DEUXIEME PARTIE

ABCÈS. — Le traitement des abcès, quelle que soit leur nature, est à peu près le même chez l'enfant que chez l'adulte. Mais pour cette lésion, d'une fréquence extrême dans la jeunesse, il est utile de rappeler les principaux préceptes chirurgicaux. Il importe à cet égard d'établir certaines catégories : 1° Suivant la nature du processus ; 2° suivant la région atteinte. Nous ne nous occuperons dans cet article que des Généralités, renvoyant aux diverses régions et organes pour l'étude des particularités opératoires commandées par Fanatomie. Nous passerons donc successivement en revue: 1° Les abcès chauds ; 2° les abcès froids ; 3" les abcès multiples des nouveau-nés.

i^ Abcès chauds. —Les al)cès chauds sont d'une fréquence considérable chez lenfant, et cela s'explique si on réfléchit avec quelle facilité on se fait à cet âge des écorchures qui, méconnues et non pansées, servent de porte d'entrée aux agents pyogènes. La plupart du temps ces abcès sont le résultat cV acléno-phlegmons (voyez Adénite aiguë), ce qui résulte de la grande susceptibilité du système lymphatique, et des ganglions en particulier, chez l'enfant. Une autre variété capitale d'abcès chauds de l'enfance est constitué par ceux de l ostéomyélite aiguë ou subaiguë : nous en parlons ici parce qu'il en résulte des préceptes pratiques importants et assez spéciaux à l'enfance.

Dès quil y a du pus collecté, il faut révacuer. Pour reconnaître sa présence, on doit se fonder en grande parlie sur la. f tac tu a lion, mais dans bien des cas il faudra savoir s'en passer, en particulier pour les adéno-phlegmons, pour l'ostéomyélite aiguë ; et même pour cette dernière il n'est pas rare que la rougeur fasse défaut. Un symptôme des plus importants pour faire prendre le bistouri au cours d un état fébrile est la constatation d'un empâtement œdémateux, avec douleur à la pression dont le point maximum est assez circonscrit. C'est en ce point, où sous le chloroforme on sentira souvent une fluctuation

obscure et profonde alors que l'examen ordinaire était resté négatif, quil faudra inciser.

Plus encore chez l'enfant que chez l'adulte, l'incision pour un abcès chaud pourra être petite, et en quelques jours on obtiendra souvent la guérison après une simple ponction bien déclive ayant servi à introduire soit un drain de petit calibre, soit une petite mèche de gaze antisepti(pie. Fiechaud (de Bordeaux) a même été plus loin et a préconisé, à l'aide d'observations recueillies à peu près exclusivement chez l'enfant, le traitement des abcès chauds par la ponction aspiratrice suivie de lavages au sublimé. Malgré les succès de ce chirurgien, je n'ai point employé cette méthode, et je ne la conseille pas. Aux membres, d'abord, l'intérêt d'éviter une cicatrice est nul; et par contre il est fort important d explorer le foyer purulent avec attention, de la sonde cannelée et du doigl, pour chercher s'il n'y a pas un point osseux malade. Il existe en effet, surtout chez les enfants en bas âge, des ostéomyélites qui se traduisent par des symptômeslocaux fort analogues àceux d'un abcès simple et qui pourtant exigent le traitement de l'ostéomyélite (voyez ce mot). Aux régions découvertes, c'est-à-dire en somme à la face et au cou, les abcès chauds sont, en pratique courante, de deux variétés : 1*^ Les abcès par ostéitede la mâchoire, d origine dentaire; 2" les adénophlegmons. Pour les adéno-phlegmons,il faut faire, de la manière que nous exposerons dans un autre article, une petite ponction au bistouri, et avec un tr()cart l'évacuation précoce du foyer serait aléatoire. Pour les abcès par ostéite dentaire, on arrache d'abord la dent, et 1 étendue de l'incision cutanée dépend de 1 état de 1 os. (Voyez Dents.)

J'insiste sur cette discussion parce qu'on sait quelle importance les parenLs attachent, chez les hlles surtout, à rabsence de cicatrices cervicales, et je répèle que pour les abcès chauds vrais une niouchcture à peu près invisible ultérieurement sullit.

2" Abcès froids. — Les abcès froids sont encore plus frè(iuenls chez l'enfant ipie U-s abcès chauds. On tend à démontrer que certains d'entre eux sont dus, malgré leur évolution torpide, à des microl>es j)yogèncs identifiucs à ceux des abcès chauds, au staphijlococcus piioijcnos aureiis en particulier, mais en clinique courante nous pouvons poser en principe que les abcès froids sont des tuberculoses locales.

De là résulte tpic toujours on devra, dans ces conditions, associer au Irailemenl chirurgical le traitement médical et hygiénique de la scrofulo-luberculosi' (voyez ce mol).

Le Iraitrnicnt chirurgical conqjrend doux nit'lhodes principah-s : 1" les injections modilicatrices, microbicides ; 2' l'incision franche suivie de raclage de la paroi.

1" Injections modificatrices. — Ce procédé consiste à évacuer l'abcès par une ponction aspiratrice, faite avec un assez gros trocart en raison de la nature grumeleuse de ce pus, et à injecter dans la poche une substance réputée apte à tuer le jjacille de Koch. Il avait d'ailleurs pris naissance bien avant qu'on soupçonnât la nature microbienne de la tuberculose : depuis bien longtemps on ponctionne les abcès froids, parce qu'il n'y a pas longtemps encore on avait peur de les ouvrir; et il y a bien des années que Boiiiet a conseillé d'en modifier la paroi i)ar une injection iodée.

De nos jours, on a repris la méthode en cherchant une substance microbicide, et on s'est de toutes parts adressé à liodoforme, dont on admet la puissance spéciale contre le Ijacille de Koch. De là les iujeclions ioclo formées ^ qui semblent avoir été imaginées en 1881 par Mikulicz. Ce chirurgien employait comme véhicule la glycérine. En 1884, Yerneuil recommanda la solution dans lélher (de .5 à 10 pour 100). L élher aurait l'avantage, outre son action bactéricide propre, d'entraîner en se volatilisant, à 37°. del'iodol'orme sublimé dans les moindres recoins de la poche. Mais il semble avoir des inconvénients multiples : l'injection est souvent très douloureuse pondant quelques heures ; il n'est pas rare que, sous l'influence de la distension parfois énorme causée par la volatilisation de l'éther, il y ait spliacéle plus ou moins étendu de la peau ; enfin on a observé quelques cas d'intoxicaiion par l'éther. Un autre véhicule est l'huile.

Dans l'éther, dans l'huile, liodoforme est dissous ; dans la glycérine, il est en suspension, et, vu la viscosité de la glycérine, l'injection est parfois assez malaisée. Krause a donné la formule suivante, pour obtenir une solution aqueuse injectable avec une seringue de Pravaz.

lodoforme très finement pulvérisé 50 gr.

INIucilnge de gomme arabique 23 gr.

Glycérine . 83 gr.

Eau distillée, Q. S. ad 500 gr.

Ce qui fait une solution à 10 0/0, comme d'ailleurs toutes celles dont nous venons de parler.

Dans ces derniers temps, on a associé à liodoforme le fya)'aco/, un des principes actifs de la créosote, si souvent employée contre la tuberculose pulmonaire, et on injecte dans l'abcès le gaïacol iodoformé, selon la formule suivante :

Gaïacol 5 gr.

lodoformo 2 g;v.

Huile d'olive stérilisée lOU gr.

Quelle que soit la substance employée, la technique est la suivante :

Après asei)tisation aussi soignée que possible de la peau, des instruments et des mains du chirurgien, on fait une ponction aspiratrice avec l'appareil de Dieulafoy, beaucoup plus commode que celui de Potain pour l'injection ultérieure. Celle-ci sera constituée par un dos liquides précités, en quantité variable selon la grandeur de la poche et l'âge du sujet. Chez l'enfant ayant atteint 8 à 10 ans, on ne dépassera pas de .'50 à 40 gr. de gaïacol iodoformé, et en principe on restera entre 20 et 30.

2'' Incision franche et raclage de la paroi. — Cette méthode, qui a pris naissance après l'avènement de l'antisepsie, consiste à ouvrir largement la collection ; cela fait, on ruginc à la curette de Volkmannla membrane tuberculogène qui tapisse la paroi, en ayant soin de chercher tous les diverticnles, tous les clapiers; puis on touche au chlorure de zinc à 1/10 les surfaces ainsi cruentées, et on termine par la suture, avec drainage large et déclive. On fait sur le tout un pansement sec, avec de la gaze iodoformée ou salolée. Si l'opération a été aseptique, on obtient ainsi dans la majorité des cas la réunion immédiate ; et, s'il persiste une fistule, c'est presque toujours luie lésion osseuse ou ganglionnaire qui l'entretient.

En effet, les abcès froids simples, dits idiopathiques, sont fort rares, abstraction faite des petites gommes scrofuleuses sous-cutanées que nous décrirons plus loin (voyez Gommf.s scuofl'lkuses). Presque tous les abcès froids volumineux sont symptomatiques d'une lésion ganglionnaire, osseuse ou articulaire, lésion qu'il faut traiter en même temps que la collection froide. (Voyez Adkmti; TiiiiCRcri-rasE, Os et An I iciLATioNs, Tnljcrculdso, Mai. ni- Pott.)

On a reproché au raclage de la paroi (Xq donner lieu à des auto-inoculations tubercideusos traumati(jues, d'où des acciiJtMits de tuberculose aiguë généralisée et surtout de méningite tuberculeuse. C'est une question que nous discuterons à l'article Triu:iu;i i.osi- ; car iu)us la retrouverons à pro])os de toutes les tuberculoses cliirurgicales. Disons seulement que, si ces faits existent pour les simples abcès froids, lis Sont en tout cas assez rares pour être ici néglig(>ables.

.\ussi, lorsqu'on a Ihabitude de la cliirurgie antiseptique, je conseilbî l'incision franche plutôt que les injections, auxquelles je n'ai guère recours ipie pour les volumineux abcès par congestion du mal de P<itt. Aux meml)res, à la paroi thoraci(jue, l'incision large donne de lions résultats et jx-rmel d'abiu-der la lésion osseuse, ù peu près constante. Au cou, la question des cicatrices ctuuiuit \\ (juehpies considérations spéciales. (Voyez Cor, tuberculose des ganglions.)

AIîCÈS. 'ACXK 10.'

3^ Abcès multiples des nouveau-nés et des nourrissons. — On observe des nouveau-nés qui présentent à la surface du corps un nombre souvent considérable d'abcès, en général de petit volume et de situation superficielle, cutanés et sous-cutanés.

Ces abcès multiples sont de plusieurs variétés, quïl importe de distinguer au point de vue thérapeutique : les gommes scrofuleuses, les gommes de la syphilis héréditaire, les abcès proprement dits. Pour les deux premières catégories, (voyez Gommks, Scrofulk, Syphilis.

Les abcès multiples proprement dits attestent une véritable pyohémie subaiguë ou chronique; il n'est pas rare qu'ils résultent d'une infection par l'ombilic, après la chute du cordon ; avec des pansements convenables de l'ombilic, cette variété doit être évitée. Lorsque ces abcès multiples surviennent, il faut les ouvrir largement au fur et à mesure et tamponner leur cavité à la gaze antiseptique.

Les abcès multiples qu'on observe chez des nourrissons plu? âgés sont le plus souvent causés par une auto-infection ou intoxication d'origine gastro-intestinale; les enfants qui en sont atteints ont presque tous des troubles digestifs. Outre le traitement chirurgical, on régularisera l'alimentation vicieuse (voir Dyspepsie). On soumettra les enfants à l'antisepsie intestinale (voir ce mot) par le benzonaphtol, le salicylate de bismuth, donnés par la voie stomacale, et par les irrigations intestinales d'eau boriquée ou naphtolée.

ACNÉ. — Les conditions qui semblent génératrices de cette folliculite pilo-sébacée, en mettant à part une prédisposition innée ou héréditaire, contre laquelle la thérapeutique n'a pas de prise, sont tantôt le tempérament lymphatique et à un plus haut degré la diathèso scrofuleuse, tantôt la diathèse arthritique, fréquenmient aussi les troubles digestifs, ce terme étant pris dans la plus large acception. L'atonie gastrique et la dilatation de lestomac, l'atonie intestinale et la coprostase existent chez la plupart des sujets de douze à seize ans dont le visage, la poitrine et le dos se couvrent d'edlorescences acnéiques.

Ces notions étiologiques nous fournissent les meilleures indications pour la cure de l'acné. On devra d'une part instituer une iiu'dicatioit (j(''nérnlc de la diathèse (voir Scrofule etLvMPHATisMi;): iodiques, préparations iodo-tanniques. L'huile de foie de morue à doses suffisantes (plusieurs cuillerées à soupe par jour) a donné quelquefois de très bons résultats dans des cas d'acné continente, chez des scrofuleux possesseurs d'un bon estomac et digérant bien les corps gras. Mais c'est là l'exception chez les acnéiques, et le plus souvent on devra s'inquiéter avant tout de l'étal des voies digestives. Les amers, h s

104 ACNÉ. ADÉME

stimulants de la contractilité des fibres musculaires gastriques et intestinales, les antiseptiques et les laxatifs devront être employés ensemble ou tour à tour. J'ai vu plus d'une fois s'arrêter de violentes poussées d'acné après quelques jours d'antisepsie intestinale par les iiaplilols. Les acnéiques s'abstiendront de poissons de mer, crustacés et mollusques, viandes fumées, gibier, épices, café. thé. S'ils ont de la dilatation gastrique, on les soumettra au traitement de cette alTection (voir Estomac). Aux arthritiques on donnera les alcalins ; on jjrescrira l'hygiène de l'arthrilisme (voir ce mot).

Quant au traiiement local, il comprend des moyens divers suivant l'intensité de la dermatose. Dans les cas bénins on se contentera d'exciter modérément les fonctions de la peau par des frictions sèches et alcooliques, des applications de savon de potasse, qui activeront l'expulsion du contenu des glandes. — A un degré plus avancé un aura recours aux applications soufrées locales, soit en lotions :

Soufre précipité 25 or.

Glycérine 23 »

Alcool camphré 50 »

Eau de laurier-cerise 50 »

soit en pommade :

Soufre précipité 1 gr.

Oxyde de zinc 2 »

Glycérolé d'amidon 30 »

Les bains sulfureux agiront dans le même sens.

On peut aussi tirer parti des antiseptiques un peu plus irritants, comme le naj)htol, l'acide salicylique, la lésoicine.

N.iphtol P. ; 1/20

Ai-ide saiicyliqut' 1/30

l?ésoi'(,im' 1/40

Dans les cas graves d'acné pustuleuse géante, donnant lieu à des nodules quelquefois gros comme une aveline, qui sont très longs à s'éliminer sous forme de petits abcès et laissent après eux d'assez laides cicatrices, mieux vaudra encore exlraii-e de b(»nne heure ces nodules avec la cuiller trauchanle ; les cicatrices seront moins disgracieuses.

ADDISON (maladie d'). (Voyez Mai.aoik n'AnisoN.)

ADÉNIE. -— L adénie csl la lyinj)lia(i<''ni(' gaii L;li<»Mnaire sans leucémie. Trousseau invoquait j>ai'nii les causes jiossiMes Ai' celle

ADÉXIE. ADÉNITES 105

affection diverses lésions chroniques de la peau et des muqueuses, telles que le coryza chronique, la tumeur lacrymale, l'otorrhée. D'après des auteurs contemporains, comme Bard, la lymphadénie g-anglionnaire comprendrait des cas divers, les uns se rattachant aux cancers des ganglions, d'autres étant des adénites infectieuses spéciales. Roux et Lannois ont trouvé le staphylococcus pyogenes aureus dans le sang, dans le suc des ganglions et provoqué chez le lapiu des hypertrophies ganglionnaires en lui inoculant ce staphylocoque. Onpeut se demander si la pénétration de cet agent infectieux ou dautres par une excoriation formant une porte d'entrée permanente, ne peut pas être une cause d'infection hypertropliiante des ganglions, d'abord localisée, puis généralisée. Pour cette raison, au point de vue prophylactique, on ne devra jamais négliger et laisser se perpétuer les excoriations cutanées et les catarrhes des muqueuses.

La lymphadénie ganglionnaire constituée, on lui opposera d'une part les modificateurs généraux hygiéniques de la nutrition : vie au grand air et dans une atmosphère pure, inhalations d'oxygène, hydrothérapie, halnéation saline, massage; — d'autre part, les modificateurs médicamenteux : l'huile de foie de morue, l'iode et les iodures alcalins, le fer, l'arsenic, le phosphore.

C'est au traitement arsenical qu'il semble le plus rationnel de s'adresser d'après les travaux de ces dernières années. On administrera l'arsenic à doses croissantes, c'est-à-dire jusqu'à l'apparition des phénomènes dits physiologiques, qui frisent l'intoxication (picotements du nez, sécheresse de la bouche, rougeur des conjonctives). Cette dose, variable suivant les sujets, une fois atteinte, on la diminuera aussitôt pour maintenir une dose aussi voisine que possible de la dose toxique. On poursuivra ainsi plusieurs cures de quelques semaines, séparées par des temps d'arrêt. Grâce à une surveillance minutieuse, on n'exposera le malade à aucun accident et on pourra quelquefois obtenir une rétrocession plus ou moins accentuée, plus ou moins durable, des tumeurs lymphadéniques (Bouchard et Gilbert). Billroth et Winiwarter ont obtenu aussi des résultats encourageants par les injections intra-parenchymateuses de liqueur de Fowler; mais chez. les enfants il faudrait ne pas se départir d'une extrême prudence.

L'extirpation des tumeurs ganglionnaires n'est pas à conseiller, car la récidive à bref délai est constante. (Voir Lymphadémk et Leucémie.)

ADÉNITES. — On appelle adénite l'inflammation des ganglions lym])liati(|ues, Quelle que soit la variété de cette inllammation, le

lOG ADÉNITES

fait que tout praticien doit retenir est que la lésion ganglionnaire n'est jamais primitive, mais a une porte d'entrée dans le territoire des lymphatiques tributaires des ganglions malades : d'où la règle prophylactique, importante surtout chez l'enfant dont le système ganglioimaire possède une susceptibilité spéciale, de traiter antiseptiquement toutes les excoriations et inllammations de la peau et des muqueuses.

Les adénites sont aiguës ou chroniques, ces dernières étant la plupart du temps tuberculeuses.

Adénites aiguës. — Toute lésion septique de la peau ou des muqueuses tend à s'accompagner d'un engorgement des ganglions correspondant à la région malade. Étant donnée une excoriation cutanée, ou l'inflammation d'une muqueuse (angine, coryza), il faut toujours avoir soin d explorer les ganglions voisins. Inversement, étant donnée une adénite, le premier regard doit être pour les régions tégumcntaires correspondantes. Le traitement comprend en effet deux actes également utiles : appliquer un pansement humide sur l'écorchure suppurante, traiter l'angine, le coryza; tâcher d'éviter que les ganglions ne suppurent. Pour atteindre ce dernier but, on a conseillé les applications résolutives (pommade iodurée, onguent mercuriel) ou révulsives (teinture d'iode, sangsues, vésicatoire) au niveau des ganglions engorgés, mais encore assez souples. Ces pratiques nous semblent au moins inutiles; et le vésicatoire, par exemple, est nuisible. J'en dirai autant du cataplasme. 11 suflit d'immobiliser la région malade et de la tenir chaudement, par un enveloppement ouaté; tout refroidissement, tout surmenage seront soigneusement évités.

La suppuration se reconnaît à la persistance et aux oscillations de la fièvre, à l'empâtement de consistance spéciale, à l'œdème dur, à la douleur à la pression. Il existe alors un adénopl lier] mon, qu'il faut ouvrir avant (ju'il n'ait fusé dans le tissu conjonclif périganglionnaire. A cet clfet. on pratique, suivant une direction qui sera indiquée à propos de chaque région, une incision cutanée de 1 1/2 à 2 centim. de long. (]cla fait, on cesse d'user du bistouri, au cou surtout, et avec la sonde canneh-e on se dirige vers le ganglion dont on crève la cof|ue de façon à trouver le pus silué au centre. Dans ce trajet on inti'oduit une pince hémoslaU(jue, qu'on relire en écartant les mors de ïurttu ù dilater rériiilliire ap(tn«''\ roli(|uo faite à la sonde eannelée et on ItMiniiif en mettiuil mm dr;iiM, |iMis mm |)ansement sec. La plupart du Irmps on peut retirer le drain au biuil de '« à ."» jours et la guérison est obtenue en S A 1.") jours.

Adénites tuberculeuses. — <|uelle «pie soit la forme aualo-

ADÉNITES 107

mique ou clinique sous laquelle se présente une adénopatliie tuberculeuse, quil soit ou non indiqué de prendre le bistouri, on prescrira toujours le b^aitement rjênéral de la scrofulo-tubercv.lose (voy. ce mot), et surtout, toutes les fois que ce sera possible, le traitement maritime, dont c'est un des plus beaux triomphes.

Le traitement cJnrurgicnl doit consister d'abord à rechercher s'il n'existe pas une porte d'entrée à l'infection ganglionnaire. Très souvent, chez l'enfant surtout, cette porte d'entrée n'est pas elle-même tuberculeuse, et lorsqu'il existe des adénopathies cervicales, on constate la coexistence d'excoriations des narines, des lèvres, de gourmes du cuir chevelu, de caries dentaires : le chirurgien devra tout d'abord en assurer l'antisepsie à l'aide de pansements appropriés.

L'action sur les ganglions eux-mêmes est différente suivant la forme anatomique en présence de laquelle on se trouvera. Il va sans dire qu'elle sera nulle pour certains ganglions chirurgicalement inaccessibles ou à peu près (trachéo-broncliiques, mésentériques) :

l" Il existe souvent des adénopathies multiples, composées de ganglions nombreux, petits, restant durs et mobiles, occupant à la fois plusieurs régions (cou, aisselles, aines). Dans ces conditions, le traitement opératoire doit être nul; comme moyen local on n'aura guère recours qu'aux applications de teinture diode, de lanoline iodurée, et encore sans avoir en leur elTicacité une bien grande confiance. C'est alors surtout que la surveillance du tégument est importante : on doit guérir vite toute excoriation suppurante pour éviter la suppuration des ganglions malades.

2" Lorsque l'on est appelé à soigner une adénopatliie limitée à une seule région et constituée par un seul paquet ganglionnaire, ou même par un seul ganglion plus ou moins volumineux, le traitement dépend de l'état anatomique des glandes malades.

a. Si ces ganglions ne sont pas suppures, je ne conseille pas de les extirper chez l'enfant, quoique je sois en principe assez partisan de cette thérapeutique chez l'adulte. On s'en tiendra donc au traitement g(''néral, à la révulsion locale, et peut-être aux injections modificatrices interstitielles. Pour ces injections, on a employé les substances les plus diverses : teinture diode, liqueur de Fowler, chlorure de zinc à 1/10, acide phénique à 3 0/0, éther iodoformé, naphtol camphré. Cotte dernière substance est peut-être la meilleure. Les injections sont certainement efficaces, mais elles doivent être faites avec de grandes précautions d'asepsie, sans quoi le ganglion suppure. On les pratique avec une seringue de Pravaz dont l'aiguille est enfoncée dans le ganglion malade.

.V l'aide de cette thérapeutique de douceur, on obtient chez l'enfant

108 ADKMTES

de nombreux succès. Si au bout de quel»iues semaines ou de quelques mois la tuméfaclion reste stationnaire ou même augmente, il faudra songer à agir plus énergiquement, et ici on établira des dilTérences suivant les régions malades. Pour ces ganglions non suppures, en effet, si l'on prend le bistouri, c'est pour recourir à lextirpalion franche, ce qui nécessite une incision notable et laisse toujours une cicatrice. Or, on hésitera toujours, chez une fille principalement, à tarer le cou dune cicatrice. Je crois mauvais, en principe, de respecter un ganglion tuberculeux que Ion peut enlever : mais au cou, surtout chez l'enfant, cette règle doit lléehir. et sauf indication spéciale, exceptionnelle, on ne portera le bislouri que sur des ganglions suppures. T.a doctrine radicale reprend ses droils quand il s'agit d'une région non apparente, telle que laine et surtout raisscHe. L(.rsque, dans ces régions, un paquet ganglionnaire résiste à un traitement général attentif, on n'hésitera pas à l'extirper.

b. Lorsque les ganglions sont suppures, on distingue en clinique deux formes, suivant que l'abcès est tout à fait torpide ou qu'il a des allures plus ou moins chaudes, pouvant même se rapprocher de celles de ladéno-pblegmon. La seconde de ces formes, que l'on observe surtout dans les ganglions périmaxillaires, et qui semble due à une infection pvogène surajoutée, guérit mieux que la première par l'incision suivie de curettage et de drainage; celte incision pourra même être petite. Pour les abcès froids ganglionnaires altsolument torpides. je crois que dans les régions non apparentes l'extirpation est la méthode de choix, mais au cou il faut tenir compte de la cicatrice future et la diminuer autant que possible, fût-ce au prix d'un traitement long et ennuyeux. Lorsque la collection est petite et superlicielle, on ))eut essayer le séton, qui donne des succès. Mieux vaut faire une incision toute petite, juste sullisante pour pormeltre d'introduire une curette de petit modèle, gratter la paroi ganglionnaire et terminer par un tamponnement avec une mince mèche de gaze iodofornK-e. Delà sorte, on aura une fistule cpii suppurera pendant assez longtenqis, mais sera aisf'inenf, par des i)ansemcnts soignt-s. gardée d'une infection sérieuse. Ou bien lin aura r(>cours à la ponction suivie d'injection modificatrice à la glyct'rinc iodofurnice, au naiilitiil canq)liré; c'est alors surtout (|u'()n ('-vilcra l'éther iodofornK'-, fpii peut amener le sphacèledelapeau dislendiu' et provoquer ainsi nue licatricc |)lus disgracieuse que celle de l'extirpation.

c. Lors(pi(; les ganglions sont listulcux, on essaiera d'abord Ir simple débridement, avec curettage suivi d'applications de naphtol canqdiré, de tamponnoment h la gaze iodoformée, et l'on parviendra souvent de la sorte à rendre supportables, petites et presque sèches,

ADÉNITES 109

des fistules qui, à l'arrivée de l'enfant, étaient larges et suppuraient abondamment. Mais les échecs ne sont pas rares, dans la clientèle hospitalière surtout, où il est bien difficile d'obtenir une hygiène et une alimentation convenables. C'est alors que Ion voit ces enfants dont le cou est soulevé en plusieurs endroits par des bosselures multiples, les unes dures, les autres fiuctuantes, les autres fistuleuses. Dans ces cas, la crainte exagérée de la cicatrice ne doit pas fausser la conduite du chirurgien ; on ne laissera pas persister pendant des mois, peut-être pendant des années, un foyer d'infection et de débilitation, qui d'ailleurs, abandonné à lui-même, créera des cicatrices très disgracieuses, multiples, déprimées, irrégulières. On attaquera donc ces paquets ganglionnaires, en soumettant le malade à des séances opératoires répétées, pendant lesquelles on extirpera ce que l'on pourra, et Ion raclera les ganglions trop ramollis et trop adhérents pour être enlevés.

Technique de l'extirpation. — L'extirpation de ganglions tuberculeux est une opération souvent difficile.

L'incision cutanée une fois faite sur la tumeur à enlever, il faut aller au bistouri jusqu'à la coque ganglionnaire que l'on fend d'un coup de pointe. Cela fait, on agit avec la sonde cannelée pour décoller cette coque, ou mieux encore, si le ganglion est un peu volumineux, avec des ciseaux courbes mousses et fermés. On isole ainsi le tfang^lion en coupant avec le bout des ciseaux légèrement écartés les quelc[ues brides que l'on rencontre de place en place ; dans cette manœuvre, il faut avoir soin de toujours tenir la concavité des ciseaux dirigée contre le ganglion à enlever; car, delà sorte, l'extrémité mousse coupe sur le ganglion lui-même et ne risque pas d'aller blesser les gros vaisseaux dont, en toute région, les rapports intimes avec les ganglions sont bien connus. Cette manière d'agir est surtout recommandable au cou, où avec un peu d'habitude ou arrive aisément à enlever des ganglions carotidiens, même adhérents et suppures, sans couper la veine jugulaire interne. Souventj'ai ainsi disséqué la jugulaire et les carolides à la pointe des ciseaux mousses et courbes, et je n'ai jamais lésé ces vaisseaux ; en décollant avec le doigt, comme font certains opérateurs, j'aurais plus peur de déchirer la veine, ce qui, d'ailleurs, est arrivé. En outre, en disséquant à l'instrument tranchant, on évite souvent de rompre les ganglions ramollis, bonne condition pour ol)leuir !a réunion immédiate. Lorsque l'on a enlevé le paquet principal, il faut aller chercher les ganglions engorgés du voisinage. Au cou, où \\>n doit ménager les incisions, on peut les prendre un à un de la main gauche, entre l'index introduit dans la plaie et le pouce qui les refoule vers cette plaie à travers la peau, et, après les avoir fixés, on les décortique comme il vient d'être dit.

110 adénoïdes, adénopathiks

La direction des incisions cutanées au cou est celle que nous avons indiquée pour radénophlegnion (voyez Cou). A raisselle, on fera une incision analogue à celle qui sert à lier lartère, mais plus rapprochée de la paroi thoracique. A l'aine, on incisera sur le grand axe de la tumeur.

Si les ganglions sont suppures et se sont rompus pendant l'opération, on touchera la plaie au chlorure de zinc à 1/10 et on drainera largement. Dans le cas contraire, on peut réunir sans drainage.

adénoïdes (Végétations). — Dans tout le pharynx nasal et buccal, la muqueuse est extrêmement riche en follicules clos qui, sous des influences diverses, sont fort exposés à subir des hypertrophies quelquefois considérables. Ces hyperlrophies prennent plus particulièrement le nom de végétations adénoïdes, lorsqu'elles occupent le naso-pharynx : on les observe encore au niveau des amygdales, à la base de la langue. Leur traitement est très important, car ces tissus lymphoïdes anormalement développés sont l'occasion de lésions inflammatoires multiples, de symptômes réflexes importants. D'une manière générale, ce traitement comporte les indications suivantes : 1" s'occuper de 1 état général, ordinairement entaché de scrofule ou tout au moins de lymphatisme ; 2" détruira le tissu morbide, ce qui peut se faire soit par l'instrument tranchant, soit par la cautérisation ignée. Le choix entre ces deux moyens et leur manuel opératoire variant notablement suivant le siège anatomi(|ue de la lésion, nous renverrons pour les détails aux articles A>iv(;i)Ai.i:, Pu.VHY.NX et Lancvi:.

ADÉNOPATHIES TRACHÉO-BRONCHIQUES. —

L'uu;4nu'iitatioii de volume des ganglions tracIiéo-bronchi(|ues peut succéder à la plupart des maladies aiguës (|ui portent leur action sur la mu(|ueuse des voies respiratoires, surtout la rougeole et la coqueluche. Mais pour que ce gonflement se produise avec une certaine intensité, pour qu'il s'établisse à l'état chronique, il faut que le sujet soit lymphali(jue ou scrofuleux, ou bien que le catarrhe de la muqueuse bronchique ait pris lui-même la marche chronique. La tubercidosi; fournit aussi un fort contingent d'adénopathies. Il y aurait encore, suivant certains observateurs (Jules Simon), desadénopalhics purement congestives et intermittentes, à périodicité plus ou moins régulière, sous l'iiifluence de l'inqiahulisme larvé qui se montre de temps en tenqis dans de.^ pays non malari(jues.

Pour soulagerlenfant pendant les accès de dyspnée pseudo-asllinnilique ou de lunx coquelucho'ide, on emploiera comme moyens externes :

ADÉNOPATHIES TliACHÉO-BRON'CHIQUES 111

les révulsifs de tout ordre et plus particulièrement les applications de cataplasmes sinapisés, le marteau Mayor, les ventouses sèches; à l'intérieur les calmants et anti-spasmodiques, bromures, valériane, belladone, éther, morphine, même en injections sous-cutanées si l'enfant est assez âgé, en procédant avec une extrême prudence.

Il faut, dans les intervalles des accès, user des révulsifs d'action plus durable, badigeonnage iodé, pointes de feu, petits vésicatoires volants réitérés dans les régions sternale et interscapulaire. On cherchera en même temps à supprimer la cause permanente de tuméfaction ganglionnaire en traitant énergiquement l'affection primitive de l'appareil respiratoire : coqueluche (voir ce mot), bronchite chronique (balsamiques, sulfureux, arsenicaux), tuberculose (créosote). On modiliera le plus promptcment possible le tempérament et la diathèse par l'hygiène et la médication (voir Lv-mphatis-me et Sciiofule). Notamment l'huile de foie de morue sera administrée à hautes doses.

Dans les cas où ladénopathie est franchement chronique, le médicament le plus habituellement efficace est l'iode, sous les deux formes de teinture d'iode et d'iodures alcalins. On donnera la teinture d'iode dans du vin sucré ou d'Espagne ou dans du sirop d'écorces d'oranges, en augmentant chaque jour d'une goutte, de trois à vingt gouttes, suivant Yage des sujets. Les iodures de potassium ou de sodium seront donnés aux doses de 0,20 cent, à 2 et 3 gr., toujours en môme temps que les aliments pour prévenir l'irritation des voies digeslives.

Enfin, dans les cas exceptionnels où il semljlerait possible que l'impaludisme jouât un rôle, on donnerait le chlorhydrate ou le sulfate de quinine pendant plusieurs jours de suite et plusieurs heures avant celle des accès de toux ou de dyspnée.

ADÉNOPHLEGMON. (Voyez Adénites aiguës et Abcès.)

AÉRIENNES (Voies). (Voyez aussi Bronches, Larynx.

Ti!acuée). — 1° Corps étrangers. (Voyez ce mot.)

2" Brûlures. — Ces brûlures s'observent parfois après déglutition d'un liquide caustique avalé parmégarde, et passant en partie dans le& voies aériennes, dont les lésions sont alors accessoires (voyez Œsophage); l'œdème de la glotte peut toutefois nécessiter la trachéotomie. Une autre variété est due à linspiralion de vapeurs d'eau bouillante; cet accident, qu'on n'observe guère qu'en Angleterre, a quelquefois été traité, en raison de la dyspnée urgente, par la trachéotomie, qui. il est vrai, ne donne pas grande amélioration, et cela se conçoit, les lésions portant sur la trachée et les bronches autant que sur le larynx. Cer-