DES LNDICATIONS QUI APPARTIENNENT AUX ALTÉRATIONS DU SANG

1022. Avant d'aborder l'étude des affections inflammatoires, je crois devoir m'arrâter aux altérations du sang. Celles-ci, il faut bien le dire, ne sont pas une maladie à proprementparler, elles ne constituent pas un processus déterminé, mais elles sont plutôt la conséquence de processus divers; aussi, n'aurai-je pas à traiter ici spécialement des maladies dans lesquelles on rencontre ces altérations; toutes ces maladies ont trouvé ou trouveront leur place ailleurs. Mais, comme ces altérations du sang peuvent devenir la cause d'accidenls d'une généralisation facile et qui atteignent la valeur des plus importants, parmi les éléments de la maladie, je ne saurais omettre de leur consacrer cette division de mon travail.

Les altérations du sang sont souvent le résultat des inflammations et des pyrexies, et paraissent plus souvent encore être une condition, sinon une cause, des affections naiasmatiques. Enfin, elles entrent comme élément dans les intoxications et dans les maladies constitutionnelles. Accidents souvent locaux et partiels dans leur début, elles ne tardent pas à se généraliser dans toute la' masse sanguine, et par elle, à envahir toute l'économie; elles peuvent ainsi se développer, au point d'occuper à elles seules la scène morbide et d'atteindre à la spécificité pathologique.

Or, la chaîne pathogénétique qui les réunit à leurs causes et a leurs conséquences, en fait un tout coordonné, et en général, assez facile à embrasser d'ensemble. Aussi est-il souvent possible de les enrayer, en les attaquant en un point

quelconque de leur évolution. Et, si leur thérapeutique n'est pas plus avancée aujourd'hui, c'est moins à l'incertitude des données cliniques, qu'à l'insuffisance des connaissances chimiques, qu'il faut s'en prendre.

1023. Les variations dans la composition du sang se manifestent d'abord par quelques perturbations fonctionnelles, des plus mobiles en général, et qui s'attaquent surtout au système nerveux. Quand ces altérations sont plus profondes, elles occasionnent des perversions nutritives, lentes et assez insidieuses pour n'être pas perçues. Le signe de ces états morbides doit être recherché de préférence dans les sécrétions et notamment dans les urines. On peut dire, en effet, que les urines sont le miroir du sang, comme la langue est le miroir de l'estomac, et un miroir plus fidèle encore.

C'est ainsi qu'on a décrit des urines anémiques ou pléthoriques, des urines chyleuses, des urines sucrées, albumineuses, chargées d'urée ou de la matière colorante de la bile. Or, comme c'est dans le sang que l'urine trouve les matériaux dont elle est formée, la prédominance de ces matériaux dans l'urine trahit, en général, leur excès dans le sang. On ne saurait conclure de là par inverse, que leur absence dans l'urine indique nécessairement leur défaut dans le sang, attendu que le sang peut en être chargé et l'urine n'en pas contenir; il suffit pour cela que l'acte sécrétoire soit suspendu.

1024. Je n'ai pas à revenir maintenant sur ce que j'ai dit déjà des indications de la pléthore et de l'anémie, et des variations quantitatives qui s'y rattachent, lesquelles portent surtout sur les variations de l'eau, des globules rouges et de l'albumine. Je les ai étudiées avec les perturbations du système vasculaire (533-583). Nous connaissons peu sans doute les variations qui portent sur l'eau du sang, sur l'albumine, sur les corps gras, sur les sels, sur les matières extractives, enfin sur l'acidité et l'alcalinité de notre milieu intérieur (Wurtz^ Riche) ; il y a cependant à relever, dans la pathogénie de ces lésions, des observations qui peuvent devenir fécondes en applications thérapeutiques, et que je présenterai succinctement.

Les variations de la fibrine sont mieux connues ; il me restera encore à les apprécier, puis à passer en x'evue les al-

léralions qui tiennent à la pre'sence dans le sang de la matière sucrée (glycémie), des matériaux delà bile (cholémie), des maléi'iaux de l'urine (urémie) et enfin du pus (pyémie). Ce que j'ai déjà dit de la septicémie (967) me dispensera d'y insister; j'ajouterai seulement quelques mots relativement aux embolies en général. Je traiterai enfin de l'asphyxie ou anoxémie et des variations des gaz du sang.

§ — Variations de l'eau du sang.

1025. L'eau diminue dar;s le sang, dans un grand nombre d'états physiologiques et d'états morbides; elle y est, en général, en proportion inverse des globules. Aussi est-elle abondante dans les anémies en général,et dans les cachexies; elle diminue beaucoup, au contraire, dans la pléthore, dans les pyrexies et dans certains étals algides, dont le choléra nous offre le type, ou encore, dans certaines formes colliquatives des cachexies.

Réintroduire de l'eau dans le sang se fait facilement au moyen des boissons aqueuses. Mais, quand le malade ne peut boire, quand les boissons sont vomies, ou que l'estomac cesse de les absorber, on peut encore combattre la diminution de l'eau et la soif qui l'accompagne, par les lavages et les bains. On peut plus directement injecter de l'eau simple on légèrement salée, dans le tissu cellulaire sous-cutané; on a introduit dans les vaisseaux eux-mêmes une sorte de sérum artificiel, dont la présence dans le sang a pu dissiper, au moins momentanément, tous les symptômes de l'algidité (Beaumetz).

^1026. Quant à Vexcès de l'eau, c'est par des diacrises qu'il se juge souvent de lui-même, et la voie le plus simple pour cela, c'est celle des urines ou encore celle des sueurs. Le plus souvent toutefois, ce qui importe plus encore que d'évacuer l'eau en excès, c'est d'en écarter la présence, en relevant le chiffre des hématies, ce qui est encore le meilleur moyen de rétablir le sang dans sa crase normale : c'est le traitement de l'anémie (583). ' "

S 2. — Variations de l'albumine du san" 1037. Le sérum est une dissolution d'albumine et de

malériaux salins. Qu'elle soit libre ou combinée à la soude, qu'on la distingue à part ou qu'on la confonde avec les autres matières dites albuminoïdes (fibrinogène, fîbrino-plastique), l'albumine est un des éléments essentiels de la crase sanguine. Elle augmente d'ailleurs au moment de la digestion, elle sang veineux en contient plus quele sang artériel.

Dans la maladie, en général, Valbimine diminue dans le sang, excepté toutefois dans les affections inflammatoires et dans l'algidité, états dans lesquels, au contraire, son chiffre s'élève.

Toutes les anémies sont caractérisées par une diminution plus ou moins considérable de l'albumine du sang. Le chiffre de cette dernière s'abaisse surtout dans les états cachectiques, par le fait des suppuraiions prolongées, de l'intoxication palustre, etc. Chez les scorbutiques, il en est ainsi, et mieux encore, chez les hydropiques et dans l'albuminurie.

1028. Combattre l'anémie proprement dite, par les moyens déjà notés (583), est le meilleur moyen de régénérer cette albumine. 11 est évident d'ailleurs qu'on n'y réussira, qu'en raison de la persistance et de la gravité des conditions qui auront déterminé l'anémie.

Le régime analeptique, les reconstituants de toute sorte apporteront les éléments d'une bonne réparation, et les excitants de la nutrition provoqueront une élaboration convenable et une large assimilation de ces agents. En résumé, c'est une question de régime, de digestion, d'absorption et de nutrition (V. ces mots).

§ 3. — Variations des sels du sang,

1029. Les sels varient dans le sang, en raison inverse de l'eau et souvent aussi, en raison inverse des matériaux albuminoïdes. Le sang du système porte en est le plus chargé; et le sang artériel en -i-enferme plus que le sang veineux. Le chlorure de sodium semble, parmi eux, jouer le rôle essentiel ; le chlorure de potassium semble être son succédané, avec le chlorure d'ammonium (chlorhydrate d'ammoniaque); puis viennent les carbonates et les phosphates.

les sels du sang augmentent dans les fièvres intermittentes

et dans les états algides; mais ce n'est probablement qu'un accroissement relatif, dû à la déperdition des éléments liquides, et qui ne conduit à aucune indication directe.

1030. Les sels diminuent dans le sang, dans les affections dépressives, les affections typhoïdes, par exemple, la dysenterie; ils diminuent surtout dans les maladies chroniques, telles que le scorbut, la maladie de Bright. En un mot, dans toutes les anémies et dans toutes les cachexies, il y a diminution des sels du sang.

11 est môme certains états morbides dans lesquels la maladie semble porter surtout sur les éléments minéraux de l'organisme; ils sont en défaut dans le rachitisme et dans beaucoup d'autres atfeetions du système osseux. On administre alors ces éléments aux malades pour en combler le déficit. Ou bien encore, on cherche à accumuler dans le sang un certain nombre d'éléments minéraux, dans l'espoir de les voir se déposer au sein d'une lésion organique, dont cette transformation peut amener la guérison (état crétacé des tubercules).

1031. Les sels que l'on administre ainsi de préférence soat les sels calcaires, et surtout les phosphates, qui sont peu solubles et tendent à se concréter dans la néoplasie morbide; les chlorures, au contraire, semblent avoir sur ces mêmes produits une action résolutive.

C'est surtout par le régime et par les boissons, qu'il faut administrer ces éléments pour les introduire dans le sang; il ne faut pas oublier toutefois, qu'il est encore plus difficile delesymahitenir, aussi bien que de les faire passer du milieu sanguin dans la substance des tissus, par l'assimilation (V. Nutrition). Le plus souvent d'ailleurs, ce n'est pas à l'état du sang, mais à la maladie primitive, que ressortit cette indication.

§ 4. — Variations des corps gras du sang.

1032. Les corps gras du sang, que l'on a désignés sous le nom de séroHne, peuvent varier dans une certaine proportion, sans altérer gravement ses fonctions. Ils diminuent en général pendant la maladie, a l'exception de la cholestérine qui augmente souvent dans ce cas. Ils augmenteraient, au

conlraire, sous l'influence de la fièvre (Senator). Ils s'accroissent mieux encore par le fait d'un régime composé de matières grasses, surtout alors qu'elles sont émulsionnées avant leur ingestion. L'ingestion d'une grande quantité de liquides favorise cet accroissement, c'est ainsi qu'elle entrelient l'embonpoint des personnes qui boivent abondamment.

Certaines maladies s'accompagnent d'une augmentation des matières grasses dans le sang; telles sont les affections du foie, les phlegmasies et les fièvres en général, et la maladie de Bright. On comprend pa»là l'utilité qu'il y a à les bannir du régime, ou à. en modérer l'usage, dans ces maladies, comme au début de toutes les maladies aiguës.

Dans la phlhisie pulmonaire, un môme effet se produit non pas tant par défaut d'assimilation, que par insuftisance de combustion; c'est ce qui arrive dans beaucoup de cachexies, au moins à leur début. Plus tard, quand arrivent les phénomènes de colliquation,les matières grasses, comme les autres substances, diminuent, et par le défaut de l'assimilation, et par l'excès de la désassimilation.

D'ailleurs, ces variations, peu connues dans leurs conditions, ne peuvent, encore aujourd'hui, servir de base bien solide à une indication déterminée.

§ 5. — Variations des matières extractives du sang.

1033. J'insisterai encore moins sur ce chapitre, dont le sujet sera traité avec la question de l'urémie. Lorsque les matières extractives augmentent dans le sang, c'est le plus souvent qu'elles ont cessé de pouvoir passer, au moins en quantité suffisante, dans les urines. Ce sont la créatine, la créatinine, la caséine, qui, avec les autres produits uréens, constituent les agents de cette forme d'intoxication, à laquelle on a donné le nom de créatinémie (Jaccoud), et qui ne peut guère être reconnue que par exclusion. Si ces matériaux se transforment en carbonate d'ammoniaque (anamoniémie), c'est une forme d'intoxication qui se traduit par les phénomènes convulsifs, les diacrises éliminatrices à travers la muqueuse digestive, etc.

Du reste, ces matières azotées ne sont pas toujours et né-

cessairement des produits de désassimilation, n'ayant subi qu'une transformation incomplète, ce peut être encore un excès de peptones mal élaborés, qui viennent d'iître absorbés et n'ont encore pris aucune part à l'échange nutritif.

On trouve le sang anormalement chargé de ces matières, dans l'urémie proprement dite, dans la fièvre puerpérale et dans le scorbut, et probablement dans toutes les affections infectieuses graves.

L'indication consiste à les éliminer au plus vite, au moyen des diurétiques d'abord, puisque la sécrétion urinaire est leur mode naturel d'expulsion ; puis, à son défaut, au moyen des purgatifs drastiques. On ne négligera pas non plus d'exciter les fonctions de la peau, dont le rôle est de suppléer à l'insuffisance des reins (V. Urémie).

§ 6. — Variations de l'alcalinité du sang.

1034. Le sang normal est alcalin; il doit cette réaction aux chlorures, aux carbonates et aux phosphates qu'il contient et qui sont tous à base de soude, de chaux, de magnésie, même de potasse et d'ammoniaque. — Cette alcalinité s'accroît dans les maladies typhoïdes et dans l'état de putridité, en général, ce qui tient probablement à la formation de l'ammoniaque dans le sang aux dépens de l'urée (Riche). Aussi, est-ce surtout en s'opposant aux décompositions chimiques de la putridité, qu'on préviendra cet excès d'alcalinité (V. Septicémie).

1035. Le sang peut aussi devenir acide par une sorte de fermentation lactique, d'où résulte la destruction des hématies, accident des plus graves; ceci se produit dans beaucoup de ces états que l'on a caractérisés en les rattachant ù un sang dissous.

Sans atteindre cette acescence (854), le sang perd de son alcalinité dans la plupart des maladies inflammatoires ce qui est une indication, outre beaucoup d'autres, d'employer les alcalins, au moins à une certaine période 'de ces maladies.

§ 7. — Variations de la fibrine du sang.

1036. Lorsqu'on traite le plasma du sang par le chlo-

rure de sodium, il précipite une substance soluble dans l'eau {plasmine de Denis) et qui se dédouble avec la plus grande facilité en fibrine soluble et en fibrine insoluble. Si c'est par l'acide carbonique qu'on traite le plasma, on précipite d'abord des flocons blancs de substance Jibrino-plastique, puis une masse gluante de substance fibrinogène, et de l'union des deux substances résulterait la fibrine spontanément coagulable (Virchow et Scbmidt). Que celte substance soit de l'albumine oxydée (Smée) ou une association de microzymas (Béchamp et Ester), ce sont là des hypothèses qui n'ont rien à voir avec l'indication thérapeutique.

Soit qu'on la considère comme formée au-dedans des vaisseaux et sécrétée par leur membrane interne, sous certaines innuences patliologiques; soit qu'elle se produise dans le sérum, par une transmutation de son albumine; soit enfin qu'elle naisse hors des vaisseaux et qu'elle ait sa source dans l'absorption des aliments, ou mieux encore dans la résorption d'un plasma cellulaire; les variations de cet élément peuvent faire la base d'une indication déterminée.

1037. L'élévation du chiffre de la fibrine ou hypérinose a longtemps été considérée comme signe de l'indication antiphlogistique spoliative, et comme réclamant, en particulier, les émissions sanguines. Nous savons aujourd'hui que sa signification à cet égard est loin d'être absolue.

La fibrine augmente dans le sang, pendant la digestion, par l'absorption des albuminoïdes de l'alimentation ; elle augmente, au moins d'un accroissement relatif, dans l'anémie globulaire, et surtout, dans les anémies cachectiques: elle augmente enfin dans les maladies inflammatoires, notamment dans les inflammations pleuro-pulmonaires aiguës et dans le rhumatisme.

Cette augmentation de la fibrine peut aller depuis 3 millièmes, qui est le chiffre normal, jusqu'à 9 millièmes. Elle se traduit dans le sang de la saignée par la présence de la couenne inflammatoire. Or la formation de cette croûte fibrineuse à la surface du caillot est loin de manifester toujours l'inflammation; elle se produit toutes les fois que, la plasmine étant retardée dans son dédoublement, le sang ne se coagule qu'avec lenteur. L'excès de fibrine, la diminu-

tion des globules, la présence de l'acide carbonique peuvent y donner lieu.

1038. Qu'elle soit le produit d'une désassimilation exagérée, ou le rebut d'une assimilation imparfaite, la fibrine • en excès doit être détruite ou bien rejetée au-dehors; c'est pourquoi l'on doit conserver, dans ces cas, la pratique des émissions sanguines (V. Inflammations). Sans doute, il est bon de n'en user que dans la mesure où permettent de le faire les indications tirées de l'état du malade et de la nature de la maladie, c'est-à-dire dans les phlegmasies franches et chez les sujets sanguins.

On objecte à la saignée pratiquée dans ces conditions qu'au lieu d'abaisser, elle élève encore le chiffre de la fibrine contenue dans le sang. Mais il faut bien remarquer que cette élévation est probablement bien plus relative qu'absolue. Et puis enfin, si la fibrine qui rentre dans le sang vient dé l'exsudat inflammatoire, rien de plus rationnel que de favoriser cette réintégration, et d'exonérer ainsi le foyer morbide, quitte à provoquer ensuite la destruction delà fibrine dans le sang, ou son élimination au dehors, par d'autres procédés. Tous les moyens de spoliation agiront dans ce sens, en atlamant le plasma sanguin, et mieux qu'eux tous, la =aignée remplira ce but.

Il est bien entendu d'ailleurs que la saignée ne saurait ^ tre prescrite, d'après ce seul motif que le sang est couenneuxet que, le sang fùl-il des plus couenneux, la saignée sera bannie, si le malade est affaibli ou cachectique, s'il existe chez lui quelque autre source de déperdition spoliatrice ou quelque vice, qui s'oppose à la régénération du sang 'en entravant les actes de l'hémopoiôse, ou ceux de l'hématose.

1039. Les moyens succédanés à mettre en œuvre alors sont ceux qui peuvent le mieux favoriser les oxydations organiques et amener les substances protéiques à l'état de

Ton t l?r ''''It^''.'' ' ^ous laquelle elles

sont le plus facilement éliminées par les sécrétions, notam^ men pa. 1 unne. C'est dans ce but, qu'on peut administré es alcalins a dose légère, et même les altérants (V. IndicZ wns de la mtrition, 903). En tousicas, ce n'est pas au début de la maladie qu'il y a lieu d'employer ces agents - et sHa saignée convient au début, pour tarir la source de la p

duclion fibrineuse, les alcalins et les altérants auront plus d'effet, pour attaquer la fibrine déposée en excès dans la trame des tissus et dans le sang, et pour en favoriser l'éliminalion.

On peut sans doute encore appauvrir le plasma sanguin au moyen des cWacualions sécrétoires (V. Diacnses, 702). Mais, comme celles-ci n'éliminent que les matériaux solubles du plasma, elles n'ont que peu d'effet sur la fibrine et sont peu efficaces à combattre l'hypérinose, au moins directement.

1040. Dans le même but, à une phase assez avancée de la maladie, il y aura tout avantage à provoquer la régénération et la multiplication des globules (V. Anémie); car on sait aujourd'hui que le chiffre de ces organes ne peut s'accroître, sans que celui de la fibrine ne s'abaisse en môme temps, ce qui ne veut pas dire toutefois que la présence des hématies s'oppose à la multiplication et à la coagulation de la fibrine (Cohn).

1041 . L'abaissement du chiffre de la fibrine, ou hypinose laisse, en général, le sang dans un état de fluidité excessive ou aplastique, qui le rend peu propre à la réparation nutritive des éléments, et dispose aux hémorrhagies{sang dissous) et aux diapédèses. .

La fibrine diminue dans le sang, dans l'état d inanilialion, dans les cachexies, dans les suppurations prolongées, dans le scorbut. L'asphyxie, la sidération, certains poisons, tels que l'acide prussique, les narcotiques, l'hydrogène sulfuré, l'ammoniaque, jouissent aussi d'une remarquable puissance de dissolution sinon de destruction de la fibrine du sang. Enfin, elle paraît diminuer ou perdre de sa coagulabilité dans les fièvres et dans les affections infectieuses graves, dans la putridité morbide.

Cet étal morbide se trahit par la coloralionspéciale du sang, qui prend une' teinte sépia, une apparence de gelée molle et aplastique, dans laquelle les globules s'altèrent et laissent échapper leur matière colorante, par dialyse ou par diapedèse, à travers les membranes qui les retiennent habilueilement. Aussi, si l'on constate en coïncidence avec 1 hypinose, une augmentation du chiffre des globules, ce ne pem être qu'au début, la crase sanguine ne tardant pas à salie-

rer, au point de s'appauvrir dans tous ses éléments essentiels. Avec les hémorrhagies des muqueuses, on observe les hémorrhagies sous-cutanées et les hémorrhagies de la peau elle-même, du moins dans ses culs-de-sac glandulaires (V. Purpura, Scorbut).

1042. C'est au moyen des agents capables de relever le mouvement nutritif, qu'il faut tenter de combattre une semblable altération. On y emploie d'abord les acidulés, qui s'opposent à la dissolution du sang, arrêtent la destruction des hématies (fruits et végétaux acides, boissons acidulés), puis les antiscorbutiques, agents qui renferment tout à la fois une huile essentielle stimulante, des principes amers eupeptiques, et quelques astringents toniques (cresson, raifort, cochléaria, ail, oseille, rhubarbe, etc.), enfin, les astringents proprement dits, et en première ligne parmi eux, le quinquina et le fer.

Le régime sera animal, mêlé de végétaux frais ; les vins généreux, stimulants parleur arôme et leur alcool, toniques par leur tannin, complètent le régime fortement analeptique.

Je n'ai pas à revenir sur ce que j'ai déjà dit, relativement aux hémorrhagies, dans cette sorte d'altération du sang (634).

§ 8. — Variations des globules blancs.

1043. La multiplication des globules blancs, ou leucocytose, est la seule altération que l'on connaisse, relativement à la présence de ces éléments dans le sang. Locale ou générale, aiguë ou chronique, elle peut être encore accidentelle, comme dans l'indigestion, ou permanente, comme dans la plupart des cachexies. Idiopathique, elle peut se rattacher dun étathypertrophique de la rate et du foie, des ganglions lymphatiques, de l'élément glandulaire ou adénoïde des muqueuses, et notamment de la muqueuse digestive ; secondaire, elle a le plus souvent la forme aiguë (Virchow) et se rencontre dans la pyohémie, la fièvre puerpérale, les maladies infectieuses et miasmatiques et toutes les cachexies dans les grandes suppurations (Maiassez), en un mot, dans' beaucoup d'affections où se produit un trouble grave de nutrition.

Le chiffre de 1 pour 1000 qui représente la proportion

des leucocytes aux hématies, dans le sang normal, peut aller jusqu'à celui de 1 pour 4, et plus encore. En même temps, lesangest visqueux et peu coagulable; tandis que l'albumine et les globules rouges y diminuent, l'eau et les matières grasses y augmentent.

Aussi, le leuce'mique est-il dans un état de cachexie séreuse, dans lequel les principaux accidents sont des hydropisies proprement dites, ou simplement des troubles diacritiques, parfois encore, des hémorrhagies.

1044. En dehors de ces éléments secondaires de la maladie, la leucocythémie, peu connue dans le mécanisme intime de sa production, ne nous offre guère d'indication qui lui soit directement applicable. Qu'elle consiste dans une hypergénèse, ou dans un défaut de transformation des globules blancs, nous ignorons trop les conditions de ces divers actes nutritifs, pour espérer les atteindre. La seule indica tion essen tielle, bien qu'indirecte, consiste à relever les aptitudes hématogénes des sujets, ce qui diminue d'autant les chances de multipHcation des leucocytes. Tous les toniques de la nutrition, et môme les toniques stimulants, peuvent concourir à cet effet; les ferrugineux, les hypophosphites et les chlorures, qui sont spécialement hémalogônes, viennent au premier rang ; tous les modes de l'entraînenement peuvent y ûtre utilisés. [1 ne sera pas indifférent, pour y réussir, de faciliter les actes digestifs et de prévenir l'acescence qui résulte souvent, dans cet état, de la formalion d'acide lactique en excès.

Sachant toutefois, quelle est l'abondance des leucocytes dans l'état fœtal, et combien ils se multiplient dans les néoplasies, constatant d'ailleurs le but d'élimination auquel ils semblent concourir dans le pus et le mucus, on est conduit à ne voir en eux que des organes imparfaits ou de transition, produits d'une activité formative plus féconde qu'efflcace, et dont il importo de mesurer l'activité, pour lui rendre son efficacité. Quelques agents ont paru capables de jouer ce rôle : le sulfate de quinine (Binz, Martin) et la plupart des antipyrétiques, ou encore la cigûe (Marlin-Damourette). Mais on n'a guère jusqu'ici, recueilli, à cet égard, que des résultats d'expériences, et il est encore impossible de les donner comme base à une thérapeutique (Collin).

§ 9. — Glycémie.

1045. Après les altérations qui tiennent à une modification dans la dose des éléments normaux du sang, viennent les altérations qui tiennent à la présence dans le sang, de produits qui n'y existent pas à l'état normal, ou qui ne s'y trouvent que passagèrement et en quantité fort minime. Telle est la glycémie, qui consiste en la présence dans le sang du sucre de glycose. On sait que c'est dans le sang des veines sus-hépaliques qu'on en trouve le plus (Cl. Bernard), et que c'est le foie qui le fabrique, en dehors du moment de la digestion, où il est puisé par la veine porte directement dans l'intestin. Le glycogène que contient lefoie, se retrouve d'ailleurs dans d'autres organes, notamment dans les muscles (Cl. Bernard).

La glycémie peut tenir à la production exagérée et au défaut de destruction du sucre dans le sang. Toute cause qui tend à multiplier l'apport, soit du sucre en nature, soit des féculents, qui se transforment si facilement en sucre, provoque la glycémie; toute cause qui, en relardant l'hématose et abaissant l'activité nutritive, diminue les combustions organiques, provoque encore la glycémie. Les perturbations digestives peuvent jouer le principal rûle (Bouchardat) dans le premier cas.

On voit que toutes ces indications se réduisent ;\ celles que j'ai déjà exposées relativement au diabète (872).

§ 10. — Cholémie.

1046. Les matières colorantes de la bile (bilirubine et bihverdine) peuvent passer dans le sang et donner lieu à tous les phénomènes de l'ictère (V. ce mol, 797) Mais outre ces matières colorantes, la bile renferme un produit important, la c/io/esimne, laquelle est un produit excrémentitiel (Flint), que l'on retrouve dans les fèces, à l'état de stercorine.

La cholestérine résulterait de la désassimilation de la substance nerveuse;elle serait absorbée par le sangetéliminée par le foie. Son accumulation dans le sang, ou cholestérémxe, sous 1 influence d'une désassimilation nerveuse exagé

rée, et plus souvent encore, sous l'influence d'une suspension de son éliminalion par le foie, crée un état morbide grave, la cholestérétnie (Flint) de tous points comparable à l'urémie (Frerichs).

Les indications qui résultent de cette pathogénie sont faciles à déduire : modérer l'activité nerveuse, combattre les accidents cérébraux que détermine l'intoxication, enfin et surtout, provoquer l'élimination de cet agent, en excitant l'activité sécrétoire du foie (836).

1047. Bien que la présence d'un excès d'urée dans le sang n'ait jamais été nettement établie, cependant, elle paraît être une conséquence si naturelle et si inévitable de certains accidents, et en particulier de la suspension de l'élimination de l'urée par les reins, qu'on est par là conduit à en admettre la réalité.

L'urémie détermine une intoxication, soit par la concentration de l'urée elle-même (Wilson) qui serait toxique, au i moins à haute dose, soit par sa transformation en carbonate | d'ammoniaque (Wœhler, Frerichs), soit par la formation i d'acide oxalique, soit par la déperdition de l'albumine du \ sang et par les hydropisies qui en résultent. Ces diverses j hypothèses sur la pathogénie des accidents urémiques pouvant être chacune une part delà vérité, peuvent ûtre l'objet d'indications diverses, qu'il sera bon de remplir, selon que domine l'un ou l'autre de ces modes pathogéniques.

1048. La première de toutes ces indications consiste à combattre l'intoxication, en supprimant sa cause, c'est-à-" dire en rétablissant l'élimination urinaire et surtout l'azoturie (V. Anurie, 839). J'ai pu récemment, dans un cas semblable, tirer le plus grand profit de l'emploi du benzoate de soude à l'intérieur. Tous les diurétiques peuvent être essayés, en commençant par les plus doux, et de préférence, par j les diurétiques dialytiques.

Parmi les troubles secondaires de l'intoxication, les phénomènes nerveux sont ceux qui réclament le plus l'intervention du médecin; celle-ci d'ailleurs variera selon les formes symptomatiques observées : le délire, les convul-

§11.— Urémie.

sions, la paralysie et le coma sont celles que l'on constate (Voyez ces mots). L'cclampsie (292) est souvent la manifestation de celte intoxication.

Souvent enfin, l'ure'mie se lie à des maladies des voies urinaires ou à l'affection goutteuse, et c'est M qu'il faut diriger le traitement de fonds, après avoir combattu directement les accidents immédiats qui n'en sont que les effets.

§ 12. — Septicémie.

1049. Après ce que j'ai dit de la putridité, en général, de sa production possible dans les premières voies, et de sa généralisation par le sang, qui n'est autre chose que la septicémie, j'ai peu de chose à ajouter à ce sujet (960)

Quelles que soient les matières septiques en question, qu elles viennent des maladies charbonneuses, ou des maladies typhoïdes, du sang de rate ou de la variole, d'une fermentation putride quelconque, ce sont les matériaux solides qu elles contiennent qui développent les accidents (Chauveau). Ils peuvent entrer dans l'économie à travers lépithéhum de ses muqueuses, que celui-ci soit altéré ou intâct*

1050 Dans le sang, toute infection provoque la déformation des globules rouges, qui sont déchiquetés et diffluenfs, et la multiplication des globules blancs. Elle y développe la présence d'infusoires (bactéries) qui se voient au microscope, sous la forme de bâtonnets mêlés de points formant une zone immobile (Goze et Feltz). En même îemps' le sang voit diminuer ses globules et son albumine tandis que l'eau et la fibrine sont accrues ; enfin, il est plu en oxygène, plus chargé d'acide carbonique. Et cenendanf Il y a notable diminution dans l'oxyda'on d s élTmen ^ protéiques. Il semble que les bactéries, jouant le rôTe de ferments putrides, absorbent l'oxygène nour p, ! / .

symptôme le plus saillant d'un tel état moSe.

FEnnAND. - Tliérapeutique. 2 g

1051 . Les lésions organiques d'un semblable état sont des congestions passives et même des infarctus, qui occupent surtout le poumon et aussi la rate et le l'oie. Les épithéliums des principales glandes (foie et reins) sont atteints par la dégénérescence graisseuse, comme s'il y avait eu là un effort excessif d'élimination, ou bien par le fait de l'hyperthermie fébrile.

Ces différents éléments de la septicémie, quelle que soit d'ailleurs la théorie au moyen de laquelle on cherche à les rassembler, nous offrent la base des principales indications qui conviennent à cet état morbide.

1052. La première indication consiste à tarir la source de l'infection septique (V. Putridité); il faut ensuite combattre l'élat d'adynamie dont s'accompagne toujours la putridité, soit à titre de conséquence, soit à titre de cause de l'état septique (V. Adynamie, 203).

1053. La septicémie ne pouvant être atteinte par les coagulants, ce sont ces mômes agents donnés à dose altérante, ou les altérants proprement dits, qu'il faut conseiller pour la combattre. L'alcool en particulier, outre ses effets excitants et styptiques, en ralentissant la dénutrition des éléments, diminue lesdéchels que ceux-ci versent continuellement dans le sang, et, avec eux, diminue les matériaux de la fermentation septique. Aussi, y aura-t-il à le préférer, ainsi que l'arsenic et le sulfate de quinine, pour combattre la septicémie, ou plutôt pour lutter contre elle, en attendant qu'on ait tenté d'en tarir la source.

Ceci fait, il faut songer avant toute autre chose à l'état du sang; favoriser l'hémopoièse par une saine réparation, par un régime eupeptique, tonique, et môme un peu stimulant ; favoriser l'hématose par une bonne oxygénation, en activant les fondions respiratoires de la peau et des poumons; il faut encore combattre l'élévation de température, au moyen des antipyrétiques, en ayant soin d'éviter de donner ceux qui sont susceptibles d'effets de dépression. Le sulfate de quinine aurait encore de l'efficacité à titre de parasiticide. Le camphre se rapproche de lui à cet égard, comme à plusieurs autres. .

il faut enfin surveiller la crase sanguine, pour en diminuer l'alcalinité, au moyen des boissons acidulés, sans ou-

blier que l'hyperinose ne permet pas qu'on aille trùs-loin dans ce sens, sans courir quelques dangers.

§ 13. — Pyémie.

1054. La P%jémie ou Pyohémie, ou Infection purulente, peut se produire toutes les fois qu'il se fait du pus quelque part dans l'économie.

Quelle que soit la voie par laquelle le pus s'introduit dans le sang, qu'il y naisse d'une inflammation des vaisseaux, ou qu'il y entre par une solution de continuité, ou enfin qu'il y pénètre par absorption à l'état de granulations, il arrive avec le sang dans les capillaires, et là, se multipliant pai' un mode encore fort obscur, provoque des phlegmasies séreuses ou viscérales, des abcès mélaslatiques et tous les accidents de pulridité qui en résultent, y compris la présence des bactéries dans le sang (Birch-Hirscbfeld).

1055. La première indication consisterait à prévenir la pyemie, en soustrayant les malades et les blessés aux milieux où cet entraînement purulent semble se produire • et en complélant celte hygiène par un régime alimentaire à la tois tonique et stimulant, autant que la réaction et l'inflammation locales peuvent le permettre, par une atmosphère saine et une active respiration.

Les accès fébriles par lesquels se manifeste la pyémie et qui ne lardent pas à donner lieu aux écarts les plus menaçants, du côté des relevés thermométriques, indiquent assez 1 usage des antipyrétiques modérateurs ou subslilulifs tandis que les dangers de l'adynamie font proscrire tous ceux qui seraient en même temps des agents de dépres- :^L^uZV^ l'arsenic sont ^con-

1056. Après avoir débarrassé les premières voies de tout produit organ.que, susceptible de devenir un nouveau foyer de putndaé (.peca et purgatif), on donne le sulfate 'de quinine seul, ou avecle quinquina et les autres toniques et amers (Voy. Putridité et Septicéme). Le sulfate de quin Le doit remphr de nombreuses indications : c est un'n i y r tique qui aba.sse la chaleur et la fièvre; c'est un an J nodique, qui peut avoir quelque efficacité contre les "nie .

mittences des poussées fébriles; c'est ua acidulé, ou du moins, on fera bien de l'associer aux acides qui favorisent sa solubilité, diminuent l'alcalinité du sang et la leucocytose ; enfin, c'est un tonique qui, en soutenant l'activité nutritive, peut rendre l'hémopoièse plus efficace et diminuer par là-même la genèse du pus. Avec le sulfate de quinine, on a beaucoup donné l'aconit, qui semble en être un succédané.

On a encore conseillé les agents qui, sans être alcalins, peuvent exciter l'hématose ou jouer le rôle de comburants: tels sont le carbonate d'ammoniaque et le chlorate de potasse (Erichsen) ; mais cette pratique est loin d'être justifiée, non plus que celle qui met en œuvre les plus puissants des agents altérants, les mercuriaux par exemple.

1057. Toutes les indications secondaires, que nous avons vues se présenter, dans l'état de putridité et de septicémie, peuvent se reproduire dans la pyémie. Je n'y insiste pas, non plus que sur les conséquences éloignées de cet état : congestions viscérales passives, abcès multiples et phlegmons gangreneux : ces maladies tombant sous le ressort de la chirurgie.

g 14. Embolie et Thrombose.

1058. Les obstructions vasculaires, quel qu'en soit le mécanisme, ne comportent guère d'indications qui leur soient essentielles. Celles-ci peuvent appartenir aux conditions pathogéniques susceptibles de provoquer l'embolie, phlébite alhérome, endocardite ulcéreuse, hypérinose; ce sont les indications du traitement préventif. (Voy. ces mots).

Quand l'embolie s'est arrêtée dans un système capillaire quelconque, elle y provoque une stase avec afflux sanguin, laquelle peut aboutir à l'infarctus, à l'apoplexie, au ramollissement, à l'inflammation et même à la suppuration de l'organe dans lequel l'accident s'est produit. Ce sont là tou autant de processus divers, qui ont chacun leurs ^nd.ca ion à eux, et pour lesquels les procédés thérapeutiques doivent varier, en raison de leurs localisations, P^'^^o^^^'.^'J,;" phériques, cérébrales, hépatiques, etc., et contre lesquels

la médecine n'a, en géne'ral, que bien peu de chance de réussir.

1059. Il est cependant un genre d'embolie dont le caractère spécial est d'avoir une gravité indépendante de l'obstruction simple, et qui reconnaît une autre indication : c'est l'embolie seplique, laquelle est due à des matériaux en puissance de fermentation putride et qui deviennent, à leur tour, des centres de putridité, capables d'entraîner dans leur décomposition une certaine étendue des tissus qui les entourent. C'est alors l'indication antiseptique qui domine toutes les autres (965).

§ 16. — Asphyxie ou Anoxémie.

1060. Je ne veux pas m'occuper ici des conditions si multiples qui peuvent provoquer l'asphyxie, non plus que de la quantité de moyens prophylactiques qui sont capables de la prévenir, qu'elle soit primitive ou secondaire. J'ai déjà étudié l'asphyxie dans ses rapports avec les fonctions nerveuses (197). Je ne veux maintenant que poser les indications qui conviennent à l'asphyxie, dans ce qu'elle a de plus essentiel, c'est-à-dire l'anoxémie et les conséquences les plus générales qu'elle est susceptible d'entraîner.

1061. Or, les conséquences immédiates de l'asphyxie étant souvent plus faciles à combattre que ses causes? il faut connaître les unes elles autres, pour déterminer les indications qu'elle peut susciter. Dans le sang asphyxié

1 oxygène diminue, l'acide carbonique augmente- c'est le pomt essentiel de l'asphyxie; l'oxyde de carbone s'y montre aussi et sa présence donne aux accidents une portée de. plus graves, car il rend le sang plus ou moins inapte à reprendre oxygène, quand même ce gaz lui serait abondamment fourni En même temps, les globules s'altèrent et 1 hematocristalline se répand dans le sérum

Sous cette influence, le cœur ne tarde pas à ralentir ses mouvements puis à s'arrêter, soit que les^z ca bonL ie paralysen directement, soit qu'ils le stupéffent, par îe fa^ d uneexcitafon excessive (Brown-Séquard). Tous les mus le d ailleurs perdent bientôt leur contractilité, non sanrpasser par une phase assez irrégulière de troubles convulsffs ïï

respiration s'affaiblit jusqu'à se suspendre. La sensibilité disparait aux membres, et plus tard, aux régions thoraciques <Faure), et enfin, à la cornée (Cl, Bernard). Il se forme, dans tous les systèmes capillaires, des stases congestives avec, cyanose. Les fonctions cérébrales sont les premières atteintes, puis celles de la moelle (réflexes), puis les mouvements respiratoires et enfin ceux du cœur; et c'est par une gradation inverse, que l'on voit se restaurer ces fonctions, sous l'influence d'un traitement efficace.

Enfin quand l'asphyxie est lente, elle ne s'accompagne pas seulement de tous les troubles qui manifestent une dépression fonctionnelle, mais elle déprime l'activité nutritive à son tour; de là, le refroidissement des sujets, la suspension des sécrétions, et en particulier, la suppression du sucre dans le foie et l'anurie.

Tels sont les éléments divers qui doivent asseoir les principales indications de l'asphyxie. Pour les apprécier exactement, il faut encore se rappeler que la résistance des sujets à l'asphyxie est en raison inverse de la quantité d'oxygène qu'ils consomment, au moment où ils tombent sous l'influence de l'anoxémie. C'est ainsi que les causes déprimantes, l'hibernation par exemple, ou seulement la sénilité, certains états morbides enfin, procurent aux animaux une plus grande résistance, à l'action nuisible des milieux qui les entourent.

1063. La première chose à faire, après avoir détruit ou éloigné les causes de l'asphyxie, c'est de rendre au sang l'oxygène, et de provoquer, par tous les moyens, l'absorption de ce gaz par les hématies.

Le malade doit être placé dans un lieu aéré, sur un plan incliné, la léte relevée, et débarrassé de tout lien et de toute constriction. On provoque le retour des mouvements respiratoires, en excitant les surfaces sensibles et surtout la peau, au moyen des frictions irritantes, de la flagellation, de l'urtication, de la brosse de crin, et des liniments alcooliques et ammoniacaux. La chaleur peut concourir au môme effet, tout en s'opposantau refroidissement qui suit l'asphyxie. Le massage, et la palétation sont encore employés. Ou bien on fait porter les excitations sur les muqueuses, en mettant sous le nez du malade des vapeurs irritantes,

ammoniaque, vinaigre, acide sulfureux etc.; en excitant la piluitaire ou laluelle, à l'aide des barbes d'une plume; en administrant des lavements irritants, et en particulier des lavements de tabac. Il faut y joindre tous les agents de la médication excitante interne, quand les malades commencent à pouvoir ingurgiter quelque chose.

Quand les congestions capillaires sont intenses et que la cyanose est très-accusée, une saignée devient très-utile, pour diminuer la tension congeslive, soustraire une partie du sang intoxiqué, et rendre au reste, avec le mouvement, la possibilité de l'hématose.

1063. Pour restaurer l'acte respiratoire, il faut rétablir les mouvements de respiration. On les remplace d'abord par des mouvements communiqués, qui simulent la respiration spontanée ; soit en déprimant le ventre et les hypochondres par des pressions alternatives, soit en faisant exécuter au thorax, par l'élévation alternative des bras, des mouvements d'expansion successifs. L'électrisation musculaire ou nerveuse peut y ôtre fort efficace. Quant à l'insufflation, l'expérience a assez démontré son utilité, pour qu'il n'y ait pas à la mettre en doute, quand elle est bien faite, c'est-à-dire, au moyen d'un tube introduit dans le larynx, que l'air est poussé sans trop de force, avec des intermissions qui simulent le rhythme naturel de la respiration. Je ne dis rien de la trachéotomie, qui ne peut être utile que quand un obstacle à l'entrée de l'air occupe les voies aériennes supérieures.

1064. L'oxygène étant l'antidote de l'asphyxie (Trousseau et Pidoux), il était naturel de le faire absorber aux malades et de l'insuffler même dans les poumons, s'il le fallait pou^ obtenir l'hématose. Depuis Goodwin jusqu'à Demarquay le moyen a été employé, et les succès obtenus ont confirmé cette pratique. On l'a même donné avec utilité contre l'as phyxie due au chloroforme, dans les accidents de l'anesthesie. Dans l'asphyxie carbonique, bien que l'oxvde de carbone soit l'agent le plus toxique, et que le sang imprégné de ce gaz n'absorbe plus guère d'oxygène (Cl. Bernard), on 1 a cependant administré avec avantage.

quelques mots sur les divers genres d asphyxie et les indications qui leur sont plus spé-

ciales : chez les nouveau-nés, l'asphyxie réclame qu'on laisse quelque peu couler le cordon après l'avoir coupé, qu'on débarrasse la gorge des mucosités qui l'obstruent, en y portant le doigt, qu'on excite fortement la sensibilité de la peau, et enfin qu'on pratique l'insufflation pulmonaire. L'asphyxie par submersion demande qu'on facilite le rejet de l'eau ingérée, qu'on réchauffe le malade, et qu'on emploie tous les moyens ci-dessus indiqués. L'asphyxie par strangulation motive souvent la saignée, de même que l'asphyxie par la chaleur; l'asphyxie par le froid n'exige qu'un réchauffement graduel.

Dans l'asphyxie par écume bronchique, on emploiera tous les expectorants (V. ce mot 819) et même les révulsifs violents appliqués à l'épigastre (marteau de Mayor, pointes de feu, vésication extemporanée, etc.).

1066. Les asphyxies lentes qui sont consécutives à beaucoup de maladies, ne motivent pas, en général, des moyens d'une semblable brusquerie et d'une telle intensité d'action. Il faut agir dans ces cas par une influence plus douce et plus soutenue ; surveiller la composition du milieu ambiant, qu'il soit bien oxygéné et d'une température un peu fraîche; on peut même parfois employer les inhalations d'oxygène. Il faut encore maintenir la composition de la crase sanguine, en fournissant à l'économie les éléments d'une réparation saine, facile et abondante, par un bon régime, et un exercice musculaire proportionnés. 11 faut soutenir surtout l'activité du muscle cardiaque, qui tend si facilement à s'enrayer, pour tomber dans l'asystolie (Voy. 448) et soutenir aussi l'activité nerveuse (V. llyposthénie, etc.). Enfin, il n'est pas jusqu'à l'échange nutritif dont il ne faille surveiller l'accomplissement, pour s'opposer à ses défaillances, le rendre et plus rapide et plus parfait (947). Telles senties indications qui conviennent à la pltlpart des maladies, quand elles viennent à déterminer un état asphysique.

1067. On peut distinguer encore dans cette forme particulière de l'asphyxie lente, deux variétés que l'on a dénommées du nom d'asphyxie pâle et d'asphyxie cyanique, selon que l'anoxémie s'accompagne de l'anémie, ou de la stase congestive des capillaires. L'asphyxie pâle qui se rapproclie de la syncope, en partage toutes les indications (595) ,

ALTÉRATIOl^S DU SANG.

l'asphyxie cyanique qui dénote une anoxémie plus manifeste, une intoxication plus profonde, veut être combattue par tous les moyens que je viens de passer en revue.

1068. Je ne dirai plus qu'un mol des asphyxies toxiqueSy dans lesquelles l'indication appartient bien plus à l'agent toxique, qu'au fait de l'anoxémie. Le gaz ammoniac est combattu par l'acide acétique, ou le chlore; et réciproquement le chlore est combattu au moyen de l'ammoniaque ; il en est de môme de l'hydrogène sulfuré. L'asphyxie des vidangeurs est attaquée par le chlore et les hypochlorites. L'asphyxie carbonique, qui comporte toujours une certaine quantité d'oxyde de carbone, nécessite souvent la saignée (V. Intoxications).