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30 — — — — quelques minutes.
1 Ces chiffres indiquent le quantum en poids d’anesthésique volatilisé dans 100 litres d’air.
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Jamais de chloroforme dans l’urine.
L’éther a donné des résultats parallèles en doublant les doses.
Avec le chloroforme comme avec l’éther, la paralysie bulbaire com mence par l’arrêt de la respiration, ainsi que l’ont vu Arloing, Lauder Brunton ; Wood admet, pour les chiens américains tout au moins, que l’arrêt du cœur précède l’arrêt respiratoire.
Pour le moment je me borne à deux remarques : 1° la méthode des mélanges pourrait bien ne prévenir les accidents que dans le cas de chloroformisation prolongée, en ce sens que, par exemple, le chirurgien pourrait se considérer comme à peu près à l’abri de tout danger lorsque, une fois l'hypnoanesthésie bien établie, il ne prolonge pas le sommeil au delà d’un certain temps ; 2° franchement on ne peut conclure sans réserve expresse du chien à l’homme, puisque les choses se passent déjà chez le chien d’Amérique autrement que chez celui d’Europe ou d’Asie.
La méthode des mélanges me paraît d’une utilité indiscutable, dès qu’il s’agit d’anesthésie chloroformique; l’appareil de M. Dubois est parfait; il est suffisamment portatif. Dans la clinique chirurgicale de M. Léon Tripier, la chloroformisation, toujours après injection atropino-morphinée, y est pratiquée, suivant les indications de AL Dubois avec son appareil en commençant par des inhalations à 10/100, ensuite 8/100, puis à 6/100.
11 va de soi que l'emploi d'appareil pour pratiquer les mélanges a pour but d’éviter le risque de faire inhaler des vapeurs très concentrées. Or il est comme un tour de main chimique qui permet d’échapper à ce danger, c'est de dissoudre le chloroforme dans un liquide qui en laissera échapper la vapeur à une tension partielle, faible et fixe, tant que le titre du mélange se maintiendra1 ; ainsi de l'association du chloroforme et de l'alcool (Quinquaud) ; ainsi, surtout, d'après M. Dastre, dudit chlorure de méthylène anglais2, préconisé par M. Spencer Wells, simple mélange de chloroforme et d'alcool méthylique (-J. Regnauld), soit 80/100 de chloroforme, 20 100 d'alcool méthylique. Le véritable chlorure de méthylène, C2H2C12, est anesthésique à un haut degré, mais est en même temps convulsivant.
Dans l’emploi de ce pseudo-chlorure de méthylène 3, il importe d’adopter tel mode d’administration dont le résultat soit le maintien constant d’une même proportion de vapeurs de chloroforme dans l’air inspiré, M. Spencer Wells assure ce résultat en faisant usage de l'appareil Jutigker. M. Dastre rejette le chloroforme méthylique versé simplement sur une compresse.
Les dernières recherches de Bert ont fait ressortir l'action hypothermisante à un haut degré du chloroforme, beaucoup moins de l’éther ; il paralyserait eucore plus rapidement l'activité nutritive des
1 Dastre, Anesthésiques , p. 109.
2 Ici., p. 239.
3 C'est le nom que M. Dastre donne à ce prétendu chlorure de méthylène de Spencer Wells.
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éléments anatomiques que leur activité fonctionnelle. De ces faits doivent être rapprochées les études de Strassmann sur l’action rapidement dystrophiante du chloroforme; nous en avons déjà parlé, nous y reviendrons.
Des anesthésies mixtes. — Cl. Bernard, les dernières années de sa vie, avait reconnu leur grand intérêt pratique. D’abord il fut question seulement d’injections morphiniques, dans le but de renforcer l’action hypnoanesthésiante du chloroforme, d’en diminuer d’autant la dose. Au cours des recherches, on constata l'association fréquente, paradoxale de la 'paralysie à la douleur et de la sensibilité tactile (Nussbaum, Guibert, Labbé et Gaujon, Rabuteau), d’où l’espoir de trouver la formule qui, sans produire le sommeil, sans paralyser la sensibilité, ne supprime que la douleur. L’inconstance des résultats fit abandonner ces anesthésies mixtes, à Paris du moins; mais à Lyon, leur étude fut poursuivie par M. Aubert 1 qui voyait en elles un moyen d'augmenter la puissance et la rapidité d’action de l'éther, en même temps que d’en diminuer la dose anesthésique et les inconvénients. L'éther, grâce à l’injection préalable de morphine donnait un sommeil, presque l’égal de celui du chloroforme avec la sécurité en plus.
MM. Dastre et Morat appelaient bientôt l’attention sur la possibilité d’utiliser, au profit delà sécurité dans l’hypnoanesthésie, la propriété qu’a l’atropine de paralyser les extrémités du vague cardiaque. D’une part, en effet, Yulpian a découvert que, pendant le sommeil anesthésique, l’excitation du pneumogastrique arrête plus facilement le cœur, et d’autre part, les morts par le chloroforme paraissent plus fréquentes dès les premières minutes de l'anesthésie, et pouvoir être attribuées à un réflexe, se passant dans l’appareil d’arrêt du cœur, à point de départ trifacial : excitation de l’orifice nasal, de la pituitaire (Laborde), des nerfs dentaires, etc.
M. Aubert a systématisé la méthode des anesthésies mixtes consistant à faire précéder l’administration du chloroforme et de l’éther d’une injection atropino-morphinée, soit 1 centigramme de morphine, 3/4 de milligramme d’atropine. On peut ajouter l’insensibilisation de la muqueuse naso -laryngée par la cocaïne (Fr. Franck).
Un cas de chloroformisation mortelle malgré l’injection préalable atropino-morphinée, communiqué par M. Reynier2 à la Société de chirurgie, a paru d’autant plus nuire à la méthode de l’anesthésie mixte que, peu de temps avant, une discussion à l’Académie de médecine3 ne lui avait pas été très favorable.
1 Thèse de Brinon, Paris, 1878.
2 23 juillet 189U.
3 Juin 1890.
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Mais tout d’abord, combien on a tort de mettre sur le même rang mort pendant l’administration du chloroforme et mort consécutive à cette administration ! Dans le premier cas, il s’agit d’un phénomène d’ordre nerveux, d’un réflexe, plutôt d’un shock pour d’autres, se traduisant surtout par l’arrêt subit du cœur et de la respiration. Or l’atropine, de par la physiologie expérimentale prouvée apte à remettre en mouvement en cœur arrêté, n’est-elle pas ici tout indiquée? A Lyon, tous nous le croyons.
Quant aux morts consécutives à la chloroformisation, il est certain, je le concède, que les alcaloïdes ne peuvent préventivement rien contre elle, parce que très probablement il s’agit ici d’une intoxication, d’un trouble d’ordre trophique. Mais, avant d’en charger les alcaloïdes injectés, je soutiens que le chloroforme doit en être accusé. Bert a prouvé que le chloroforme était nuisible aux cellules organiques (l’éther beaucoup moins) d’où son action hypothermisante. Strassmann en Allemagne, est convaincu que dans l’espace de quelques heures il peut produire une dégénérescence graisseuse du cœur.
Il faut, d’ailleurs, reconnaître, et mainte fois on l’a déjà dit, que l’hypnoanesthésie, quel qu’en soit le mode de production, est par elle seule, une cause éventuelle de mort. Certaines lésions impossibles à reconnaître, peuvent y prédisposer, ainsi des adhérences pleurétiques étendues. Or cet inconnu m’apparaît comme la cause la plus déterminante pour préférer, chez l’adulte, la parturiente exceptée, l’éther au chloroforme, parce que je suis persuadé que le chloroforme multiplie, ici, beaucoup plus que l’éther les chances de mort.
Etant cependant admis le chloroforme, c’est, je crois, éloigner les chances de mort que d’emploj'er soit les injections préalables atropinomorphinées, soit les mélanges titrés, soit surtout l’un et l’autre.
S’il s’agit de l’éther, l’injection atropino morphinée en diminue considérablement les inconvénients.
A Lyon, ces deux assertions sont, pour nous l’évidence même. D'un fait malheureux comme celui de M. Reynier nous disons que le chloroforme en est seul responsable ; c’est peut-être grâce à l’atropine que le cœur a battu si longtemps, rendant ainsi possibles les chances de retour à la vie.
L’éthérisation précédée de l’injection atropino -morphinée est, d’après moi, la vraie méthode lyonnaise, beaucoup plus que la chloroformisation précédée de cette même injection.
Il importerait maintenant de discuter du meilleur mode d’administration de l'éther ou de chloroforme; pour le premier, c’est toujours le sac, pour le second en France on préfère le simple mouchoir à plat ou en entonnoir dans lequel est mis un peu de charpie. A l’étranger, sur-
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tout en Allemagne, en Suisse, c’est une espèce de treillis sur lequel est tendu'un morceau de tricot; le treillis forme masque embrassant le nez et la bouche. Le chloroforme est versé goutte à goutte ; il ne peut se produire de contact entre le tissu et la bouche ou le nez.
Il faut distinguer en outre, deux modes principaux de procéder : 1° celui des doses massives ; 2° celui des doses faibles et continues. Le masque grillagé allemand suppose le choix du second mode. M. Baudoin1 propose une variante de ce dernier, dont certainement ne doit pas vouloir M. Laborde qui craint tant le réflexe naso-cardiaque, dont je l’approuve fort : cette variante consiste bien à n’employer que des doses faibles et continues , soit trois ou quatre gouttes sur une compresse, mais on colle celle-ci sur la bouche et le nez du patient.
M. Demme, par crainte de l’anémie cérébrale, ajoute, suivant la recommandation de Sander, une goutte de nitrite d’amyle par deux centimètres cubes de chloroforme.
Traitement des accidents. — J1 importe tout d’abord, avant de commencer l’anesthésie, d’inspirer la confiance au malade, d’éviter la contrainte. Il va de soi que les parapherna sont soustraits à sa vue. Toute cause de gène respiratoire supprimée et l’injection atropinomorphinée préalablement faite, on commence. Le pouls et la respiration sont surveillés avec soin; le pouls plus spécialement au début, la respiration plus tard. La position assise favorise l’arrêt cardiaque; si elle était nécessaire, il serait préférable d’attendre que la chloroformisation fût complète pour commencer l’opération. Le décubitus dorsal est défavorable à la respiration à moins que la tête ne soit un peu relevée. Tant que le sommeil n’est pas bien établi, il n’est pas nécessaire de se préoccuper de la pupille. Lorsque la narcose est obtenue, la myose doit être persistante, avec des alternatives insignifiantes de dilatation. En même temps que l’anesthésie se prolonge, pupille et respiration doivent être simultanément surveillés; une mydriase subite, comme une plaie dont le sang se fonce, sont des signes d’asphyxie imminente.
11 ne faut pas commencer l’opération avant la cessation complète de la sensibilité. Eulenburg demande la disparition du réflexe rotulien, Berger celui du réflexe palpébral ; comme règle générale, c'est acceptable; mais je l’ai déjà dit : la disparition de ce dernier réflexe peut quelquefois se faire trop longtemps attendre.
On doit redoubler de précautions si la température est élevée et l’air humide. Bichardson considère ces deux conditions extérieures comme fâcheuses.
1 Gazette des hôpitiuz, 7 et 14 juin 1890. et Lyon métl., p. 487, LXIV, 1890 E. Rollet.
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Il semblerait qu’au vieillard et à l’enfant, mais encore plus à ce dernier, le chloroforme conviendrait mieux que l’éther, poison respiratoire et congestionnant de l'encéphale. Cependant, dans les statistiques de mortalité, l’âge ne paraît jouer aucun rôle.
Mais en dépit des précautions prises, tout à coup le malade pâlit et la respiration s’arrête. La conduite à tenir est en rapport avec le moment où l’accident apparaît.
A. Ait début , en 'présence d'un réflexe cardio-respiratoire. — Il faut tout d’abord se défier désexcitants. Tous liens enlevés, le renouvellement de l’air assuré, la tête placée en déclivité, faire la respiration artificielle 1 de bouche à bouche, combinée avec la compression rythmique, expiratoire du thorax. L’anémie cérébrale ici paraissant indiscutable, faire respirer du nitrite d’amyle. .J’ai déjà dit que Demme employait un chloroforme renfermant une goutte de nitrite d’amyle par 2 centimètres cubes. Nélaton a proposé de mettre de temps en temps le malade en inversion complète, c’est-à-dire de le suspendre par les pieds.
C’est par crainte de confirmer le réflexe cardiaque que j’invite à la prudence dans l’emploi des excitants ; sinapisme, flagellation, eau projetée sur la face, excitation de la pituitaire, etc. Richardson conseille aussi d’imprimer le moins de mouvements possibles. Il serait possible que la traction de la langue hors la bouche, pour empêcher l’occlusion de l’orifice supérieur du larynx, fût à rejeter, comme constituant une excitation dangereuse. D’après Benj. Howard, ces tractions n’entrouvrent que l’orifice glosso-pharyngien ; le but est plus sûrement atteint en plaçant la tête et le cou en extension forcée. Alors que la situation est désespérée, on peut, à l’imitation de Spôrer, en même temps qu’on suspend le malade par les pieds, imprimer à la tête des mouvements de pendule ; on peut s’arranger de manière à produire surtout des mouvements de renversement de la tête. Puisque tout paraît perdu, on peut tout essayer : excitants de toute sorte, faradisation des parois thoraciques, du phrénique au cou, courant ascendant continu, le pôle positif dans le rectum, le négatif dans la bouche (Legros et Onimus), un morceau de glace dans l'anus, l’électropuncture du cœur, un courant d’oxygène porté dans l’arbre bronchique avec ou sans trachéotomie, l’injection hypodermique d’éther, la transfusion sanguine, l'injection intraveineuse d’ammoniaque, cette dernière étant spécialement indiquée lorsque l’accident arrive tardivement. Je renvoie d’ailleurs au traitement du morphinisme aigu.
B. Lorsque l’accident survient assez loin du début, j'ai dit qu’il
1 Voir p. 523.
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s’agissait alors plutôt d’un empoisonnement et non simplement d’un réflexe d’arrêt cardiaque ; il est probable que l’on n’a même plus à craindre d’en provoquer un, le centre du pneumogastrique cardiaque devant être paralysé comme les autres centres cardiaques. Aussi, contrairement au cas précédent, nulle hésitation dans l’emploi des excitants, en même temps que l’on fait la respiration artificielle. En ce moment tout le danger est au cœur; ce dernier est à peu près seul en cause. S’il se remet en mouvement, la situation est sauvée. Aussi électropuncture du cœur, inversion, injection intraveineuse d’ammoniaqueinjection sous-cutanée dether, seraient-elles ici plus spécialement indiquées. Il faut bien se garder d’oublier l'indicationde réchauffer.
C. Dans le dernier cas, lorsque les accidents arrivent vers la fin d'une longue chloroformisation ou quelques instants après que le malade a été reporté dans son lit, le cœur occupe bien encore la première place, quoiqu’il semble s’agir ici plutôt de syncope pulmonaire, la respiration s’arrêtant avant la circulation ; mais il est plus vrai de dire que toutes les fonctions sont également atteintes; on est en présence d’un état de collapsus. Les excitants ne suffisent plus, il faudrait pouvoir en même temps reconstituer. On pourra provoquer quelques mouvements respiratoires, quelques pulsations, mais ce ne sera que pour peu de temps; on met bien en mouvement le balancier, mais les rouages sont démontés. C’est donc ici que seraient indiquées plus spécialement, outre les moyens ci-dessus, la transfusion sanguine ou les injections soit de sang, soit d’eau salée, 7/1000 dans l’hypoderme, le réchauffement du malade, les lavements vineux, les boissons alcooliques dès qu’elles sont possibles.
Une surveillance attentive, prolongée est nécessaire par crainte de retour du collapsus.
En face des quelques cas de mort dont le chloroforme ou l’éther peuvent être responsables, n’oublions pas de placer les statistiques établissant une diminution considérable des morts par choc opératoire.
Le bromo forme, CH Br3, se donne dans la coqueluche 2 sous la forme de gouttes que l'on prend dans une cuillerée d’eau; la goutte forme perle. Une goutte trois à quatre fois par jour chez des enfants de trois à quatre semaines, de 6 à 7 gouttes à sept ans. Le bromoforme se décompose rapidement à la lumière solaire; lorsqu'il a pris une teinte rougeâtre, on doit le rejeter.
Série des éthanes chlorés. — Elle nous intéresse; la voici :
C2H°, éthane ou hydrure d’éthyle, C2H5.H.
' 1 à 4 grammes pour 15 à 30 grammes d'eau.
2 fc'tepp, Tliev. Monatsh., p. 573, 1889.
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C1 2H5C1, chlorure d’éthyle ou éther chlorhydrique.
C2H4C12, dichlorure d'éthylène ou liqueur des Hollandais.
G2 H3 Cl3, trichloréthane ou raéthylchloroforme.
C21I2CR, tétrachloréthane j . , ,
, , , ether chlorhydrique chlore d Aran et de Mialile.
C2 H Cl3, pentachlorethane ) J 1
C2C16, perchloréthane ou hexachloréthane.
1° L 'éihane n'est qu’asphyxiant comme le formène (hydrogène protocarboné), mais tous les éthanes chlorés sont plus ou moins hypnoanesthésiques.
2° L e chlorure d'éthyle nous est déjà connu (v. p. 673).
3° Le dichlorure d'éthylène 1 ou chlorure d'éthylène (liqueur des Hollandais ), bout à 85°; il détermine chez les cobayes des convulsions et de l'hypéresthésie, mais chez le chien donne l’impression d’un bon hypnoanesthésique, seulement sa cornée devient opaque et prend un aspect porcelainique (Dubois et Roux2). 11 ne s’agit pas là d’une action produite par le contact des vapeurs, car le résultat est le même lorsqu’on introduit le chlorure d’éthylène par l'hypoderme; de plus, c’est un fait particulier au chien. Or, M. Polosson junior, qui avait constaté que cet animal présentait à la naissance une opacité analogue, a trouvé avec M. Dubois, qu’il fallait admettre là, non simplement une analogie, mais une identité3.
Le chien montre d’ailleurs une sensibilité spéciale à l'égard du chlorure de méthylène, qui produit chez lui des désordres intestinaux, d'où une diarrhée sanguinolente, arrête sa croissance, amène des déformations rappelant celles du rachitisme; paraît pouvoir causer des paralysies médullaires, des troubles trophiques.
4° Le chlorure d'éthylidène 4 , isomère du chlorure d’éthylène a été trouvé anesthésique par Snow.
5° Le mélhylchloro forme bout à 75° ; il a été étudié comme hypnoanesthésique par Tauber, Dubois et Roux.
6° L'éther chlorhydrique chloré d’Aran et Mialile est connu en Allemagne sous le nom à'Æther anæsthelicus ; il est constitué par un mélange de trichloréthane, de tétrachloréthane et de pentachloréthane ; ce dernier y prédomine; il est employé seulement à l'extérieur, il irrite, anesthésie (lombago, pleurodynie, névralgie). Son point d'ébullition élevé (110° à 130°) et sa composition variable s'opposent à son emploi comme hypnoanesthésique.
7° Le perchloréthane , dernier terme de la série, a fait, comme hypnoanesthésique, l’objet des recherches de Bodlænder 5 qui, comme Binz, attribue l’action hypnoanesthésique de tous les composés chlorés au chlore mis en liberté.
8° Citons enfin V acide trichloracètique de Dumas, C2HCl:i02, dont MM. Byasson et Follet (1870), et M. Bodlænder (1884) ont également établi Faction hypnoanesthésiante.
Remarquons combien le chloral, C2HC130, dérivéde l'aldéhyde ordinaire, C2 H4 O, diffère peu, dans sa constitution chimique, de l'acide trichloracètique, seulement d'un atome d’O.
Le Spiritus ætheris chlorati ou Spiritus salis dulcis des Allemands, connu de
1 La dénomination d’éther chlorhydrique chloré est appliquée quelquefois au dichlorure d'éthylène, mais l’usage est d’attribuer plutôt au mélange dit éther chlorhydrique chloré d' A ran.
2 Ac. sc., 27 juin 1887.
3 Lyon med., 1890, LXV.
4 L’éthylène s'écrit G2 H4; l'éthyludène CH. CH3: il renferme la molécule méthyle,
CH3, comme l’aldéhyde ordinaire, G H3. CH O.
3 Centralbl. /'. kl. Med., 1884, p. 219.
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Basile Valentin et d’Isaac, obtenu par la distillation de l'acide chlorhydrique et de l’alcool sur le peroxyde de manganèse, est constitué pour la plus grande partie par les produits précédents ; ses propriétés sont celles de la liqueur d'Hoffmann; volontiers on l’ajoute aux mixtures diurétiques.
