dans le sang défibriné peu de ferment, ce ne paraît pas être l’opinion d’Heineke2, qui considère l’intoxication fermentique comme formant ici le grand danger.
M. Hayem, aujourd’hui, n’admet d’hésitation qu’entre l’infusion saline et la transfusion du sang complet ; pour lui, la crainte dans ce dernier cas, d’injecter des coagula fibrineux est imaginaire. On a bien le temps d’injecter la quantité de sang voulue avant toute trace de coagulation ; dès le début de la coagulation, d’autre part, il n’est plus possible de faire manœuvrer les instruments.
B. Le sang doit-il être veineux ou artériel ? — Si le sang transfusé pouvait être d’origine animale, nul doute que la préférence ne dût être donnée au sang artériel, d’autant plus qu’on pourrait alors facilement pratiquer une transfusion immédiate, un simple tube unissant la carotide de l’animal à la veine brachiale du transfusé; la force de projection du sang artériel suffisant à faire pénétrer le liquide. Mais nous ne pouvons recourir qu’au sang humain. Alors comment discuter un seul instant s’il faut choisir du sang artériel ou du sang veineux ? Et cependant on a proposé de saigner la pédieuse, la tibiale, la radiale !
1 Rev. méd., 1884, 1000.
2 Fermentintoxication (Centralb.f. k'. Med., p. 822, 1888).
TRANSFUSION ET SES DERIVES
G. La transfusion doit -elle être médiate ou immédiate*. — Sans entrer dans la discussion du meilleur appareil, ou plutôt avant même de la connaître, nous pouvons discuter ce point, et donner une conclusion sur le principe. Faut-il recevoir le sang dans un vase quelconque, l’injecter ensuite, ou recourir à un dispositif permettant le passage immédiat du sang du saigné au transfusé? Et tout d’abord le fait de recevoir le sang préalablement dans un récipient, entraîne-t-il la nécessité de sa défibrination ? Non, à mon avis; mais à la condition d’imiter M. Desgranges, recevant le sang veineux dans la seringue même qui doit servir à l’injection. Cependant, reconnaissons-le bien vite, un appareil à transfusion immédiate est préférable, celui de M. Roussel ou de M. Dieulafoy. En l’absence de ces deux appareils, que l'on puisse recourir, en cas d’urgence, à une transfusion de sang non défibriné, comme l’a fait M. Desgranges, je le comprends; je crois, néanmoins, que la simple infusion saline, surtout avec addition d’albumine et même de sucre (Landerer), serait préférable. Je crains trop un commencement de coagulation, à moins de posséder un procédé pratique, pouvant empêcher cette coagulation sans nuire en rien au sang, ni rendre dangereuse la transfusion. Peut être en est-il un? Je le dirai plus loin.
En l’absence de transfuseur permettant la transfusion immédiate, et si l’on redoute, par crainte d’un commencement de coagulation, quelque rapidement que l’on agisse, la transfusion d’un sang non préalablement défibriné, est-il quelque adjonction possible au sang dans' le but d’en prévenir la coagulation? L’un a proposé de l’étendre d’une solution alcaline ; l’autre, de pepsine; un autre (Afanassiew), d’injecter du sang peptonisé. Haykraft préconise son extrait de sangsue. Mais il y a peut-être mieux que tout cela.
Freund, en effet, vient de découvrir un moyen simple d’empêcher la coagulation du sang ; il suffit de le recouvrir d’une petite couche d’huile ou de le verser dans un flacon dont les parois sont recouvertes de vaseline. 11 est facile d’entrevoir un procédé possible de rendre moins dangereuse, plus pratique la transfusion médiate. Peut-être M. Dieulafoy rendra-t-il son transfuseur moins passible de l’un des reproches que lui fait M. Roussel?
Jusqu’à quel point le sang transfusé se greffe-t-il sur l’organisme? Les hématies transfusées sont-elles utilisées directement? C’est difficile à dire. Que le chiffre des globules s’élève immédiatement après l’opération, cela ne prouve pas que les hématies transfusées aient véritablement élu domicile chez le transfusé. Les éléments du problème sont complexes. Ce serait peut-être plutôt indirectement qu’il
TRANSFUSION ET SES DERIVES
faudrait le résoudre. Or, certaine expérience de Ivahan 1 me paraissent établir que le sang injecté n’est nullement assimilé ; il y a plus d’azote éliminé; l’auteur prétend même qu’il y a comme un coup de fouet donné à la destruction des tissus. La saignée pourrait tuer les animaux transfusés avant qu’on leur ait enlevé la quantité de sang injecté.
Il faut remarquer, il est vrai, qu’il s’agit ici d’expériences faites chez des animaux sur lesquels l’auteur voulait étudier les effets de la pléthore produite par des transfusions abondantes , qu'il exagérait le plus qu’il était possible la quantité de sang introduite. Il n’en paraît pas moins très discutable qu’un sang étranger, même humain, puisse sur l’homme se greffer d’une manière durable. Très probablement tout sang sorti des vaisseaux est voué a la destruction.
M. Roussel insiste sur les effets suivants, qu’il faut connaître pour ne pas en être surpris. Etant donné que le transfusé reçoit, avec son appareil, 10 grammes de sang, cinq à six fois par minute, c’est d’abord un peu d’excitation, de dyspnée, bientôt un frisson ordinairement modéré, mais pouvant être violent. La température de la peau s’abaisse, celle du vagin, du rectum s’élève plutôt, la respiration est rapide. Il faut alors inviter le malade à faire des inspirations profondes et des expirations prolongées. La réaction se fera après quinze à vingt minutes, aidée par les bouillottes et les couvertures. Quelquefois la transpiration sera même exagérée et nécessitera d’éloigner les unes et les autres. Un sommeil calme survient ordinairement. Ajoutons des douleurs lombaires que les ventouses sèches suppriment facilement ; celles-ci sont également utiles contre la dyspnée. Deux phtisiques de M. Lépine après une transfusion d’à peine 40 grammes de sang de chèvre se sont tous deux plaints vivement de la région lombaire.
M. Roussel prétend examiner toujours avec soin l’urine de ses transfusés, et n’y rencontrer jamais ni sang, ni hémoglobine, ni albumine, ce qui prouve, dit-il, l’utilisation complète du sang injecté.
Complications et dangers. — Avant de les étudier rappelons un petit, mais désagréable accident : l’oblitération de la canule transfusante par un caillot. Pendant l’opération on sent tout à coup une résistance. Ce serait grave d’insister; on pourrait propulser une embolie. Il faut retirer la canule et la désobstruer.
1° La première complication sérieuse est la pléthore : dyspnée, accès de toux, troubles circulatoires, arrêt du cœur. Il importe donc d’injecter lentement et de surveiller les phénomènes respiratoires. Si
TRANSFUSION ET SES DERIVES
la quantité de sang injecté avait été véritablement trop considérable, on pourrait faire une saignée. Mais heureusement il ne s’agit, le plus ordinairement, que de fausses pléthores, puisque les accidents surviennent souvent après la transfusion d’une trop faible quantité de sang. Nouvelle raison d’admettre que le sang transfusé n’agit pas par action simplement réplétive, par restitution , mais par excitation, et que très probablement il n’est pas de greffe possible ; il est presque certain que les éléments figurés, même, peut-être, les amorphes, ne sont pas utilisés.
Les accidents de pléthore semblent appartenir plus à l'homme qu’aux animaux; les expériences de Worm Millier, de Casse, d’Oré, de Hayem le prouveraient. Eulenhurg et Landois1 prétendent même que l’on peut augmenter sans danger la masse sanguine de 80 : 100. Je crois pouvoir expliquer cette différence entre l’animal et l’homme, non seulement par une plus grande excitabilité vasculaire, nervo-vasculaire de celui-ci, mais encore par cette considération que la différence entre le sang de l’homme bien portant et celui de l’homme malade pourrait équivaloir à celle qui sépare deux sangs d’espèce différente.
2° L'entrée de l’air dans les veines est considérée comme une seconde complication de la transfusion autrement plus redoutable, à tort ce semble, parce que, avec le soin que l'on met à l’éviter, même avec les instruments les plus simples, à peine quelques bulles d’air parfois pénètrent- elles. Oré a prouvé que 30 à 35 centimètres cubes d’air, d’oxygène ou d’azote peuvent être introduits dans les veines d’un chien de taille moyenne sans entraîner la mort. En tout cas, si des accidents graves — dyspnée intense, convulsions avec renversement de la tête en arrière, tendance à la syncope — éclatent, si l’on croit à l’entrée de l’air dans le système veineux, il faut recourir aussitôt à des frictions excitantes, générales. Contre la paralysie cardiaque Oré propose l’électrisation du pneumogastrique.
3° Un troisième accident est la pénétration de noyaux emboliques. M. Ménard me paraît exagérer en affirmant que l’on n’a rien à craindre si l’on transfuse dans les quatre premières minutes, après avoir retiré le sang. M. Roussel exagère, en sens inverse, en disant que la coagulation commence immédiatement; de telle sorte que, pour lui, toujours les accidents emboliques seraient à craindre avec la transfusion médiate. Oui, dirai-je, la coagulation virtuellement commence immédiatement, mais si le jet de la saignée est convenable, malgré ce commencement de coagulation, on ale temps de recueillir et de transfuser une quantité suffisante de sang.
1 In Dictionnaire encyclopédique, Transfusion, par Ménard.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
Faut -il refroidir l’appareil, puisqu’Oré dit que le sang refroidi reste plus longtemps liquide? Le plus grand nombre émet l’opinion qu’il faut changer le moins possible la manière d’être du sang. Aussi l’addition anticoagulante doit-elle être généralement repoussée. L’extrait de sangsue de Haykraft n’a pas, que je sache, encore fait sa preuve. La découverte de Freund nous fera peut-être trouver un moyen pratique de retarder la coagulation, voire de l’empêcher. Les objections faites par M. Roussel à l’emploi du métal, du verre dans la composition des transfuseurs deviendraient ainsi sans objet.
4° La phlébite, chez le transfusé comme chez le saigné, est un accident trop éventuel pour être, à elle seule, un obstacle à la transfusion, si la mort est imminente.
5° L 'intoxication fermentique 1 désigne un complexus résultant de la destruction des leucocytes, d’où la mise en liberté d’une grande quantité de fibrine-ferment (Alex. Schmidt) et la production d’un état inopexique (ig, hôg fibrine, r'ngig, coagulation). L’expérimentation produit l’intoxication fermentique par l’injection intravasculaire du liquide riche en ferment de Schmidt obtenu par la pression du coagulum sanguin, de solutions de matières putrides ou de sels biliaires, les unes et les autres destructrices des leucocytes. L’injection de pepsine (Bergmann et Angerer), la transfusion d’un sang d’espèce différente ont le même résultat. La stase globulaire (globulœse Stase) de Hüter est probablement une intoxication fermentique ; à celle-ci revient le principal rôle dans l’empoisonnement par le sublimé, par l’oxyde de carbone, par le gaz d’éclairage ; dans ce dernier les thrombus blancs prouvent que les globules blancs sont surtout atteints. Mais il semble que l’intoxication fermentique doive être le principal danger de la transfusion et, remarque Heineke, la défibrination du sang bien loin de le prévenir doit l’augmenter.
Accidents de pléthore, accidents d’intoxication fermentique doivent être souvent même chose.
Description des appareils et procédés opératoires. - — A. Transfusion médiate. — Voici la manière dont M. Desgranges s’y est pris : 1° une petite canule à injection veineuse; 2° une seringue à hydrocèle; 3° un petit stylet-aiguille chargé d’un fil; 4° un bistouri ; 5° des pinces à dissection.
La petite canule, longue de 3 centimètres, est formée par la réunion de deux moitiés dissemblables. D’un côté, c’est un tube cylindrique de 2 millimètres de diamètre; de l’autre un pavillon allongé,
i Heineke, Die Fermentintoxikation und deren Beziehung zur Sublimât und Leuchtgasvergiftung (Devt. Arch. f. kl. Med., Bd. XLII, et Centralb, f. kl. Med. ,822 1888).
TRANSFUSION ET SES DERIVES
infundibuliforme, dont l’orifice est de 5 millimètres de diamètre. Elle est donc construite de façon qu’on puisse la fixer à la veine par une simple ligature, et que, sans peine, on puisse y adapter le bout de la seringue.
La seringue à hydrocèle peut contenir 180 grammes d’eau ; le piston a double parachute, bouche hermétiquement et glisse sans effort. Cette seringue est enveloppée de plusieurs doubles de linge fixés par une bande ; elle est plongée ensuite dans un vase rempli d'eau chaude qu’à tout instant on renouvelle pour avoir constamment une température d’environ -+- 40 degrés centigrades. Je ne saurais préciser davantage, la préoccupation du moment nous ayant fait négliger l’emploi du thermomètre. C’est M. Desgranges qui parle.
Premier temps. — Isolement de la veine. — Vers le milieu de la médiane et parallèlement à son axe, on fait à la peau une incision de 13 millimètres. La veine, mise à découvert, se distingue facilement à sa coloration bleuâtre. Elle est soulevée au moyen d’un stylet, comme s’il s’agissait d’une ligature artérielle. Le stylet sert à conduire le fil qui, plus tard, doit fixerles parois veineuses au cylindre de la canule.
Deuxième temps. — Introduction de la canule. — La veine est incisée longitudinalement avec le bistouri, dans une étendue de 4 millimètres. On insinue la canule dans le vaisseau, sur lequel on la fixe au moyen d’un fil. L’aide, placé près du bras, veille sur la canule et comprime la veine directement au-dessus ; il place un autre doigt sur l’orifice béant du bout inférieur de la veine, afin d’arrêter une perte nouvelle, si petite qu’elle soit.
Troisième temps. — Transfusion. — Tout étant disposé comme il vient d’être dit, M. Desgranges ouvre la veine médiane basilique droite. Le sang est recueilli directement dans la seringue chauffée ; et, sans perdre un instant, dès qu’elle est pleine, on y met le piston et on en chasse l’air avec le plus grand soin. De nouvelles compresses imbibées d’eau bouillante sont enroulées à la seringue. L’injection commence.
Le piston est poussé avec précaution et lenteur; le sang pénètre sans qu’il en tombe plus de quelques gouttes à l’extérieur. En deux minutes et demie et à l’abri du plus léger accident on fait couler 180 grammes de sang pur dans le système veineux de la malade.
Quatrième temps. — Pansement.
Gomme appareils spéciaux l, je rappellerai le tube en verre gradué de Bellini, le transfuseur de Collin.
1 Article de Louis Ménard dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
L’appareil à siphon dontM. Bouveret s’est servi 1 pour faire, principalement chez les cholériques, des injections salines intra-veineuses, avait d’abord été proposé par lui pour la transfusion du sang.
B. Transfusion directe. — Je ne fais que nommer l’appareil de M. Roussel ; le Dictionnaire de thérapeutique de M. Dujardin- Beaumetz en donne une description complète et le dessin. L’objection principale à faire à cet appareil est qu’il exige une grande habitude de son usage; l’auteur lui-même échoue quelquefois, dit-on.
L’appareil de M. Dieulafoy, est également un transfuseur direct; ses grands inconvénients sont ; 1° une complication relative ; 2° le séjour d’une canule dans la veine du saigné, quelque courte qu’en soit la durée; c’est assez de générosité que celui-ci donne son sang, il ne faut pas encore l’exposer à une phlébite.
Le mieux, si l’on veut recourir à la transfusion d’homme à homme, est encore la transfusion médiate faite en imitant M. Desgranges, jus qu’au jour où nous aurons le moyen de maintenir le sang liquide sans qu’il subisse d’altération.
Comment agit la transfusion ? — Rappelons d’abord qu’on y a recours : 1° dans le cas de mort imminente après une hémorragie très abondante, c’est-à-dire d 'anémie aiguë ;
2° Dans tout état de dépression profonde, d’anémie extrême, si tout porte à croire qu’il n’y a pas d’altération d’organe.
3° Dans le shock traumatique. Dans ces trois premières indications, nous avons : la chute de la pression sanguine, l’absence de contraction effective du cœur;
4° Comme hémostatique ;
5° Pour changer, améliorer la crase sanguine maladie de Bright, urémie , diabète et coma diabétique , empoisonnement par l'oxyde de carbone , etc.
6° Ajoutons : comme traitement de la tuberculose dans le but de communiquer au tuberculeux l’immunité de l’animal qui fournit le sang.
Ce sont donc trois indications principales de transfusion.
Ainsi la transfusion : a) relève la pression sanguine en même temps qu’elle excite les contractions cardiaques;^ rend au sang son action coagulante; c) améliore la crase sanguine, surtout lorsqu’on fait précéder la transfusion d’une saignée, peut donner une immunité morbide.
A., De quelle manière la transfusion ramène-t-elle à la vie le moribond des suites d’une hémorragie externe ? La première réponse fut :
Lyon méd., t. XLVI, p. 271. 1884.
TRANSFUSION ET SES DÉRIVES
eu rendant à l’organisme le liquide vital par excellence, qu’il vient de perdre; c’est la théorie delà restitution. Mais il semble qu’aujourd’hui nous ne pouvons plus répondre d’une manière aussi simple. Premièrement, parce que, dans les cas où l’on a eu recours à du sang animal, lequel ne peut être injecté qu’en faible quantité, la proportion de sang transféré (GO à 80 grammes), nécessaire pour rappeler la vie, n’a nul rapport avec la quantité de liquide perdue. Reste l’action du sang comme excitant ; mais l'excitation peut être comprise au moins de deux manières, vu l’intervention de l’élément, tension vasculaire perdue du fait de l’hémorragie, retrouvée du fait de la transfusion.
Lorsqu’une transfusion d’à peine 180 grammes de sang suffit, pour deux kilogrammes de sang perdu, à rétablir le courant vasculaire, on ne peut admettre que ce soit en relevant la pression, du moins comme action directe. L’action directe est ici X excitation par le sang transfusé de la surface interne du cœur , des vaisseaux, qui peut-être provoque rapidement un appel suffisant de liquide, en même temps que le cœur est incité à se contracter.
M. Hayem, qui ne croit pas à la greffe du sang transfusé, met au premier rang les modifications de l’évolution sanguine, le processus de rénovation éveillé; le sang transfusé provoquerait une formation d’ hématoblastes . M, Hayem a certainement raison pour les cas où l’indication de la transfusion, quelqu’urgente qu’elle soit, est pratiquée pour un état d 'anémie grave, atteint avec une lenteur relative, mais non lorsqu’il s’agit d’une anémie aigue, survenant d’une manière foudroyante, par exemple après une hémorragie post partum, a fortiori, lorsqu'il s’agit d’un shock, ou d’un cas dans lequel le shockjoue, à côté de l’hémorragie, un rôle quelconque.
La contraction effective du cœur ne se comprend pas sans le relèvement très rapide, sinon simultané, delà pression. Jamais le relèvement de la pression n’exige la transfusion d’une quantité de sang égale à celle perdue. Même lorsque l’opération marche avec l’appareil Roussel,*' d’une manière irréprochable, des phénomènes graves (cardiaques, pulmonaires) de pléthore arrivent rapidement ; les doses de 250 à 300 grammes ne peuvent pas être dépassées. Ce chiffre n’en est pas moins suffisant, soit à cause de l’afflux rapide des liquides interstitiels vers le système vasculaire, soit à cause du retrait de la paroi artérielle, de l’adaptation du contenant au contenu. 11 semble, néanmoins, que l’importance de l’élément pression ne doive pas être niée lorsqu’on voit l’injection intra-vasculaire d’un liquide salin suffire à combattre l’anémie aiguë grave, surtout en adjoignant à l’infusion saline de l’albumine, mieux encore, du sucre (Landerer) pour retarder son osmose extra-vasculaire, prévenir l’œdème pulmonaire. Ce n’est pas
TRANSFUSION ET SES DERIVES
cependant qu’on ne puisse ici reconnaître au sel une action directement excitante.
En résumé, la transfusion empêche une hémorragie d’être mortelle : 1° par son action excitante spéciale; 2° par le relèvement de la pression sanguine ; mais le quantum de sang injecté ne concourt qu’indirectement à relever cette pression et surtout est loin de posséder toutes les propriétés du sang normal.
Little Schwarz, Bischoff, Kiistner, Rocher, Kümmel, Jolyet et Laffon, Kronecker, Sander, v. Bergmann*, Ott1 2, se sont le plus appliqués à démontrer l'importance de l’élément pression, à prouver que le danger de mort par hémorragie venait de la chute de la tension sanguine, de l’absence de pression exercée sur la face interne de la paroi vasculaire, que le relèvement de cette pression suffit à rétablir la circulation.
B. L’action hémostatique de ta transfusion sanguine est quelque peu paradoxale. MM. Hayem, Dieulafoy ont plus particulièrement appelé l’attention sur elle; ce dernier la constate sans l’expliquer, ou plutôt se contente d’invoquer une action toute spéciale, qui surprend lorsqu’on considère la faible quantité de sang transfusé : moins de 100 grammes. M. Hayem3 conclut de ses recherches que l’effet hémostatique parait ici résulter du concours de deux circonstances : 1° de la présence dans le sang du ferment de Schmidt, qui reste dans le sérum après la défibrination du plasma; 2° du ralentissement du cours du sang. Le sérum chargé de ce ferment de Schmidt communiquerait même au sang une coagulabilité plus grande que le sang complet. En résumé, étant admis avec M. Hayem qu’une hémorragie continue parce que le sang deviendrait de moins en moins coagulable, ou, pour une raison quelconque, aurait perdu la propriété de se coaguler, ou bien encore étant supposé qu’il s’agit d’un cas d’hémophilie, le professeur de Paris croit devoir conclure de ses recherches : « que l’effet hémostatique ne sera sensible chez les malades que dans les départements vasculaires où le sang sera arrêté ou tout au moins ralenti dans son cours. La transfusion (et l’effet maximum serait obtenu avec le sérum naturel) deviendra ainsi la condition sans laquelle les moyens hémostatiques qui produisent la stase ou le ralentissement du cours du sang resteraient sans effet. »
A titre hémostatique, il semble donc devoir être admis une supériorité incontestable de la transfusion sanguine ou du sérum naturel
1 V. Bergmann, Berlin, 1883. Ber Schicksale der Transfusion. L’auteur est très formellement contre la transfusion, en faveur de l’infusion.
2 Ott, Arch. f. path. An. u. Phys ., Bd. XCI1I, Heft I, S. 114.
3 Gaz. hebd., 74, 1884.
TRANSFUSION ET SES DERIVES 241
sur les injections salines, puisque l’élément pression paraît avoir dans ce cas un rôle nul.
Et M. Hayem insiste beaucoup sur la nécessité que le sérum soit humain, sinon on s’expose à des accidents rappelant le purpura hæmorrhagica , conséquence d’un état du sang tel qu’il se produit ce que l’auteur appelle la coagulation par précipitation. Le sang devient immédiatement granuleux ; il charrie des milliers de concrétions qui s’arrêtent dans les petits vaisseaux, d’où d’innombrables infarctus hémorragiques. Probablement il s’agit ici d’une forme de l’intoxication fermentique.
Que la transfusion puisse produire un changement dans la crase sanguine, cela va de soi. Mais jusqu’à quel point ce changement peut-il être permanent? Lorsqu’il s’agit de remédier à des accidents graves, lorsque la vie est en danger du fait d’une altération du sang (empoisonnement, auto-intoxication urémique, diabétique), on comprend très bien que la saignée, suivie d’une transfusion, puisse avoir un résultat utile. S’il existe une lésion irrémédiable, il ne peut en résulter qu’une amélioration passagère ; mais dans le cas contraire, pourquoi, comme on le faisait jadis, ne pas saigner, puis transfuser? Je ne comprends pas que M. Dieulafoy, partisan de cette indication, n’adopte pas le principe de la saignée préalable. Jusqu’à présent, je suis obligé de le remarquer, la transfusion pour satisfaire à cette indication n’a donné que des résultats peu encourageants.
Résumé des indications delà transfusion. — M. Jullien les divise en : 1° indications de la transfusion avec déplétion préalable ; 2° indications de la transfusion, à doses réfractées ou massives sans déplétion préalable. C’est l’ordre historique, puisque les premiers partisans de la transfusion, voyant, comme je l’ai déjà dit, dans la transfusion plutôt un moyen de changer la crase du sang, qu’une ressource extrême contre une mort imminente, saignaient d’abord avant de transfuser. Mais aujourd’hui il est plus logique de commencer par les indications de la transfusion sans déplétion préalable.
I. Transfusions sans déplétion préalable : A. A dosemassive. — Une indication admise par tous est celle d hémorragie foudroyante, arrêtée cependant, ou réduite à peu de chose, avec syncope prolongée, mort imminente. A défaut de transfusion, on recourrait à l’injection intraveineuse de liquide salin, plus spécialement de la solution à 6 pour 1000 ; à son défaut, à l'injection dans le tissu cellulaire de ce même liquide, même de sang humain ou non, sans oublier les ligatures des quatre membres (autotransfusion) à leur racine, ou mieux, une bande roulée sur chaque membre, en remontant de l’extrémité à la racine. Le shock indiquerait aussi la transfusion, mais plutôt les derniers moyens
Soulier, Thérapeutique, t. II.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
que je viens d’énumérer, sans oublier les injections sous-cutanées d’éther sulfurique ou de solution huileuse de camphre.
Nous venons de supposer l'hémorragie arrêtée, et la transfusion agissant beaucoup moins à titre d’agent hémostatique qu'a titre d’agent de résurrection, pour ainsi dire. Mais la transfusion est capable d’hémostase dans certaines hémorragies qui se prolongent: épistaxis, hémophilie .
B. Transfusions à doses réfractées : elles ont été proposées dans la chlorose, la leucocijthémie , le choléra , récemment par M. Dieulafoy, dans la maladie de Bright, l'urémie, dans le diabète et le coma diabétique.
II. Transfusion avec déplétion préalable. — La saignée semble devoir être la règle, à moins qu’il n’y ait anémie évidente, comme dans le choléra, toutes les fois que l’on veut changer la crase du sang, et surtout lorsqu’on agit contre un empoisonnement. Comme exemples de ce dernier cas, citons les empoisonnements par C oxyde de carbone, le gaz d'éclairage, celui des fosses d'aisance, tous les toxiques du sang, les cyanures et l’acide cyanhydrique par exemple, les autointoxications : l 'urémie, le coma diabétique. Pour ces derniers cas cependant, M. le professeur Dieulaftty ne parle pas de saignée préalable ; il semble admettre volontiers comme une action mystérieuse de la transfusion, tellement il est impressionné par son action hémostatique inexplicable pour lui ; d’ailleurs par crainte de coagulation intra-vasculaire, n’admettant pas que l’on puisse sans danger injecter plus de 120 grammes de sang, M. Dieulafoy ne peut guère songer à faire une saignée préalable.
Ponfick 1 a proposé la transfusion précédée de la phlébotomie dans les brûlures étendues pour remédier à l’altération considérable des globules sanguins, sur laquelle Wertheim aurait le premier attiré l’attention.
M. Roussel2 divise ainsi ses opérations de transfusion directe :
Hémorragies puerpérales 4 2 cas 6 guérisons
traumatiques 10 — 4 —
Hypoglobulies par suppuration prolongée. . . 8 — 4 —
Hémorragies gastro-intestinales, dont un cas de
cancer de l’estomac 4 — 3 —
Dans le cancer de l’estomac pas d’hémorragie pendant deux mois. Affections médicales sans hémorragies récentes
(anémie, dyscrasie, leucocytémie, etc.). . . 28 cas 11 guérisons
(4 améliorations prolongées)
Affections mentales 6— 3 —
(2 améliorations)
1 Path. et thér. gènèr. de Billroth et v. Winiwarter, trad. française, 1887, p. 331.
2 Paris, 1887, Leçons sur la transfusion, p. 72 et suiv.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
L’auteur conclut ainsi : la transfusion directe, à doses suffisantes, de sang humain, vivant, complet, inaltéré in transitu, est non seulement un traitement héroïque contre la mort prochaine par pertes sanguines subites, ainsi qu’un admirable moyen hémostatique et tonique contre les hémorragies chroniques ; elle est encore un agent curatif d’une valeur considérable dans une foule de graves désordres fonctionnels ou nerveux, causés par une dyscrasie sanguine prolongée, alors que les organes essentiels h la vie et à la genèse globulaire ne sont pas encore profondément dégénérés.
Je rappelle les expérience de M. Linossier (t. I, p. 760) favorables à la supériorité de la transfusion du sang complet, sur la transfusion du sang défibriné.
II. Injections intra-veineuses salines. — Je l’ai déjà dit, elles tendent de plus en plus à remplacer la transfusion sanguine, même dans les cas où la mort est imminente par suite d’une hémorragie très considérable, où la vacuité du système vasculaire semble extrême, où le malade est exsangue. Évidemment les expérimentateurs ne sont pas d'accord, mais certains concluent de leurs expériences que l’injection, dans les veines, d’une solution saline peut empêcher de mourir un chien auquel on vient de faire une saignée certainement mortelle, quelques-uns prétendent même, presque à l’égal de la transfusion sanguine d’un sang de même espèce et complet ; ils affirment que la solution saline excite d’une manière suffisante la séreuse cardio- I vasculaire, agit aussi bien que la transfusion sanguine parce qu’il ne s’agit pas tant de restituer du sang, que de relever la pression vasculaire.
L’adjonction du sucre a dernièrement été proposée pour rendre le liquide moins transsudable. Landerer injecte une solution renfermant 6 : 1000 de chlorure de sodium, et 5 : 100 de sucre. Voici la solution de Duliscouet : chlorure de sodium 5, sulfate de soude 20, sucre blanc 2 à 8, eau de rivière bouillie et filtrée 1000. Toutes précautions doivent être prises pour que la solution soit absolument aseptique. Or semblables solutions non seulement paraissent relever la pression vasculaire, mais être suffisamment excitantes et de la séreuse vasculo-cardiaque et des échanges nutritifs. M. Ott anémie des chiens parla saignée, puis infuse aux uns de l’eau salée, transfuse aux autres du sang ; les premiers se rétablissent plus rapidement que les seconds.
Si les infusions salines peuvent rencontrer des opposants, comme succédanées de la transfusion sanguine dans la plupart de ses indications, il n’en est plus de même dans le choléra, où la transfusion
TRANSFUSION ET SES DERIVES
sanguine n’a pu être proposée que d’une manière peu réfléchie. L’indication première, en effet, dans le choléra, si l’on ne consulte que le système vasculaire est de le remplir. Il ne peut y avoir de divergence que sur la composition du liquide qu’on infusera. M. Bouveret 1 préfère la solution de Schwartz : chlorure de sodium 5 grammes, eau 1000, carbonate de soude quelques centigrammes. Voici, d’ailleurs, les conclusions de notre confrère :
« Dans le traitement du choléra, l’injection intraveineuse d’une solution saline paraît remplir deux indications.
« Dans les formes rapides, h début syncopal, sans grande évacuation et dans lesquelles domine l’affaiblissement aigu du cœur, l’injection veineuse peut momentanément relever l’énergie défaillante du muscle cardiaque.
« Dans les formes moins immédiatement fatales, lorsque d’abondantes évacuations se sont produites pendant l’attaque cholérique, l’injection veineuse restitue très utilement à la masse sanguine l’eau de constitution qu’elle a perdue.
« Ce second effet de l’injection veineuse est beaucoup plus certain que le premier. En effet les observations démontrent que l’opération réussit mieux quand il s’agit surtout de combattre le collapsus qui persiste après l’attaque cholérique, d’obtenir la dilution du sang épaissi et d’augmenter le contenu du système vasculaire.
« 11 ne faut pas, dans ces cas, différer trop longtemps l’injection. Il esta craindre que la longue durée du collapsus ne produise des altérations du sang irrémédiables.
« Même chez les malades les plus gravement atteints, il est rare que l’injection ne produise pas une amélioration réelle ; la respiration devient régulière et plus ample, le pouls se relève. Malheureusement cette amélioration n’aboutit pas souvent à la guérison. Elle autorise cependant à tenter l’opération même dans les cas les plus désespérés.
« L’injection doit être copieuse. On peut sans inconvénient faire pénétrer dans les veines, en une seule injection, de 50U à 1000 grammes de liquide, et même davantage.
« Les solutions salines sont préférable k l’eau pure. De toutes les solutions salines, la plus facile à préparer est celle de Schwartz. Le liquide doit être bouilli, filtré et injecté à une température de 39 degrés environ.
« Le liquide doit pénétrer dans la veine lentement et d’une façon continue, sans secousse. Le procédé du siphon réalise aisément ces
1 Injections intraveineuses cl’eau salée dans le traitement du choléra (Lyon mêd., n°s 45, 46, 47).
TRANSFUSION ET SES DERIVES
deux conditions d’une bonne injection. On évite ainsi toute modification brusque dans l'équilibre circulatoire, et l’assimilation de l’eau par le sang s’opère plus sûrement.
« Enfin, et c’est là un point essentiel, dans la majorité des cas, une seule injection n’est pas suffisante. Il est nécessaire, à quelques heures d’intervalle, de répéter l’opération une ou plusieurs fois. L’état du pouls indique l’opportunité d’une nouvelle injection. On peut intervenir ainsi jusqu’à ce que le pouls se relève définitivement et que la réaction s’établisse d’une façon évidente. »
L’injection saline et sucrée de Landerer serait-elle donc, pour le choléra, inférieure aux solutions simplement salines, et même à l’eau pure ? Comme il s’agit de remédier à l’état de concentration du sang, à sa pauvreté en sérum, il semble bien indiqué d’injecter un liquide non facilement transsudable.
Dans un travail relatif à l 'influence delà concentration et de la dilution des poisons sur V organisme ainsi qu’à la transfusion des sérums artificiels \ M. Sydney Diriger a prouvé par l’expérimentation que souvent il suffisait de diluer un poison pour en annuler l’action; l'arrêt des battements du cœur peut dépendre plutôt de la concentration de la solution toxique que de la quantité absolue du
I poison circulant dans le ventricule. C’est un fait de même ordre, de conjurer les effets de l’ivresse par l’ingestion immédiate d’une grande quantité d’eau. Line application de ce principe peut être faite à l’inter-
Iprétation des injections salines dans le choléra, dans les intoxications, v II est possible, en effet, que les symptômes du choléra soient en
I partie dus à la concentration des ptomaïnes cholériques, peut-être mêmes des éléments normaux du sang, devenus toxiques par cela seul j qu’ils ne sont plus suffisamment dilués. D’autre part n’oublions pas ce fait unique en hématologie, l’acidité du sang cholérique.
M. Sydney Pdnger, en outre, conclut d’autres expériences que les sels de chaux, de potasse sont très propres à réveiller, à conserver la contractilité cardiaque ; ils ne seraient pas moins nécessaires à tous les muscles, voire au système nerveux; aussi les fait-il entrer dans le sérum artificiel composé par lui pour injection intra-veineuse. Yoici sa formule :
Sel commun. . . .
Chlorure de potassium Bicarbonate de soude.
Chlorure de calcium.
Eau
75 grammes.
I gramme
1 The Lancet, 4 avril 1883, p. 628, et Bull, ther., 406, t. CIV, 1883.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
Celle dont M. Hayein s'est servi pendant l’épidémie cholérique de 1884 était ainsi composée : eau distillée 1 litre, chlorure de sodium 5, sulfate de soude 10.
Je pourrais citer d’autres sérums artificiels (Dujardiu-Beaumetz *), Jennings, Craigie, Christison, Colson, Hérard. D’autre part, quelquesuns, à l’exemple d’Inozemtzew, admettent qu’il serait mieux, sinon plus pratique, de recourir au sérum humain, à la sérosité de l’ascite, d’un kyste ovarique, voire au liquide amniotique.
M. Rouvier1 2 a donné une statistique favorable au traitement du choléra à la période asphyxique par les injections intraveineuses de de sérum artificiel: cinquante-cinq cas, dix -huit guérisons, trentesept décès; soit 33 pour 100 de guérisons. L’auteur invoque, comme mécanisme d’action, les réflexes mis en jeu par l’action du sang dilué et modifié sur le cœur, le grand sympathique, la moelle, le cerveau, d’où une réaction extrêmement énergique.
M. Rouvier dit l’infusion intra-veineuse indiquée aussitôt que le stade asphyxique est arrivé; dès ce moment elle doit être faite le plus tôt possible et renouvelée aussitôt que le collapsus se reproduit, continuée jusqu’à ce que le pouls soit facile à compter3 et que le malade ait recouvré la connaissance. Son innocuité est absolue.
M. Godefroy4, médecin militaire aux Indes néerlandaises, où le choléra est beaucoup plus grave qu’en Europe, affirme également s’être très bien trouvé de l’injection intra-veineuse d’eau salée à 5/100, chauffée à 40° ; elle détruit les effets vicieux du courant ejiosmotique, combat l’asphyxie. M. Godefroy tient beaucoup : l°au taux de la dissolution saline; 2° à sa thermalité de 40°.
Je rappelle ici que M. Hayem aurait eu, à peu près comme M. Rouvier, vingt-sept guérisons sur quatre-vingt-dix injectés, soit 30 pour 100. Voici la formule de sa solution : chlorure de sodium 5, sulfate de soude 10, eau distillée 1000.
D’un tableau synoptique dressé par M. Ménard, dans son article sur la transfusion5, je relève après correction d’une légère erreur, que, sur un total de deux cent quatre -vingt- sept injections veineuses faites chez des cholériques, empruntées à vingt-huit auteurs, il y aurait eu quatre-vingt quatorze guérisons, soit 22,7 pour 100.
Parmi les indications possibles de l’injection intra-veineuse de solu-
1 Soc. médecine des hôpitaux, 1873.
2 Acad, méd., 13 octobre 1885.
3 Rev. méd., 1885, 1033.
4 La physiologie dit: l’eau tue quand on injecte dans les veines plus que le huitième du poids du corps ; mais un cholérique, dont le système vasculaire est vide, pourrait en recevoir beaucoup plus.
•' Dictionnaire encyclopédique, p. $?5.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
tons salines, Maas1 cite le coup de chaleur dont la gravité provient, pour une part, d’un état anhvdrémique. Évidemment on doit commencer par des lavements aqueux ; mais il serait rationnel, dans le cas où le malade tomberait comme foudroyé, de transfuser une solution saline. L’injection hypodermique de cette solution pourrait ne pas agir avec une rapidité suffisante, ce qui n’est pas, cependant, une raison de ne pas préalablement l’essayer.
Sanquirico2, se plaçant au point de vue du traitement des empoisonnements, a fait ressortir l’action puissamment diurétique des injections salines intra-veineuses.
MM. Dastre et Loye 3 ont également prouvé le lavage possible du sang, des tissus, en réalisant des conditions expérimentales très simples; l’animal (chien ou lapin) n’est nullement incommodé, malgré la grande quantité (quadruple du volume du sang et au delà) d’eau salée (7/1000). L’innocuité, l’indoloréité sont complètes pourvu quelapression, la température (38°), la vitesse (7 centigrammes par minute et par kilogramme) soient constantes et les reins en bon état; l’animal se comporte comme un trop plein.
Les injections intra-veineuses, dans le coma diabétique , ont été pratiquées avec des vues un peu différentes. MM. Stadelmann etLépine ont eu pour but d’alcaliniser énergiquement le sang, d’où la nature surtout alcaline du liquide injecté. M. Dickinson4, injectant une solution plutôt chloruro-sodique que carbonato-sodique, avait surtout l’intention d’éliminer les substances toxiques.
J’ai déjà cité plusieurs noms favorables aux injections intra veineuses salines où la transfusion paraîtrait plutôt indiquée ; je peux encore en donner d’autres. Fux 5 pour une observation d’anémie, suite d’hémorragies répétées ; la mort était imminente. Une infusion intra-veineuse de 250 grammes d’une solution de chlorure de sodium à 6/1000, à 40°, dans une veine du bras, le ramena à la vie. Comme quantité minirna de l’injection, Schwarz l’avait déjà fixée à 500 centimètres cubes environ.
Szuman 6, a publié une observation antérieure d’une année ; il s’agissait d’une anémie aigue par traumatisme. L'injection saline fut de 700 grammes.
Les expériences de Pellacani 7 sont très concluantes. L’auteur se
* Deut. Zeitsch. /'. Chir., p. 208, 1882.
2 Lavaggio dell' orgatiismo negli avvelenamenti (Gentralb. f. kl. Med ., p. 29, 1888).
3 Arch. phys., 1888, 2e sem. p. 93, 1889, p. 253.
4 Bull, thér ., 1890. CXIX, 562.
5 Wien. med. Wochens ., 1884, n° 31.
fi Gentralb. f. kl. Med., 1883, 560.
* Bev. sc. méd., 681, t. XXI. 1883,
TRANSFUSION ET SES DERIVES
borne cependant à considérer l’infusion saline comme moyen d’urgence, donnant le délai nécessaire pour préparer une tranfusion de sang pur. Riegner 1 a eu trois succès. MikulicS 2 affirme la supériorité de l’infusion saline sur la transfusion sanguine, parce que, dans cette dernière, toujours les globules rouges sont détruits en grand nombre, d’où de l’hémoglobine mise en liberté, hémoglobine, dans ces conditions, toxique, si le rein ne l’élimine pas. L’auteur rappelle ses recherches; j’en redis les conclusions principales :
L’infusion d’eau salée sauve un chien auquel on a enlevé deux tiers de son sang. Après la transfusion, il faut deux fois plus de temps qu’après l’infusion saline pour que le sang recouvre son état normal; il semble donc que, non seulement globules transfusés, mais encore la partie organique du sang, sont éliminés. Néanmoins, quelques faits empêchent l’auteur de conclure absolument en faveur de la transfusion saline; si la perte de sang est excessive, s’il s’agit d’empoisonnement par l’oxyde de carbone, la transfusion sanguine serait préférable.
Ileyden, Wildt, von Hacker3, Roux, Michaelis, Jœger, Kortiira 4, Klopsteck , Landerer6, ont également publié des faits favorables.
M, Havem avance le principe que les injections salines intra-veineuses ne peuvent être actives qu’à la condition d’injecter de 1500 à 1700 centimètres cubes d’eau salée, et reste favorable à la transfusion sanguine, du moins lorsqu’il s’agit d ' anémie aiguë ad vacuum, c’està-dire après une perte de sang considérable ; mais, dans Y anémie chronique , par suite, par exemple, d 'épistaxis fréquentes, cas où des transfusions sanguines de 100 grammes réussissent à produire l’hémostase, des injections salines de 150 à 200 grammes peuvent également être utiles, comme s’il fallait les admettre aptes à ranimer, aussi bien que le sang lui-même, l’hématopoièse.
Sailli, dans son travail sur l’œdème pulmonaire7, que j’ai déjà cité à propos des indications de la saignée, observe que cet état contreindique la transfusion, a fortiori, ajouterai-je, l’injection intra-veineuse de solution saline. Il ne faut pas l’oublier. Aussi dans ces cas où l’état général, les antécédents sembleraient indiquer une transfusion sanguine, on se contentera : 1° soit de la transfusion directe d'un sang humain en faible quantité, 60 à 80 grammes; 2° soit de l’hypodermoclyse sanguine ou saline. L’injection intra-veineuse de la solution
* Centralb. f. kl. Med., 1884, 823.
* Rev. mèd., 1000, 1884.
3 Bull, thér., 1884, t. CVI, 317.
4 Rev. sc. mèd., 1886, XXVIII, 633.
5 Ber Fortschrift, 5 avril 18S7.
0 Beuts. med., Zeit, avril 1887.
7 Rev. sc. med., 1886, XXVII, 5?2.
TRANSFUSION ET SES DERIVES 249
sucrée de Duliscouet, ou celle de Landerer, paraissent faire moins redouter cette complication.
Injections intraveineuses de lait , pratiquées seulement en Amérique 1 ; Donné en avait démontré la possibilité ; Hodder, du Canada, les a le premier essayées chez l’homme dans trois cas de collapsus cholérique; il eut deux succès. Thomas, de New-York, a réussi également dans l'hémorragie post partum. Dans l'hémorragie traumatique Wagstaff eut deux insuccès; mais, en 1880, Arthur Meldon publiait trois succès.
Le lait doit être aussi frais que possible, injecté immédiatement après la traite, à la chaleur du sang (100° Fahr.). L’injection est de 120 à 180 grammes. Les effets sont ceux de la transfusion, si ce n’est qu’ils sont moins persistants. L'albuminurie est fréquente. M. Bartholow n’admet pas que l’infusion de lait puisse remplacer la transfusion sanguine, surtout directe.
Les expériences de Laborde et de Culcer2, son élève, de Livon, de Tournac3, sont très défavorables aux injections intraveineuses de lait. Des embolies globulaires, altérant le parenchyme de divers organes, seraient surtout à redouter.
III. Injections sous-cutanées de sang et de solutions salines. — A. Injections sous -cutanées de sang . — La première publiée le fut par Paladini4. L’auteur appelé à la campagne auprès d’une multipare de quarante-huit ans, qui se mourait de métrorragie, eut l’idée d’une transfusion dans le tissu cellulaire de l’abdomen, dont la laxité était extrême. Il n’avait pour tout instrument, qu’une seringue et un trocart. Il enfonça ce dernier dans la moitié de sa longueur, saigna le mari et lit deux injections représentant 130 grammes de sang. Un moment la canule s'oblitéra, le passage du stylet suffit à la désoblitérer. Nulle douleur. Deux heures après, la bosse sanguine avait disparu. Pas d’abcès, succès complet. Paladini observe qu’en piquant sur deux ou trois points différents, on pourrait facilement faire absorber 3 ou 400 grammes de sang.
Carlo Bareggi5, de Milan, peu de temps après, publie un travail expérimental et clinique sur l’hypodermie sanguine; deux ans après, v. Ziemssen et Dionys Benzcur6 confirment les faits de Bareggi. En 1887, von Ziemssen donne un travail sur les injections souscutanées de sang, l’infusion saline, et la transfusion intra-veineuse7. Ces trois auteurs insistent sur l’innocuité de la méthode; contrairement à Paladini, ils emploient du sang humain défibriné; sa tempé-
1 Bartholow, Materia medica and therapeutic, 5e édition, 1884.
~ Thèse de Paris, 1879.
3 Thèse de Montpellier, 1885.
4 Gazetta medica , 1883.
5 Arch.p. I. sc. méd., vol. VII, Fasc 1, n° 4, et Centralb. f. kl. Med., 1884, p. 216.
0 Veut. Arch. f. kl. Med., 1885, et Rev. sc. méd., 1885, XXVI, G99.
7 Leipzig, 1887.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
rature est celle du corps. Von Ziemssen injecte 25 centimètres cubes dans le sens du courant veineux, recommande de masser avec énergie immédiatement après ; il chloroformise d’ailleurs ses malades. Il s’agit de cas d’anémie profonde, non d’exsanguification subite par hémorragie abondante. Les lieux d’injections sont les surfaces antérieures, internes et externes des cuisses. Le contenu hémoglobinique du sang augmente le plus dans les premières vingt-quatre heures, puis peu à peu diminue; mais presque toujours un quantum augmenté persiste. Dans l’anémie posthémorragique, l’hypodermie sanguine, ne peut pas, d’après l’auteur, être remplacée par l’hypodermie saline, parce que celle-ci fait baisser le contenu hémoglobinique du sang. Ziemssen concède que l’hypodermie saline est d’une exécution plus facile et que Cantani l’a prouvée suffisante dans le choléra. Dans le cas ü hémorragie rapide, abondante , dans Y anémie aiguë, grave, elle ne peut que remplacer, d’une manière provisoire, l'injection sous- cutanée de sang défibriné. M. v. Ziemssen croit cette dernière indiquée dans les maladies infectieuses chroniques, dans les états dgscrasiques et anémiques, même dans les empoisonnements par les gaz toxiques.
Ni abcès, si ce n’est dans le cas où l’on injecte du sang animal, ni fièvre, ni hémoglobinurie, ni urticaire ; par contre, l’injection d’hémoglobine cristallisée est douloureuse, phlogogène, cause de l’hématurie, de la fièvre.
M. Kuntzen1, malgré les faits contraires de v. Ziemssen, propose encore les injections sous- cutanées d’hémoglobine.
B. J’accepte le nom d ’ hypodermoclyse, proposé par M. Cantani % pour désigner l’injection de solutions salines dans le tissu cellulaire. De même que sous le nom d 'entéroclgse, le professeur de Naples avait désigné une méthode thérapeutique consistant en des lavements copieux, d’un litre au moins, de même l’hypodermoclyse suppose l’injection dans l’hypoderme de quantités considérables de liquide, comme succédané de l’infusion saline intra-veineuse. 11 serait possible de faire absorber en quinze minutes à des cholériques par la voie hypodermique jusqu’à 3 litres 1/2 de liquide. Ces injections ont été proposées presque simultanément par Cantani et par Samuel. La composition de la solution choisie d’abord par Cantani était celle-ci : carbonate de soude 3 grammes, chlorure de sodium! grammes pour 1 litre. Plus tard, Cantani, vu la très faible alcalinité du sang cholérique (Manfredi, Ilayem l’ont même trouvé acide; c’est la seule maladie dans laquelle il en soit ainsi), a rendu sa solution plus
* Centralb. f. kl. Med., p. 734, 1888.
2 Lyon mèd., p. 1C5, XLV1II, 1885. Le choléra à Gênes par Maragliano, note traduite par Gharvet.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
alcaline, en augmentant le carbonate de soude et en ajoutant un peu de soude caustique, du carbonate de potasse et même du sulfate et du sulfite de soude. Déjà Maragliano avait additionné la solution Cantani de 3 grammes de ce même sulfite de soude que Polli a mis à la mode en Italie. L’injection doit être faite à 40°, elle est d’un litre 1/2. La région cæcale est celle préférée par Gantani. Maragliano injecte sur plusieurs points, deux au moins. Un peu de massage favorise l’absorption. Le même auteur recommande de pratiquer ces injections, absolument inoffensives, dès que le choléra est constaté, car il importe qu’elles soient faites alors que l’absorption est encore possible. Un bain sinapisé à 40 doit précéder ou suivre immédiatement l’injection. Les lavements de tanin que Cantani prescrit très abondants (entéroclyse) ne sont pas simplement donnés ici contre la diarrhée, mais encore comme ayant une action spécifique contre le bacille de Koch.
M. Sailli1 emploie pour l'hypodermoclyse le dispositif suivant : un flacon d’eau salée et stérillisée à 40° à une faible hauteur audessus du malade; le flacon porte un large col, recevant un bouchon percé de trois orifices pour un thermomètre, un tube qui plonge jusqu’au fond du flacon, amenant de l’air filtré par de la ouate, le tube de départ qui va également jusqu’au fond et communique avec l’aiguille ; celle-ci est enfoncée dans le tissu cellulaire de l’abdomen. En dix à quinze minutes, on peut faire pénétrer 1 litre. L’auteur conseille pareil lavage dans la fièvre typhoïde , Y hydrargyrisme chronique, Yurèmie, la diarrhée infantile, le choléra nostras, les perforations de l'estomac et de l’intestin, la péritonite, etc. dans tous les cas de soif extrême, que l’état des premières voies ne permet pas de satisfaire.
Rosenbusch, de Lemberg2, propose les injections hypodermiques de chlorure de sodium à 6 : 100 (chlorure de sodium, 18, eau 300, liqueur de potasse caustique3 une goutte) contre la faiblesse cardiaque; il en injecte ordinairement 5 grammes avec une forte seringue Pravaz, ou recourt à l’appareil de Cantani; jamais d’abcès. Étant donc supposé un cœur sans contraction effective, déjà trois à cinq minutes après une injection de 20 à 30 grammes d’une solution chlorurosodique le pouls est manifestement ralenti, la paroi vasculaire plus tendue, le dicrotisme du sphygmographe diminué. L’effet augmente pendant trente minutes et persiste plusieurs heures.
1 Lépine (Sem. me'd., 1 890, 469), Traitement de l'intoxication par le chlorate de potasse, et Hier. Mon., 1890, p. 638, Auswaschung des mensch. Organismus,.. par Sailli de Berne.
2 Centralb. f. kl. Med., 109, 1888.
:i La liqueur de potasse caustique allemande en renferme 15 • 100.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
Ces injections sont utiles dans le collapsus subit, la débilité cardiaque, pendant le cours des maladies aiguës, jusqu’à 20 à 30 grammes en une fois, plus tard 5 grammes par jour.
Dans la gastro-entérite suraiguë avec vomissement, diarrhée, collapsus, bref état cholériforme, Rosenbusch injecte dans le tissu cellulaire 300 à 1000 grammes d’une solution chaude à 6 : 1000.
IV. Injections intrapéritonéales. — Ponfick1 eut, en 1879, l’idée de remplacer la transfusion ordinaire par l’injection de sang dans le péritoine. Son exemple fut suivi en Allemagne, en Italie. En France on ne s’en est guère occupé qu’au point de vue expérimental, en particulier Hayem2 et son élève Grenet 3. Les injections souscutanées de sang semblent aujourd’hui les avoir remplacées, dès que l’on veut absolument injecter le liquide sanguin. Il va de soi qu’il est encore ici plus nécessaire que pour l’hypoderme de n’injecter que du sang humain défibriné. L’absorption des globules sanguins par les lymphatique, plus spécialement ceux du diaphragme, est certaine.
Mais de même que les injections intra-veineuses de solution saline ont supplanté la transfusion, de même les injections salines dans le péritoine se sont substituées aux injections sanguines intra-péritonéales. Aujourd’hui l’hypodermie saline prend la place à la fois de l’injection intra-veineuse de solutions salines, de l’injection péritonéale surtout dans le choléra.
Les injections intra-péritonéales n’ont jamais, je crois, été pratiquées en France, si ce n’est expérimentalement, dans un but de recherches. Si l’antisepsie est irréprochable, elles seraient innocentes. C’est par la ligne blanche, un peu au-dessous de l’ombilic, que l’on pénétre dans le péritoine. On divise les parties molles jusqu’à la ligne, puis on enfonce par un coup sec la canule, l’instrument préalablement rempli. La crainte de transpercer l’intestin est négligeable, celui-ci fuyant devant la pointe du trocart; du reste la pénétration dans l’intestin n’aurait nul inconvénient grave.
Ce n’est pas seulement dans le choléra que des injections salines ont été faites dans le péritoine, mais dans dans la péritonite purulente. Récemment Rutgers4 publiait une observation d'injection d’eau salée intra-péritonéale dans un cas de métrorragie abondante post partum. Une première injection dans les cuisses avait
1 Berl.klin. Wochens., n° 39, 1879.
2 Rev. scient., 1884. 407, 1.
2 Thèse de Paris.
4 Central b. f. Gyneh., n° 37, 1887.
TRANSFUSION ET SES DERIVES 253
échoué; un demi-litre d’une solution d’eau salée chaude fut poussé dans le péritoine; la malade guérit.
Dans un livre1, où se rencontrent d’utiles préceptes, M. Coiffier résume ainsi les moyens qu’il propose pour éviter, ou remplacer la transfusion : 1° Comprimer exactement et méthodiquement les quatre membres, de leur extrémité libre vers leur racine, au moyen d’une bande en toile, de trois doigts de large; 2° Repos absolu, dans la position horizontale, la tête en déclivité, l’extrémité de chaque membre étant un peu plus élevée que la racine; 3° Deux ou trois fois par jour injection sous-cutanée mixte d’éther et de morphine (0,01); 4° Alimenter avec soin, fréquemment et peu à la fois. En cas de dégoût pour les aliments soit les lavements nourrissants, soit le gavage de Debove, ou mieux la simple pratique, recommandé par lui, de faire manger les yeux fermés et le nez fortement tamponné avec de l’ouate.
En Allemagne, les injections sous-cutanées de camphre 0,10 pour 1 gramme d’huile sont employées à l'égal des injections d’éther en France.
M. Hayem 2 rapproche de la transfusion sanguine les inhalations de sang , proposées par Fubini, avec un pulvérisateur ordinaire; 20 parties de sang de bœuf défibriné, 80 d’une solution chlorurosodique à 0,75 : 100; la séance d’un quart d’heure use environ 100 grammes.
Appendice . — Rappelons ici les injections intra-veineuses de virus du charbon symptomatique, faites avec succès par MM. Arloing, Cornevin et Thomas3, pour donner aux bovidés l’immunité contre cette maladie, celles analogues de M. Galtier4, non moins efficaces pour créer Y immunité rabique.
Voici maintenant que l’on songe à recourir au sang d’animaux rebelles h la tuberculose5, ainsi de celui de la chèvre (Bertin et Picq6), pour créer l’immunité anti-tuberculeuse. Ces dernières expériences ont suivi celles d 'injections intra-péritonéales faites par MM. Héricourt et Richet7 à des lapins tout d’abord avec du sang de chien pyosepticisé ou non, dans l’un et l'autre cas donnant l’immunité
1 Médecine et thérapeutique, Paris, 1884, p. 37 2.
2 Leçons de thérapeutique, 2° série, p. 326, Paris, 1890.
3 Lyon méd., 1880, XXXIII, p. 153 et 196.
4 Ac. sciences, 1888, 16 avril et 12 novembre.
5 L'idée de la transfusion du sang comme procédé général d’immunité vaccinale appartiendrait à M. Rondeau; ses expériences remontent à 1884 (Soc. biol. 6 décembre 1890).
0 Soc. biol , 20 décembre 1890.
7 Ac. sc., 1888, 29 octobre et 5 novembre.
TRANSFUSION ET SES DERIVES
contre le Staphylococcus pyosepticus, expériences établissant, en outre, que la voie péritonéale atténuait la virulence d’un microbe septique, comme la voie sanguine celle du microbe du charbon symptomatique. MM. Héricourt et Richet1, établirent ensuite que la transfusion péritonéale du sang de chien atténue la tuberculose du lapin. Le sang du chien est d’ailleurs toxique pour le lapin2. Les deux auteurs supposent que c’est grâce à des ferments solubles produits par des microbes accidentels ou par les tissus normaux. Une dernière note3 confirme le fait que la transfusion péritonéale du sang de chien au lapin , retarde énormément V évolution de la tuberculose expérimentale.
Pareils résultats ne paraissent explicables que par une action toxique4 du sérum sur le microbe de la tuberculose; d’où la tentative faite chez les tuberculeux par M. Lépine5 soit d'injections hypodermiques, soit même de transfusion de sérum sanguin fourni par un animal rebelle à la tuberculose, la chèvre préférablement au chien ; une transfusion directe paraîtrait même possible.
1 Soc. biol., 23 février 1880.
2 Ac. sc., 25 mars 1889.
3 Ac, sc., 16 juin 1890. La transfusion faite avec du sang de chien qui préalablement aurait été inoculé avec une culture tuberculeuse (il s'agissait ici d'une culture de tuberculose aviaire), paraît encore plus efficace. Soc. biol. 15 novembre 1890).
4 Les recherches sur l'action microbicide du sang, de son sérum sont depuis quelque temps à l'ordre du jour.
5 Sem. mèd., p. 69, 1891.
Les médicaments auxquels nous nous adressons pour remédier à la digestion troublée, peuvent être divisés en prenant pour base de classification le lieu principal de leur action ; mais tout en ne perdant pas de vue cette division naturelle, il est bon de s’en écarter quelquefois, parce que tel modificateur des voies supérieures peut l’ètre également des régions qui suivent.
Pour se conformer plus exactement à la clinique, voici notre groupement des eupeptiques et l’ordre dans lequel nous les étudierons.
