TORTICOLIS. TOUX

mitante du chef claviculaire, auquel il faut alors s'adresser. Pour le manuel opératoire et le choix entre la méthode sous-cutanée et à ciel ouvert, voyez Tknotomie.

Quel que soit le procédé choisi, le redressement n'est que le premier temps du traitement. Le second, et c'est le plus long, le plus difQcile, consiste à maintenir le résultat par un traitement orthopédique approprié. Dès que l'opération est faite, ou quelques jours plus tard, on applique un appareil redresseur. Les minerves, colliers, etc., ne sont guère recommandables. Mieux vaut employer la traction élastique, un lacet élastique, disposé dans la direction voulue pour obtenir une bonnecorrection, allant, entre deux bandages circulaires de diachylon, de la partie postérieure de la tète à la partie antérieure du thorax. Les opérés peuvent ainsi se lever, ce qui est un grand avantage sur l'extension continue. En outre, on agira par le massage, la gymnastique, surtout s'il existe des déviations rachidiennes secondaires (voyez Rachis, Déviations).

TOURNIOLE. — Voyez Doigts.

TOUX. — Ce symptôme ne requiert pas toujours un traitement direct. Les toux rcflexcs, par exemple, celle qu'on observe chez certains enfants dyspeptiques, chez d'autres ayant des vers intestinaux, celle qui est provoquée par l'existence d'une hypertrophie amygdalienne, de végétations adénoïdes avec catarrhe naso-pharyngien, par quelque corps étranger engagé dans les fosses nasales, dans le conduit auditif, la toux liystérique, la toux nerveuse par imitation et la toux volontaire de quelques simulateurs sont justiciables uniquement du traitement qui peut faire disparaître le point de départ du réflexe ou d'une manière plus générale supprimer la cause provocatrice. Lorsque l'examen stéthoscopique aura permis d'écarter la toux liée à une affection pleurale ou broncho-pulmonaire, on passera donc successivement en revue tous les organes et apj)arcils, l't, suivant le résultat de cette investigation, on instituera la thérapeutique (traileinent de la dyspepsie, anthelminthiques, ignipuncture ou morcellement des tonsilles , ablation des adénoïdes , irrigations nasales , extraction du corps étranger, hydrothérapie, isolement, menaces et j)uiiitions, etc.)

La toux dans les c*<//'cc//on.s l>rnnc}io-pu1mo)inircs ncdoitèlro combattue (jue dans certaines limites ; car il ne faut pas oublier (ju'elle est dans beaucoup de cas un phénomène utile et même nécessaire, un acte défensif de l'organisme, A la période d'hyporhémie nuxioniiaire initiale, elle contribue à diminuer l'alllux sanguin dans les capillaires

TOUX. TRACHEE OO/

des parois alvéolaires ou de la muqueuse bronchique ; à la période de liquéfaction et de désagrégation des exsudats, elle est l'agent principal de l'expulsion des produits pathologiques qui ne peuvent être résorbés sur place ; dans les catarrhes de la muqueuse, elle préserve les parties les plus profondes de l'appareil respiratoire contre l'invasion par les sécrétions des parties supérieures et les agents infectieux. C'est donc une faute contre la thérapeutique naturiste que de chercher à supprimer dans tous ces cas la toux. Elle doit être respectée quand elle n'est pas excessive, et quand elle offre plus d'avantages que d'inconvénients. — ■ Cependant, si elle atteint un trop haut degré de violence ou de fréquence au point d'entraver le sommeil, de provoquer le vomissement, de favoriser les hémorrhagies nasales ou conjonctivales, d'entretenir la stase veineuse cérébrale, de produire ou d'aggraver des hernies, etc., on doit la combattre parles divers moyens que nous suggère dans chaque cas particulier la connaissance du mécanisme pathogénique. A la toux par congestion active nous opposerons les révulsifs cutanés (sinapisation, ventouses, etc.), la réfrigération partielle du thorax, l'ipéca, soit à dose vomitive pour produire une sorte de massage du parenchyme pulmonaire, soit à dose nauséeuse pour faire bénéficier le tousseur de la détente nerveuse qui accompagne la nausée. A la toux qui tient à Ihyperexcitabilité nerveuse du sujet conviennent les médicaments qui peuvent anesthésier directement les extrémités nerveuses dans la muqueuse respiratoire par inhalations, pulvérisations, etc., et ceux qui paralysent les centres nerveux de la toux : aconit, bromure, belladone, jusquiame et autres solanées, l'opium et ses dérivés, les uns analgésiants, les autres soporifiques, (morphine, codéine, narcéine), le chloral, le bromoforme, etc.

La toux qui se présente dans les affections chroniques, comme la tuberculose pulmonaire, a tour à tour ces divers caractères et les moyens à lui opposer varient. La toux de l'adénopathie bronchique est combattue par les révulsifs dans les régions interscapulaire et sternale, les iodiques et les iodures.

TRACHÉE. — 1° Trachéite. — Révulsifs sur la région sternale et la partie antérieure du cou.

Inhalations de vapeurs tièdes ou chaudes, rendues aromatiques par le benjoin et anesthésiantes par l'acide phénique.

Pédiluves chauds et sinapisés.

Enveloppement ouaté des pieds et des jambes.

A l'intérieur, boissons chaudes et, comme médicaments, le benzoate de soude à hautes doses, la codéine, le laurier-cerise, l'aconit, etc.

2" Fistules. — Il persiste quelquefois des fistules trachéales après

588 TRACHÉE. TRACHÉOTOMIE

ropération de la trachéotomie. La plupart du temps, on en vient à bout en quelques semaines par des cautérisations au crayon de nitrate d'argent ou au fer rouge. Lorsque ces moyens simples échouent, il faut recourir à une opération auloplastique. L'n des meilleurs procédés consiste à circonscrire la fistule par une incision circulaire passant à 3 ou 4 millim. en dehors d'elle, à disséquer de dehors en dedans cette collei-ette cutanée qu'on rebrousse en dedans, après quoi on suture au-devant d'elle les bords avivés.

3° Trachéocèle. — Il s'agit de lésions d'une grande rareté. Ces tumeurs gazeuses,, en communication avecles voies aériennes, semblent être quelquefois liées à une lésion congénitale. La plupart du temps, elles seront traitées par l'expectation. Parfois elles s'accompagnent d'une dyspnée qui conduit à la trachéotomie d'urgence. Dans quelques cas, la tumeur étant bien limitée, on a pu avec succès l'inciser et extirper la poche.

TRACHELHÉMATOME. — Voyez Cou.

TRACHÉOTOMIE — Indications. — En dehors des cas,

fort rares, où Ion l'ait la trachéotomie pour polypes du larynx (voyez ce mot), les deux indications principales de la trachéotomie chez l'enfant sont les corps étrangers des voies aériennes et le croup, cette dernière étant de beaucoup la plus fréquente.

Nous avons déjà dit dans quelles conditions se pratique la trachéotomie pour corps étranger (voyez ce mot). Ajoutons ici que. si on réussit à extraire ce corps immédiatement, il sera ordinairement inutile de mettre une canule. On peut soit abandonner la plaie trachéale à elle-même, soit même la suturer. On no suturera pas la plaie cutanée, mais on la tamponnera, de façon à éviter l'emphysème du cou. Après fermeture de la plaie trachéale on peut, pour abréger la cure, faire la suture secondaire de la plaie extérieure granuleuse.

Voici maintenant quelles sont les indications dans le croup. Lorsqu'un enfant est atteint de croup confirmé, c'est-à-dire dès que voix et toux éteintes coexistent, avec ou sans angine pseudo-menibraneuse, dès qu'il existe du tirage sus et sous-sternal même passager, le médecin doit ne plus s'éloigner et faire les préparatifs do la trachéotomie. 11 doit s'assurer de l'assentiment de la famille, au cas où l'opc-ration deviendrait nécessaire, en demeurant seul juge du moment opportun. On est autorisé à pratiquer la trachéotomie dans le croup, quand après l'établissement du tirage permanent s'est manifesté un premier accès de suffocation. L'opération devient indispensable si un accès de suiïocation, fiU-ce le premier, est d'une intensité telle que

TKACHÉOTOMIE 589

l'asphyxie soit imminente. Elle est nécessaire, dès que Fasphyxiô continue est établie, et c'est une mauvaise pratique d'attendre qu'elle soit assez profonde pour avoir produit l'anestliésie. Mais il n'est jamais trop tard pour opérer tant que l'enfant n'est pas positivement mort et il n'y a pour ainsi dire pas de contre-indication à la trachéotomie ; du moment qu'il existe de l'asphyxie laryngée, on ne se laissera arrêter ni parle rejet des fausses mtmljranes tubulées attestant la bronchite pseudo-membraneuse, ni par la broncho-pneumonie, ni par la pneumonie, même quand la sténose du larynx s'accompagne d'accidents infectieux prédominants, d'adénopathie volumineuse, de coryza, de diphthérie cutanée, même si le croup est secondaire à la rougeole, à la scarlatine, à la coqueluche, à la fièvre typhoïde, à la tuberculose du 2*^ degré ; on n'y renoncera que s'il y a évidence de mort prochaine par intoxication. Le seule contre-indication, peut-on dire avec Sanné, c'est en réalité l'absence d'asphyxie laryngée.

Les symptômes que nous venons d'analyser sont l'indication d'une prompte intervention. Quant au choix entre la trachéotomie et l'intubation, nous avons résumé à l'article Intubation l'état actuel de la question.

Préparatifs. — Les Instruments nécessaires sont un bistouri droit, très pointu et fraîchement affilé, un bistouri boutonné, qui presque jamais ne sert, un dilatateur à deux branches, soit celui de Lûer, soit le tenaculum de Langenbeck modifié par Sanné, soit le dilatateur à trois branches de Laborde. Quatre canidés mobiles de Liier à extrémité inférieure taillée en biseau aux dépens de la face inférieure, et représentant par leurs numéros la graduation du calibre de la trachée suivant l'âge de l'enfant, réserves faites pour un développement physique précoce ou retardé, qui rendrait vraisemblable un désaccord entre l'âge et le diamètre de la trachée.

]N° 00, calibre 7 millimètres, enfants au-dessous de 3 ans.

N° 0 » 8 » » de 3 à 5 »

X° 1 » 9 » » de 5 à 10 »

N" 2 » 10 » » au-dessus de 10 »

Tous les instruments doivent avoir été stérilisés au moins par un séjour d'un quart d'heure dans l'eau bouillante et demeurer dans une solution phéniquée à 5 p. 100 jusqu'au moment même de l'opération.

Chaque canule est garnie à la partie supérieure d'une rondelle de protective de Lister, percée d'un trou et à chacun des œillets est attaché un ruban de fd.

Les autres imèces de p.vnsement nécessaires sont une cravate de gaze phéniquée ou au salol et une cravate de flanelle neuve, une

590 TRACHÉOTOMIE

pince à filasses membranes (modèle Lûer), un tabe à insufflation, des pinces hémostatiques, une mince plume d'oiseau pour titiller la face interne de la trachée, une sonde cannelée.

On ne doit pas opérer sur un lit, mais sur une table étroite, pas trop longue, assez élevée : table de salon ovale, à quatre pieds, table à jeu, table de cuisine, ou table de salle à manger, à côtés rabattus.

Sur la table, un matelas d'enfant garni d'un drap et d'une toile cirée, un traversin formé par un cruchon de grès ou une bouteille solide, roulée dans un drap, ou un oreiller de crin roulé très serré, ficelé par trois mouchoirs au milieu et aux deux extrémités.

Deux cuvettes, une vide et une contenant de l'eau bouillie tiède, plusieurs assiettes creuses contenant des éponges aseptiques ou mieux des tampons de coton hydrophile au sublimé ou phéniqués. une solution de sublimé à 1/1000 et une phéniquée à 5/100.

L'enfant est dépouillé de ses vêtements et de sa chemise, roulé dans un drap chaud, les bras ramenés le long du corps, et étendu sur la table, la nuque sur le traversin.

Le cou est savonné, puis lavé au sublimé.

Aides. — Au moins un nnklecin, qui, placé en face de l'opérateur, lui passe les instruments, éponge la plaie.

Un second qui tient la tète, la main gauche placée solidement à plat sur le front, la droite sous l'occiput et tendant à faire saillir le cou en avant sans excès. Ce doit être un homme de sang-froid, capable de garder scrupuleusement jusqu'à nouvel ordre la consigne de l'immobilité dans la position qu'on lui a indiquée.

Un troisième doit contenir à la fois les mains à travers le drap, le bassin et les membres inférieurs en se couchant à moitié sur l'enfant.

EcLAinAGE. — Dans le jour, la table doit être placée près d'une large fenêtre, un peu obli(|uoment,de façon à ce que les pieds du patient soient près de la fenêtre, mais les rayons lumineux frappant directement sur le cou, sans que la main de l'opérateur fasse ombre sur le champ opératoire.

Si on opère la nuit, on multipliera les sources de lumière; pas de suspension de salle à manger, qu'nn heurte avec sa tête. Les lampes et les bougies doivent être placées sur des meubles élevés, h portée de la table d'opération. I"]n outre un aide tiendra i\ la main un gros rat de cave avec lequel il éclairera plus spécialement la région du cou, en se plaçant entre la personne (pii tient la (ête et l'aide qui passe les inslruinciits.

Les parents de l'eufanl doivent être toujours hors de la pièce où l'on opère.

L'opérateur et l'aide (jui est en face de lui se sont garnis de tabliers,

TRACHÉOTOMIE 591

ont retroussé leurs manches de chemises, savonné leurs avant-bras, leurs mains et leurs ongles, avec l'eau chaude, la brosse et la solution de sublimé au 1/1000; ils laissent la peau se sécher sans l'essuyer.

Opération. — L'opérateur se place à /a droite de l'enfant. Il saisit le larynx au niveau du cartilage thyroïde, de la main gauche, entre le pouce d'un côté et les trois derniers doigts de l'autre; en cherchant à insinuer, pour ainsi dire, les bouts de ses doigts en arrière des bords postérieurs du thyroïde, comme pour l'écarter de la colonne vertébrale et l'attirer directement en avant, fj'index gauche détermine la saillie que fait le bec du cricoïde, et son ongle déprime fortement la peau au niveau du bord inférieur de l'anneau de ce cartilage.

Dès lors la main gauche ne doit plus bouger jusquà ce que la canule soit en jDlace; c'est l'ongle de l'index qui doit être le point de repère constant.

De la main droite le bistouri est tenu presque verticalement, l'index à un centimètre de la pointe. On commence Vincision immédiatement contre l'ongle de l'index gauche, exactement sur la ligne médiane, et on incise la peau et tous les tissus sous-jacents jusqu'à la trachée sur une longueur de 4 centimètres ; en terminant l'incision, on abaisse un peu la lame de manière à ce que la peau, fuyant à cause de son élasticité, ne soit pas moins largement incisée que les tissus sousjacents. Le sang s'écoule, l'aide éponge vivement.

L'index droit placé dans la plaie s'assure, en suivant les anneaux de la trachée, que celle-ci est bien sur la ligne médiane. Alors la pointe du bistouri ponctionne la trachée exactement contre l'ongle de l'index gauche, qui est toujours demeuré en place, sentant toujours le bord inférieur du cricoïde. Un bouillonnement se fait dans le sang de la plaie, en même temps qu'un sifflement léger indique l'issue de l'air par l'ouverture de la trachée. Sans retirer le bistouri, on incise toutdoucement, ete?i restant bien exactement sur la ligne médiane, quatre anneaux de la trachée. On retire la lame, sans retirer l'index gauche, dont le bout s'est insinué dans l'incision trachéale qu'il maintient dilatée. La main droite pose le bistouri, saisit par le pavillon la canule, et sans se presser, en se guidant sur l'index gauche, le chirurgien engage dans la trachée l'extrémité de la canule, en la dirigeant d'abord directement en arrière, vers la colonne vertébrale.

Quand on sent cette extrémité bien engagée dans la trachée, on relève tout doucement, sans sepresser,\e pavillon ; la canule disparaît. Si elle est bien dans la trachée, on entend aussitôt le bruit spécial que fait l'air expiré sortant par rorificc de la canule (bruit canulaire).

592 TBACHÉOTOMIE

Il se peut qu'on l'ait entendu, avant que la canule ait été introduite dans la trachée, en un moment où son orifice s'est trouvé juxtaposé à la plaie.

Il se peut aussi qu'on ne l'entende pas, alors que la canule est bien dans la trachée : cela veut dire ou qu'une fausse membrane bouche la canule, ou que l'enfant a cessé de respirer ; dans le premier cas on voit persister le tirage ou des efforts respiratoires, dans le second le thorax n'exécute plus de mouvements. Dans le premier cas on introduit par la canule la plume ou la pince à fausses membranes, au besoin on retire la canule, on place le dilatateur et la fausse membrane est expulsée; dans le second on se hâte de faire la respiration artificielle par le procédé de Sylvester ou la traction rythmique de la langue (procédé de Laborde).

Si la canule n'est pas dans la trachée, on la retire de la plaie, on remet l'index gauche dans l'incision trachéale et on cherche à faire pénétrer de nouveau la canule. Si on échoue de nouveau, on ne doit plus hésiter à introduire le dilatateur qui permet d'attendre un instant, et on introduit la canule entre ses branches.

On donne à l'aide qui tient la tète l'ordre d'asseoir aussitôt l'enfant, puis on attache les cordons en arrière du cou. On fait tousser l'enfant, on le rassure, on le caresse, on lui fait boire un peu de vin chaud sucré. Puis on lave soigneusement le cou, on met les cravates, on passe la chemise, on emporte Tenfant dans son lit chauffé. On le laisse la tète un peu basse, et, comme il s'endort en général, on respecte son sommeil.

Accidents pendant l'opération. — Ilémorrlnuiio artérielle, exceptionnelle dans la trachéotomie supérieure; ne se j>roduisant qu'en cas d'anomalie; placer une pince à forcipressure et continuer l'opération ; mettre une ligature à la fin seulement.

Hémorrliagie veineuse en nappe ou même en jet volnniinoux ; se hâter de terminer l'opération et d'introduire la canule, qui i-sl le meilleur In-moslatique. Si, après linlroducliou de la canule, l'hcinori-hagie persiste autour d'elle, placer derrière le pavillon une rondelle d'amadou stérilisé, serrer plus fortement les cordons ; si le sang sort par l'orifice de la canule, la remplacer par une caïuile du phi.^ gros calibre qu'on pourra introduire.

Emplnis,èuiesoU!i cula)ié. — On l'i-viteen nefaisantpasune incision cutanée trop courte avec incision ti-acln-alc trop grande, en nuuntenant le parallélisme entre les deux incisions, en n'introduisant pas la canule dans le tissu cellulaire: quand il se jiroduit j)eiulant l'ojiéralion, on agrandit l'incision tiil.iMér (^t on continue. S'il se produit après

TRACHÉOTOMIE 593

par issue de la canule, on remet celle-ci en place et on la fixe bien.

Asphyxie. — Si pendant l'opération l'enfant cesse de respirer, se hâter de terminer et d'introduire la canule, ou au moins le dilatateur, asseoir l'enfant et lui ilageller les joues avec la main ou une compresse mouillée. Si l'apnée persiste, la canule étant fixée, enlever le traversin, allonger l'enfant la tête en dehors de la table et un peu abaissée, faire la respiration artificielle par le procédé de Sylvester (flexion et extension alternative des bras); en même temps saisir la langue et pratiquer les tractions rythmées de la langue par le procédé de Laborde (voir Asphyxie des nouveau-nés). La respiration artificielle ne doit pas être continuée moins d'une demi-heure, si l'enfant ne revient pas à la vie; car on en voit quelquefois guérir après une apnée aussi prolongée.

Syncope. — Faradisation du diaphragme, injection sous-cutanée d etlier et respiration artificielle.

Hygiène de l'opéré. — Chambre grande, bien aérée, température 16 à 18°; atmosphère maintenue humide par les vaporisations d'eau phéniquée.

Alimentation. — Lait, bouillon, potages, caurougie, alcool, laits de poule, chocolat, café. Quand les enfants témoignent de la répugnance pour se nourrir, on introduit jusque dans le fond de la gorge avec une aiguière à bec les aliments liquides qui sont déglutis par mouvements réflexes.

En cas de refus absolu d'alimentation, on ne recule pas devant l'emploi de la sonde œsophagienne introduite par la voie nasale. S'il n'y a pas d'albumine, on peut donner promptemont à l'enfant des peptoncs, jus de viande et gelées, quenelles de volailles et de poissons. S'il y a de l'albuminurie, on insistera sur le régime lacté.

L'enfant doit rester au lit jusqu'à ce qu'on ait pu enlever la canule, excepté dans les cas où celle-ci devra être gardée hn:^'tcmps à cause de l'état nerveux que provoque son ablation.

L'enfant ne peut quitter la cham])re que si la plaie est cicatrisée; pour sa première sortie, on choisira un beau jour et on prendra toutes les précautions nécessaires pour prévenir un refroidissement.

Quand la canule se sèche, on place au-devant une éponge imbibée d'eau. On peutaussiyinstillergoutte à goutte del'eau bouillie boriquée, ou provoquer l'expulsion de fausses membranes en écouvillonnant de temps en temps la trachée avec une plume rendue aseptique.

Si la canule prend une teinte noire par suite de la présence d'acide suiriiydrique dans les mucosités puri formes ou s\nieus=es venues des bronches, on administrera le beazoalc dj soudj et Ihyposulfite de sou li\

TUrjXAp-.L-TIQrF, INTANTII.E. 3$

594 TRACHEOTOMIE

Pansements. — C1ia.ngement de la canule interne. Quand lenfant se réveille, on enlève doucement d'une main la canule interne, en maintenant en place de l'autre main l'externe qui risquerait dètre attirée en même temps. Après avoir été lavée et écouvillonnée dans l'eau phéniquée tiède, elle est replacée doucement et fixée avec la clavette de la canule externe. Ce changement et ce nettoyage doivent être faits en moyenne toutes les trois heures.

Changement de la canule externe. — Vingt-quatre heures après l'opération, ou trente-six heures après, si elle a eu lieu la nuit. Tout avant été préparé pour le pansement, c'est-à-dire des tampons de coton hydrophile trempés dans la solution phéniquée ou mercurielle, une canule de rechange garnie de ses cordons et de sa rondelle de protective, on enlève la canule entière. On examine la plaie qui est en général ronde. Si l'enfant tousse et que des fausses membranes viennent l'obstruer à ce moment, on les enlève avec une pince, on lave la plaie, on introduit la canule de rechange, en se servant au besoin du dilatateur, si les bords de la plaie se sont accolés et qu'un peu de suffocation se produise.

Aldalion temporaire de la canule. — La canule externe est changée une fois par jour et l'enfant doit rester chaque fois un peu plus longtemps sans canule, attentivement surveillé pour que celle-ci soit immédiatement replacée, si un accès de suffocation survient. Souvent, dès le second jour, il peut rester plusieurs heures sans canule; et, au bout de quelques jours, on peut le laisser une nuit sans canule, toujours surveillé, bien entendu. On oblitère de temps en temps l'orifice avec le doigt pourvoir si l'orifice glottique est bien perméable.

L'ablation définitive de la canule doit être aussi précoce que possible, cette date varie en général entre le 3*^ et le 13« jour; en moyenne elle correspond au 7*"; mais, quand on laisse s'écouler plusieurs semaines, on peut être obligé de la laisser plusieurs mois.

Les causes qui jyeuvent retarder Vahlation de la canule sont: les ulcérations de la trachée par la pression du bec de la canule sur la paroi antérieure et le rétrécissement cicatriciel du larynx ou de la trachée qui peuvent succéder au sphacèleouà des incisions multiples faites maladroitement pendant l'opération, les bourgeons charnus polypiformcs ou granvdomes, le spasme glotticpie, la diphthérie prolongée. Nous allons passer en revue ces éventualités à propos des complications.

Complications. — rnPn)iiiii:itii)n de In jilaie. gonllemcnl des parties molles, rendant la canulf Inip courlc suppuralinn.

Laver la plaie avec l'eau plit'iii(juéc à I l<»(l; étendre sur la jicau de la vaseline boricpiée. lntrod\iin! une canule plus longue.

rnACHÉOTOMiE 595

Quand les bourgeons charnus de la plaie sont exubérants, on les réprime avec le nitrate d'argent.

Érysipèle. — Pulvérisation et compresses imbibées de liqueur de Van Swieten ou de solution de résorcine à 2 p. 100.

Diphthérie de lajola-ie apparaissant du 2^ au 4'' jour. Attouchements au naphtol ou phénol camphré, aiijus de citron.

Gangrène. — Cautérisations avec une solution de permanganate de potasse, le nitrate d'argent, l'alcool salicylé à 1/10. Ablation de la canule aussi fréquente et aussi rapide que possible.

Ulcérations de la tracliée. — Mêmes précautions et traitement.

Broncho-pneumonie (voir ce mot). — Alcool. 15 à 60 gr. ; vin de Bordeaux ou d'Espagne. Comme médicaments, le benzoate de soude, riiyposulfite de soude. Injections hypodermiques de quinine, d'éther, de caféine. Bottes d'ouate aux jambes. Ventouses sèches et cataplasme sinapisés. Enveloppements humides du thorax. Bains tièdes.

Bronchite pseudo-memhraneuse. — Chlorate de potasse, copahu.

Myocarclite. Paralysies. — Voir ces mots.

Sjyasme glottique. — Certains enfants sont pris de spasme par appréhension, lorsqu'on veut enlever la canule définitivement. On les calmera par des paroles de douceur et d'encouragement ; on usera de subterfuges divers, par exemple la substitution de canules de plus en plus petites.

Rétrécissements de la trachée. Bourgeons charnus polypif ormes. — Ablation avec le serre-nœud ou l'anse galvanique.

Diphthérie jjrolongée. — La prolongation du processus diphthérique au delà de sa durée habituelle est un cas assez rare étudié par M. Cadet de Gassicourt. On doit naturellement laisser la canule en place jusqu'à la disparition définitive des fausses membranes, tout en la retirant chaque jour le plus longtemps possible, (^es diphthéries prolongées sont d'ailleurs bénignes, et même il arrive que, dans le larynx comme dans le pharynx, ces fausses membranes récidivantes soient amicrobiennes et n'attestent plus que l'irritation exsudative de la muqueuse. Dans le doute, on les soumettra aux cultures et on s'abstiendra de continuer les applications de topiques irritants. On insistera sur le traitement tonique et le changement d'air.

TREMBLEMENTS. — Chez l'enfant, le plus fréquent est le tremljlemeiit émotionnel ou hystérique, auquel on opposera l'hydrothérapie, les médicaments nervins ou antispasmodiques, la métaUothérapie. On songera à la possibilité d'une simulation.

Les tremblements symptomaliques de maladies cérébro-spinales, de goitre exophlhalmique ne réclament aucun traitement particulier.

590 TRICHOPH^XiE. TRISMUS

TRICHOPHYTIE CUTANÉE. — Pour celle du cuir chevelu, voir Teigxe tondante.

Pour celle des parties glabres, herpès circiné parasitaire, on réussira très souvent à la faire disparaître par des badigeonnages réitérés de teinture d'iode, ou bien par le savonnage suivi de lotions avec une solution de sublimé de 1/200 à 1/500 et de l'application de pommades au turbith minéral 1/30 ; l'huile de cade, le soufre, le naphtol sont aussi employés.

TRISMUS. — Voir Tétanos des nouveau-nés.

Le trismus, causé par une stomatite, par une carie dentaire avec périostite, par l'évolution dune dent, sera combattu parles antispasmodiques (antipyrine, bromure, chloral, etc.), les bains de tilleul et de valériane, l'hydrothérapie froide ou tiède, et surtout par la suppression de la cause pathologique, dès qu'il sera possible de vaincre la contracture des masséters. Il pourra être nécessaire d'alimenter passagèrement par les lavements nutritifs, la sonde nasale.

TROMPE D'EUSTACHE. —Catarrhe delà trompe —

Le traitement local doit consister dans le rétablissement delà perméabilité du conduit tubaire, obstrué par le gonllement intlammatoire de la muqueuse: d'où raréfaction de l'air dans la caisse. On a deux moyens pour y parvenir, la douche d'air et le cathétérisme.

Pour donner la douche d'air, le procédé de Valsalva (faire souiller, les narines et la bouche étant bien bouchées) doit en principe être repoussé et il faut recourir au procédé de Politzer, que tout praticien peut aisément appliquer. Le médecin, placé en face du malade, bouche exactement une des narines et dans l'autre introduit l'embout arrondi d'une poire à air; par une pression brusque sur la poire, on chasse l'air dans le naso-pharynx. Pour que cet air pénètre dans la trompe, il faut choisir un moment favorable, le voile du palais étant relevéet fermant le naso-pharynx par en bas. Rien ne vaut, à cet égard, le moment de la déglutition. Si l'on a affaire à un enfant déjà raisonnabh', intelligent et docile, il est très facile de faire déglutir au commandement une gorgée d'eau piise dans la bouche à l'avance. Si l'obéissance est un peu moindre, on peut juger de la déglutition par l'ascension du larynx et jjresser sur la jH)ire (juand le larynx s'élève. Un antre artifice ;\ employer l(trs(|ue les j)récédenls échouent, consiste à envoyer la douche au moment où lenfant répèle une syllabe spécialeinen! choisie (f/oHc/;)- Ou bien encore on ordonnera au malade de .'^e goiiller les joncs ou bii-n (Mic(n"e (h> sillli r. l'.iiliii. che/ les enfantstrop jeunes on trop indociles, il fant pidiitcr des cris, à 1 occasion des- (juels le voile du palais s'élève.

TROMPE d'eustache. turercllose 597

Pour juger si la douche a passé, on peut s'en rapporter au malade, qui a l'impression d'un choc brusque; mais mieux vaut s'en rendre compte soi-même à l'aide de l'otoscope de Toynbee : au moment où la douche passe, on entend un souffle spécial.

Si l'on ne veut donner la douche que d'un seul côté, il faut boucher avec le doigt le conduit auditif externe du côté sain.

Le caUiC'térisme de la trompe d' Eustachc esl très rarement indiqué chez l'enfant, car, sauf docilité exceptionnelle du sujet, il est d'ordinaire impossible à réussir.

TUBAGE DE LA GLOTTE.— Voyez Intubation.

TUBERCULOSE. — Le bacille de Kochnous assiège, et cependant tous les enfants ne deviennent pas tuberculeux; il germe avec prédilection dans certains organismes constituant pour lui un terrain de culture plus favorable, sans doute par suite dun état chimique particulier de leurs humeurs et de leurs tissus qui nous est inconnu dans sa nature, mais qui résulte d'un abaissement de la vitalité, d'un amoindrissement des actes nutritifs, héréditaire et permanent, ou acquis et passager.

Pour qu'un enfant devienne tuberculeux, il faut qu'il soit envahi par le bacille de Koch et il faut qu'il soit tuberculisable ; cette double notion est la base de la prophylaxie et du traitement rationnel.

Sont tuberculisables plus spécialement les fils de père et de mère tuberculeux, les lymphatiques, les scrofuleux, les rachitiques, les convalescents de maladies fébriles prolongées ou qui entravent la nutrition (fièvre typhoïde, lièvres éruptives et surtout rougeole, variole, coqueluche), les dyspeptiques, les diabétiques.

Prophylaxie. — Les enfants de tuberculeux et de scrofuleux seront pourvus autant que possib'o d'une nourrice robuste ; on ne laissera point allaiter une mère tuberculeuse. On élèvera ces enfants à la campagne autant que possible ; on préviendra la dyspepsie par une alimentation judicieusement conduite, mais aussi fortifiante que possible. Les enfants à constitution faible seront envoyés périodiquement en villégiature à la mer ou à la montagne, surtout après toute maladie aiguë de quelque durée, surtout après la rougeole grave et la coqueluche. On redoutera pour eux l'éducation dans les internats, où manque aussi bien l'air que l'aliment réparateur. On ne laissera pas, autant que possible, de porte d'entrée aux bacilles, c'est-à-dire qu'on ne laissera pas se prolonger les catarrhes des voies respiratoires, les gastro-entérites, les dermatoses ulcéreuses; on ne donnera au nourrisson que du lait stérilisé.

598 TCnERCULOSE. TVMl'AMTE

Thérapeutique générale. — Si 1 infection réalisée se révèle par une tuberculose locale primitive et est accessible au traitement chirurgical, on se hâtera de la traiter énergiquement pour prévenir la dissémination des bacilles dans l'économie et sans craindre, bien au contraire, que l'opération ne favorise cette dissémination.

Quelle que soit la manifestation tuberculeuse, le traiternentmédical repose toujours sur la nécessité do donner au tuberculeux l'alimentation la plus substantielle possible (la suralimentation carnée, les corps gras, l'huile de foie de morue) et l'aération la plus active.

On recherchera, suivant les organes tuberculisés et la période de l'évolution morbide, des résultats diiïérents par le climat marin (tuberculose osseuse et articulaire) ou la cure d'altitude avec repos (sanatoria), ou l'exercice et la vie active. (Voir Phtisie pulmonaire.)

Les m.édicaments qui jouissent de la réputation d'être antibacillaires sont la créosote, l'iodoforme, l'acide lactique, le tannin.

TUMEURS BLANCHES. — Voyez Articulations, tuberculose, l't les diverses régions en particulier.

TYMPANITE. — Dans le cours des dyspepsies, on emploiera chez les nourrissons les applications de ilanelles chaudes, les onctions avec l'huile de camomille camphrée chaude ; on administrera l'eau de chaux, les poudres absorbantes, la craie préparée et le bismuth, les antiseptiques, comme le benzonaphtol, qui diminuent la formation des gaz issus des fermentations digestives.

Chez les enfants plus âgés on administrera les infusions chaudes de camomille, additionnées de badiane ; l'eau chloroformée associée à la teinture de cannelle et d'anis, à l'eau distillée de mélisse. On fera prendre la poudre de charbon associée à la noix vomique et à la magnésie.

Dans le cours des maladies aiguës fébriles, on applicpiera sur le ventre une vessie de glace ou des compresses d'eau vinaigrée fraîche souvent renouvelées ; on donnera les irrigations intestinales froides avec l'eau de camomille naphtolée ou boriquée. On fera l'antisepsie gastro-intestinale avec le benzonaphtol et le salicylate de bismuth. Chez les petites hystériques, on fera usage de 1 hydrothérapie, des préparations de valériane, de la suggestion,

TYPHLITE. 1' Engouement stercoral. — Lorsqu'un enfant accuse des douleurs modérées dans la fosse ilia(juc et le liane droit, qu'il y a de la constipation, du météorisme, un état saburral avec anorexie, et ([u du trouve ;"i ce niveau une n nilcnce ou une indu-

TYPHLITE 509

ration cylindroïde, douloureuse au palper, sans fièvre ni vomissements, on peut diagnostiquer un eng'ouemenl stercoral, et dans ce cas, l'administration d'un laxatif (huile de ricin) peut être suivie d'un bon résultat. Mais, comme dans bon nombre de circonstances il est malaisé de faire un diagnostic absolument précis, et qu'il peut y avoir quelque inconvénient à provoquer du péristaltisme intestinal, il sera toujours plus prudent de se contenter d'administrer d'abord un bain tiède, puis une ou plusieurs irrigations intestinales avec un réservoir élevé ou l'irrigateur. mais avec une pression modérée et en employant de l'eau chaude boriquée ou naphtolée. Ces lavements peuvent être additionnés de glycérine on d'huile. Si l'eiïet est nul ou insuffisant, on recommencera toutes les deux heures au besoin, jusqu'à ce qu'on ait obtenu la désobstruction perceptible au palper. On n'aura donné aucune nourriture jusqu'à ce résultat, mais seulement des boissons ou du bouillon dégraissé. On administrera ensuite un laxatif (huile de ricin ou magnésie calcinée) et on organisera le traitement de la constipation (voir ce mot).

2° Typhlite. — Des douleurs plus intenses, spontanées, mais assez étendues, sans la douleurfixe localisée à égale distance de l'ombilic et de l'épine iliaque antéro-supérieurc qui caractérise l'appendicite, avec nausées, fièvre, et, au palper, un empâtement plus large, plus diffus que ne l'est le cylindre cœcal, même distendu, doivent faire admettre qu'il existe de la typhlite.

Le traitement doit consister, si l'enfant n'est pas trop faible, en une application de sangsues loco dolenti, suivie d'une couche d'onguent napolitain belladone et d'un sac de glace. On administre l'opium soit en pilules de 1 centigr., répétées plus ou moins souvent, soit en faibles injections de morphine. On donne, avec les plus grandes précautions, dans le décubitus dorsal, cuisses fléchies, une ou plusieurs irrigations intestinales chaudes, émollientes et antiseptiques (décoction de guimauve boriquée ou naphtolée).

Diète d'abord absolue, puis lactée. Quand la fièvre est tombée et qu'il n'y a pas de vomissements, on donne de légers laxatifs ou l'antisepsie intestinale par l'estomac.

On maintiendra l'enfant au lit et on ne recommencera l'alimentation qu'avec une extrême prudence.

On continuera longtemps les irrigations intestinales.

S'il y a pérityphlite adhésive et exsudative, la révulsion par les vésicatoires volants, les pointes de feu, les badigeonnages iodés, est tout à fait indiquée.

Si la persistance de la fièvre, avec exacerbations vespérales,

600 TYPHLIïE. LRANO-STAPHYLOIUIHAPIUE

l'empâtement profond de la région et les douleurs, l'œdème de la paroi, le mauvais état général donnent lieu de penser qu'il y a un foyer de pérityphlile oa de péritonite sup{)urée, il ne faut pas tarder à faire une laparotomie exploratrice.

30 Typhlite tuberculeuse. — La lyphlite tuberculeuse se présente en clinique, soit sous l'aspect d'une tumeur du caecum, soit sous celui dune appendicite à rechutes. II n'est pas très rare qu'elle ne s'accompagne pas d'autres lésions d'entérite tuberculeuse, et dès lors elle est chirurgicalement curable. Après incision exploratrice dans la fosse iliaque droite, on se rend compte s'il faut pratiquer la résection totale de l'angle iléo-cœcal ou si on peut s'en tenir à la résection partielle.

URANO-STAPHYLORRHAPHIE. — Le seul procédé actuellement employé d'urano-staphylorrhapliie est le procédé dit en double 2'jont. En voici en quelques mots le manuel opératoire. (Pour les indications, voyez Palais.)

Après avoir pendant quelques jours fait dans la bouche et les fosses nasales des irrigations antiseptiques (chloral à 1/100), l'enfant est endormi, puis on le met la lèle pendante hors du lit, dans la position dite de Roser, la liouche n^.ainlenue ouverte par un bâillon (le plus simple est le meilleur) et la langue bien tirée. A partir de ce moment, la chloroformisalion sera continuée à doses massives, pendant les intervalles que le chirurgien emploie à la compression hémostatique. Après chaque incision, en effet, il faut exercer quelques minutes de compression avec des tampons, car c'est le seul moyen d hémostase dont nous puissions disposer ici.

L'opération comprend les trois temps suivants : 1° avivemcnt ; 2° libération des lambeaux; 3" suture.

L'avivement se pratique en abrasant, avec un bistouri spécial, un mince lambeau continu tout le long de la division, de la pointe de la luette au sommet du V.

Pour libérer les lambeaux, on trace de chaque côté, contre le bord alvéolaire, une incision longitudinale allant jusqu'à l'os et contournant en arrière la dernière molaire. Dans cette incision on introduit une rngine spéciale avec laquelle on décolle conqdètement la libromuqueuse ; il faut faire avec soin le décollement le long du bord postérieur de la voûte et aux insertions plérygoïdienncs du voile. Entre l'incision et le décollement, on arrête Ihémorrhagie par quohjues minutes de tamponnement; après le décollement on recommence, avant de passer au côté opposé.

URANO-STAPHYLOHliHAPHIE. UP.KTHRE 001

La suture se fait au fil d'argent de moyen calibre ; il faut mettre un point tous les 3 à 4 millim. et serrer exactement. Pour passer les fils, il est bon d"avoir l'aigu ille spéciale de Trélat ; pour les serrer, on emploie souvent un instrument spécial, le tord-fils, mais on peut presque toujours s'en passer et pour ma part il est fort rare que je ne torde pas les fils simplement avec les doigts.

Les soins consécutifs consisteront en lavages de la bouche au chloral à 1/iOO ; silence absolu, alimentation pendant une semaine avec des bouillies et du lait; puis retour progressif et prudent aux aliments solides (la croûte de pain en dernier). Les fils seront retirés par moitiés du 5^ au 6* jour et du 7" au 8^

Souvent la réunion immédiate n'est pas parfaite. Mais quand elle a eu lieu en avant et en arrière, on est surpris de voir combien se rétrécit spontanément la perforation centrale qui persistait primitivement.

URÈTHRE. — 1" Vices de conformation, —a) Hypospaclias. — C'est l'ouverture anormale de l'urèthre à la face inférieure du gland (h. balanique), de la verge ou du scrotum (h. pénien et pénoscrotal) ou du périnée (h. périnéal), ce dernier étant celui de la plupart des sujets dits/ier/)îap/(rod;/es. Outre cette anomalie, la vergeprésente souvent des malformations (coudures, palmures, torsions) qui sont importantes au point de vue des indications et des procédés opératoires. 11 faut opérer, quel que soit le degré de l'hypospadias, lorsqu'il existe de la dysurie par étroitesse de l'orifice anormal, lorsque la déviation de la verge donne au jet d'urine une direction vicieuse et rendra plus tard le coït impraticable; lorsque l'orifice est assez loin du gland pour qu'il y ait impossibilité de fécondation. L'âge où il convient d'opérer est discuté. Il vaut mieux attendre que le sujet soit assez raisonnable, et vers l'âge de 7 ans on a en général de bons résultats. Passé la puberté, l'inconvénient est dans les érections, capables de faire échouer la suture.

L'opération doit la plupart du temps être exécutée en plusieurs séances. Dans une première séance, qui pourra être faite sur l'enfant assez jeune, vers 3 à 4 ans, on redresse la verge si elle est coudée. Pour cela on sectionne la bride transversalement et à fond, et on suture longitudinalement, en ayant soin, en outre, de tenir pendant la cicatrisation la verge relevée.

Dans la seconde séance, on reconstitue l'urèthre depuis le méat jusqu'à l'orifice anormal, en laissant là une fistule. Pour reconstituer le canal balanique, on fait de chaque côté de la gouttière qui remplace le canal un avivement rectangulaire, terminé dans le sillon

602 ruÈTiiRE

glandaire par l'avivement et le dédoublement des deux cornes par lesquelles se termine le prépuce.

Pour refaire l'urèthre pénien, l'opération est plus délicate.

A 3 ou 4 millim. de la gouttière urétlirale, on trace une incision longitudinale sur laquelle tombe en baut et en bas une incision transversale ; de là deux petits volets que l'on suture l'un à l'autre sur la ligne médiane et qui présentent alors leur face cruentée vers l'extérieur, leur face épidermique vers lurètlire; sur cette face cruentée, on fait glisser deux lambeaux rectangulaires bien libérés, pris de chaque côté de l'incision longitudinale et suturés eux aussi sur la ligne médiane. Pour cette suture, on peut emj)loyer des fils d'argent serrés avec des tubes de Galli sur deux bouts de sonde ou deux tiges métalliques spéciales de façon à assurer un affrontement en épaisseur. Mais on r<''ussit bien avec un surjet au catgut pour le plan profond et des crins de Florence très fins pour le plan superficiel. La suture du gland et celle de l'urètbre pénien sont faites autour dune sonde, de façon à avoir un canal bien calibré; mais on ne laissera pas cette sonde à demeure. Le pansement se fait soit à la gaze ioJoformée ou salolée, soit au collodion.

La troisième séance consiste à fermer la fistule pour réunir les deux bouts du canal. On fait une incision circulaire, d'où une collerette cutanée que l'on rebrousse vers la fistule et, après suture profonde, on attire au-devant d'elle les deux bords externes de l'incision, d'où un affiontement assez large. La sonde à demeure est souvent employée, pendant 3 à 4 jours, mais n'est pas indispensable.

b) Epispadias. — Cette malformation, beaucoup plus rare que la précédente, consiste dans l'ouverture anormale de l'urèthre à la face dorsale de la verge. L'épispadias est balaniqtie, pénien, ou pubiopénien. Dans ce dernier cas, il est souvent associé à l'exelroplile de la vessie (voyez ce mot). Les considérations sur les déviations de la verge, sur les indications opératoires, sur la méthode en plusieurs temps, sont les mêmes que pour l'hypospadias. On a imaginé pour la cure de l'épispadias des procédés autoplasliques complexes, analogues à ceux (|u'on emploie potir rcxstrophie vésicale. Kn réalité, il n'y a pas perle de substance et il faut agir comme pour l'hypospadias, en suturant sur la ligne médiane les bords bien avivés de la goultièro urétlirale refoulée par une sonde. Si on ne peut rendre ainsi une profondeur siillisiiiite au sillon iirélhral. on y parviendra toujours l'u faisant sur la ligne médiane iiif(''rieiire une iiieision profonde, ([ui p(''nétrera entre les deux corps caverneux et permettra leur rotation.

c) Llruiicsse du meut cl do iurcUirc baliDiuiuc. — Ce vice de conformation cause une dysuric capable d'en imposer pour un calcul;

UnÈTHRE G03

peut-être provoque-t-elle certaines paralysies et contractures réflexes. On la traite en débridant la paroi supérieure du canal balanique avec Turéthrotome à bascule de Civiale.

Nous signalerons laccolement épidermique des deux lèvres du méat : la guérison s'obtient en passant une fois une bougie.

cl) Imperforation de Vurèthre. — Deux cas sont à distinguer, suivant qu'il existe ou non un canal de dc-rivation pour l'urine. Lorsqu'il en existe un, ce peut être une fistule de l'ouraque (voyez Omkilic), un abouchement anorectal (voyez Anus) ou un canal plus ou moins détourné s'ouvrant à la verge ; dans tous ces cas, il va sans dire quon ne s'occupera doblitérer l'orifice anormal qu'après avoir reconstitué la voie naturelle, et seulement si cette reconstitution est possible en de bonnes conditions.

L'état anatomique de 1 urèthre anormal est d'ailleurs très variable. Quelquefois l'oblitération est due à un simple diaphragme situé au méat, et un petit coup de bistouri suffit. Ou bien cette cloison sera située plus ou moins loin dans le canal, et la sonde mousse exploratrice l'enfoncera sans peine. Mais si une pression modérée sur la sonde reste ineflîcace, c'est qu'on est en présence d'une occlusion fibreuse du canal, cas auquel, après avoir cherché le bout postérieur de l'urèthre, il faut non point creuser un trajet d'un coup de trocart aveugle , mais faire une uréthroplastie régulière , comme dans l'hypospadias.

Lorsqu'il sera impossible d'établir un urèthre, on fera une cystostomie, hypogastrique chez le garçon, vaginale chez la fille. Cette opération est de même la seule ressource pour les cas, où il est d'ailleurs fort rare qu'on ait à intervenir, à'absence totale oujycirtielle de Vurèthre.

e) Dilatations congénitales. — Cette malformation, très rare, est constituée par une poche diverticulaire dont il faut faire l'excision suivie de suture.

/') Emboucliurcs anormales. — Pour les abouchements à l'anus, voyez Anus. S'il existe un méat en position anormale sur le gland, on refait l'urèthre balanique comme dans 1 hypospadias.

2" Lésions traumatiques. — On n'observe guère chez l'enfant qu'une seule lésion traumatique de l'urèthre, mais celle-là est assez fréquente : la rupture de la portion périnéale par chute à califourchon. Ces ruptures, qui sont un cas de chirurgie d'urgence, présentent un danger immédiat, la rétention d'urine ; un danger secondaire, rinfiltratii)n d'urine ; un danger tardif, le rétrécissement traumatique de l'urèthre.

604 UnÈTHKE

Les indications tiiérapeutiques dépendent du degré de la lésion, et à cet égard on établit les catégories cliniques suivantes :

Les cas légers sont ceux où la miction est difficile mais non impossible; où du côté du périnée il n'y a pas de tumeur mais seulement une ecchymose; où l'uréthrorrhagie est peu abondante, nulle même, et dans ce dernier cas le diagnostic reste douteux avec la contusion simple; où le cathétérisme, enfin, est facile. Dans ces cas, l'exploration une fois faite, on ne sondera plus le blessé, et on en restera à l'expectation, en surveillant la vessie (rétention d'urine) et le périnée (tuméfaction, inllammation, infiltration d'urine), de façon à agir comme dans les cas suivants.

Les cas graves sont caractérisés par l'urétrorrhagie abondante, la rétention d'urine complète et la formation d'une tumeur hématique considérable au périnée. Le cathétérisme est alors le plus souvent impossible; parfois pourtant on le réussit, en suivant avec une sonde à béquille la paroi supérieure, conservée, de l'urèthre. Même lorsque la sonde passe, il ne faut pas la laisser à demeure et encore moins recourir au cathétérisme répété. Il est formellement indiqué de pratiquer séance tenante uneuréthrotomie externe. La recherche du bout postérieur est le point laborieux de cette opération lorsqu'il a été impossible d'introduire à l'avance une sonde jusque dans la vessie. Avec de la patience, toutefois, et en se guidant, à partir du bout antérieur, sur la languette souvent conservée de la paroi supérieure, on réussira la plupart du temps. Si les recherches échouent, on peut sans danger en rester là, car une fois évacué l'hématome périnéal, il est de règle que le spasme du bout postérieur cesse et avec lui la rétention d'urine; en tout cas, il serait facile de faire une ponction aspiratrice, après laquelle la rétention ne se reproduirait plus. Mais mieux vaut pratiquer le cathétérisme rétrograde, de façon à introduire du méat jusque dans la vessie une sonde aseptique qu'on laisse à demeure pendant 4 à 5 jours, après avoir fait autour d'elle la suture à plans étages de l'urèllirt' et du périnée bien délergé des caillots sanguins. C'est là la véritable conduite à tenir, plutôt que de mettre simplement une sonde à demeure, car de la sorte on évite le retrécissemt'nt ultérieur, sans cela fatal.

Aussi tend-on actuellement à traiter de même les cas moijetis (rétention incomplète, tumeur périnéale moyenne) où jusqu'à ces dernières ann(''es on conseillait de mettre une sonde à demeure si le cathétérisme était possible, (juitte à inciser à la moindre menace d infiltration.

Si l'on est appelé à une période où il y a déjà inliUration cVurine, on institue le traitement classique, par les incisions longues et pro-

unÈTunE 005

fondes, en ayant soin de toujours commencer par l'incision périnéale médiane, allant jusqu'à l'urèthre. On n'oubliera pas que chez l'enfant, l'urine étant en général aseptique, la gravité et la diffusion de l'infiltration sont moindres que chez l'adulte.

Après les ruptures non traitées par l'incision franche et la réunion immédiate, le rétrécissement traïunatiqiie, avons-nous dit, est fatal. C'est le plus grave des rétrécissements de l'urèthre; c'est d'ailleurs le seul qu'on observe chez l'enfant et l'adolescent. S'il est franchissable on peut le traiter, suivant sa dureté, par la dilatation progressive ou par l'uréthrotomie interne. S'il est infranchissable, on peut avoir recours à l'uréthrotomie externe, avec cathétérisme rétrograde au besoin pour trouver le bout postérieur. Mais étant donnée la constance des récidives si la dilatation n'est pas ensuite entretenue pendant toute la vie du sujet, nous croyons que l'intervention de choix doit être la résection de l'urèthre (en conservant la paroi supérieure) et des callosités périnéales, suivies de suture en étages autour d'une sonde à demeure. Cette conduite est indiscutable lorsqu'il existe au périnée une ou plusieurs fistules uréthrales.

Comme lésion traumatique de l'urèthre, nous signalerons les fistules consécutives à la striction de la verge par une ficelle. Elles seront traitées comme il a été dit pour le 3" temps de Ihypospadias.

3" Calculs de l'urèthre, — Ils sont relativement fréquents chez l'enfant et assez souvent se traduisent par une rétention d'urine brusque. Plus souvent que chez l'adulte ils provoquent une rétro-dilatation de l'urèthre. L'extraction par les voies naturelles est très facile pour les calculs arrêtés dans le gland. Pour ceux de la portion pénienne, on réussit quelquefois en faisant pisser le sujet tout en tenant le méat fermé, d'où une dilatation autour du calcul qui est projeté au dehors au moment où on lâche brusquement le jet. L'extraction à l'aide d'instruments divers (pinces, curettes, cuillers) est ici plus difficile, et souvent elle échoue, cas auquel on n'hésitera pas à faire l'extraction, par uréthrotomie externe suivie d'uréthrorrhaplîie.

Pour les calculs des parties profondes (memlu-aneuse et prostatique) on a conseillé le refoulement dans la vessie : il vaut mieux faire de parti pris l'incision périnéale. S'il existe une poche en avant du calcul, il faut l'exciser, la gratter et en suturer les lèvres.

4" Blennorrhagie. — La lilennorrhagie est moins rare qu'on ne serait tenté de le crture chez le garçon, et on e5t étonné de la fréquence relative avec laquelle, même chez l'enfant en bas âge, elle est d'origine vénérienne. On la traite comme chez l'adulte, îoit [ ar la

606 UKTICAIRE

méthode ancienne (traitement émollient et diurétique pendant 15 jours à 3 semaines ; puis balsamiques, copahu et cubèbe, santal), soit par les lavag-es biquotidiens au permanganate de potasse à 1/4000. Cette dernière méthode est celle à laquelle nous donnons la préférence.

.■)0 Prolapsus de la muqueuse uréthrale chez les petites filles. — Cette lésion, probablement analogue aux polypes de l'urèthre (tumeurs vasculaires de lurèthre). cause de la dysurie; on intervient par l'excision, suivie d'attouchement au thermocautère, car riiémorrhagie est notable. On aura soin de ne pas cautériser la totalité du pourtour de l'urèthre, ce qui exposerait au rétrécissement ultérieur.

URINE. — Voyez Rétextion ; Incontixexce.

L'iitj il (ration ne s'observe guère, chez l'enfant, qu'à la suite des ruptures de l'urèthre (voyez ce mot).

URTICAIRE.— l'Aiguë. — Quand on est appelé près d'un enfant atteint d'une poussée d'urticaire aiguë accidentelle, on recherchera s'il a pu être soumis à quelque contact irritant pour sa peau ou à l'ingestion de certains aliments connus pour être capables de provoquer l'urticaire. Si c'est un nourrisson, on vérifiera la propreté des langes et la nature de leur tissu, (|ui peut être trop rude; on pensera qu'il a pu prendre du mauvais lait, ou qu'on lui a donné prématurément des aliments grossiers, ou bien que sa nourrice a pu manger une nourriture nuisible (moules, coquillages).

Chez l'enfant plus âgé on songera, s'il est à la campagne, aux orties, aux cousins, aux chenilles ; s'il est malpropre, aux parasites (poux, puces), dans certains appartements aux punaises; s'il a pris un bain de mer, au contact de zoophytes appelés orties de mer.

Quant aux aliments qui peitue»/ être incriminés, la liste en est longue : farine d'avoine, charcuterie, viandes fumées et salaisons, gibier, poissons de mer, moules, huîtres, cof|uillages, choux, chouxileurs, choucroutes, oignons, ail, asperges, champignons, fromages fermentes, fraises, framboises, groseilles, noix, alcool, vin blanc, café, thé. Au sujet des aliments on doit admettre aussi qu'un mauvais état des voies digcstives, en ameiuuit la fermentation d'aliments habituellement itiolfensifs, peut accidentellement provoquer Turlicaire.

Plusieurs mihlicamenls (quinine, chloral, antipyrinc, térébenthine, etc.) sont ca[)ables de provo(|uer des poussées d'urticaire.

Mais il faut savoir (|ue nidle de ces causes occasionnelles ne serait sufTisanle, s'il n'existait pas deux causes prédisposantes (|ui sont le tempérament nerveux et la diathèse arlhrilùine.

URTICAIHE G07

La notion de ces deux ordres d'influences étiologiques permettra d'instituer la prophylaxie et le traitement curatif dans le cas où de nouvelles poussées d'urticaire se produiraient.

Le traitement de l'urticaire aiguë consistera à faire des lotions avec de l'eau additionnée d'une à trois cuillerées à soupe de vinaigre par verre, à donner un bain d'amidon dans lequel on versera un demilitre ou un litre de vinaigre ; on séchera et on épongera la peau sans frotter; puis on poudrera avec le mélange suivant :

Salicylate de bismuth 10 gv.

Poudre d'amidon 90 »

Si la langue est saburrale, s'il y a de l'anorexie ou un trouble digestif, un vomitif, un purgatif sont indiqués. Si la poussée est forte et fébrile, on pourra soumettre pendant deux ou trois jours l'enfant au régime lacté, puis ne reprendre que graduellement l'alimentation ordinaire en écartant tous les aliments énumérés précédemment.

2° Chronique. — Chez un enfant qui a déjà présenté plusieurs poussées d'urticaire, on instituera plus strictement encore un régime alimentaire sévère et une hygiène convenable : propreté extrême des téguments, chemise fine et un peu usée, vêtements larges, suppression des jarretières, ceintures, corsets, car toute pression localisée est capable de faire apparaître en ce point les élevures ortiées chez les sujets prédisposés; la température doit être plutôt fraîche dans les appartements.

On recherchera attentivement s'il existe chez l'enfant un rnsLUvais état des voies digestices : constipation habituelle, dyspepsie, dilatation gastro-intestinale, vers intestinaux, congestion hépatique. On analysera les urines au point de vue de l'albumine, du sucre, de la richesse en acide urique.

On s'inquiétera de l'influence malarique (il existe de 1 urticaire palustre).

On se rappellera que l'urticaire récidivante est souvent l'avantcoureur ou une complication d'une autre dermatose (prurigo de Hebra, dermatite herpétiforme, certains lichens et eczémas). On opposera à celui de ces divers états morbides qui sera constaté chez l'enfant un traitement approprié.

On s'attachera plus particulièrement à combattre l'arthritisme par les alcalins (bicarbonate de soude et lithine, benzoate de soude), et le nervosisme par l'hydrothérapie et les antispasmodiques (valériane, bromures, belladone).

Parmi les médicaments internes qu'on a vantés contre l'urticaire