I. — Alîiii('iit:ifi<>ii ju*>iqu*au .sovrago

L'aliment pour le nouveau-né et lenfant jusqu'à la fin de la première année doit être le lait. C'est seulement dans les deux derniers mois de cette première année que les enfants vigoureux, non retardés dans leur développement, peuvent sans danger prendre quehpies potages. Mais jusqu'uti dixu'tnc mois, pour aucune raison le médecin ne doit permettre un autre aliment que le lait.

§ l''^ — Allaitement.

Il n'y a pas de meilleur mode d'alimentation par le lait pour le n()uv<';iu-né (|u<' 1 allaifeniiMil |i;»r la mère ou j)ar une nourrice.

C'IimI.il Avh nourriocN.

Ml I Molli. (iÎNKiiAii: n'ixAMiN !)i:s NUI luucKs. — Quaud OU a daus sa clifiilèjo une jeune femme [iroelie du terme de sa grossesse et qu'on sait (|u eiie ne pourra pas ou ne voudra pas nourrir, le mieux est do s'encpiérir d'avance d'une nourrice: on peut alors faire venir celle-ci avec son enfatiJ ef, aprè.s sèlre assuré (|u"elle remplit les conditions requises, la présenter à la famille (jui la retient, l'ii clinix ainsi milri est bien plus aisi'-.

Mallieiireiisemeiil, dans la majorité des cas. les cliosos ne peuvent se [lasxT aussi leiileinent ; il f.iiii reinmjr .iiix Itureaux de placement et faire un choix exlemptuainv

I-a (piaritit<'' de points cpi'il y a lieu (rechiiicir, iorsipi'ou procède à l'examen d'une fenmie .liin de savoir si elle remplit les conditions indispensables pour è|ii> nourrice, est telle quon aurait déjà chance d en omettre un. si on examinait tout à loisir une seide nourrice tl/'sha-

MÉTHODK POUn CHOISIR UXK NOUIUilCE d

billée dans les conditions d'un examen clinique ordinaire. Or, connbien la difiiculté est plus grande et les chances d'omission plus nombreuses, quand on est obligé de se décider dans un bureau de placement, où une douzaine de nourrices, au moins, défilent successivement devant nous, habillées, la plupart ayant préparé d'avance les réponses qu'elles doivent faire à des questions qu'elles ont prévues.

Il est bien inutile de leur demander si elles digèrent bien, si elles toussent, si elles ont eu quelque maladie de peau : elles vous répondront invariablement qu'elles jouissent dune santé excellente etn'ont jamais fait un jour de maladie. Le meilleur parti est donc de ne faire que très peu de questions et surtout de les faire très précises, relativement à l'existence de tel ou tel symptôme, dont la valeur ne peut être qu'imparfaitement appréciée par la nourrice ; ainsi telle qui navouera pas qu'elle tousse, vous dira bien qu'elle a eu une pleurésie.

Mais il faut surtout voir et toucher autant qu'on le peut, et avec méthode, pour ne pas omettre, s'il est possible, l'examen d'un appareil important.

Pour y arriver en perdant le moins de temps possible, le mieux est de faire défiler rapidement tous les sujets qui vous sont présentés, en regardant simplement l'extérieur, le teint, les traits, la taille, l'embonpoint, et de garder seulement par un premier triage trois ou quatre nourrices qu'il faut ensuite reprendre successivement avec détails en restant seul avec elles et la directrice du bureau. Il serait désirable à ce point de vue qu'il y eût toujours dans la pièce où se fait l'examen, un lit ou un divan sur lequel on pût faire étendre la nourrice pour ausculter et percuter commodément, palper l'abdomen et pratiquer au besoin le toucher vaginal.

Qualités que doit avoir une nourrice. — Les conditions générales que doit remplir une bonne nourrice sont les suivantes, parmi lesquelles évidemment toutes n'ont pas la même importance ; ici comme en toute circonstance, il faut savoir faire iléchir la règle en faveur de quelques exceptions.

Age de hi nourriC3. — On souhaite en général que la nourrice ait de 20 à 30 ans. On écarte surti>ut les trop jeunes nourrices à cause de leur inexpérience dans le maniement des enfants et de la légèreté de leur caractère ; les trop vieilles, parce qu'elles ont moins de docilité.

Age du lait. — La nourrice doit vire accouchée depuis troi."^ mois au moins, pour plusieurs raisons très importantes.

Il faut f|u'elle ne soit plus exposée aux complications des suites do

10 CONDITIONS PniNCIPAI.ES QVK DOIT HEMPLIR LA NOllUUCE

couches, qu elle n'ait plus découlement lochial ni leucorrhéique, que les seins se soient accoutumés depuis assez longtemps à la succion pour être moins exposés aux crevasses et aux abcès.

En outre, on n'est vraiment assuré contre la possibilité de la syphilis que si l'enfant de la nourrice n'en présente pas de traces ; or les premiers accidents syphilitiques peuvent n'apparaître qu'entre quatre et six semaines après la naissance.

i*ar (.outre, l'accouchoiiiott iio doit pas remonter, à plus de six mois : car. si la nourrice a déjà un lait trop vieux, celui-ci peut tarir trop tôt; il est d'ailleurs plus dilhoile à digérer pour un nouveau-né.

Il est possible que le lait trop vieux provoque des éruptions eczémateuses, car l'eczéma des jeunes enfants reconnaît très souvent pour cause principale une alimentation trop abondante.

Si l'enfant pour qui on cherche une nourrice est déjà âgé de quatre à six mois, une nourrice accouchée depuis huit à dix mois convient parfaitement.

Xoiirrices multipares et primipares. — « On préfère généralement, disent MM. Tarnier. Chantreuil et Budin, des nourrices qui ont déjà fait une nourriture, parce qu'elles ont fait leurs preuves, qu'elles sont plus expérimentées, soit au point de vue des soins à donner à l'enfant, soit au point de vue de la direction de l'allaitement, et parce qu'en général les primipares sont moins bonnes nourrices que les multipares. Si l'on fait venir des femmes delà campagne pour être nourrices dans do grandes villes où les conditions bygiéniijues, le genre de vie, l'alinu-nlation sont complètement dilTèronts. il faut donner la préférence, autant (pie possible, aux femmes qui ont d<'jà fait une nourriture dans ces grandes villes et (|ui sont par consé(pienl acclimatées, car elles perdent moins souvent leur lait (pie les antres. »

Archambault et d'autres sont d'avis d'écarter les primipares. « La vache (pii vient défaire son |)remier veau n'est pas bonne laitière, les fermiers le savent et ne comptent pas sur son pioduit D'ailleurs les primipares sont jeunes et se trouvent brus(piement séparées de leurs plus chères affections, de leur mari et de leur enfant ; mauvaises conditions morales ; beaucoup de primij)ares perdent prématurément leur lait. » Cet argument sentimental est peut-être tni peu démode. A notre époque, la 7iourrice inarirc n'est pas de beaucoup préférable à la fUle-wi're. VA\e est plus exigeante coinnu' gages et comme t'gards, et elle ne com[)ense pas toujours ce désagrément j)ar sa [)r(»liili' et sou lael.

KxA.Mi.N 1)1. LIMANT HELA Noiniuci:. — Avaiil d'examiner la nourrice elle-même, il est de rè^'le (pion se fasse présenlei- smi i niant,

EJCAMEN DE l'e.NFAXT DE LA XOriUilCL 11

en vertu de cet axiome que l'enfant est le vrai réactif du lait.

Il faut se défier bien entendu d'une supercherie qui n'est pas rare, el par suite de laquelle la nourrice vous présente un enfant qui n'est pas le sien. On voit des nourrices allécher le médecin et la faraille par la vue d'un beau gros bébé bien en chair, qu'elle a emprunté ou loué pour la circonstance. On peut essayer de déjouer cette ruse, en demandant à brûle-pourpoint à la nourrice la date précise de son accouchement, ou en exigeant quelle produise le certificat de naissance de l'enfant et en cherchant si lapparence de celui-ci, sa taille et son poids concordent avec fàge annoncé. Mais on conçoit combien cette vérification est peu précise.

Quoi qu'il en soit, on fait déshabiller l'enfant, on regarde si son teint est frais, s'il a de l'embonpoint et des chairs fermes, des fesses rebondies, se marbrant à Fair et au toucher par suite d'une active circulation sanguine ; il faut que ses téguments soient indemnes de cicatrices ou de dermatoses. L'absence d'érylhème de la région ano-génitale, coïncidant avec des garde-robes d'une lonne couleur, écartera la crainte de troubles digestifs. Dans l'examen de cette région, on s'assurera naturellement qu'il n'existe ni syphilides actuelles ni cicatrices pouvant avoir succédé à des ulcérations syphilitiques.

Les auteurs signalent encore, à propos de lexamen de l'enfant, une source d'erreur qui peut faire attribuer son embonpoint à la qualité du lait. C'est le cas où la nourrice a soumis son enfant à une suralimentation artificielle par le lait de vache ou les bouillies. Mais il est vraiment rare que les enfants ainsi eagraissés artificiellement aient l'air de prospérité que donne une bonne nourriture au sein : ils sont gros, mais leur peau n'est pas rosée, la chair est molle et le ventre est trop développé.

Examen de i/habitus de la nourrice. — Il est bien entendu que nous nous inquiétons de choisir non pas une belle, mais une bonne nourrice. Du moins l'esthétique particulière à la nourrice ne repose pas sur les mêmes lois que celle de la femme ordinaire.

Il ne faut pas dire que la jjliysiononiie est indifférente. La nourrice peut être laide, mais il est désirable que l'expression de son visage reflète un caractère calme et ne dénote pas une évidente inintelligence.

La façon dont elle répond aux questions nous permettra d'ailleurs, souvent mieux encore que les traits, d'apprécier son caractère.

Si nous sommes en présence d'une multipare ayant déjà fait une ou deux nourritures, elle connaît son affaire ; l'interrogatoire est à la fois plus simple et moins instructif, la femme sachant ce qu'elle doit souligner et ce qu'elle doit taire.

1^2 EXAMKX DES SF.INS

S'il s'ao-it d'une primipare limide et récemment débarquée de son villao-e, il faut tâcher de ne pas la troubler par un interrogatoire de ju«-e d'instruction. Ici comme en toute circonstance de la profession de médecin, si nous manquons de tact, nous ne ferons rien qui vaille.

La taille et Vcmhonpoint de la nourrice n'ont pas grande importance : on voit de petites Berrichonnes trapues qui sont excellentes nourrices et qui par leur activité rendent plus de service dans une famille que certaines grandes, grosses et encombrantes Flamandes.

Plus important est lair de propreté et le soin de sa personne. Mais pour ce côté de la question la mère sera aussi bon juge que nous, et je passe à loxamen vraiment médical.

Examen des seixs et du lait. — Avant toute autre considération se place létat des seins et de la sécrétion lactée.

« Ce ne sont point les mamelles volumineuses, adipeuses que vous choisirez, dit mon maitre M. Jules Simon dans une de ses excellentes Leçons cliniques; elles ne fournissent point un lait abondant. Les meilleures nourrices ont des seins de moyen volume, en forme de poires, offrant sous la peau un développement considérable de veines et donnant à la palpatinn »ine sensation de nodosités. Quelques nourrices cachent à dessein celle de leurs mamelles (|ui ne prend point part à l'allaitement. Comme une seule glande laitière ne saurait y suffire, vous examinerez les deux. Les mamelons doivent être souples, faciles à saisir, exempts de boutons, d'écorchures, dindurations de toute nature. Soyez s<vères sur ce point, si vous voulez éviter tous les accidents congeslifs et inflammatoires de la mamelle. »

Nous ne saurions mieux exposer les nombreux détails de l'examen des seins et du lait que ne la fait M. Tarnier dans les lignes qui suivent :

" L examen des deux seins portera sur la (jhnide mammaire, sur le miiinelini(.'l sur le Inil lui-même.

o |)"une faron gi'iiérale. on peut dire tpie plus la ghinde mammaire est volumineuse, plus le lait est abondant; mais il ne faut pas confondre la glande manimaireavecle sein ; celui-ci peut être très volumineux, parce (ju'il est chargi- de graisse, tandis (|iu^ la glande mammaire est très peu développée. Nous avons vu des nourrices avoir boaucou|) (le jjiil avec de petits seins: mais, dans ce cas, la glande mninmaiie. avec ses nodosités facilement apprt-ciables ù travers la peau, était relativement bien dt'-veloppec, et constituait le sein presque tout entier.

<- Chez les primipares, les seins sont assez souvent comme collés sur la poitrin*': ils eu sont au contraire pres<pie toujours détachés chez

EXAMKX DU I.AIT 13

les multipares qui ont déjà fait plusieurs nourritures. Desseins mous et pendants se rencontrent chez des femmes qui n'ont pas beaucoup de lait ; mais il ne faut pas les confondre avec les seins détachés, qui restent fermes et pleins de nodosités: ceux-ci fournissent habituellement du lait en abondance.

« Des veines bleuâtres, indice de la richesse de la circulation, sillonnent généralement les tég-uments des seins chez les bonnes nourrices.

« Quant au mamelon, il ne doit être ni trop gros, ni trop petit, ni trop court, pour que l'enfant puisse le prendre facilement et qu'il n'échappe pas de sa bouche ; il ne faut pas qu'il soit ombiliqué, c'està-dire rentrant, et remplacé par une petite cupule ; il faut qu'il soit percé d'un grand nombre d'orifices pour que le lait puisse en sortir facilement. Ordinairement le mamelon présente un grand nombre de ces petits orifices, de sorte qu'en pressant sa base, on fait sourdre ou jaillir comme une gerbe de lait ; chez certaines femmes, au contraire, le mamelon n'est percé que de quelques orifices d'où le lait sort difficilement : on conçoit alors que l'enfant nouveau-né doit s'épuiser à faire des efforts de succion. Quelquefois ces orifices sont momentanément bouchés par le lait qui s'est concrète dans leur intérieur depuis la dernière tetée ; il suffit alors de laver le mamelon avec unpeud'eau chaude pour les déboucher, et voir le lait sourdre du mamelon par jets abondants sous l'influence de la pression.

« On examine ensuite le lait lui-même (1). Pour cela, la simple inspection est généralement suffisante dans la pratique. On commence par faire sourdre du sein une certaine quantité de lait en pressant la base du mamelon entre le pouce et l'index ; cette petite manœuvre donne déjà une idée de la quantité de lait qui existe dans le sein, et de la facilité avec laquelle il s'écoule. L'examen doit être fait successivement des deux côtés, car l'un des deux seins peut donner plus de lait ou du lait plus riche, soit par suite d'une disposition naturelle, soit parce que lenfant de la nourrice a plus teté de ce côté, soit pour toute autre cause. On reçoit le lait dans un verre ou une cuiller, on en met encore une goutte sur l'ongle, et l'on apprécie ainsi, du moins d'une façon approximative, d'après la transparence plus ou moins grande du liquide et la manière dont il coule sur le verre, la cuiller ou l'ongle, si le lait est clair ou épais, pauvre ou riche en éléments nutritifs. Un bon lait doit couler uniformément sur

(1) Nous avons dit plus haut et nous répétons que la prospérité de l'enfant de la nourrice est le plus sûr garant de la bonne qualité du lait ; néanmoins, comme il y a des cas où on ne peut pas voir l'enfant, il ne faut pas négliger l'examen du lait même.

14 PliOCKDES D KXAMKX DU LAIT

les parois du vorre sans laisser voir de stries. Une goutte sur l'ongle doit s'écouler lentement en laissant une tache blanche. Mais il faut toujours faire cet examen dans les mêmes conditions, c'est-à-dire qu'il faut faire sourdre le lait lorsque l'enfant n"a pas teté depuis deux heures par exemple, et qu'il est prêt à reprendre le sein. En elfet, nous avons dit (pie, dans le cours de chaque tetée, le premier lait qui s'écoule du sein est plus clair, plus pauvre en éléments nutritifs que celui qui s'en écoule à la fin. Le mieux est d'assister à îa tetée et de prendre un échantillon de lait au début et un autre à la (in de cette tetée. Ou observe en outre si, pour se rassasier, l'enfant est obligé de leter les deux seins et de les vider complètement, ou si, au contraire, la quantité du lait est supérieure à ses besoins.

V Quanta peser 1 enfant avant et après la tetée, ou à pratiquer l'examen du lait avec les instruments (lactobutyromètre, lactoscope, crémomètre, microscope), cela ne nous paraît pas possible en pratique quand il s'agit de choisir une nourrice, car ce choix doit souvent être exlemporaué; mais ces recherches peuvent rendre de grands services dans le cours de l'allaitement, si l'on a un doute sur la valeur de la iHjurrice, si les digestions de l'enfant sont mauvaises, et que l'on veuille se rendre compte de la cause qui produit ce fîicheux état de choses. »

Les principaux jicocéWr'.s" d'examen du Inil visent la densité, l'opacilé. le dosage d'un des éléments chimiques constitutifs, ou la composition histologi(jue.

On s'est servi, pour rechercher la densité, du galactonirtre centésimal de Chevalier et Ileiirv. du J;i<'lotlens'nnèlre de Quévenne, modifié par (Conrad.

L'oparilt'' a êtt- appréciée par le Inetoscoiie de Donne.

Cet instrument repose sur ce principe (pie le lait est d autani plus riche en globules graisseux, «pi'il est moins liansparnil.

Il se conipose essentiellcnirut de deux tubes de laiton se vissant l'un dans l'autre. L'extrémité libre de eluupie tube porte une petite glace, de sorte (pieu vissant ou dévissant plus ou moins le tube intérieur, on rapproclie ou éloigne les deux glaces, (|ui laissent (Mitre elles un espace (ylindri(pu' d(U»l on peut l'aire varier la hauteur. C'est dans cet es[)ace (pion em|)risiuine le lait A examiner. Deux grammes sullisenl pour une expérience. Le pas de vis étant d'un demi-millimètre, et. (1(( plus, le limbe de l'un des tubes portant une division en .'.<» parties égales. clia<|ue division ciu'respond A I 100 de millimètre.

l'our faire un essai, ro|>éraleur introduit le lait eulre les uflaces, gn\cc A une (Miverlnre nu-nagée Acetoiïel, e( munie d'un tnlouiKu'r; puis, se |)la(,anl dans une clmndire noire, à une dislance denviron

DliSCniPTlON" DE DIVEliS LACTOSCOPES 15

1 mètre d'une l)Ougie allumée, il regarde la bougie à travers linstrument, et visse ou dévisse le tube intérieur jusqu'au moment où il cesse d'apercevoir la llamme. Il lit alors les divisions du limbe; puis, se reportant à ime échelle spéciale, il déduit du nombre de divisions la richesse en beurre, la division 25 correspondant à 40 grammes de beurre par litre, et chaque degré on plus, à i gramme de beurre en moins.

La richesse en beuire peut aussi être appréciée avec le lactobutyromèire de }[nrchand. Cet instrument consiste en un tube de verre fermé à l'une de ses extrémités, et divisé par des traits en trois parties de 10 centimètres cubes de capacité. Dans la première, on verse le lait à examiner On y ajoute une ou deux gouttes de soude caustique, puis on agite. On remplit la deuxième division avec de Téther. On agite de nouveau, on verse de l'alcool dans la troisième capacité, et l'on agite encore. On maintient quelques instants le tube dans un bainmarie à 40". Le beurre monte à la surface. On note le nombre do divisions occupées par la couche de matières grasses. Chaque division correspond à 2 gr., 35 de beurre par litre. On ajoute au résultat 12 gr., 60 que l'expérience a montré représenter la quantité de beurre par litre de lait, restée dissoute dans l'alcool.

On a dosé la lactose avec les solutions cupro-potassiques ou avec le saccharimètre.

Bouchut attachait une assez grande importance à la numération des globules.

Les deux procédés les plus récents sont celui du compte-(joutte^ de M. Hélot (de Rouen), et lelactoscope de Ménocque.

ÎNL Hélot emploie comme compte-gouttes une seringue de Pravaz, dont l'aiguille a été limée à la pointe ; il admet que le nombre de gouttes d'un lait normal doit être à celui des gouttes d'eau que contient la seringue comme 7 est à 6. Par exemple, pour 30 gouttes d'eau on aura 35 gouttes de lait. Du lait donnant de 33 à 40 gouttes est bon : audessous de 33, il est mauvais.

C'est le procédé dinpJninomét rique , sur lequel est basé le lacloscope de Hénocque, analogue à son hématoscope. On introduit quelques gouttes de lait entre deux lames de verre limitant un espace prismatique capillaire, qui va en augmentant graduellement d épaisseur de 0 à 300 millièmes de millimètre ou rnicra. Cet accroissement est indiqué par une échelle graduée en millimètres, de 0 à 60, gravée sur une des lames. On place le lactoscope sur une plaque démail blanc, graduée aussi en millimètres; la partie où le lait est le moins épais laisse lire, au grand jour ou à la lumière d'une bougie, les lettres et les chiffres-, mais les autres disparaissent dans la partie la plus épaisse. Vn lait physiologique, chez une boime nourrice, doit mar(iuer

IG EXAMI^N I)F. LA XtllUilCI- AU POINT 1)1- VIE PATHOLOGIQUE

au lacloscope 47, c'esl-à-dire qu'il doit être opaque sous une épaisseur (le 235 micro-millim. ; quand l'opacité ne sera pas comprise entre 42 et 53, du moins du troisième au sixième mois, l'examen complet de la nourrice devra être fait ininulieusement; il faudra surveiller de près le nourrisson et. si son développement ne se fait pas dune façon régulièrement progressive, changer la nourrice. (Gersox, thèse de Paris, 1892.)

Examen de la noukiuce au point de vue pathologique. — Lu coup d'œil sur la couleur des dieveux et le teint sullit; blonde ou brune, peu importe ; mais on se défiera de ce blond roux, dit vénitien, qui est souvent l'apanage des sujets scrofuleux, prédisposés à la tuberculose, et dont la transpiration axillaire dune odeur forte peut faire prendre à l'enfant de la répugnance pour le sein (1).

Les p.n/pières valent un instant d'examen pour y rechercher la blépliarite chronique, stigmate de la scrofule.

Beaucoup plus important est l'examen du nez. 11 faut se défier des nez écrasés à la racine et dont l'enfoncement, s'il n'est pas, comme on s'empresse de vous le dire quelquefois, le résultat d'un traumatisme, peut mettre sur la voie d'une sypJiilis tertiaire. En ce cas, s'empresser de regarder l'intérieur des fosses nasales, où la vue de croûtes verdâtres ou brunâtres épaisses ou adhérentes décèlera quel-

(1) Je puis citer une curieuse observation personnelle qui montre (lu'on ne doit pas néglintT cette question des svnirs fétides.

Un enfant de trois mois, dans de bonnes conditions d'allaitement et d"liygiène jîénérale, vi^missait assez fré<iuemment après ses tétées, sans qu'on pût s'expliquer la cause dt- ses vomissenients. La nourrice avait un lait de bonne apiiarence et a^sez convenable en somme pour l'enfant puisque, malgré ses indigestions inexplicables, il augmentait régulièrement. Kn règle générale, en dehors du moment où ille lui donnait le sein, la nourrice ne gardait p.is l'enfant, d'une part parce qu'elle >'einployait activement aux soins du ménage, d'autre part parce que la mère, un ]> -u jalou^<.• de la nourrice, et la grand'mère par im sentiment de tendresse, s'emparaient de l'enfant aussitôt qu'il avait teté pour le bercer dans leurs l)ra.^ ou dans son lit.

Cependant de temps en temps la nourrice conservait son nourrisson après lui avoir donné le sein, et alors le tenait étendu sur ses genoux. L'enfant dans ces casse plaignait généralement, s'agitait, paraissait mal î\ l'aise ju.<qu'au moment où survenait l'indigestion. Or, cette femme exhalait l'odeur de la nunir fi'tide, bromhydro?e des pietls et bromhydrose axillaire. La famille lut avait fait prendre des bain» frécpn-nts sans arriver il obtenir autre chose qu'une atténu.ition passagère des émanations sudorales.

•le prewrivis un bain de i)ied8 de quelques miinites matin et soir avec do l'eau napbtolée et une lotion des esjtaccs interdigit.aux avee une solution alcooli(iue de n.ipht'tl ; des lotions napbtolées étaient i)rati<iuées aussi dans les creux axillaires, Iiuis toutes len régions qui étaient le siège do la bronihydrose étaient saupoudrées «le salicylate de bismuth. Au bout de quelques jours toute odeur avait disparu et l'enfant ne vomit plus. mén>e quand la nourrice le conservait sur ses genoux ou dan» »if briu» nprè» lui avoir donné i\ tetcr.