INDICATIONS TIRÉES DE L'INFLAMMATION

1069. Jeneme suisoccupé jusqii'icique d'indications tout à fait élémentaires, comme la fonction physiologique des perturbations de laquelle elles relèvent. L'Indication que j'aborde actuellement a pour objet un trouble plus complexe, qui échappe à l'ordre physiologique, bien qu'il ait pu être considéré comme lui appartenant encore et occupant sa limite supérieure. Aussi, le sujet ne comporle-t-il plus la division jusqu'ici adoptée, de trouble par défaut, par excùs ou par perversion; l'inflammation est un trouble spécial de l'ordre nutritif.

L'inflammation est une fonction pathologique dont le but est de réparer les éléments altérés de l'économie, et qui, dans sa constitution la plus élémentaire, se résout en une néo-formation. S'il est des inflammations susceptibles de produire un agent infectant, capable d'atteindre jusqu'à la spécificité (Sanderson) et sans tendance curative, nul doute aussi que la caractéristique de l'inflammation n'est pas là.

J'ai étudié, jusqu'ici, les phénomènes pathologiques qui sont dus à l'irritation fonctionnelle, et ceux qui sont dus à l'irritation nutritive; il me reste à voir ceux qui tiennent à l'irritation formatrice (hétéroplasie inflammatoire : Virchow).

1070. De tout temps, on a reconnu la haute importance de cette abstraction pathologique; l'école physiologique l'a môme exagérée au point de ne plus voir qu'elle, partout et toujours, et de voir en elle toute la maladie. Le fait est qu'elle tient, dans la pathologie, une place considérable; qu'elle soit franche, c'est-à-dire pure de toute influence morbide autre qu'elle-même; qu'elle soit secondaire, c'est-

à-dire liée à révolution d'une maladie constitutionnelle ou diathésique; enfin, qu'elle soit cachectique, c'est-à-dire née au milieu d'une déchéance générale, sur un sol qui n'est plus propice qu'à la dégénération.

Dans ces derniers modes, l'inflammation n'est plus identique à elle-même; elle représente quelque chose de complexe, qui se forme en raison composée de l'influence affective de la maladie, et dbs aptitudes du malade à la réaction Et quand le premier de ces deux éléments domine l'autre comme il arrive dans les maladies constitutionnelles et diatheszques, les inflammations prennent une forme à part qui leur a valu le nom à' inflammations spécifiques. '

Hormis ces derniers cas, l'inflammation garde toujours quelque chose de commun et de caractéristique, qui doit servir de base àladélermination de l'indication qu'elle commande. Ce qui n'empêche pas que les influences nosologiques sous la puissance desquelles naissent les inflammations secondaires, n en puissent modifier l'indication, comme elles en changent le cachet syraptomatique et les altérations 1071. Avec l'inflammation, nous entrons dans la pathologie proprement dite; les éléments morbides que nous allons rencontrer sont déplus en plus complexes et spéciaux. L élément inflammatoire, plus complexe que spécial est encore du nombre de ceux qui peuvent se résoudre àpeu près entièrementen actes physiologiques élémentaires. Fait -consolant qm motive une thérapeutique d'autant plus active, qu elle peut Ûlre plus efficace.

ART. 1". — DESCRIPTION DE L'iNDICATION.

§ 1". — Type élémentaire.

1072. Les phénomènes locaux de l'inflammation se résumaient autrefois en ces quatre caractères : rou-eur chaleur, tumeur, douleur. Ce tableau veut être complétéet expliqué par l'analyse anatomique élémentaire. Celle-ci cornprend la congestion sanguine, la transsudation ou sécrétion séreuse, l'exsudat fibrineux. En même temps, du côté des cellules se passe un travail qui, par l'hypertrophie des noyaux et la segmentation du protoplasma, arrive à la

multiplication de ces éléments, à la conslitution du tissu embryonnaire et des vaisseaux de nouvelle formation (Cornil et Ranvier).

1073. Tout processus inflammatoire passe par une série de degrés qui correspondent à ces diverses lésions élémentaires; et ces mêmes lésions se retrouvent généralement groupées autour de l'inflammation, sous forme de zones, dont la plus excentrique est la moins avancée dans l'ordre palhogénique. C'est la zone congestive qui occupe la périphérie; la zone de transsudation séreuse vient ensuite, qui enveloppe celle de l'exsudat fibrineux. Cette succession se retrouve dans l'ordre palhogénique proprement dit : à la congestion succède la fluxion séreuse, et à celle-ci succède l'exsudation plastique. Tels sont les éléments naturels et normaux de l'inflammation, dans ce qu'elle a de plus essentiel.

1074. Quelque localisée que soit l'inflammation, l'état du sang y révèle une altération générale. La couenne observée dans la saignée, l'excès de fibrine dissoute reconnu par Andral, plasmine (Denis) ou substance fibrinogène (Alex. Schmidt), telle est l'altération du sang, dont on ne saurait dire si elle préexiste à l'exsudat fibrineux, si elle en est la source, ou si elle en est la conséquence, bien que cette dernière opinion me paraisse la plus probable. En même temps que la fibrine augmente, du chiffre de 2 à celui de 7 et même de 9 millièmes, les matières grasses suivent une variation analogue; l'albumine et les globules diminuent ; l'acide carbonique augmente et contribue pour sa part à retarder la coagulation du sang et à favoriser la formation de la couenne ; l'alcalinité diminue aussi (Riche).

1075. Enfin, un état symptomatique général et spécial correspond à ce travail pathologique; c'est la fièvre inflammatoire, caractérisée par une activité exagérée des fonctions de circulation, manifestée par la congestion des capillaires périphériques, la rougeur générale, la chaleur halitueuse et sudorale, et tous les signes de la fièvre, c est-adire d'un excès de la dénutrition (élévation de chillre de l'urée dans l'urine et du degré de la température du corps). On a reconnu à cette fièvre une double origine (Bouillaud), en y voyant Une fièvre de réaction ou d'extension sympaini-

que, et une fièvre d'infection ou de résorption des produits et c'est encore aujourd'hui, à cette double idée que l'on peut s'arrêter (Billroh) (V. Fièvre infl., F. traumatique).

Quant à la température spéciale du siège local de Tinflauimalion, elle a paru plus élevée que celle des autres parties, que cela tienne simplement à l'hypérémie, ou bien à un excès dans la production thermique (Wunder'lich)

1076. L'intensité de l'inflammation se manifeste sans doute par la prédominance et la suractivité de l'une de ces Jonctions élémentaires, vasculaire, sécrétoire, ou exsudaive ; mais la dernière est sans contredit la plus élevée dans ordre pathogénique et celle qui caractérise l'inflammation

la plus achevée. La prédominance de l'élément congestif peut donner lieu à la forme hémorrhagique, à la forme asphyxique et gangréneuse de l'inflammation : la prédominance de l'élément fluxionnaire donne lieu à la forme séreuse, a ce qu'on a nommé encore l'hydropisie fibrineuse. C es a la prédommance de l'élément exsudatif qu'appartient le type inflammatoire proprement dit. Quand il reste dans ses limites, joint à l'hyperplasie cellulaire, cet exsudât forme une combinaison de tissu qui rentre dans les troubles de la nuiruion. Quand il en sort et s'exagère, la fibrine exsudée ne pouvant ni se résoudre, ni s'organis r, subitTe métamorphoses régressives qui appartiennent aux déchéances organiques (V. Afro2Me, 938). ueciiean

1077. L'inflammation est donc un trouble de nutrition • et ceci nous exphque comment l'élément nerveuv n'a au'

une part dans sa constitution propre et ne joue dan"sa détermination qu un rôle secondaire. Beaucoup d'au te uS on cependant admis une période de spasme et de contra Uon vasculaire, qm serait le premier acte morbide de l'inflammation Or, le spasme est un phénomène que' l'on pc^ t rencontrer, en elTel, mais qui n'a rien de nécessai e et don

I absence paraît encore plus fréauenfP <s'n . , qu'il e,is.. d« nerfs védCabl S 'Ih 't'?'";" croire que Finnammation doive impliZ, u„ ' "hr^™''

|0D et d'aul,e pari, la clinique nous ™„lre assez Zb 'en'

II esl rare de voir associés ensemble rélémenl nivr-

et l inflammalio,,. Nul dou.e ,ue l'élérm n^r.™"':;: Fkrram),- ThérapeiUitiue.

506 INDICATIONS DES ThOUBLES DE NUTRITION.

puisse avoir sa part dans la pathogénie de certaines inflammations; mais c'est alors par l'intermédiaire d'autres perturbations, notamment celles de l'appareil vaso-moteur.

1078. La variété des conséquences de l'inflammation étant ainsi expliquée, par les relations que présentent entre eux ses éléments conslilutifs, on voit quelle variété de furmes secondaires celle-ci pourra revêtir, puisque tous les phénomènes élémentaires que j'ai étudiés jusqu'ici peuvent y jouer un rOle plus ou moins important. Une grande distinction à faire encore, c'est celle qui repose sur le caractère d'activité ou de passivité de ces actes élémentaires, congestifs, sécrétoires, exsudatifs; c'est sur cette distinction qu'est basée la séparation des inflammations aiguës et des inflamniutions chroniques.

1079. Quel que soit le siège initial du travail inflammatoire, on ne saurait donc en attribuer la source au système nerveux ; le système vasculaive pourrait jouer ce rôle (Hal- 1er, Schiff), s'il n'était prouvé que les tissus privés de vaisseaux peuvent s'enflammer. Restent donc les théories du blastème (Uobin) et de la cellule (Virchow), auxquelles il faut joindre la théorie plus récente deladiapédèse des leucocytes (Conheim), laquelle semble rajeunir la théorie dite de l'erreur de lieu iBoerhaave), etenfinla théorie des mi crozymas (Bécliamp) ou des fermentations humorales. L'inflammation peut comporter tout cela et quelque chose de plus encore, c'est-à-dire, un trouble nutritif commun à tous les éléments de l'organe intéressé, mais débutant, en général, par l'atmosphère cellulaire, qui est le siège et l'instrument des actes nutritifs.

§ 2. — Patliogénic.

1080. La solidarité de ces systèmes élémentaires entre eux, nous explique assez comment un trouble nutritif, qui n'attaque que l'un d'eux, peut dégénérer en inflammation, c'est-à-dire en un état impliquant une perturbation qui leur est commune.

Pas plus que la nutrition, l'inflammation ne commence ni par le système nerveux, ni même par le système vascutaire ; c'est le trouble nutritif qui ouvre la voie, c'est par le tissu conjonctif qu'il doit débuter.

INI'LAMMATIUN. ^0 7

^ L'activité fonctionnelle, vu la solidarité qui l'unit à l'uclivilé nutritive, peut souvent déterminer l'inflammation, alors même que cette activité n'est exagérée que chez l'un des éléments qui entrent dans la constitution de l'inflammation. Une congestion intense, un flux excessif, peuvent causer l'inflammation des parties par lesquelles ils se produisent, etc.; et c'est ainsi qu'agissent la plupart des agents irrKanls topiques, et des excitants en général, lorsqu'ils deviennent phlogogônes. L'irritation fonctionnelle sera encore plus capable de cet &{Ict, quand elle s'adressera à une jonction complexe, qui comprend elle-même un grand nombre de fonctions secondaires.

1081. Les excès de température, l'exercice exagéré, toutes les irritations mécaniques et tous les traumatismes sont des causes d'innammalion, ainsi que les irritants physiques et chimiques.il est à remarquer d'ailleurs, que ces diverses causes peuvent entraîner l'inflammation de diverses mameres. Elles sont vériiablement phlogogènes, quand elles produisent sur les tissus une impression suffisante pour en exalter les fonctions jusqu'à la phlogose. Elles donnent lieu indirectement à l'inflammation, quand, après avoir produit la gangrène des ti.sus, elles provoquent leur réparation Mais 1 escarre alors intervient plus directement qu'elles et 1 inflammation n'a plus rien qui leur soit spécial.

1082. Tous ces accidents extérieurs ne sont que la pT/r rT""f"f l'inflammation; sa condilion intime et essentielle e.t dims une certaine puissance de l'activité la Tn Ini permet de s'exagérer à ce point. Ou bien encore, il suffit d'une impressionnabililé plus vive, ainsi qu'il arrive à certains organes, qui, avec une nutrition affaiblie, gardent une sensibflité excessive dans fles pardes fuibles, la puissance nutritive s'altère sous l'ex (Citant, au lieu de se remonter et de se parfaire. Les inflammations dyscra.iques et toxiques ne sont pas moins obscures dans leur palhogénie.

L'inflammation enfin, est souvent provoquée o'ir 1p ec,n, dans le but de favoriser certalies éliminât on fle liâter une réparation languissante, de substituer à une ^rritalion inefficace et avortée, une réparation él ective enfin, dans le but de dériver-ou de révulseï un ? 'l

morbide, primitivement établi en un point quelconque de l'économie.

ART. II. — INDICATION THÉRAPEUTIQUE

1083. Ainsi comprise comme une exagération morbide de l'activité nutritive, l'inflammation est la source d'une indication bien déterminée. Celle-ci consiste à tempérer une exaltation, qui va jusqu'à la perversion des aptitudes normales. C'est à quoi l'on s'est appliqué de tout temps, par la médication qui a reçu, au siècle dernier, le titre de méthode untiphlogistique, en raison des théories qui eurent cours alors, sur le rôle du prétendu phlogistique, dans les actes nutritifs.

Cette méthode comporle un certain nombre d'indications secondaires; on est allé mûme jusqu'à y faire rentrer toutes celles qui répondent à l'excitation des fonctions élémentaires nerveuses, vasculaires, etc., que j'ai étudiées jusqu'ici. Tout en restreignant ce cercle, je crois, en effet, qu'il n'est pas une des indications que j'ai pasîées en revue, qui ne puisse trouver sa place dans une évolution inflammatoire, de celles du moins qui relèvent des perturbations fonctionnelles par excès.

1084. Néanmoins, les indications qui appartiennent plus spécialement à l'inflammation, sont : 1» l'indication prophylactique, qui consiste à supprimer la cause de l'excitation; 2» l'indication calmante, qui a pour objectif l'excès de stimulus manifesté par l'excitation fonctionnelle; 3" l'indication tempérante, qui doit atténuer l'excitation nutritive; 4° enfin, l'indication réparatrice (Bouillaud). Tel est, dan;; sa synthèse la plus large, le résumé de cette indication, dans laquelle on pourrait, à la rigueur, faire rentrer la lliérapeulique tout enlière, de même qu'on a pu faire rentrer toute la pathologie dans l'inflammation.

Chacun de ces moyens aura d'ailleurs un double but à atteindre; il doit être dirigé contre l'évolution inflammatoire locale et contre l'état général qui l'accompagne. Quel que soit le rapport palhogénétique qui unisse entre eux ces deux éléments de la maladie, ils n'en sont pas moins

toujours dans un rapport de solidarité relative, qui fait qu'ils peuvent se modifier l'un par l'autre, et que l'atténuation de l'un d'eux entraîne celle de l'autre. De là l'importance relative du traitement local et du traitement général.

§ 1". — Moyens hygiéniques.

1085. Les moyens hygiéniques sont ceux auxquels se réduit la médication dite cxpcctante; ils sont loin d'être insignifiants, et il est indispensable de les connaître et de les mettre en œuvre avant tous les autres.

Ils consistent d'abord à supprimer la cause irritante qui a provoqué l'inflammation. Mais, en dehors de cette cause elle-même, il y a tout avantage à supprimer, autant que cela se peut, toute cause capable d'excitation, chez le sujet qui est atteint d'une inflammation. Le calme des fonctions de relation n'est pns inutile à la régularité des actes nutritifs, et, vu la solidarité de toutes les activités partielles de l'économie, il y a lieu de les tempérer toutes ensemble, pour obtenir le calme de l'une d'elles.

Le premier soin à prendre est de mettre en repos l'organe souffrant; et, si le mal a quelque étendue, il faut condamner totalement le malade au repos. L'exercice musculaire, en multipliant les déchets de la nutrition, provoque un entraînement nutritif, qui ne peut que seconder malheureusement le travail innammatoire et fébrile ; et le travail intellectuel lui-même peut avoir, dans le même sens, une fâcheuse influence,

1086. Tous les excitants naturels seron tménagés avec prudence au sujet phlegmasique. Il en est dont il faut surtout craindre les effets, la chaleur par exemple. Sans doute l'usage a consacré l'emploi des topiques chauds sur les surfaces enflammées; mais, si une chaleur douce possède en effet quelques avantages, le froid en a de bien plus positifs : il calme I excitation nerveuse, décongestionne les vaisseau.x, ralentit les sécrétions et le mouvement nutritif. - Les topiques froids sont utilisés aujourd'hui dans ces conditions ; on y emploie la glace elle-même, et avec succès, pourvu que on ait le soin de persévérer dans son usage, avec une continuité sans laquelle, on s'expose à des réactions d'autant

plus violentes que l'action a été elle-même plus intense. 11 ne faut donc pas laisser les parties se récliaufTer.

On ne saurait d'ailleurs poursuivre avec ce procédé, l'inflammation, dans tous les points où elle peut se produire; il faut le bannir encore toutes les fois qu'elle manifeste quelque tendance à la gangrène.

L'action généraled'un milieu froidsur l'e'conomie d'un malade en état de fièvre inflammatoire serait bien plus dangereuse encore, à cause des répercussions congestivesetphlogofiques qu'elle pourrait appeler sur des viscères importants, il y a d'autres moyens de refroidissement qui n'ont pas les mômes dangers, et que l'on préférera : les lotions et les bain?, par exemple.

1087. Le régime alimentaire doit être sévère dans tous les cas d'inflammation aiguë. La diète, autrefois rigoureusement prescrite, même dans les formes chroniques (Broussais), doit être maintenue pour les cas aigus, réduite aux boissons douces et délayantes, c'est-à-dire capables, par l'excès de véhicule aqueux, d'entraîner nombre de matériaux qu'il est bon d'expulser. La diète et l'eau, si fort recommandées au commencement du siècle, comme les deux plus grands médecins qu'il soit possible de renconirer, ont, en effet, des avantages considérables. L'eau dissouH'exsudat; et si elle ficilite la transsudation séreuse, elle diminue les chances d'exsudat fibrineux; la diète atténue la congestion (511), et par là, elle enlève à l'Inflammation son élément le plus essimtiel; de plus, elle empêche la réparation des albuminoïdes en général et celle des plus fibrinogônes en particulier. Aussi, la diète permise sera-t-elle surtout aqueuse, végétale, dépourvue d'épiçes et de tout excitant.

Les condiments naturels, au contraire, seront des plus utiles, pour provoquer les sécrétions que tarit le mouvement fébrile; le bouillon, le sel, quelques substances amères et aromatiques (434) sont les plus usuels. Les végétaux seront le plus souvent préférés aux aliments animaux à cause du caractère fibrinogène de ces derniers. Toutefois, ce qui importe plus encore, c'est que, animal ou végétal, l'aliment soit d'une' facile digestibilité, graduellement absorbable, et d'une assimilation qui n'entraîne que le moins de stimulation possible. Les légumes verts, les

viandes blanches, le laitage, les boissons mucilagineuses et acidulés, sont dans ce cas.

1088. L'hématose ne doit pas fitre trop excitée non plus ; chez le phlegmasique, l'oxygénation du sang ne saurait èlre exagérée sans danger, la fibrine étant un produit d'oxydation des plus avancés dans la série des albuminoïdes. Aussi est-ce le cas de pratiquer la diète respiratoire (Sales-Girons), et surtout d'éviter tout ce qui provoque l'hématose à s'exagérer: l'exercice musculaire, l'accès d'un air trop chaud ou trop frais, l'abus des aliments dits respiratoires, etc.

§ 2. — Médication émolliente,

1089. La médication émolliente consiste à atténuer l'activité nutritive devenue morbide, en adoucissant les contacts nécessaires, et en éloignant ceux qui sont excitants. Tel est le cataplasme, l'émollient par excellence, qui fournit aux surfaces sur lesquelles on l'applique, une protection contre les contacts étrangers et contre l'air lui-même, et maintient dans un niveau favorable les conditions de chaleur et d'humidité tempérée, laissant ainsi aux actes nutritifs toute facilité pour s'accomplir, sans les provoquer en quoi que ce soit. Telles sont les fomentations, les embrocations, etc.

Les graines et les farines de lin et d'orge, les gruaux, les fécule?, les huiles, la glycérine, enfin, les gommes, la décoction de guimauve et celle de réglisse, tels sont les émollients les plus employés, soit au dehors, soit au dedans. La glycérine est môme devenue un excipient des plus favorables, pour l'application topique d'un grand nombre de substances émollienles, ou de modificateurs tempérants.

Les lotions et les bains surtout, agissent dans le même sens, tout en produisant d'autres effets, sur lesquels il y aura à revenir.

Les agents dits tempérants (acides et acidulés, végétaux ou minéraux, etc.), sont, au môme titre, des adjuvants utiles, dont j'ai indiqué le mode d'action (515).

§ 3. — Médication spoliatrice par les émissions sanguines.

1090. La saignée est l'agent thérapeutique le plus efficace pour diminuer la somme de laclivité vitale, parce que

c est à la source de celte activité qu'elle s'adresse (Hufeland). Kt aujourd'hui encore, malgré le discrédit dans lequel elle est tombée, il faut savoir l'opposer parfois à l'inflammation, car ce discrédit est exagéré.

1091. Par ses effets déplélifs, la saignée diminue la tension vasculaire, et par là, elle peut prévenir l'afflux sanguin phlegmasipare ; par là surfout, elle diminue la tendance aux exosmoses et aux sécrétions. Elle peut donc prévenir les transsudations et la formation de l'exsudat lui-môme, en privant le sang de ses principaux éléments; car, encore bien que l'exsudat inflammatoire ne sorte pas tout formé du système Vasculaire, toujours est-il que ce système est le milieu où les cellules puisent, avec les éléments de leur nutrilion normale, les éléments de cet exsudât. En^n, l'abaissement de la tension vasculaire produit par la saignée, favorise les résorplions et la reprise, par les vaisseaux, des éléments séreux ou plastiques infiltrés; à ce titre encore, la saignée est utile dans l'inflammation.

1092. La plupart des auteurs modernes, préoccupés de la relation qui paraît unir l'état inflammatoire et la présence de la couenne dans le sang, voyant celle-ci s'accroître avec le nombre des saignées, ont conclu que cette pratique était sans effet sur l'état inflammatoire; et, de plus en plus, on s'est abstenu des émissions sanguines. Or, cette conclusion n'était pas bien justifiée; car, si la fibrine est, comme on peut le penseraujourd'hui, une sorte de produit excrémentitiel, nul doute que, dût la saignée en attirer dans le sang de nouvelles quantités, il n'y ait utilité à l'évacuer au dehors, dans la proportion où l'hémopoièse permet de le faire sans danger.

Aussi, y a-t-il lieu de réagir, avec mesure sans doute, mais de réagir néanmoins, contre l'abandon dans lequel la saignée est tombée ; une perle sanguine de 230 grammes est peu de chose quand les sources de l'hémopoièse ne sont pas altérées, c'est-à-dire, en dehors des états cachectiques quels qu'ils soient; et, nul doute qu'on ne puisse, en usant rie ce moyen avec moins de réserve, prévenir beaucoup d'exsudats et de néoplasies qui en résultent (Peter), et contre lesquels bientôt on ne pourra plus rien : hseret lœthalis anmdo (Corvisart).

1093. Outre ses effets déplétifs, la saignée en possède encore qui sont susceptibles de modifier profondément le mouvement nutritif; elle est un puissant agent de dénutrition, capable par conséquent de dégager des tissus, les élémenls' surabondants dont les encombre une stimulation nutritive exagérée. El si l'on considère que là est le point de départ et la condition de l'inflammation, on ne pourra refuser à la saignée une puissance efficace pour la combattre.

1094. Quant au reproche fait à la saignée, de n'avoir pas d effet durable, il ne devrait pas suffire à la condamner et à la proscrire, mais seulement engager à compléter par d autres procédés, ou par la récidive, les avantages obtenus par une première opération. La méthode des saignées coup sur coup, c'est-à-dire répétées dans un court intervalle échappe à ce reproche. C'est à quoi les autres agents anti' phlogistiques, le régime surtout, peuvent parfaitement concourir.

1095. Les procédés employés varieront d'ailleurs selon 1 effet que 1 on recherche : la saignée locale produit unedépletion immédiate sur le système vasculairo de la membrane a laquelle on l'applique, et secondairement, sur les vaisseaux des organes qui sont en relation anastomolique intime avec cette membrane. Pour cela toutefois, il est bon d agir activement et de provoquer un flux sanguin rapide^ ment abondant, si l'on ne veut pas que l'écoufement fad e que 1 art vient d'ouvrir à l'ondée sanguine, soit un appel à un nouvel afflux, égal, sinon supéifeur au premieï.Un écoulement brusque et facile, invitant les capillaires l re 'JlltZe ^^P"^ '"'^^■"^ ' --blable con-

Les émissions sanguines locales n'assurent pas touiours contre de telles éventualités; il n'en est pas de même de la

ZT.rT''-v' '''' 'ï"^ ^^"^-"'«^ moins direct - Snérau x Sn ' l"f'"f ' effets déplétifs

? tro^^vL^r cotpt"^ -"--^

triîif-^ î; f ^'^P'é'î''^ et ses effets dénu-

In il^,, la saignce a des effets d'hypostimulisme c'est-à dir.

1 activité nufritne, plus encore que celui de l'activité fonc-

le

i fom

al'. INDICATIONS OES TROUBLES DE NUTRITION,

tionnelle. Souvent, en effet, l'activité fonctionnelle semble prendre un certain degré d'excitation, sous l'influence d'une perte de sang (V. Aiwnie, 567) ; il n'en est pas de môme de la nutrition, qui se trouve allérée doublement par la saignée : et par l'infériorité dont est frappée la nutrition, et par l'activité dont témoigne la dénulriliou.

1097. Les contre-indications de la saignée sont nombreuses cependant , et d'une importance qui explique , sans la justifier, la réserve avec laquelle on eu use aujourd'hui.

C'est d'abord la faiblesse du malade : l'anémie, la langueur nutritive, l'asthénie du cœur ou de toute autre importante fonction, l'adynamie vraie, et la débilité des forces (V.ces mots). Les contre-indications peuvent tenir encore à la nature de la maladie et à la facilité avec laquelle celle-ci provoque l'un quelconque des étals que je viens d'énumérer. Toute diatlièse à cet égard doit rendre prudent; elle n'est cependant une contre-indication formelle à l'usage des saignées, qu'autant qu'elle a déjà porté à la nutrition générale une atteinte suffisanie pour entraver complètement la réparation des éléments déiruils, altérés, ou perdus. C'est ce qui se voit dans les cachexies, où l'inflammation, bien que rare, est encore possible à la rigueur et ne peut à aucun litre Olre allaquée par les émissions sanguines générales; rarement même, peut-elle l'être par la saignée locale.

On a cependant préconisé la médication spoliatrice chez de tels sujets, dans le but de prévenir les exsudats, qui, chez eux, vu l'infériorité de la nutrition et des forces, ont une tendance toute spéciale à tomber en dégénération et offrent ainsi plus de dangers qu'ils n'en ont chez les sujets en pleine force de réaction (Peter).

1098. Ce que j'ai dit de la saignée s'applique, toutes proportions gardées, aux émissions locales, sangsues, scarifications, ventouses, etc. Ces moyens ont encore un effet de déplétion locale et de dénulrilion; ils jouent de plus, un rôle de révulsion trés-apte à modifier l'innervation nutritive et môme fonctionnelle des parties malades. Aussi, sont-ils plus aptes à combattre les inflammations locales deutéropalhiques, celles dont la condition première échappe à noire influence, ou comporte un autre mode d'intervention.

§ 4. — Médication spoliatrice évacuante.

1099. Les sécrétions puisant danî le sang les éléments qui les constitueni, toute sécrétion qui devient abondante, provoque secondairement une dépcrdilion de cette humeur,' au moyen de laquelle se réparent les organes et les tissus.

Parmi les sécrétions, les plus spoliatrices sont celles qui renferment le plus d'éléments figurés. Les éléments aqueux semblent avoir à cet égard beaucoup moins d'importance; il est probable cependant que ceux qui sont à l'état de dissolution ne sauraient être indifîérents. On sait quelle dépression générale des forces résulte aussitôt, d'évacuations alvines exagérées; le vomissement a le même effet que la diarrhée. Toutefois, les agents évacuants qui, sans provoquer d'expulsions excessives, déplacent de grandes quantités de liquide, tels que les hydragogues, sont des agents dépressifs au premier chef.

1100. Les excitants des sécrétions spéciales ont le même effet (V. 838-841-850), qu'ils agissent sur le foie, sur les rems ou sur la peau. La peau et les reins, qui sont le sié<-e de la séparation des matières azotées, travaillent avec plus d'activité dans l'état fébrile, et voient souvent leurs fonctions s'exagérer par le fait de révolution normale de la maladie jusqu'à produire des crises qui la terminent favorablement' Aussi ces sécrétions sont-elles celles que l'on sollicite le plus communément et dont il faut le plus attendre, dans rinflammalion. On y est conduit encore par cet autre motif que dans l'état inflammatoire, au moins au début, la plupart de ces sécrétions spéciales se suspendent et doivent être provo quées à se reproduire. C'est ce que l'on cherche au moyen des boissons abondantes, des laxatifs doux, dos sudorifîques en particulier et môme des diurétiques, agents utiles dans toutes les inflammations.

1101. Une cor.tre-indicalion doit être notée ici; c'est celle qui défend d'employer des agents diacritiques spéciaux dont la détermination porterait sur un émonctoire ennammè lui-même; ainsi, pas de diurétiques, dans la néphrile ai guè, etc. Je parlerai plus loin de l'effet révulsif de ces agent.

§ 5. — Médication coiUro-stimulante.

1 103. La plupart des contro-slimulants, lesquels peuvent être aussi des évacuants par hypercrinie, doivent se ranger dans ce chapitre : les vomitifs en première ligne, les antimoniaux ensuite, et, parmi eux , l'émétique donné à haute dose.

J'ai déjà montré quel est l'efFet produit par ces agents sur le système nerveux (153-264-370) et sur la nutrition (897). De l'effet hyposthénisant, de la décongestion, de la défluxion, du ralentissement nutritif qu'ils entraînent, on peut facilement conclure à leur effet favorable dans l'inflammation. C'est là qu'ils sont le plus efficaces et le plus souvent employés.

1103. Sans aller jusqu'au coniro-slimulisrae, tel que le produisent les antimoniaux, on peut encore provoquer cet état dans une mesure utile, au moyen des agents névro-musculaires, et surtout des névro-cardiaques. Ladigilale et la plupart des diurétiques sont susceptibles de semblables effets (515-839); on y emploie encore les nauséeux et les vomitifs.

J'ai déjà parlé du froid et dè ses effets calmants; c'est aussi un véritable conlro-stimulant, qui,àtous cestitres réunis, peut être fort avantageusement employé. Il y a un autre effet qui lui appartient encore : c'est la soustraction du calorique en excès.

1104. Les contro-sfimulanls s'attaquent surtout, dans l'inflammation, à l'élément dynamique c'est-à-dire à l'activité exagérée des actes nutritifs et fonctionnels, ce qu'on a appelé la diathèse du stimulus. Mais, indépendamment de la dépression nerveuse qu'ils entraînent, et qui peut aller jusqu'à la stupeur et à l'adynamie extrême, les contro-stimulants sont aussi des agents décongestifs, ou du moins des agents propres à combattre la congestion active, par la diminution de l'afflux et de toutes les activités qui concourent à cet afflux.

Aussi, la méthode contro-stimulanle que nous savons convenir aux congestions actives (515) convient encore aux

inflammations aiguës, mais ne saurait avoir la môme utilité contre les inflammations chroniques.

1105. Cette mOme médication est encore utile, comme perturbatrice des phénomènes d'osmose et de sécrétion, dont elle tempère les manifestations actives. Enfin, elle agit de môme sur l'acte nutritif dans ce qu'il a de plus essentiel ; el, par conséquent, elle est des plus aptes à combattre tous les éléments de l'inflammation.

S 6. — Médication calmante.

1106. La douleur pouvant jouer, et jouant souveni, un rôle important dans l'inflammation, il convient de l'attaquer en elle-même ; on peut y trouver d'ailleurs plus d'un avanlage, puisque les calmants de la sensibilité consciente deviennent facilement aussi des calmants de la sensibilité organique et des actes de nutrition, et par conséquent, de l'inflammation.

De là, l'utilité des applications calmantes topiques sur l'organe enflammé, et même, de l'usage interne des calmants et des narcotiques, contre les accidents inflamma- toires. Il importe toutefois de ne pas dépasser une certaine mesure et de ne pas transformer l'irritation nutritive en une inertie qui ne serait p;is moins dangereuse, puisqu'au lieu de supprimer les phénomènes inflammatoires, elle se bornerait à les transformer d'actifs en passifs.

Par l'épuisement de la sensibilité organique, en effet, la congestion et la diacrise perdent leur activité et demeurent à l'état mécanique et passif; moins immédiatement redoutables sans doute, mais plus fâcheuses par leur permanence et par les conséquences éloignées qui en découlent (stases diverses, habitudes congestives, néoplasies pauvres).

1107. L'opium est la base de cette médication. On l'emploie topiquement en pommade, en teinture, en fomentations seul ou combiné aux cataplasmes ; on emploie aussi ses alcaloïdes et, en particulier, la morphine et la codéine (V. 149-368). On le donne à l'intérieur dans le môme but, et aussi sous les formes les plus variéessirop, extrait, teinture, pilules, toutes les préparations de

SJS INDICATIONS DES TROUBLKS DE NUTHIÏION.

l'opium en nature, ou mieux encore de ses alcaloïdes.

Tous les narcotiques, d'ailleurs, peuvent être employés ainsi ; il faut noter en première ligne la belladone, si apte à combattre la douleur. Enfin, on associe souvent ces deux agents, opium et belladone, malgré l'antagonisme qu'ils présentent sous certains rapports, mais qui ne paraît pas porter sur leurs effets calmants; ceux-ci, en effet, sembleraient s'ajouter, au lieu de se détruire. Je recommanderai encore, surtout pour la médecine infantile, la jusquiame, qui n'a pas les dangers toxiques de la belladone et jouit cependant de propriétés calmantes assez prononcées.

1108. 11 faut joindre ici tous les agents de la médication anesthésique, qui ne peuvent guère être employés localement, à cause de leur action irritante topique; mais qui, donnés à l'intérieur, peuvent être fort utiles (249); et, parmi eux, je noierai spécialement les bromures, dont l'effet hypnotique s'unit à l'effet altérant que produisent les sels alcalins.

Il est évident toutefois, qu'on ne saurait demander à la médication hypnotique, dans l'inflammation, une efficacité égale à celle qu'elle possède contrôles douleurs nerveuses, puisqu'il y a, derrière la douleur, un trouble nutritif sur lequel ces moyens calmants ne peuvent agir que fort indirectement.

§ 7. — Médication altérante.

1109. Rien de plus rationnel que d'attaquer par les altérants un trouble de la nutrition: et rien de plus efficace, en effet, que ce traitement, avec cette rt'-serve toutefois, que ce n'est pas celui qui convient le mieux aux formes suraiguës de l'inflammation. Quand domine l'effervescence sanguine et sécrétoire, la nutrition, entraînée par le torrent fluxionnaire, sera peu sensible aux influences altérantes; quand, au contraire, arrive la période des dépôts organiques et des néo-formations, c'est alors que la médication altérante peut et doit inlervenir.

1110. Aussi, aurai-je peu à ajouter à ce que j'ai dit déjà à ce sujet, à propos du rôle des altérants dans la médica-

INFLAMMATlOiV.

tion de reiilraînement hyperplasique (903). Je ne m'y arrêterai que pour signaler l'emploi plus commun des agents dont l'action, tout à la fois, est la plus rapide et embrasse un plus grand nombre d'éléments, dans l'indication qu'elle remplit. Tels sont le calomel, si souvent prescrit en AngleleiTe en ce cas, les anlimoniaux, plus usités en France; puis, à une certaine distance, les alcalins et les médicaments à base d'iode.

§ 8. — Médication substitutive.

1111. A côté des altérants, je puis ranger les agents de substitution, qui sont encore des altérants, c'est-à-dire des agenl.s chargés d'imprimer aux éléments un autre mode d'activité nutritive, avec cette distinction que c'est leur mode irritatif artificiel, que ses agents substituent au mode morbide.

Cette médication comprend tous les excitants de l'activité physiologique, depuis les excitants de l'activité nutritive (médication tonique et aslringente), jusqu'à ceux de l'aclivilé physiologique (stimulants). Elle a pour but de combattre l'inflammation, dans laquelle les éléments morbides tendent à perdre de leur activité, pour devenir passifs et plus mécaniques qu'inflammatoires proprement dits. C'est la médication par excellence des phlegmasies congeslives, aux colorations violacées et livides, aux fluxions séreuses excessives et peu plastiques, aux néo-formations embryonnaires et d'autant moins vivantes qu'elles sont plus mullipliées. Les agents de cette médication rendent aux éléments anatomiques le tonus qui paraît leur manquer alors, et, en les rallermissant, elle leur permet de se débarrasser des stases qui les obstruent et des exsudais qui les infilirent. Tels sont certains éry.ipùles et, en particulier, le phlegmon diffus. '

1112. La médication peut être topique, et les moyens qu elle comporte peuvent Cire utilisés en lotions, frictions omentalions, pommades et surtout en teintures alcooliques (V. Médical, astring., 616 et Médicat. tonique, 425 et Mcdicat. stimulante, 428).

Ou bien, elle peut ôtre générale et consister en tisanes, potions, pilules, etc., dont les principaux médicaments seront le quinquina, les préparations tanniqucs, les ferrugineux et les saturnins; enfin, parmi les stimulants, l'agent si fortement préconisé aujourd'hui : l'alcool.

1113. Pour être utile dans l'inflammalion, l'alcool doit être administré assez largement; et pour être employé sans danger, il doit être donné fractionné. Cette double précaution est essentielle, si l'on ne veut s'exposer à de graves mécomptes.

I/alcool est un excitant sans doute, du moins lorsqu'on le donne à la dose hygiénique; on sait quelle dépression générale il produit, quand on en élève la dose jusqu'à la rendre toxique. De plus, l'usage de l'alcool, pris à doses modérées, diminue l'exhalation de l'acide carbonique, ralentit l'activité de l'oxydation intra-vasculaire, et abaisse la température : tels sont ses effets physiologiques. Absorbé, il est bientôt emporté par la circulation et mis en contact avec les centres nerveux. Il semble môme qu'il soit susceptible d'une action excitante directe, sur les nerfs périphériques ("W. Marcet, Brodie).

J'ai dit comment il est apte h faire cesser le délire sympfomalique de la fièvre inflammatoire; je dirai plus loin l'utilité qu'il peut avoir pour combattre l'élément fébrile luimême. Ouopt aux éléments de l'inflammation, il sera contre eux d'aulant plus efficace, qu'ils auront plus de tendance à prendre lu forme passive. Toules les débilités peuvent cire attaquées avantageusement par cet agent; il est des plus utiles, toutes les fois que l'on voit baisser le niveau des forces.

1114. Enfin, les propriétés à la fois aniiplastiques et antiputrides qu'on lui reconnaît, expliquent encore quels services il peut rendre contre les suppurations et leurs conséquences, et même contre les exsudations plastiques et les néoplasies elles-mêmes.

A tous ces titres, l'alcool peut ôtre administré dans l'inflammation; mais il n'en reste pas moins acquis, que c'est aux états inflammatoires compliqués d'une certaine débilité, qu'il convient le mieux; que cette débilité soit d'ail-

leurs le fait de la l'aiblesse du support, ou le fait de laspécificilc de la cause morbifique.

1115. Ce que l'on dit de l'alcool à ce sujet se peut entendre du plus grand nombre des excitants du système nerveux, dont l'influence est susceptible de s'étendre au système nerveux sympathique, aussi bien qu'au système cérébro-spinal, et de s'adresser aux éléments anatomiques eux-mêmes, pour stimuler leur activité nutritive (V. Méd. stimulante, 184-320-428-942). Il convient toutefois de mettre, dans l'usage de tels moyens, la réserve que conseille le précepte ancien: primo non nocere.

§ 9. — Médication révulsive.

1116. Nous avons vu de quels effets la méthode révulsive est capable pour combattre l'hypersthénie nerveuse, congestive,sécrétoire et nutritive (157-326-373-528-717-942) ; — c'est dire combien elle peut être efficace pour combattre chacun des éléments de l'innammation, jusques et y compris la néoplasie qui en résulte.

Les agents les plus variés de la révulsion peuvent être mis en œuvre et adressés, soit à la peau, soit aux muqueuses. Je passe sur les simples rubéfiants. On leur préférera le plus souvent les vésicants, àcause de leur actionplus profonde, de leur influence plus persistante, et de la spoliation qu'ils ajoutent à leur rôle révulsif. Cette dernière association d cfiets est à rechercher dans l'inflammation, et c'est ce qui a fait préconiser contre elle, l'usage des émissions sanguines révulsives (528). L'influence attribuée aux petites émissions sangumes répétées, pratiquées au moyen de la lancette des sangsues ou du scarificateur, à une certaine distance' des organes malades, et de préférence, dans des points qui sont avec ces organes, dans des rapports d'activité physiologique' celte influence e.t plus rationnelle que démontrée expérimentalement, bien qu'il y ait des faits qui ne permettent pas d'en douter (Haynaud).

llinf Dii reste, l'intensité, la profondeur et la perma nence des moyens employés, varieront avec la période elle degré de 1 inflammation; aux plus légers conviendront les

3â2 INDICATIONS DES TROUBLES DE NUTRITION.

simples vésications ; pour les plus profonds, on emploient jusqu'aux cautères eux-mêmes, s'il le faut.

La révulsion intestinale sera faite au moyen des purgatifs. Parmi ceux-ci, on préférera ceux qui, à leur action évacuante, sont susceptibles de joindre quelque influence allérante : les sels neutres ou alcalins, les antimoniaux et les mercuriaux auront ainsi double utilité.

§ 10. — Médication chirurgicale.

1118. L'intervention chirurgicale a surtout pour but de prévenir, par des débridements, l'étranglement et la gangrène qui en est la suite, ou de donner issue aux produits de l'inflammation. On a aussi employé la compression, de môme que les astringents topiques, pourcombattre la turgescence; encore faut-il éviter de provoquer la gangrène, en dépassant la mesure que comporte cette pratique.

ART. Iir. — INDICATIONS MÉDIATES.

1119. Outre ces indications essentielles, l'inflammation en comporte de moins spéciales, qui tiennent aux causes, au siège et aux autres conditions extrinsèques de cet élément morbide. Les rapports qu'elle présente avec les éléments déjà étudiés nous sont connus; ceux qu'elle affecte avec les éléments nosologiques seront appréciés i\ leur tour. Ces derniers peuvent être des rapports de pure coïncidence ; ou bien ils se lient à la présence des produits dialhésiques comme à celle des corps étrangers; ou bien enfin ils se rattachent à la cause diathésiquC;, comme ces produits euxmêmes, auxquels ils peuvent d'ailleurs fournir leur suhsfralum et leur aliment.

1120. Ces différentes relations que l'inflammation peut présenter avec les conditions nosologiques, feront varier sans doute les indications qu'elle commande; ou plulôl, elles nous montrent une gradation d'états inflammatoires, dans lesquels l'indication anliphlogistique s'effacede plus en plus, de/ant l'indication spéciale ou spécifique, tirée de l'élément nosologique. La phlegmasie domine dans le premier cas, où il y a simple coïncidence ; telle est l'inflammation que

prend accidentellement un tuberculeux, sans que sa tuberculose y soit pour rien. Elle garde encore quelque importance, alors qu'elle se développe autour de produits dia- • thésiques, comme elle le l'ait autour d'un corps étranger; elle devient tout à fait secondaire et subordonnée dans la dernière classe, qui est celle des inflammations spécifiques.

1121. Une condition non moins efficace à modifier profondément les indicalions de l'inflammation, est celle qui relève de l'état du support. La faiblesse excessive des sujets n'est pas, comme on l'a cru, un obstacle à l'inflammation; mais celte faiblesse, encore mieux que la force excessive, doit faire modifier la thérapeutique. Dans cet état des forces (419-491), la médication à préférer sera certainement la méthode des stimulanis et des toniques; j'ai montré comnaeiit elle peut agir par substitution sur l'inflammation. Et d'ailleurs, ne faut-il pas s'occuper du malade avant de songer à la maladie, et mettre le support avant ce qui doit ôtre supporté ?

ART. IV, — APPLICATIONS

1122. Rien de plus multiple que les modalités diverses et les diverses localisations que peut affecter l'inflammation. Les modalités autres que celle de degré (qualitatives), tenant a des conditions nosologiques spéciales, reconnaissent des indications que nous étudierons avec les éléments nosologiques qui leur correspondent. Les localisations, au contraire, font, dans la classe des inflammations, une série de diversités dont j'ai maintenant à m'occuper.

Ne voulant pas répéter, à propos de chaque localisation inflammatoire, les indications communes qui conviennent a la plupart d'entre elles, je prendrai d'abord les grandes c asses d inflammations des muqueuses, des séreuses, des glandes et des parenchymes ; après quoi, descendant dans lin détail plus analytique encore, j'indiquerai les particularités spéciales à telle ou telle inflammation locale.

§ l". — Inflammation des muqueuses.

1123. Les inflammations des muqueuses, appelées encore communément inflammations catarrhales; sont celles

qui occupent les surfaces muqueuses, en altèrent la sécrétion d'abord, et peuvent ensuite en modifier la texture elle-même. Elles débutent généralement par une congestion sanguine (infl. érylhémateuse) qui va quelquefois jusqu'à l'hémorrhagie (infl. hémorrhagique) et qu accompagne une suspension des sécrétions (acrinie infl.); à cet état succède bientôt, au contraire, un excès de sécrétion (infl. catarrhale) qui a souvent fait confondre celte inflammation avec l'hypercrinie simple, puis une perversion de sécrétion qui donne le muco-pus. Elle peut devenir ulcéreuse, gangreneuse, diphthéritique, etc. Elle peut dépasser les bornes de la surface malade et devenir phlegmoneuseen intéressant le parenchyme qu'elle recouvre. Ce sont là tout autant d'éléments d'indications diverses, dont les études faites jusqu'ici nous facilitent beaucoup 1 interprétation. ,

1124 Au repos fonctionnel, prescrit pour tous les organés il faut ajouter, qu'on évitera les contacts irritants : coit'le séjour d'éléments sécrétés et en voie d'excréUon soit la présence de corps venus du dehors. Aussi, la méthode évacuante aura-t-elle souvent à remplir ici un rôle, dont l'effet pour être indirect, n'en sera p?s moins fort utile.

Les émollients doivent toujours être employés avant tout, dansl'inflammation simple des m^uqueuses ; leur action topique leur donnant une efficacité considérable. Les émissions sanguines, au contraire, sont le plus souvent mipossibles ù moins qu'on n'ait affaire à une inflanmial.on bornée au voisinage des orifices muqueux. Elles sont aussi contre-mdiquée" l! plus souvent, par la nature spéciale des inflamma-

lions catarrhales. , Par contre, à la médication évacuante, on Pourra unir dans une certaine mesure, les contro-slimulants ou mtme les altérants. La médication révulsive sera souvent a plus efficace. On l'adresse à la peau, dans les points où elle correspond le mieux à la muqueuse malade, ou bien on 1 adre«se aux autres muqueuses.

1125 Enfin, la médication substitutive portée, surtout dans les cas où l'inflammation tend a pa ser l l'éta chronique, ce qui est fréquent sur ; La substitution s'exerce au moyen des modificateur, di

rects, physiques ou chimiques, ou par élimination, en employant des substances qui s'éliminent de l'économie, en passant par les muqueuse malades; ou bien encore indirectement, par une action générale Ionique et stimulante sur l'économie tout entière.

Souvent enfln, l'excès des flux muqueux inflammatoires laisse un état de faiblesse, qui motive doublement l'emploi de ces derniers moyens.

Telles sont les principales méthodes qu'il peut être indiqué d'employer, dans les inflammations des membranes muqueuses.

§ 2. — Stomatites.

1126. La stomatite simple indique l'usage d'une alimentation douce, n'exigeant aucun effort de mastication; des boissons douces et délersives, acidulés, ou mieux encore, alcalines; — des gnrgarismes et des collutoires émoUients ou alcalins, (borax, bicarbonate de soude, eau de Vichy et lait), puis légèrement astringenis ensuite. Il faut y ajouter les agents qui s'éliminent par les glandes salivaires, le chlorate de potasse en lûte, les bromures et les iodures ensuite. Il est rare qu'elle exige une intervention plus active.

1127. La s (077iatite ou gingivite cxpulsive, dans laquelle les gencives s'atrophient, sera traitée comme atrophie, par les masticatoires ou les gargarismes toniques, et môme astringents ou stimulants: le pyrèthre, la tormentille, l'iode et l'iodure de potassium peuvent y être employés. C'est, déjà une forme, dans laquelle l'indication aiitiphlegmasique a presque disparu.

1128. La stomatite itlcéro-membraneuse voit de môme, l'inflammation primée de beaucoup par l'élément cachectique et infectieux, d'où la double indicalion générale qu'il y a, de prévenir la putridilé, en remontant le niveau de l'activité nutritive des sujets, et en les préservant le plus possible au moyen des antiseptiques (987).

Le traitement local n'est pas moins indiqué, puisqu'il peut détruire, avec la pulpe pseudo-membraneuse, la source de la contagion et de l'infeclion. On y emploie le borax, le chlorure de chaux et le chlorure de potasse, sous toutes leè

326 INDICATIONS DBS TROUBLES Dli NUTHITION.

lormes pharmaceutiques. Les stimulants peuvent compléter heureusement le traitement.

1129. La stomalite mercurielle exige la suppresjion du mercure dans le traitement ; on sait qu'on peut la prévenir, la refarder, ou l'allénuer, par l'usage du chlorate de potasse pris en même temps que le mercure. C'est un autre éliminateur qui passe par la salive, et qui, comme les alcah"ns en général cl l'iodure de potassium en particulier, semble chasser le mercure devant lui, et en atténuer les désastreux effets. (V. Sialorrhée, 796).

Outre ces deux agents, on a dû quelquefois employer les antiphlogisîiquesetmcmeles émissions sanguines, quand la fluxion inflammatoire est trop considérable. Les astringents acides sont ensuite le plus usités, acide chlorhydrique, alun ; mais il fera bon de les alterner avec les alcalins, borax, etc.

§ 3. — Angines.

1130. L'angine sim'ple implique les mômes précautions hygiéniques que la stomatite : ne déglutir que des aliments bien mastiqués et ramollis, sinon liquides. On sait que le bol semi-liquide est quelquefois plus facile à déglutir que le liquide complètement fluide. Éviter l'injection de tout irritant mécanique ou chimique; boire chaud et abondamment; rejeter au dehors, soit spontanément, soit artificiellement, au mojen de lavages et d'injections délersives, les produits de sécrétion, parfois abondants et visqueux, au point de produire une sorte d'obstruction du pharynx.

Les émoUients sont employés d'abord, en boissons, gargarismes ou collutoires; puis on donne les astringents, sous les mômes formes médicamenteuses.

1131. Le vomitif est un agent d'un puissant secours dans l'angine. Il agit sur l'état général inflammaloire, par le cou- Iro-stimulisme dont s'accompagne toujours la nausée; il agit surtout pour faciliter le rejet des produits qui encombrent le pharynx. L'action mécanique qu'il porte sur cet organe a un autre eff.^t, qui est de décongestionner ses parois et en particulier l'appareil glandulaire qui leur est annexé; souvent enfin, la même action peut déterminer l'ouverture d'un abcès arrivé à maturation. Il n'est pas pro-

bable que la présence de l'éméline dans la salive, qui l'élimine, puisse jouer ici un rôle quelconque.

§ 4. — Amygdalite.

1132. L'acuité de l'amygdalite motive souvent une intervention assez active, qui peut aller jusqu'aux émissions sanguines locales, mais rarement jusqu'à la saignée. Fumigations, gargarismes, collutoires, émollients d'abord, et bientôt astnngents sont donnés dans le but de diminuer le ■ gonflement des amygdales, souvent considérable, au point de rendre la déglutition impossible et la respiration haute e pénible. On éviterail de donner le vomitif si l'obstruction eiait totale.

.Hif "i '""^^ ^ """'"■^ '"^l^de par les moyens

arlific.e s (lavements alimentaires) afin d'éviter les accidents d inamtion, que j'ai vus. dans un cas d'amygdalite double s accompagner d'un véritable état de manie aiguë. '

Quand 1 abcès est formé, il est bon d'en hâter l'ouverture. Ce le-a faite, il est utile de prévenir l'ingestion du pus e

ns a .'ni *''!;^"'^"" '''' généralement b en

sans qu il soit nécessaire d intervenir

Quand il reste une amygdalite chronique, les modificateurs topiques, astringents, altérants, eau liquerméme

'ocalement; onyjomt iTLuZl

§ 6. — Angine granuleuse.

1133. Quand l'inflammation s'est fixée nlus snp,.;«iûrv, , sur les éléments glandulaires disséminés dans ^f^""^ !la gorge, elle v affecte généralement Te marché .1?/ let répond aux mêmes indications q^ 'amt dal H

^^tHi^StSiSo^cr^^^

là haute voix, usage du tabac, d "a^l^o 1 ^ t "' ' ' comme cette affection est le plus souvent diathési-

INDICATION DES TROUliLKS DK NUTRITION.

que, il faut satisfaire encore à l'indicalion qui répond à la diathèse en question. On y emploie tous les substitutifs et tous les altérants.

§ 6. — Angines malignes.

1134. Dans les angines malignes, l'élémeut inflammatoire ne joue plus qu'un rôle secondaire. Los fausses membranes, par exemple, peuvent ôtre attaquées en elles-mûmes, bien qu'elles se reproduisent facilement; la gangrène et l'ulcération ne peuvent être traitées que dans leurs conséquences; mais, chez tous ces malades, deux grandes indications se présentent qui dominent tout le reste : en premier lieu, attaquer l'étal général qui domine l'évolution morbide et lui imprime sa malignité (indication nosologique spéciale) ; en second lieu, prévenir et combattre l'extension locale de lu lésion, et surtout l'infection générale qu'elle peut toujours produire secondairement, alors même qu'elle est, au début, toute partielle et localisée (indication antiseptique).

L'indication nosologique sera traitée plus loin; quant à l'indication antiseptique elle a été étudiée déjà (966-1050).

1 135. ici, l'indication antiseptique comporte un traitement local, qui comprend l'emploi des modilicateurs les plus énergiques. Je préfère toutefois les toniques astringents aux caustiques eux-mêmes: ceux-ci ont l'inconvénient d'ajouter la mortification à la déchéance nutritive qui existe déjà ; ils exposent, en tous cas, au danger d-'étendre et de rendre plus profondes et par conséquent plus absorbantes, les surfaces sur lesquelles elle est pratiquée, alors du moins que l'escarre est tombée. Elle offre de nouvelles portes à l'infection, et de nouvelles surfaces à la diphthérie. Aussi, doit-elle être réservée pour les cas, où une fausse membrane bien localisée persiste à adhérer à la muqueuse, dans un point où l'on peut l'atteindre et la détruire, sans intéresser la muqueuse saine qui est à côté, et quand l'elat gênerai paraît disposé à résister à l'infection.

En dehors de ces cas et des cas de gangrènes humides et fluxionnaires, je ne conseillerais que les topiques astringents : poudre de quinquina, quelques résineux et balsamiques (cubébe).

INFLAMMATION. Sa 9

L'excision des amygdales (BouchuI) me paraîl aussi peu utile, pour les niâmes motifs. Le perchlorure de fer, le nitrate d'argent, la teinture d'iode ont élé préconisés. 11 ne faut pas oublier l'utilité des vomitifs ; celle des éliminateurs (chlorate de potasse), celle des dissolvants et désinfectants (eau de chaux, chlorures) ; mais il faut faire passer le traitement général avant tout.

§ 7. — Gastrites.

1136. Admise trop facilement naguère, trop facilement reniée aujourd'hui, la gastrite n'est ni si rare, ni si fréquente. Il faut avouer qu'elle se dissimule facilement; parce que, l'irritation, lorsqu'elle porte sur l'estomac, peut intéresser spécialement quelqu'un des éléments de la muqueuse et en exciter la fonction et la nutrition, à l'exclusion des autres éléments. De là, des formes diverses de gastrite et aussi des sources différentes d'indication.

1137. Ce qu'il importe d'instituer avant tout, c'est le régime. Une diùte au moins relative est de rigueur ; elle doit être sévère dans lu gastrite à crapulâ. Il ne faut donner au malade que des aliments sans qualité irritante topique, susceptibles d'une facile digestion, et capables d'une suffisante réparation. On évitera les aliments encombrants et les condiments; on tirera de grands avantages des diètes spéciales végétale ou lactée; ou bien on usera des viandes blanches dû poisson, du raisin. Les boissons seront douces, fraîches, peu alcooliques, raucilagineuses au contraire, ou légèrement acidulés ; la glace sera souvent utile.

1138. Parmi les éléments d'indication, il y a d'abord la douleur, que calmeront les émollients, et surtout l'opium • on le donnera avec avantage sous forme de poudre ou de teinture; on pourra môme lui préférer la morphine Les antispasmodiques réussiraient mal, vu leurs qualités excitantes; les anesthésiques, malgré leur action irritante topique serontsouvent utiles (249); ces derniers agents conviendront encore mieux aux cas où la douleur se complique d'accidents spasmodiqucs et de vomissement (257). Les bains seront toujours favorables. «s oams

1139.11 y a les troubles sécrétoires, qui peuvent offrir l^EnnANo — Thérapeutique. 30

des indications diverses : ou bien, c'est un état saburral avec acrinie des glandes spéciales, et c'est la thérapeutique de l'embarras gastrique qu'il faut inslituer; ou bien c'est une suspension de toutes les sécrétions, et ce sont les boissons émollientes, fraîches, ou acidulés, qui conviennent ; ou bien c'est une hypercrinie qui réclame les absorbants ; ou bien encore ce sont des perversions sécréloires auxquelles il faut répondre parles alcalins ou les modificateurs légèrement altérants. Les eupeptiques doivent être absolument proscrits dans l'état aigu.

11 y a la congestion, qui, bien que latente, peut réclamer l'emploi des sangsues, des ventouses et des révulsifs (friclions irritantes, vésicaloires, lavements divers).

1140. Il y a enfin le trouble nufrilif, que des modificateurs doux, des alcalins, l'eau de chaux et quelques altérants légers pourront modifier (eaux minérales alcalines).

Dans les formes chroniques, où cette dernière indication est souvent la seule qui subsiste, la révulsion extérieure peut aller jusqu'au cautère, et l'usage des modificateurs internes peut s'étendre jusqu'aux cathérétiques (caustiques faibles), (teinture d'iode, perchlorure de fer, nitrate d'argent, créosote, acide phénique, etc.).

1141. Ce sont ces derniers agents qui ont donné les meilleurs résultats dans le traitement de l'ulcère simple de l'estomac. C'est là surtout qu'il importe de prescrire un régime sévère. La diète lactée exclusive, alternant avec la diète gélatineuse (bouillons de veau et de poulet) et parfois la diète féculente; l'eau de chaux, s'il y a acescence ; les absorbants contre l'hypercrinie, la glace contre les vomissements, les calmants contre les douleurs, lapepsine contre l'apepsie, tels sont, avec les révulsifs, les moyens locaux les plus efficaces. L'alimentation sera soutenue parla viande crue, et les forces léseront par l'hydrothérapie.

1142. Nul doute que si l'on savait quelles substances la muqueuse gaslro-inteslinale et ses glandes peuvent éliminer, on ne pût les employer comme modificateurs, dans lesafledions irrilalives clironiques de cet appareil. Mais on ne connaît guère que les radicaux métalliques, et probablement aussi les gaz putrides, qui soient naturellement éliminés par cette voie ; ces derniers ne sont pas des agcnb

INFLAMMATION. gg^

que l'on puisse administrer, et quant aux radicaux métalliques, c'est plutôt la bile qui les renferme et ce n'est pas la muqueuse elle-mûme qui les rejette.

§ 8. — Entérites.

1143. L inflammation de l'intestin grôle motive à peu

Lnl ? ^^113^/-. Certaines préparations calmantes sont cependant administrées plus souvent dans l'entérite • telles sont la décoction blanche, le malico, le diascordium et le sous-nitrate de bismutli.

1144. L'entérite se rattachant à un flux biliaire exagéré ainsi qu 11 amve souvent, cédera à un émélo-cathartigue qui fera évacuer la bile produite. Mais, en fait d'évacuantT

fait bon de choisir alors ceux qui ne' portent pa spéc aie-' ment sur 1 in estm gr^le, ou tout au moins ceux qui ne sont

Il est donc important de déterminer le pur-atif ■) P oyer dans l'entérite. L'huile de ricin sera 1 s douT c lui auquel on peut demander sans crainte un effet é va-' cuant; sil on ne craint pas une certaine excitation subsliln tive, on donnera les purgatifs salin. - Pf r n .

les cataplasmes, les lavements émoUients la.ulnni! . ' gents, etc. sont, avec les révulsifs suTl'l ^'-1:;;" leurs agents du traitement. On ne craindra nr:ii ^ un peu de vin tannique et sucré (malaga ic' '

1146. l'cnlérile des enfants dIus W« .

semblable cause et doit faire s r 1 er e réVm^^riV.r lactée, les émollients les hnin» vl 7 ^^ëime. La diète sorbanis seront souvl effieaees' Le V''?' théré.iques seront rarement néce.sa'es ""'"'^ '^^

1147. L'entérite chronique simple motive, aprùsle régime, l'usage des absorbants, celui des modificateurs alcalins, et des petites purgations salines (dialyllques) répétées. On ne tardera pas à faire suivre ces moyens de l'usage des astringents et des amers, amers astringents et amers aromatiques. Les eupeptiques seront alors tolalemenl indiqués.

§ 9. — Entérites du gros intestin.

1148. L'entérite du gros intestin, ou la dysenterie nostroR et sporadique, exige d'abord les soins hygiéniques les plus minutieux. Elle motive souvent, au début, par l'état saburral dont elle s'accompagne, l'emploi d'un vomitif; l'ipéca sera le vomitif i\ choisir, comme le plus apte à faire évacuer l'estomac et à tempérer l'activité de l'intestin, par son astringence. Et si l'état saburral paraît moins gastrique qu'intestinal, il y aura avantage à débuter encore par un évacuant, mais par un évacuant purgatif; ce qui se justifie, et par les conditions de putridité, et par cette considération, que la diarrhée dysentérique vient des parties terminales de l'intestin, et qu'elle laisse souvent dans les parties supérieures de ce canal, des matières dures, dont le séjour ne peut qu'entretenir une fâcheuse irritation dans le reste du tube intestinal.

Le régime sera doux, gélatineux et surtout, dépourvu de matières encombrantes.

Les narcotiques sont toujours utiles dans la dysenterie. C'est pour elje que Sydenham inventa son laudanum ; le fait est qu'en lavement surtout, seul ou alternant avec des astringents, il est parfois héroïque. On lui a ajouté encore la jusquiame et même la belladone.

Les astringents employés sont laratanhia, parfois l'extrait de Saturne; et, dans les cas rebelles ou chroniques, le nitrate d'argent, le sulfate de zinc, la créosote et les autres cathéréliques (V. Diarrhée). ,

1149. Quant à la dysenterie épidémique, outre ces indications locales et celles qui relèvent de la réaction fc^brile et inflammatoire, elle en reconnaît, qui naissent de 1 mfluence nosologique, influence contre laquelle nous ne savons lutter, qu'en secondant les forces de la réaction, au

moyen des toniques, des slimulanfs et des antiseptique'^.

Dans 1 une etl'autre forme, les Anglais préconisent lecalomeJ qm transformerait la dysenterie en diarrhée bilieuse simple, elfet auquel son rôle antimiasmatique pourrait n Ûlre pas étranger (Y. Dysenlerie).

§ 10. — Cholécystite.

1150. L'innammation des voies biliaires, qui sont une sor(e d appendice delà muqueuse intestinale, répond à des rUaao n'.'i^ -^^og -s -régime doux, pour éviter,' avec it lation secrétoire du foie, un afflux biliaire excessif; sang-

ues, cataplasmes, vésicatoires, selon le degré d'éré hisme

nnamma(o.re; plus tard, onctions résolutives. Plus tard aussi, les purgatifs doux, huiles ou magnésie, et surfout les

holagogues, aloès et calomel, en faisant év cuer l e flaZ:non." f-oriseraient la résolut'n de Hn"

Enfin, quand, au lieu de se résoudre, la tumeur tend à

caSues' Tv \r 'M'^""^^ «-am?e et antinn l "^^^O ^es injections détersives

et antiputrides compléteront le traitement.

§11. — Coryza inflammatoire, rfl'o^';,'''*'*'"™' ""^ionnairo jone, dans la iinaicalion, ainsi que cela a été di(.

Mais l'élémenl innammaloire proprement dit monter au point de „,„,i.e,. l'usagée dTsT^Mie 's ( U n " ^ ecl.ons aspirations par le nez de décoctions émollie°?es ou de fumigations aqueuses, onctions gra.se» .,,Tu„ \ , mémo des an,ip,„„gisli,„es',égers. Lesï,; ngem s d veï II

"ust:;:na;"é"id™:^ r;:: isi-Sd-Jift '

délerminé par l'éW di.'ttsi^'ue •153. Vo.è„e a motivé l'usage des altérants, des astrin-

so.

gents el des cathérétiques les plus actifs, sous forme de poudres à priser, de lotions, de fumigations, etc. L'odeur insupportable dont s'accompagne cette maladie, motive assez l'usage des balsamiques et des désinfectants (chlorures de chaux, permanganate de potasse). Les balsamiques peuvent avoir double effet : et par l'inhalation et par l'exhalation, attendu qu'ils sont éliminés par les voies respiratoires.

§ 12. — Laryngites.

1154. Dans la laryngite, le repos de l'organe malade exige le silence absolu; c'est, avec l'usage des boissons chaudes et émollienles, avec la respiration d'un air tiède et humide, la mesure hygiénique la plus nécessaire.

Le traitement par les émoliienls doit toujoursêtre tenté, au moyen des boissons et surtout des fumigations ; on peut encore appliquerdes cataplasmes au devant du cou. Dans les cas graves par la douleur el la dyspnée, on pose des sangsues ; on peut encore agir au moyen des révulsifs (sinapismes, ventouses sèches, frictions irritantes de croton, d'éméliqu^ etc.), en évitant de provoquer des cicatrices désagréables ; on peut d'ailleurs les appliquer à distance (pédiiuves, etc.). Les astringents sont rarement indiqués, ou bien on y emploie les plus doux (roses de Provins, etc.); l'alun a été donné en gargarisme et même à l'intérieur (Saucerotte).

1 1 55. Un agent médicamenteux souvent utile, c'est l'ipéca à dose vomitive : il agit pour favoriser l'évacuation des produits de sécrétion, pour décongestionner la muqueuse, pour diminuer l'éréthisme inflammatoire et fébrile, sans compter ses effets astringents topiques, directs et par élimination. De là aussi, la fréquence avec laquelle on en prescrit et même on en répète l'usage.

Le chlorate de potasse est encore un agent qui jouit de cette double action topique. De là son utilité dans les angines et dans les laryngites.

1156. La laryngite striduleuse ou faux croup, est une alfection "dans laquelle l'élément capital n'est bien souvent, cela est du moins probable, qu'un élément fluxionnaire et congeslif, doublé d'un élément nerveux spasmodique considérable, avec fièvre et aspect inflammatoire cependant.

JNFLAMMATION. 535

C'est dire aisez de quelle utilité seront contre elle, les calmants et les antispasmodiques (6lher, valériane), les révulsifs cutanés légers, (huile chaude, sinapisme), les pédiluves, el, par-dessus loul, l'ipéca; on peut donner aussi le chlorate dé potasse comme modificateur topique. On s'abstiendra soigneusement des émissions sanguines, à moins qu'il n'intervienne un autre accident.

1157. Quant à la lanjïKjite chroniqua, en dehors des indications dialhésiques, qui, le plus souvent, relèvent de la tuberculose, on emploie, pourla combattre, lousles modificateurs topiques, astringents, altérants, caustiques même, et les révulsifs exiernes, depuis les plus superficiels jusqu'aux plus profonds (cautères). Les fumigations émollienles ou arontialiques, les pulvérisations sulfureuses ou balsamiques, les inslillations directes de solutions cathérélique>-, sont souventemployéesavecavantage. On a préconisé de mâcher des feuilles d'olivier; les fumigations narcotiques et les calmants pris à l'inlérieur, répondront aux symptômes d'exrilation exagérée (toux, douleurs, etc.). En cas de sullbcation on a toujours à craindre Vœdème de lu glotte, et on peut tenier la trachéotomie.

1158. U Imynijite pseudo-membraneuse (croup, laryngite diphtlién(ique) ne comporte plus guère d'indicalion antispasmodique, ni d'indication aniiplilogislique: l'él.'ment nerveux et l'élément phlegmasique, bien que présents encore dans le croup, cèdent la place aux indications tirées de état général seplique, qu'il soi! primitif ou secondaire et à celles que délerraine l'asphyxie imminente.

Tout en réalisant les condi'tions adventices qui neu venl favoriser la respiration et l'hématose, on cherche ce qui peut provoquer l'expulsion des fausses membranes en limiter l'extension, en prévenir la reproduction. Les vomitifs sont ICI au premier rang; ce que je viens d'en dire (11531 explique leur rôle. On les a choisis diversement : tandis qu en général on s'adresse à l'ipéca (Blache, Roger) comme moins dépnmanl,d'au(res, au contraire, paraissent préfïrir 1 émétique et se trouver bien de ses elTels conlro-slimulani. ou du moins profondément allérants (Bouchull | 'ipéca rov tainement moins dangereux, me paraît devoir être 'se nî employé, toutes les fois qu'il y a h craindre la dépression de

536 INDICATIONS DES TROUBLES DE NUTRITrON.

forces des petits malades; et cela est fréquent, sinon constant. Les autres vomitifs passagèrement préconisés peuvent se grouper autour de ces deux types.

1159. On a cherché à attaquer directement les fausses membranes par la cautérisation; mais les réserves que m'a suggérées ce procédé appliqué à l'angine couenneuse, ont plus encore ici leur raison d'être (1136), C'est d'ailleurs une opération aussi difficile pour le médecin, que pénible pour le malade ; en somme, peu pratique.

On a essayé d'un grand nombre d'agents, dans le but de détruire les fausses membranes par dissolution; et de tous ceux-ci, il n'y a guère que l'eau de chaux, ou encore l'acide lactique, qui soient susceptibles d'un certain effet, sans intéresser gravement les tissus sains du voisinage.

1160. Pour modifier la surface qui porte et produit la fausse membrane, on donne à l'intérieur les altérants les plus puissants : le calomel serait des meilleurs, s'il n'exposait à tous les accidents graves d'une intoxication mercurielle (Bretonneau) ; le sulfate de cuivre, le sulfate de potasse, moins dangereux, auraient encore de grands avantages.

L'ablation des amygdales, préconisée dans le but de détruire, avec la pseudo-membrane, sa racine et sa source (Rouchut), est loin d'ôlre aussi efficace.

Les révulsifs cutanés condamnés par Drelonneau, comme ouvrant de nouvelles portes d'entrée à l'infection diphthérique, sont en effet abandonnés. Les émissions sanguines le sont à peu prés autant, sauf exception, en raison des dangers que comporte l'affaiblissement des malades.

1 161. Maislesmodificaleurs qui, comme les balsamiques, agissent par intialation et par exhalation, ne sauraient être inutiles (tolu, térébentliinés, copahu); le cubèbe surtout a été préconisé et m'a paru utile à administrer, sous forme de saccharure (Bergeron). Il faut y joindre le chlorate de potasse.

On fera bien de modifier les surfaces, en faisant avaler au malade des boissons toniques, astringentes, alcooliques môme, que l'on fera alterner avec du laitage et quelques boissons émollienles; de môme, il sera bon de tâter la susceptibilité de la' muqueuse, en donnant alternativement des boissons acidulés et des boissons alcalines; l'alter-

INÏTAMMATION. 537

uance devant permettre S ces agents toute leur efficacité, et nous assurer contre les inconvénients qu'ils entraînent.

H62. Parmi les agents hygiéniques à conseiller, il faut noter en première ligne, le milieu créé par une atmosphère chaude et humide; Trousseau et Budd ont usé de celte pratique, en enfermant le malade dans une enceinte, où sont engendrées les vapeurs aqueuses d'une chaudière d'eau bouillante, lille convient surtout aux cas où l'élément inflammatoire ne s'accompagne pas de catarrhe et où la fausse membrane grise, sèche et adhérente, semble être la manifcsialion d'une diphthérie des plus graves. D'autres inhalalions et fumigations, émollientes ou altérantes, mercurielles, arsenicales, etc., ont été essayées, sans beaucoup plus d'effet.

1163. Quoique l'élément spasmodique soit ici secondaire, les accès de suffocation témoignent encore de sa présence et peuvent motiver l'usage des antispasmodiques, et, en particulier, du sirop d'éther. La congestion n'est jamais telle qu'il faille songer aux émissions sanguines ; quelquefois cependant, chez des sujets de forte constitution, elles ont été utiles, Encore serait-ce seulement au début de la maladie, qu'on pourrait les employer, car bientôt l'anhématosie et l'état septique leur font une contre indication. ^ 1164. Enfin, quand l'asphyxie est imminente, qu'elle s'annonce par un degré de cyanose déjà accusé, par une dyspnée permanente, avec véritables menaces intermittentes de suffocation, quand l'anesthésie commence, etc., il y a lieu de pratiquer la trachéotomie. Or, il faut bien savoir que l'indication de la trachéotomie, c'est l'asphyxie l'opération ne peut remédier qu'à cette condition secondaire de la maladie, autant du moins qu'elle tient à l'obstruction du larynx.

La question des indications et contre-indications de la trachéotomie, si controversée, se peut résumer en deux mots : L opération est d'autant plus pressante et efficace que 1 asphyxie est plus imminente, et qu'elle tient une plus large place dans l'évolution des accidents morbides. L'cVe rop tendre (elle réussit peu avant trois ans), une complication inflammatoire (pneumonie), un état .infectieux (diphthérie g néralisée), sont sans doute des contre-indications à 1 opération; mais des contre-indications qui n'ont de va-

53 8 INUICATIONS DES ÏUOUBLES Dlî NUTRITION.

leui-, qu'en raison de l'importance relative qu'elles gardent vis-à-vis de l'asphyxie.

1165. On conçoit quelle est l'importance de l'indication des toniques et des stimulants, dans un état où sont si profondémentalteintes les sources de la vie; non-seulement par le trouble apporté à l'hématose, mais aussi par l'élat infectieux qu'elle implique, à titre primitif ou à titre secondaire (V. Diphthérie). De là, l'utilité du vin, des alcooliques, du quinquina, des stimulants diffusibles ; de là la nécessité d'une alimentation choisie: viande crue, lait, thé de bœuf, gelées, etc.; de là enfin, le danger des médications déprimantes, quelles qu'elles soient, du moins à cette période de lu maladie.

§ 13. — Bronchite.

1166. Les moyens hygiéniques à mettre eu œuvre, suffisent souvent à provoquer la guérison des bronchites les plus simples : tel est le rhume, par exemple ; ils consistent à ne laisser respirer au malade qu'un air moite et tiède privé de tout agent d'excitation; à éviter au tégument externe toute impression de froid, soit qu'elle vienne du dehors, soit qu'elle vienne de la transpiration; à mettre au repos l'organe respiratoire, en évitant tout effort et cessant l'usage de la voix, usage auquel le soufflet respiratoire prend une part importante.

Ce que j'ai dit plus haut du catarrhe des bronches (757), me dispensera d'insister sur l'indication élémentaire, qui, dans l'inflammation de ces canaux, revient à l'élément diacritique.

1167. Les indications anticongestive et antiphlogistique, sont remplies, au moyen des émollients employés en tisanes dites pectorales, en fumigations, en pulvérisations et en potions ou juleps. Les émissions sanguines sont rarement nécessaires, il n'en est pas de même des vomitifs; pour eux, l'action antiphlogistique s'unit à une action conlro-stimulante et décongeslivanle, à une action évacuante manifeste et expectorante, peut-être enfin à une action astringente (1153).

1168. La médication excitante peut réussir dans certains cas, par une action sudorifique et perturbatrice (Laennec).

INFLAMMATION. sjgg

Au début de la bronchite, quand les élémonis congestifs et diacritiques sont seuls en question, le vin chaud, le punch, pris le soir, ont une action assez favorable, et peuvent quelquefois couper court à toute la maladie. Ce sont les alcooli^ ques qui sont employés ainsi de préférence; car, il faut remarquer qu'à leur action excitanîe générale, se joint l'influence modifîcalrice qu'ils exercent sur la muqueuse bronchique, par laquelle d'ailleurs ils s'éliminent au moins partiellement. Cette médication convient encore aux bronchites avec congestion passive et aux sujets en puissance a une influence diathésique quelconque.

1169. Tous les agenis qui affectent cette voie d'élimination peuvent être utiles ; et, comme tous ont une influence excitante, ils paraissentconvenir plus pai liculièremeni soit au début de l'inflammation, pour la juguler en altérant le mode nutritif des éléments, soit encore à la fin, pour, par le mûme procédé, entraîner les produits d'infiltration ou cl exsudation inflammatoire. Avec l'alcool, il faut noler l'é- Iher el le chloroforme, dont l'effet plus complexe, mais analogue, permet cependant de les employer dans le même but L oxygène et 1 acide carbonique, qui sont les agenis naturellement et constamment éliminés par la muqueuse bron-

tZlr^ ^'"'P^'™^^' ^"'^""^ "modification

la\orable dans la bronchite.

Les vérilables agenis d'élimination, à joindre à l'ai cool, sont les baumes et les huiles essentielles (eucalyptol essence de térébentine, essences aromatiques dîvS ' baume de tolu, elc). Ces corps éminemment difi'u ibTes sexosoiosent a travers la muqueuse, qu'ils modifient en passant. L'ipéca suit en partie celle même route e c'est une raison de plus à l'appui de son emploi dans la bron cbile. 11 en est de même des aniimoniaux en généra ôi ceci jus.ifie leur emploi aussi bien à ,i,re d'exp ctorant qu i litre de contro-slimulants. Enfin, on conna t a portée et l'efficacité souvent cons.até'e des su u Jx à égard ; de i;,, l'otililé de beaucoup de sources d eau mi, f rales^suirurcuses. Le soufre on nature, peut avoir 1^ Se

1170 Bien qu'elle ne soit pas sans effet sur ln« productions diacritiques de la mJqueuse, la médïca.ion

calmante el narcotique est surtout usitée pour combat- Ire l'érélhisme douloureux qui les accompagne souvent, et principalement contre la toux. L'opium en sirop, pilules ou teintures, est le plus employé ; l'élher, le chloroforme el lechloral peuventyôtre utiles, sùrtoutalors que la toux est nauséeuse. La belladone, le datura, et surtout la jusquiame, ont des elï'ets analogues sur la douleur, ils sont de plus anexosmotiques ; on peut en rapprocher la ciguë et lephellandiium, qui jouissent de propriétés analogues, et sont cependant susceptibles de provoquer encore la contraclilité des fibres lisses des canaux bronchiques et des vaisseaux sanguins. (V. Cat. bronchique et Toux, 757-398.)

1171. Il y a enfin toute la médication révulsive, qui, portée sur la peau ou sur l'intestin, est appelée à rendre les plus grands services, pour décongestionner et môme anémier la muqueuse bronchique. On l'applique à la peau du thorax (sinapismes, frictions irritantes à l'huile de croton, à l'émélique, empWlres de poix de Bourgogne, de tliapsia, etc.; enfin, vésicaloires). La lésion étant double el généralisée, les vésicaloires seront appliqués sur la ligne médiane, ou entre les deux épaules, ou en haut du sternum, parce que c'est là que sont les points les mieux innervés et ceux où l'action réllexe est la plus puissante. Les cautères sont réservés aux formes chroniques.

La révulsion intestinale se fait surtout, au moyen des drastiques irritants : gomme gutte, gomme ammoniaque, galbanum et toutes les gommes résine?, qui joignent i\ leurs eifets purgatifs la propriété d'être absorbées en partie et en partie éliminées par les bronche?. On y emploie aussi les laxatifs doux, manne et miel, huiles d'amandes; ils font la base de certaines confections ou marmelades (de Tronchin, etc.). L'huile de ricin se donne aussi; mais on proscrira les purgatifs salins, que l'on prend dans une certaine quantité d'eau froide, et qui ont souvent pour effet d'arrêter la coction, comme on disait autrefois, c'est-à-dire de suspendre les sécrétions bronchiques, sans calmer l'ércthisme congeslif et nerveux.

1172. Sous le nom à.' expectorants, on a réuni un certain nombre d'agents divers, qui n'ont de commun que de faciliter l'excrétion bronchique, soit en modifiant les sécrétions

Inflammation.

(éliminateurs, folu, kermès, soufre), soit en acliviiut l'excrétion (ipéca, polygala, scille, lierre terrestre, hysope, etc). On les emploie surtout dans les formes chroniques (819), 1173. Ce que j'ai dit de la bronchite en général et de la bronchorrhée (V. ce mol), me dispense d'insister sur la bronchite chronique. Les médications qui lui conviennent le mieux, sont celles qui ont pour objet la substitution, ou bien les agents d'élimination et les expectorants. La révulsion y est aussi des plus efficaces; le calomei, le colchique et latoùs y sont très-employés, ainsi que les résineux les balsamiques et l'ipéca. On bannira les aniiphlogisliques : et les narcotiques ne seront guère utiles que contre la toux ou comme anexosmoliques. Les aspirations d'air refroidi Uracke), et la boisson d'eau glacée, les lotions froides sur le thorax sont des pratiques à n'employer qu'avec prudence quand la saison, r.installation des malades et la force d-^s sujets le permettent.

1174. La bronchite capillaire est une maladie spéciale non-seulement par sa généralisation à toutes les petites bronches, mais aussi par sa forme qui est cafarrhale ou luxionnaire, plus souvent qu'inflammatoire, et enfin par les dangers d'asphyxie qu'elle entraîne. Telles sont les • bases de ses principales indications.

Il en a été question déjà à propos des diacri.es (757) Quand elle est inflammatoire, elle motive un traitement énergique, et notamment la saignée, avec les sinapismes et les ventouses Junod II faut insister sur les expectorants réitérer les vomiafs ; enfin, dans les formes subaiguë

cuTb: ^^r' ' ''''' -^-^ -P^'- et lé

1175. La fréquence des bronchites graves chez les enfants ci chez les ^•^e^^/ards, motive quelques indicalions particulières, andis que l'abondance des sécrétions liquide chez les enfants, molive l'usage répété de l ipéca l-irrifi'

n"''; ^^^^^""^e surtou't les ré-

vulsifs Chez les uns et les autres d'ailleurs, il importe de soutenir et de relever les forces; c'est à quoi' on satisfait en donnant des vins de Bordeaux ou de Alalaga et même de« alcooliques , indépendamment d'une certaine alimentai

FEitnAMt. — Thérapeutique. 31

542 INDICATIONS DES TROUBLES DE NUTRITION. § 14. Inflammation des muqueuses urinaires.

1176. Parmi les inflammations des muqueuses urinaires, la 'cystite est celle que l'on rencontre le plus souvent, la pyélite étant généralement combinée avec la néphrite. .

Indication des émollients, lavements, cataplasmes, bains, suppositoires, quelquefois même des émissions sanguines locales; indication des narcotiques, laudanum surtout, belladone aussi parfois; enfin, diùte, repos, boissons douces et abondantes, qui élendent la solution des principes contenus dans rurine : telles sont les premières indications. Je ne fais qu'indiquer l'intervention c hirurgicale et le cathétérismc, qui est souvent nécessaire.

1177. L'influence que l'on peut exercer sur la composition des urines, permet de les transformeren un agent topique souvent fort utile. On les rendra éraoUientes en augmentant la proportion des éléments aqueux qu'elles renferment, et ceci s'obtient en faisant boire abondamment les «uiets en leur donnant des boissons douces et émollienles (eau de graine de lin, de guimauve, eaux gommées) on abondance,ou des liquides légèrementdiurétiques, capables seulement d'entraîner l'excrétion sans exciter notablement la fonction sécrétoire. Le régime lacté est un des mci leurs agents de cette médication; les diurétiques doux (843) seront préférés à tous les autres.

Il y a encore avantage à diminuer l'acidité des unnes : on les rend alcalines en administrant au malade des alcalins notamment les eaux minérales alcalines (Vichy, Vais, Carîsbad, etc.), ou encore des acides végétaux qui se transforment en carbonates dans le sang et arrivent au mcme

^"on P'^ut encore modifier ces mômes urines au moyen des balsamiques et des rcsi-.eux: et en particulier, au moyen de la' trrébenlhine (V. Catarrhe urinaire, 788).

1178 La médecine substitutive s'exerce au moyen de. diurétiques proprement dits, et même dos plus irr.tants (canthaddes)'; mais elle ne saurait Otre diHgéo que conir es formes les plus chroniques et les plus pa^l> f «^e la n phrile, alors qu'il n'y a plus à craindre de retour aigu, mais

que l'affection s'est transformée en une altération nutritive (hyperplasies diverses, elc).

1179. Les révulsifs ont ici une grande portée. On sait quelle sympathie unit la peau et les reins et en fait deux appareils complémentaires de l'émonclion azotée : de là Tulilité qu'il y a à activer les fonctions cutanées et à provoquer la sudation, pour faire reposer les glandes rénales. La révulsion peut s'exercer au moyen d'agents de plus en plus irrilatifs; elle doit Olre déplus en plus profonde, alors qu'il y a à combattre de véritables dyslrophies; elle doit être vive, mais rapide et superficielle dans son action, quand il s'agit des simples inflammations aiguës. On l'applique, en général, à la région lombaire (sinapismes, frictions irritantes, ventouses, vésicaloires à l'ammoniaque, cautères, sangsues rarement, etc.). Je me suis bien trouvé parfois d'applications résolutives faites à l'aide d'une flanelle mouillée d'alcool et recouverte d'une toile gommée.

On peut encore agir sur l'intestin, dont les glandes offrent avec les reins des rapports assez intimes : les purgatifs salins seront préférés dans ce cas, et, s'il y a hydropisie, les drastiques bydragogues.

§ 16. — Inflammation des muqueuses génitales.

1180. Le catarrhe jirélhral de l'homme relève le plus souvent de moyens spéciaux, dont l'indication, déterminée par la nature de sa cause, sera formulée plus loin. Néanmoins, on peut l'attaquer, du chef de l'innammation, soit par les iopiqucs directs, soit par les topiques indirects, que 1 on réalise par la médicamentation des urines

Les topiques directs sont émollients, ou absorbants ou astrmgents, ou cathérétiques,ou même caustiques - et cela selon l'inlensilé, la durée, la profondeur de l'inflammation' Les injections sont le procédé le plus efficace; leur coraposilion comporte tout un formulaire, qui appartient plus à la chirurgie qu'a la médecine.

Quant aux modificnieurs indirects, ce sont encore les résineux et les balsamiques, et plus spécialement ici le copahu et le cubèbe. - Je ne dis rien de la révulsion appliquée ûï

les bourses et qui est fort douloureuse (suspensoir nitrique de Chassaignac, teint, d'iode, etc.).

1181. Quand l'affection, perdant toute acuité, semble se transformer en une véritable habitude morbide {goutte militaire),i\y a souvent lieu de rechercher s'il n'existe pas une cause diathésique qui l'entretienne, et, s'il en est une, il la faut attaquer. Si, au contraire, cette persistance tient i\ une lésion profonde du canal, il faut qu'un traitement chirurgical intervienne (cautérisation de la portion malade de l'urèthre, cathélérisme simple ou médicamenteux, etc.).

La posthite ne motive guère qu'un traitement local et émollient.

1182. La.métrite que l'on a divisée en endo-métrite,périmétrite et para-mélrile, est le plus souvent une métrite catarrhale, et, c'est alors qu'elle motive les indications les plus spéciales. J'ai indiqué déjà celles qui appartiennent au catarrhe utérin proprement dit (790). — Quand l'affection est plus inflammatoire, mais qu'elle est superficielle, il est rare qu'elle soit assez intense pour indiquer un traitement anliphlogistique par les émissions sanguines; celles-ci conviennent surtout à la métrite parenchymateuse, contre laquelle les sangsues et mfime la saignée générale (Lisfranc, Nonat) ont été recommandées.

1183. Dans cette atfection, l'opportunité joue certainement un rôle considérable. Les petites saignées, renouvelées à chaque époque menstruelle, seront souvent utiles, alors que les règles sont insuffisantes et douloureuses (dysménorrhée). Rarement, cependant, il y aura lieu de demander aux émissions sanguines un effet purement spoliatif; ou bien il y aura avantage à employer les sangsues, qu'on applique à l'hypogastre, aux aines, aux cuisses, surtout dans les cas où la détermination fluxionnaire locale ne paraît pas se faire avec beaucoup d'activité. Courty conseille de les appliquer sur le col lui-même. S'il en était autrement et qu'il y eût avantage à provoquer une spoliation, c'est à la saignée générale qu'il faudrait recourir, en ayant soin de la pratiquer immédiatement avant l'époque menstruelle.

1184. Les émoUients, au contraire, conviennent;! toutes les Cormes de métrite ; et, à moins de troubles intenses ou graves, c'est toujours par eux qu'il importe de commencer

le traitement (lomentations et cataplasmes sur l'hypogastre; sachets émollienfs qui s'introduisent dans le vagin).

Les calmants opiacés, belladonés, ou anesthésiques répondent à la douleur, et sont prescrits en injections, en tampons, en lavements, en suppositoires, etc. Les injections faites dans le bain sont encore une excellente pratique qui permet de faire passer sur le col une irrigation prolongée d'eau tiède ou médicamentée, et sans aucune fatigue.

1185. Les révulsifs conviennent surtout aux formes prolongées, subaiguës ou chroniques. Les purgatifs sont ceux qui conviennent le mieux; à l'action révulsive, d'ailleurs, Ils joignent un effet évacuant, et débarrassent l'utérus du voisinage des fèces, ce qui peut ne lui être que favorable. On a spécialement conseillé le calomel, plus encore en vue de son action altérante que de ses effets purgatifs (Aran). Mais les purgatifs salins, plus faciles à manier, ont double ellet, comme évacuants et comme résolutifs. En dehors de toute acuité, on donne avec avantage les drastiques les plus vifs (h. de croton), et on évite les résineux qui congestionnent le pelvis. Les révulsifs cutanés sont plus rarement employés. Cependant, il faut noter avec le vésicatoire, les Inclions stibiées (Duparcque).

L'introduction de la glace dans le vagin m'a plusieurs fois réussi dans les formes hémorrhagiques, ou encore, dans les formes ou la douleur accompagne un certain degré de fluxion ou d hypertrophie. Du reste, le traitement topique comporte, depuis les astringents les plus simples, jusqu'aux caustiques les plus forts; on les emploie en injecfioiis en tampons, en crayons laissés à demeure dans le col (tannin et mûme nitrate d'argent); mais c'est surtout là la médica- Zke,%BOr'' ^O'^'J^'^^on, 580 et Ca-

tJoT' indications résolutives et altérantes, la mé-

diathtZr'' "'i''^'"' l'adjonction de l'indication

diathcMque, qui doit presque toujours y trouver sa part Nul

dou ecepen antqu'ungrandnombredemétritespersistante ou a rechutes, ne doivent leur opiniâtreté au. mauvai e

condit,onshygiéniquesauxquelleslesmaladessontToumt^^^^ Un 0 gane chez lequel l'activité fonctionnelle est in^e: menthee a l'aclivité nutritive, réclame, en cas d'inflamma-

of,G INDICATIONS DES TROUBLES DE NUTRITION.

lion, un repos absolu; sans douie il esl des cas chroniques dont unegrossesselorsqu'ellepeut seproduire, amène la guérison.

Il faut savoir aussi que rien n'eat plus filcheux pour la régularité nutritive d'un organe, qu'une sollicitation fonctionnelle qui se répèle sans aboutir et qu'un orgasme qui n'atteint pas le degré où il tombe dans la résolution et la délente. C'est un côté de l'hygiène délicat à aborder et qu'il sufBt d'indiquer.

1187. Dans ces afieclions, plus encore que dans toutes les autres irritations muqueuses, il faul tenir grand compte de l'aHaiblissement des sujets. Celui-ci tient souvent aux mêmes causes que la métrile; souvent aussi, l'affaiblissement est la conséquence de cette maladie. La réaction défavorable exercée sur toutes les fonctions par l'inertie d'un des principaux organes de l'économie, lui fait une sorte de déchéance artifloielle ; et puis les pertes muqueuses, l'immobilité prolongée, les ennuis d'un traitement long et douloureux, engendrent souvent un état de nervosisme, dans lequel la nutrition souffre et qu'il faut attaquer à l'aide des reconstituants et des toniques, des bains sulfureux et surtout de l'hydrothérapie.

1188. La mélrite puerpérale est celle qui survient dans les premiers jours qui suivent l'accouchement ; il faut la distinguer de la métrite post-puerpérale, laquelle reconnaît bien l'accouchement pour cause indirecte, mais ne se développe que plus de quinze jours après lui, et ne diffère pas, quant à ses indications du moins, des métrites simples. La métrite puerpérale, au contraire, joint aux mômes indications, celles qui relèvent de l'infection putride ou purulente qui lui donne sa spécificité (V. Fièvre puerpérale).

1189. La vaginite comporte une médication plus simple parce que la muqueuse du vagin n'a pas les fonctions spéciales delà muqueuse utérine; il faut réserver louletois les cas où elle est blennorrhagique.

L'indication, au début, est remplie par les émolhents et les lavages. Puis vient la période des astringents et des ciithéréliques, employés en tampons, en injections, etc. On a conseillé les corps inertes, dans le simple but d'éloigner le» surfaces malades, et ce n'a pas été sans succès.

Il en est à peu près de môme de la vulvile. »

§ 16. Inflammation des séreusos.

1190. Dans les séreuses, rinflammalion implique une congestion sanguine active, une hypercrinie que semble précéder une courte période de sécheresse sécréloire, enfin, une exsudation, qui, selon le degré, et aussi selon le siège, tend à prendre un caractère plus ou moins plastique, en rapport avec la proportion de plasniine qu'il renferme; séreux, fibrineux, purulent, parfois héraorrhagique, tel est le caractère de cet exsudât. Ses variétés constituent autant de formes différentes de l'inflammalion des séreuses et peuvent en être aussi des degrés successifs. Elle peut s'étendre au delà de la séreuse, devenir phlegmoneuse, etc. Une douleur généralement vive accompagne cette évolution pathologique; elle paraît devoir être rattachée aux altérations des nerfs du voisinage.

1191. Il est difficile de réaliser, pour les séreuses, le repos fonctionnel ; le glissement de ces organes s'exécute en dehors de la volonté ; mais on peut ralentir ou modérer les mouvements; et c'est ce que l'on fait souvent d'instinct, sous l'influence de la douleur.

11 n'y a pas là non plus possibilité d'employer un traitement topique; c'est à distance qu'il faut agir. II est bien certaines substances que Ton reirouve dans les liquides sécrétés; mais rien, jusqu'ici, n'autorise à conclure de leur présence à une influence favorable, si mesurée qu'elle soit.

La médication de ces accidents doit être prise surtout dans la méthode révulsive, et dans la révulsion évacuante et spoliatrice.

1192. A la période d'irritation congestive et fluxionnaire, les anliphlogistiques devront être mis en jeu. lis auront pour effet de diminuer l'afflux congestif, de couper les vivres à l'exsudat, en diminuant dans le sang les sources où il est puisé, de calmer la douleur et de modifier le travail local, par l'atténuation générale du mouvement nutritif et par l'effet révulsif, lorsqu'il a à se produire. Saignée, sangsues, ventouses, doivent être employées assez largement, quand on est au début, que les forces du sujet le permettent, et qu'on n'a pas affaire à un état diathé-

518 INDICATIONS DliS TROUBLES DE NUTRITION.

sique, susceptible d'imprimer à la marche de la maladie un cachet de débilité et d'inertie, qui la transforme en inflammation chronique. Les sangsues et les ventouses peuvent ûtre appliquées au voisinage de la séreuse malade et joindre à l'effet spoliateur l'effet révulsif.

1193. La révulsion proprement dite s'exerce à la peau, et dans le siège le plus rapproché de la séreuse enflammée; et cela, pour les mêmes raisons, c'est-à-dire, que la spoliation exercée sur le territoire nerveux et vasculaire auquel on s'adresse, a plus de chances de produire la défluxion de la membrane malade. KUe peut se proposer pour but d'exciler les sécrétions naturelles, ou d'en provoquer d'arliflcielles

■ (vésicatoires, etc.), ou enfin, de produire une révulsion plus profonde et plus permanente (exutoires).

La révulsion s'exerce, avec plus d'effet encore, sur l'intestin, en raison de la richesse glandulaire de la muqueuse, qui permet de provoquer tout ensemble, une fluxion dérivative sur une surface étendue, et une spoliation sécréloire abondante. Les purgatifs dialytiques (826) et les hydragogues (832) seront donc ceux qu'on choisira de préférence. Les drastiques seront pris, si l'on veut aller plus loin, et déterminer une irritation plus vasculaire de la muqueuse.

Enfin, la révulsion porte, avec beaucoup d'avantages encore, sur les principaux émonctoires glanduleux, et en particulier sur les reins. Les diurétiques (843) seront les premiers agents de cette indication; ils sont surtout efficaces quand lepanchement est séreux, abondant, et n'a pas une date trop ancienne. On y emploiera aussi de préférence les diurétiques dialytiques, ceux qui excitent la fonction sécrétoire sans irriter la nutrition de l'organe. Les autres sécrétions auraient moins d'efficacité, et ne peuvent jouer dans ce traitement qu'un rôle secondaire.

1194. Enfin, quand le liquide s'est déposé en quantité considérable dans l'intérieur d'une séreuse, qu'il trouble gravement les fondions des organes du voisinage, qu'il a peu ou pas de tendance à la résorption, il faut se hAter de l'évacuer par une ponction. Mais il ne faut pas oublier que la ponction est le traitement de l'épanchementet non de la phlegmasie ; il n'est môme pas cerlain qu'elle n'aggrave pas quelquefois celle-ci. En tous cas, elle ne répond

qu'il une indicalion d'ordre physique, et ne peut se proposer d'autre but, que d'enlever do l'intérieur de la séreuse le produit qui fait obstacle à sa guérison.

La ponction n'est possible que quand l'exsudat est liquide;, elle devient nécessaire quand il est purulent. En tous cas, l'opérateur doit se préoccuper gravement de ne point laisser entrer d'air dans la séreuse purulente, ou au contraire de luiouvrirun libre accèsparunelargeouverture, s'il veut prévenir la fermentation putride du pus et la septicémie qui en est la conséquence. Souvent même, il est indiqué, après ponction et évacuation du pus, de pratiquer une injection dans la cavité séreuse, soit avec de l'eau, à titre de lavage, soit avec des liquides résolutifs et antiseptiques (eaii vineuse, solution d'iode iodurée, liqueurs alcooliques); mais la prudence conseille de n'y avoir recours qu'avec les plus grandes précautions, exceptéquand on a pratiqué l'empyème (1210).

1195. Les autres reliquats de l'inflammation, fausses membranes, etc., ne peuventôtre expulsés delà môme façon ; il faut en provoquer la résolution, en rétablissant peu à peu dans toute leur activité, les mouvements des viscères qu'ils enveloppent, et en agissant sur la nutrition de ces produits et sur celle des surfaces qui les portent, au moyen des agents altérants et des dérivatifs (V. Traitement de Vhyperplasie, 901).

§ 17. — Méningites.

1196. La méningite cérébrale est grave à la première période, par l'irritation qu'elle transmet à la substance encéphalique, à la seconde période, par la compression qu'elle exerce sur cette substance. De là deux indications différentes et successives : au début, celle des antiphlogistiques et des calmants, des dérivatifs divers et des altérants; plus tard, celle des spoliateurs hydragogues, plus ou moins directs.

1197. Le premier conseil que l'hygiène inspire est de supprimer tous les excitants extérieurs, en mettant le malade au lit, dans le repos, le silence et l'obscurité. Il faut avoir soin de ménager une bonne aération, de ne rien tenir qui porte la chaleur à la tôte, et de couper la chevelure surtout si elle est abondante. '

;ioO INDICATIUNS DES THUUBLES DE NUTRITION,

1198. Les sangsues sont le procédé adopté pour réaliser l'émission sanguine; on les applique successivement derrière l'une ou l'autre oreille, au derrière toutes deux, à l'apophyse mastoïdienne, où existe une anastomose entre la circulation péri-cranienne et la circulation inlra-crânienne ; on produit par là une spoliation plus soutenue, et une véritable dérivation sanguine qui diminue la congestion méningée. Les applications froides faites sur la tôte, avec l'eau simple ou glacée, sont de bons décongestifi, à la condition qu'elles seront continuées sans intermission et assez longtemps pour éviter la réaction congestive, qui, autrement, ne manquerait pas de se produire.

1199. On donne encore à l'intérieur, dans le but de modérer les mouvements de la circulation, l'alcoolature d'aconit (2 à 4 gr.), la poudre de digitale (1 gr.), le sulfate de quinine (1 gr). Dans le but de modérer l'activité nerveuse, on administre quelques antispasmodiques doux (bains de tilleul, potion à l'eau de lleur d'oranger, entia l'eau de laurier-cerise) et surtout les calmants, tels que le bromure de potassium (1 à 3 gr.). Dans un but analogue, on a donné l'émélique en lavage, et mtime à dose contro-stimulante (06^,lo). Tous ces moyens s'adressent à la période et aux formes, dans lesquelles domine l'excitation cérébrale.

1200. 11 faut y ajouter la méthode révulsive, qui devra de préférence être adressée à l'inleslin. Les lavements purgatifs, l'huile de ricin, le séné et le sulfate de soude sont des moyens doux et sûrs, capables de spolier le sang d'une notable quantité de liquides, et, comme tels, capables de diminuer l'afflux congestif et sécrétoire vers les méninges. Mais le calomel est l'agent purgatif à préférer eu ce cas, parce qu'il joint à ses effets évacuants une dérivation sur le foie et sur les vaisseaux du pelvis ; en outre, la portion du médicament qui sera absorbée, jouira d'une action altérante favorable (Oê'jlÔà Oe^lS).

La révulsion, au contraire, ne s'adressera qu'avec une certaine réserve à la peau ; qu'on l'applique aux membres, sous la forme de pédilu ves, de sinapismes, de vésicaloires, ou directement sur le cuir chevelu, sous forme de vésicatoires, ou de frictions irritantes, (teint, d'iude, huile de crolon, onguent stibié, etc.), on provoque toujours des douleurs, qui

Stimulent péniblement l'encéiiliale déjà surexcité, et l'on risque d'exaspérer lu maladie. Ce danger n'en sera plus un, à la seconde période, alors que les phénomènes comateux témoignent de lacompreàsioa(174)etde l'inertie nervense(202).

1201 . On a tenté encore la médication altérante à liaute dose, en donnant l'iodure de polassium (de 1 à o gr. et plus par jour) ; on a proposé encore l'iodure de mercure (Oef,0o) et le sulfate de potasse (OSf,30 à Os^oO). Celte médication ne convient guère aussi qu'à la seconde période, alors qu'il y a moins à prévenir ou ;i limiiet' la fluxion congeslive vers l'enoéphale, qu'à attaquer et à faire disparaître les résultats et les produits de ce processus palliologique.

1202. Parmi les symptômes de la nuningile, il en est deux qui peuvent surtout prendre une importance telle, qu'ils déterminent une indication ; ce sont les vomissements 381) et les convulsions (291).

1203. La méningite granuleuse ne comporte guère d'autres indications que la méningite franche. Sans doute, en présence d'une affection dialhésique, capable de néoplasies régressives, on sera plus réservé dans l'usage des antiphlogistiques, des calmants et de tous les agents susceptibles d'une influence dépressive ; néanmoins, l'usage de ces derniers est subordonné à la force, à la durée, des phénomènes d'excitation de la première période. Moins accusés, en général, dans la variété tuberculeuse de la méningite, ces symptômes peuvent cependant y tenir une place variable.

Les altérunts, au contraire, et à haute doie, sont bien les moyens propres à cette forme de la maladie ; l'iodure de potassium surtout peut y être utile. Niemeycr l'aurait trouvé pariicuhèrement favorable dans les cas où il a provoqué le coryza et l'exanthème iodiques. On a préconisé encore les mercuriaux, et surtout le calomel.

Nul doute que, dans les cas où ces agents ont paru efficaces, l'elVet révulsif produit par le trouble que provoque leur élimination, n'en puisse être la cause. La révulsion en eli'et est fortement conseillée ; mieux que dans la niénin"-ite franche, elle peut être adressée à la peau (application de pommade stibiée sur la tûte préalablement rasée. Lahn),

Je ne dis rien des indications qui relèvent de la diatlièse (V. TuLerculoae).

552 INIJlCATIOiNS DES ÏHOUBLES DK NUTRITION.

1204. La méningite spinale ne reconnaît pas d'autres médications ; les mêmes moyens thérapeutiques lui seront appliqués, en changeant seulement le point d'application des remèdes. Ceux-ci seront adressés à la région delà colonne vertébrale. 11 faut surveiller les fonctions d'excrétion alvine et unnaire, et si la rétention vient à se produire, favoriser artificiellement l'expulsion de ces produits.

1205. La méningite cérébro-spinale, lorsqu'elle est simple ne comporte pas d'autre indication que celles ci-dessus' Lorsqu'elle est épidémique, elle répond à un élément nosologique, qui réclame d'épargner les forces du malade et de passer rapidement sur l'indication anliphlogistique, pour arriver aussitôt à la médication évacuante et révulsive. L'opium, dans ce cas, a paru réunir ensemble une influence calmante sur l'activité fonctionnelle et une influence tonique sur l'activité nutiilive ; ce qui en ferait un agent précieux contre celte maladie.

§ 18. — Pleurésies.

1206. La pleurésie est le type des affections inflammatoires des séreuses. 11 est difficile de dire si elle présente un cycle morbide déterminé, en raison des complications que lui^ ajoute toujours le reliquat anatomo-palhologique qu'elle traîne avec elle ; néanmoins, elle peut guérir seule et par les soins de l'hygiène ; — mais c'est le plus souvent, une maladie insidieuse. Deux périodes se la partagent, l'une, celle de la pyrexie inflammatoire aiguë; l'autre, celle de l'exsudat, à forme chronique. Leurs indications diflèient totalement.

1207. Le repos au lit, la soustraction du malade à toute influence réfrigérante, les boissons chaudes diaphoréliques et diurétiques, le silence et la diète : tels sont les premiers conseils à donner ; tel est le régime de la période phlogosique.

La douleur vive dont s'accompagne la pleurésie, la toux sèche et nerveuse, l'agitation fébfile, l'insomnie, indiquent assez les calmants, et les narcotiques. L'opium, à cause de ses propriétés diaphoréliques, est particulièrement utile. "

Les émollienis et les antiphlogistiques sont d'abord indi-

qués. Les boissons pectorales, aqueuses et mucilagineuses, un peu aromatiques, répondent à l'indication des émollienis ; à celle des antiplilogistiques, répondent les émissions sanguines, générales ou locales : la saignée, si l'état général du sujet la comporte et que l'inflammation soit franche, les sangsues ou les ventouses, dans tout autre cas. Toutefois, s'il est utile d'agir activement et énergiquemeut dans ce sens, on ne saurait suivre longtemps la même direction sans dépasser la mesure, et, une fois le processus phlegmasique enrayé, les forces du malade doivent être soutenues, pour qu'elles sufflsent à la réparation et préviennent la cachexie. C'est ce qui avait engagé Laennec à donner aux pleurétiques l'émétique à dose conlro-slimulante, comme dans la pneumonie.

1208. Passé celte première période congestive et diacritique, l'épanchement est formé; c'est lui qu'il faut atteindre, lui, ou l'exsudat quelconque qui s'est déposé sur la plèvre. C'est le rôle de la médication révulsive : les vésicatoires sont appliqués à la paroi thoracique du côté malade et successivement, jusqu'à 8 ou 10 et plus. Les autres moyens révulsifs cutanés peuvent être essayés; mais ils sont moins efficaces. La révulsion est adressée plus rarement à l'iuleslin, a moins d'indication fournie par une complication saburrale ou muqueuse. Toutefois, les purgatifs hydragogues sont appelés a rendre de vrais services dans les épanchements anciens et étendus (825). Les agents dialyliques et drastiques sont donc à préférer; mais il faut craindre les moyaus susceptibles de refroidir beaucoup le malade.

Outre leur elfet révulsif, les sudorifiques (850) elles diurétiques (841) sont utiles par leurs elfets éliminateurs, eu soustrayant au sang une partie de ses matériaux aqueux, ce qui le sollicite à les reprendre au sein de l'épanchement. L'opium, parmi les diaphorétiques : parmi les diurétiques, le nitre, puis l'acétate de potasse, lascille, la digitale sont les agents les plus employés. Quelques-uns comme le colchique, agissent àla fois surla muqueuse urinaire et sur la muqueuse intestinale. On peut d'ailleurs varierl usage des diurétiques, depuis les dialytiques jusqu'aux irritants de la sécrétion. ^ ^

Les altérants ne sont pas inutiles àce traitement alors que

l'on se trouve en l'ace d'un exsudât solide ou liquide permanent ; l'iode et ses composés sont les mieux indiqués en ce cas.

1209. Ces dernières indications appartiennent véritablement à la forme chronique de la pleurésie ; il faut y joindre, pour être complet, les stimulants que l'on a encore préconisés (arnica, bryone) et même les exuloires permanents.

1210. Enfin quand on est vis-à-vis d'un exsudât dont l'abondance excessive déplace le cœur, cause la suffocation et expose à de graves accidents et à la mort subite ; quand on est vis-à-vis d'un exsudât liquide séreux ou purulent, et peu susceptible de résolution, l'indication est bien de ponctionner la poitrine et d'évacuer ce liquide. Sans doute ce n'est pas là le traitement de la pleurésie ; il ne saurait être recommandé dans les cas aigus, qu'autant que l'épancliement est excessif et menace le malade d'asphyxie; tandis qu'il convient bien à l'épanchement qui s'est établi et demeure cbronique. C'est en effet le traitement de l'épanchement et non de la maladie.

On peut encore, après évacuation du liquide, chercher à modifier la cavité pleurale, par des lavages et par des injections substitutives ou modificatrices (eau, solutions vineuses, alcooliques, chlorulées, iodées et iodurées). 11 est rare qu'en cas de suppuration, il n'y ait pas avanlage à faire l'empyème, au moyen d'une incision directe, comme la fit Hippocrate. La ponction, reprise au xviii" siècle, fut perfectionnée par Heybard, au moyen de la baudruche qui fait soupape et prévient l'entrée de l'air dans la plèvre, puis au moyen des appareils aspirateurs (Dieulafoy). L'outillage relatif à ces opérations comporte encore le siphon de Polain, commode pour les irrigations de la plèvre et à préférer le plus souvent au drainage, bien que celui-ci ait donné de bous résultats (Ghassaignac).

Une certaine réserve est de mise cependant dan5 l'application de ces moyens chirurgicaux ; et si l'on remarque que la mortalité de la- pleurésie s'est accrue deiiuis qu'on pratique si facilement la tlioracentèse et qu'on delaisse volontiers la médication antiphlogistique (Peter), on sera conduit à réugir sagement contre cette tendance.

1211. Dans la pleurésie permanente ou chronique, on

voit souvent se produire de véritables accès fébriles. Ils tiennent à la présence de l'exsudat dans le thorax, où il agit comme une épine ou un corps étranger, et parfois, comme une source de résorption septique. Dans la première hypothèse, il faut attaquer le mal au moyen des révulsifs profonds, ou encore au moyen des altérants et surtout des altérants toniques, l'iode et l'arsenic. Ceux-ci seront encore utiles dans la seconde hypothèse, mais on leur préférera le quinquina et lès autres antiseptiques.

1212. linfin, une maladie d'aussi longue haleine, qui entrave, avec l'hématose, une des sources les plus importantes de l'échange nutritif, est apte à déterminer un état de cachexie artificielle et secondaire, en dehors même de toute influence diathésique; l'épanchement pouvant, par sa seule présence, suffire à déterminer une véritable déchéance organique. C'est ce qui a fait restreindre l'usage des anliphlogistiques, et hâter l'emploi des toniques et des reconstituants. Il est bon toutefois de réserver à chaque indication le moment quilui convient. A la première période, les antiphlogistiques; et dût le malade être un peu aflaibh, qu'importe encore? Si l'on prévient la formation de l'exsudat, n'a-t-on pas sûrement prévenu sa dégcnéralion? — A la seconde période, les altérants et ie traitement chirurgical, loules réserves faites d'ailleurs relativement à 1 abondance de répancbemenl.

1213. 11 me reste à dire un mot des pleurésies secondaires, dont les indications sont un peu difierentes. Celles de la première période disparaissent plus ou moins, devant celles de la seconde, comme les accidents d'ailleurs auxquels elles correspondent; aussi, sont-ce les plus insidieuses des pleurésies. La médication sera donc peu ou point antiphlo-^istique, mais toute révulsive et alléraule, et chirurgicale selon le besoin, c'esl-à-dire selon la quantité de liquide à évacuer.

La facilité avec laquelle ces inflammations secondaires passent à suppuration, doit engager cependant à prévenu-iaiormation de l'exsudat, par un traitement actif, lût-i même antiphlogislique. On peut y employer avec avantage les révulsifs les plus actifs ainsi que les altérants antiplastiques (mercuriaux, alcalins, etc). Et vu

53 0 INDICATIONS DES TROUBLES h\i NUTRITION.

les dangers d'une dissolution qui atteindrait le sang luimême, on préférera à ces agents, les altérants qui sont en môme temps des reconstituants, (arsenic, iode à faible dose, quinquina, etc). (V. Anti-putrides et Aù'ophie graisseuse).

§ 19. — Péritonites.

1214. I.a gravité de la péritonite motive toujours l'intervention active et rapide du médecin. Le malade doit ôlretenu couché et immobile, tout mouvement lui étant des plus douloureux; il sera bon même de l'affranchir des mouvements instinctifs involontaires (toux, éternument, etc). Le repos absolu, physique et psychique est de rigueur; la diète doit être aussi des plus sévères. Les boissons seront émollientes et abondantes ; toutefois, en présence du vomissement, qui peut être excessif, il est bon de les diminuer et de donner les boissons acidulés, gazeuses, eaux de sellz, potion de Rivière, glace, etc.

1215. Dans tous les cas de péritonite commençante, il y a une indication qu'il ne faut pas oublier de remplir, c'est celle qui consiste à vider l'intestin des matières qu'il renferme. Celles-ci sont une cause permanente d'irritation, une source d'infection. Souvent on peut, par un évacuant donné à temps, faire tomber la péritonite dans le pot de chambre, selon le mot de Lugol (Marrote).

11 faut aussi surveiller la vessie. Sans doute, la suppression de la miction tient, en général, dans celte maladie, à l'anurie ; mais il peut y avoir des cas de rétention, el, quand il en est ainsi, il faut se hâter d'y parer au moyen du cathétérisme.

1216. On doit à cette affection reconnaître deux périodes différentes. La première, phiogosique ou de pyre\ie inflammatoire, est courté, violente, remarquable déjà par la gravité de ses réactions sympathiques sur le système nerveux. L'immense surface du péritoine, animée par les expansions du grand sympathique, lorsqu'elle est enflammée, devient la source de réflexes multipliés, qui mettent en émoi tous les centres, et semblent épuiser rapidement leur excitabilité réflexe. De là les phénomènes de stase vas-

culaire et d'exo^moses passives, que l'on conslate à la seconde période et l'éîat algide qui eu est la conséquence.

1217. Dans la péritonite franche, où il faut frapper vite et fort, le traitement- antiphlogistique est tout indiqué. On pourra avoir à pratiquer la saignée générale, tout à fait au début, alors que le pouls est encore assez ample, en môme temps qu'il est dur et fréquent ; lorsque le pouls devient petit, ce qui ne tarde pas, il peut encore y avoirutilité à faire une saignée, car le plus souvent il y a plutôt oppression qu'anéantissement des forces (493). Lorsque l'étal du sujet ou la cause morbifîque sont peu favorables à la spoliation, on emploiera seulement les émissions sanguines locales, pratiquées au moyen des sangsues qu'on applique en grand nombre sur la surface du ventre, (30 à 40) ; on en a mis jusqu'à 60 et à plusieurs reprises. Ou consultera pour cela, le pouls, surtout dans sa dureté, qui témoigne de la tension vasculaire, et l'état de la nutrition générale, qui donne le meilleur signe de l'état des forces.

1218. Les moyens émoUienls ne peuvent être ici qu'un adjuvant secondaire, qu'on emploie après les émissions sanguines : cataplasmes et fomentations de lin, de jusquiame, de pavots, etc., avec ou sans laudanum, tels sont les principaux moyens à employer. L'opium d'ailleurs doit être donné à l'intérieur, surtout sous forme de laudanum, qui, tout en calmant la douleur, semble moins propice ;i l'allaissement nerveux. On peut d'ailleurs en varier lesformes pharmaceutiques. Quant à l'application sur le ventre d'une couche de coUodion riciné (H. de Latour), elle aurait l'avantage de diminuer les combustions et de rafraîchir le malade : elle doit avoir encore pour effet de prévenir une évaporation excessive et une sécheresse âcre de la peau.

Un moyen de réfrigération plus efficace, c'est l'application d'une vessie de glace sur le ventre. La sensibilité peut Cire telle qu'on doive lui substituer des compresses d'eau glacée. C'est dans ces cas que le collodion peut être utile Ces moyens, d'ailleurs, sont des calmants de la douleur en mOme temps que des agents de décongestion. '

1219. La médication altérante peut être mise en œuvre à la condition d'employer des agents à effet rapide et précis j tels sont les mercuriaux. On donne le calomel ù l'iuté-

rieur, à doses fractionnées comme dans la méningite; et on l'ait des onctions sur le ventre avec la pommade mercurielle. Toujours faut-il avoir grand soin de surveiller la bouche et de prévenir et de comballre la stomatite, au moyen du chlorate de potasse.

1220. Tels sont les moyens que l'on peut diriger contre la péritonite, dans sa période de réaction inflammatoire. Dans la seconde période, quand, laphlogose locale continuant son cours, on voit l'état général se déprimer, au point de conduire le malade au coUapsus et àl'algidité, il faut encore combattre l'état inQammatoire local, tout en relevant l'ensemble des forces.

La médication révulsive est celle qui répond le mieux à la première de ces deux indications. Les applications irritantes et surtout vésicantes doivent être mises énergiquement eu œuvre.

Le traitement local de cette seconde période est aussi celui qui convient le mieux à la péritonite chronique, et contre les •péritonites partielles, qui sont presque toujours plus ou moins chroniques ; les cautères sont souvent efficaces (Guéneau de Mussy).

1221. Quant à la sidération des lorces, qui se produit, dans cette seconde période, elle justifie l'emploi des stimulants généraux et même dillusibles. Le vin, l'alcool peuvent être donnés alors assezlargement ; l'essence de térébenthine a été administrée à haute dose, intus et extra (Monneret). On peut donner le musc et le camphre, l'esprit de Mindererus, etc. Les révulsifs, dont l'application réveille la sensibilité et la douleur (cautères, moxas, douches de vapeur), auront alors une double utilité. Mais le plus souvent, celte seconde période, à cause de la marche rapide des accidents, laisse peu de temps pour agir,

1222. La péritonite chronigue ne comporte pas d'autre indication que celles que je viens d'énumérer, et la médication révulsive est celle, qui lui convient le mieux. On ne craindra pas, dans les formes les plus chroniques, d'exercer avec mesure la cévulsion sur la muqueuse de l'intestin. On y sera conduit d'ailleurs par la persistance de la conslipation. On sait, en elfet, que celle-ci peutûtre excessive, par le fait de la paralysie du plan musculaire de l'intestin. On

a spécialement usé dans ces cas de suppositoires additionnés de d à 2 gouttes d'huile de croton. La belladone à petites doses y rendra de grands services. (V. Constipation, 440 j.

1223. Les péritoiiites secondaires àiiïèrenl, selon qu'elles succèdent à la lésion locale d'un des viscères qu'enveloppe le péritoine, ou selon qu'elles tiennent à une afleclion générale (dyscrasie, diatlièse, etc.). Les premières se rapprochent du traumatisme et restent rarement partielles, en dehors de toute influence dialhésique. Aussi, sont-elles parfois suraiguës et motivent-elles l'usage le plus actif des aniiphlogistiques; telles sont les péritonites par perforation ; dans celles-ci, en outre, avec le repos absolu, il faut prescrire une abstinence absolue et ne donner que l'opium à haute dose (Graves, Slokes). Dans les autres péritonites secondaires, l'indication locale se rapproche de celles de la péritonite chronique, et l'indication générale se tire de la cause diatliésique et de l'état du support.

1224. La péritonile puerpérale, toute spéciale par ses conditions locales (le traumatisme utérin) l'est encore par l'état physiologique du support (état puerpéral), et par les conséquences septiques auxquelles il expose. Aussi, la période phlogosique pure est-elle si courte et si modifiée, qu'elle peut manquer ; d'où les formes insidieuses de cette maladie. On comprend par là,- comment les émissions sanguines n'auront qu'une très-courte opportunité, et une utilité en rapport inverse avec la proportion du sang de l'écoulement lochial. Les altérants, au contraire, auront à jouer leur rôle, surtout sous forme de frictions mercurielles; il faudrn, de bonne heure, administrer les toniques stimulants généraux et antiseptiques : l'alcool, par exemple. Un médicament qu'on a préconisé à l'égal d'un spécifique (Beau), c'est le sulfate de qumme, utile en effet comme antipyrétique et comme antiseptique; on en peut donner 10 centig. toutes les heures jusqu a manifestation de ses effets physiologiques (tinnitus surdité, etc.). o i \ j

Avec les évacuations alvines, il faut surveiller, chez les accouchées atteintes de péritonite, l'excrétion urinaire,et aussi excrétion lochiale. Il faut combattre la putridité de cette dernière si elle existe, et surtout en provoquer l'écou-

o<jO indications des troubles de nutrition,

lement, quand elle vient à se suspendre (sinapismes, lavements chauds, fomentations).

1225. La fréquence de la péritonite tuberculeuse me force à la nommer ici, bien qu'elle n'implique pas d'autre indication que celle qui relève de la péritonite chronique et de la diatlièse (V. ces mots).

1226. La tunique vaginale du testicule, que l'on considère comme une dépendance du péritoine, peut aussi s'enflammer ; mais l'indication n'offre rien de bien spécial. Elle est le plus souvent secondaire et locale et ne motive guère d'autres prescriptions que les soins de l'hygiène, et le traitement local émollient; plus rarement il y aura lieu d'appliquer les antiphlogistiques (V. Orchite).

1227. Deux conséquences possibles de la péritonite sont : en premier lieu, la persistance de Vépanchement abdominal ou son développement excessif, au point de moliver la paracentèse ; en second lieu, la tympanite intestinale, à laquelle est souvent dû, pour une forte part, le ballonnement du ventre. Celle-ci doit être combattue par les absorbants, les carminatifs, l'anis, et surtout parles frictions douces, ou mieuxenfin, par l'introduction dans l'anus d'une sonde allongée, qui va au-devant de ces gaz pour leur offrir un débouché.

§ 20. — Endo-péricardite.

1228. Je réunis ici dans un même chapitre l'endocardite et la péricardite. Elles ont, en effet, des indications communes et presque identiques, et cela, malgré les différences anatomiques qui séparent les membranes séreuses de la membrane interne du système vasculaire. Aussi, passerai-je sans transition de celles-là à celle-ci.

Ilope, Gen Iriu, Rouillaud ont déterminé le traitement à suivre, en cas de péricardite ; leurs divergences sur certains détails peuvent être attribuées à la variété des formes et des périodes de la maladie. On peut, en effet, lui reconnaître deux phases différentes, comme à l'inflammation des autres séreuses : une, de phlogose active et passagère; l'autre, d'irritation nutritive, secondaire et permanente, qui peut conduire à la déchéance organique. La première nécessite l'usage des débilitants, et surtout des modérateurs, avec

INFLAMMATION. 'idl

cette réserve toutefois, que la débilité étant le propre de l;i seconde période, il faut craindre de l'aggraver en abusant des antiphlogistiques.

1229. Les moyens liygiéniques sont faciles à formuler : un repos absolu, qui sollicite le moins possible les mouvemenls du cœur; une diè(o absolue aussi, au moins au début, et pour lem(lme motif, entin l'usage de boissons abondantes, aqueuses et légèrement diurétiques, ce qui diminue les propriétés irritantes topiques du sang enflammé, et facilite l'excrétion des éléments nuisibles, en augmentant la proportion de ses matériaux aqueux. Telles sont, avec une atmosph('!re tiède et plus moite que sèche, les précautions à prendre au début de cette maladie. — Plus tard, l'usage des toniques,- des amers, et même des eupeptiques(Gendrin), trouvera son indication.

1230. L'indication antiphlogistique est celle qui domine toutes les autres, au début; au milieu de la multiplicité des rnoyens proposés, l'émission sanguine est le seul dont l'efficacité reste bien démontrée (Valleix). En effet, elle atténue l'irritation topique que cause l'afflux sanguin, en diminuant la masse du sang, en disposant ce liquide à devenir plus aqueux et plus fluide. Pourvu qu'elle soit assez abondante et répétée (Bouillaud), elle diminue l'activité fonctionnelle en même temps que l'activité nutritive du cœur; aussi, est-elle aussi utile par la sédation qu'elle procure, en faisant disparaître la douleur et l'excitation cardiaque, qu'en prévenant Fhyperplasie qui l'accompagne.

La méthode des saignées coup sur coup (Bouillaud) qui a été surtout appliquée à la péricardite, remplit cette indication, capitale à la première période de l'inflammatiou. — On lui adjoint quelquefois les émissions sanguines locales, par lesquelles on remplace môme trop souvent la saignée • les sangsues mises en nombre (20 à 30), les ventouse°s scarieées, qui permettent encore une assez large spoliation sont employées alternativement et à plusieurs reprises ' pourvu toutefois que la débilité du sujet ou la spécificité de la cause morbide ne viennent pas contre-indiquer cette spolialiou.

1231. Les topiques émollients ne peuvent avoir d'effica cité sur le cœur, et leur usage interne, .ous forme de bois-

sons aqueuses et mucilagineuses, ne peut avoir qu'une efficacité fort restreinte. Il n'en est pas de môme des calmants : l'opium est souvent administré, soit seul, soit associé aux autres médicaments, dans les cas où l'éréthimie nutritif se trahit par des phénomènes douloureux. Quand c'est l'créthisme fonctionnel qui domine, et que se multiplient les palpitations douloureuses, la dyspnée par accès, les antispasmodiques ont le meilleur ellet : le musc a été fortement conseillé (Gendrin), ainsi que les préparations hydrocyaniqnes, 1 ether, et les bains tièdes, s'ils pouvaient 6tre pris assez confortablement pour être sans danger.

Gendrin a insisté surl'aclion calmante des topiques froids; mais, dans la phase aiguë et dans les cas de rhumatisme,' ils offrent bien quelque danger.

1232. La digitale pourrait être administrée avec avantage; si elle est peu usitée, cela tient sans doute à la difficulté qu'on éprouve à préciserson indication, et quant au moment opportun, et quant au dosage suffisant. Au début, alors que l'excitation du cœur est vive et sa force d'impulsion excessive, on ne craindra pas de la donner à la dose assez élevée où elle devient tempérante et modératrice de la circulation; plus tard, à la période de perversion nutritive, c'est à àos£t légère, et dans un but de tonificalion qu'il la faut prescrire.

Auprès de la digitale, il faut ranger tous les modérateurs de la puissance excito-motrice du cœur, la vératrine et la plupart des diurétiques. Parmi ces derniers, le niire et l'acétate dépotasse sont en tûte ; l'oxymel scillilique joint à son action diurétique une influence tempérante et éliminatrice utile. 1/effet obtenu est toujours d'abaisser la. tension vasculaire, après l'avoir élevée passagèrement. Tous les éliminateurs agissent de même : tels sont les purgatifs, parmi lesquels on choisit, ou bien le calomel,à cause de ses effets altérants, ou bien les drastiques, à cause de leur puissance hydragogue ; la coloquinte (Hope) et le sénë sont souvent conseillés.

1233. Il faudrait joindre ici tous les agents dits controstimulanls: les vomitifs jouissent tous, plus ou moins, de la faculté de produire, avec la nausée, un état do contro-stimulisme favorable à la curation des phlegmasies en général;

mais la réaction qui suit le vomissement n'est pas sans danger. On évite ce danger en donnant l'éniétique à haute dose, ce qui détermine la tolérance et réalise un état de contro-stimulisme permanent (Hope). — Toutefois, dans l'acuité, il y a plus d'avantage i[ provoquer sur l'ititestin une irritalion révulsive, de forme congeslive et même léi^èrement inflammatoire, qu'à déterminer par les hydragogues une spoliation séreuse.

1234. Il faut toutefois mettre une grande réserve dans l'usage de ces moyens et se souvenir que parfois, dès le début des inflammations des séreuses cardiaques, et presque toujours, quand elles ont duré un certain temps, il se produit une débilité du muscle cardiaque, avec ou sans dégénéralion de tissu, débilité qui va même jusqu'à la paralysie du cœur (Voy. Bébililés cardiaques, 448). C'est une indication pressante, à laquelle les excitants et les toniques, l'acctate d'ammoniaque et les alcools, le quinquina et le vin, etc., sont des plus aptes à répondre.

1235. Quant aux révulsifs, on peut les appliquer à la région précordiale, ou sur toute l'étendue du tégument externe, ou sur la muqueuse digestive. Le vésicatoire au précordium (Gendrin) est le plus usité; mais il n'a pas une efficacité qui soit toujours assez rapide; aussi, convientil surtout aux cas subaigus qui tendent à la chronicilé. On peut encore employer dans le mémo but, avec moins de rapidité et de puissance, les frictions irritantes à la même région. On doit aller jusqu'au cautère, au selon, même au moxa, dans les cas d'endo-péricardite chronique confirmée. La même irritation peut être adressée à l'intestin, au moyen des drastiques, et s'il y a hydropisie, il' est utile de choisir parmi ceux-ci, ceuv qui sont le plus hydragogues.

Enfin, dans les cas chroniques, où il faut provoquer une révulsion puissante par sa durée, par sa répétition, par l'étendue des surfaces qu'elle embrasse on s'adressera de préférence à la totalité du tégument exle'rne au moyet. des friclious sèches ou stimulantes, et même des bains sulfureux (Gondrin). Du reste, la façon de.nployer ces divers agents, si l'on sait la varier habilement, permettra den user :\ la fois, et contre la forme aiguë et contre

564 INDICATIONS DlîS TROUBLES DË NUTRlïtON.

la forme chronique: aussi, tandis que la saignée doit èira surtout spoliatrice dans la forme aiguë, elle peut encore être utilisée dans la forme chronique, mais à titre révulsif c'est-à-dire, qu'on pratiquera de petites saignées successives et surtout les saignées locales.

1236. La méthode altérante peut aussi convenir aux cas aigus et aux cas chroniques, selon les agents employés : le calomel à doses fractionnées, ou les pilules bleues (Hope) et même les frictions mercurielles (Chomel) conviennent aux cas aigus, par la rapidité et la portée de leur influence, laquelle se traduit par la salivation; mais leur usage ne saurait être longtemps continué. Dans les cas où le malade ne peut supporter les aatiphlogistiques proprement dits, il faut employer les altérants, qui devraient être ménagés prudemment dans l'élat de cachexie, à cause des dangers de dissolution sanguine, et des diacrises colliquatives auxquels ils exposent. Du reste, il est des allérants légers, qui peuvent convenir alors, et dont on peut continuer longtemps l'usage dans les cas absolument chroniques: ce sont les alcalins (Gendrin) et en particulier l'iodure de potassium (V. Troubles nutritifs).

1237. Enfin, dans les cas de péricardite, où s'est produit un épanchement abondant, liquide, capable d'affaiblir et d'entraver sérieusement le jeu du cœur, de provoquer une gêne qui va jusqu'à l'anxiété et à l'angoisse, il y a indication de pratiquer la paracentèse du péricarde, par la ponction ; en se souvenant que c'est là le traitement de l'épanchement et non de la" maladie, que ce traitement ne doit être appliqué, dans les cas aigu<, qu'en présence d'un épanchement tout à fait excessif, et, dans les cas chroniques, en présence seulement d'un épanchement notable et surtout permanenl. On pratique la ponction simple, ou avec aspiration, à travers le quatrième ou le cinquième espace intercostal ; et quand la marche est toute chronique, on peut faire avec succès une injection irritante (Aran).

1238. L'endocardite ulcéreuse, souvent identique d'ailleurs à l'endocardite typhoïde, réclame des indications peu différentes. Pas d'antiphlogiïtiques chez ces malades, souvent exténués par l'infection générale; mais, des révulsifs locaux ^vésicatoires, etc.), des révulsifs agissant sur toute la surface

culanée, et môme sur l'intestin, si l'état de celui-ci le permet.

La seconde indication, capitale en ce cas, c'est, en premier lieu, celle des antiseptiques (Voy. Putridité, 965), et en second lieu celle des toniques. Les altérants peuvent aussi éire utilisés quoique avec mesure, et, parmi eux, on préférera les reconstituants aux agents susceptibles de dépression et d'atrophie (930).

1239. I,a symphyse cardiaque qui n'est qu'une suite de la pcricardite, et toutes les affections organiques du cœur qui résultent le plus souvent de l'endocardite, relèvent d'indications que j'ai déjà étudiées d'ensemble, à propos des maladies de l'appareil vasculaire sanguin (668). Celles qui relèvent de l'élément nosologique (rhumatisme, etc.) trouveront plus loin leur place.

§ 21 . — Artérite.

1240. Rarement traitée pour elle-même', attendu qu'elle est le plus souvent lateule, l'artérite est surtout traitée pour les conséquences qu'elle entraîne, notamment, à cause de 1 athérôme, qu'elle laisse souvent après elle. Si elle était reconnue, elle motiverait un traitement antiphlogistique local gênerai et énergique, dans la mesure où le comporterait 1 état du malade.

La conséquence la plus à redouter est la gangrène, dont J ai donne les indications (965). I,a chaleur et l'oxygène sont les premiers agents de ce traitement.

§ 22. — Phlébite.

1241. Le plus souvent chirurgicale, la phlébite peut être auss. spontanée et relever de la médecine, et par ses causes, qui sont souvent diathésiques, ou tout au moins dyscrasiques hypennose), et par ses efiets,qui ne sont autres quela pu- Indite et même l'infection purulenle.

La douleur, généralement vive dans la phlébite est combattue par les applications calmantes et narcotiqu; le Z nement et l'exsudation qui en résultent, sont Jaqués pfr"

FKnnAVf). — 'lliérapeiitiqiic.

compression, par les frictions altérantes (raercurielles) par le collodion riciné (R. de Lalour). Les bains y sont des plus utiles. '

On a souvent proposé, contre les accidents aigus de la Phlebile, la médication contro-stimulante active • 1 emétique a haule dosey a éli employé (Valleix, Rayer); mais, en face d accidents qui passent si facilement à l'adynamie, mieux vaut instiluer un traitement antiphlogistique local et un traitement général que détermineront l élat du support et la cause de la maladie.

1242. Quant aux effets de la phlébite, l'obstruction veineuse sera combattue par un traitement légèrement altérant (lesalcalins surtout) ; par la position et les mouvements passifs légers, on faciliterala circulation en retour et l'établissement d'une circulation collatérale ; l'embolie sera prévenue par le repos et une immobilité assez polongée, pour laisser au caillot le temps d'établir ses adhérences ; enfin.les infections et la putridité seront prévenues aussi par les antiseptiques et par les toniques.

1243. Les phiébites spéciales n'offrent que peu d'indications qui leur soient propres ; elles les partagent avec toutes les phlébites et avec les inflammations des appareils dont elles font partie. La phlébite des smu$ ne se sépare pas des maladies des méninges ; la phlébite utérine se traite comme la métrite; et la pylépklébite, comme les inflammations du foie et de l'intestin (V. ces mots).

§ 23. — Angéioleucites.

1244. L'inflammation des voies lymphatiques ne détermine guère d'indication spéciale, autre que les émollients, parmi lesquels, les bains, les antiphlogistiques locaux et les applications altérantes sont les plus usités (Voy. Phlébite, 1240); on peut adresser ces divers moyens aux ganglions auxquels se rendent les vaisseaux et aux vaisseaux euxmêmes.

Cette maladie, qui se rapproche beaucoup de la phlébite, en a toutes les conséquences, à part l'embolie, et avec cette différence, que parmi ces conséquences, l'infection est beaucoup plus rare : c'est assez dire quelles en sont les indications.

§ 24. — Myosites,

1245. L'inflammation des muscles et celle du premier des muscles, l'inflammation du cœur, nécessitent d'abord le repos et tout au moins le repos relatif du muscle malade et de l'appareil dont il fait partie. Les applications locales émollienles puis antiphlogistiques, puis altérantes, conviendront, selon le degré et le moment de la maladie. Les calmants y sont souvent indiqués ; dans certains cas, et par exemple, dans l'inflammation rhumatisinale, les révulsifs le massage, sont plus efficaces. '

Dans les formes chroniques, on insiste sur les révulsifs et les altérants, au dedans et au dehors. Enfin, il y a le traitement de la diathôse, qui exisle presque toujours. Le pus, s il se forme, doit être évacué.

1246. La cardite n'a pas d'indication qui n'ait été formulée déjà à propos des maladies organiques du cœur (687) soit dans les excitations, soit dans les débilités cardiaques (403, 448). ^

§ 25. — Phlegmons.

1247. Après avoir épuisé l'étude des indications thérapeutiques qui appartiennent aux inflammations des surfaces, j aborde celles qui appartiennent à l'inflammation des oi-ganes parenchymateux ; prenons d'abord, celle du

£ c:ilS.e.^'^""' ^^^"^

Le phlegmon simple, quoique relevant de la chirurgie comporte un traitement médical, dont les éléments de S flammation forment les indications : le repos les émnl hents, les antiphlogistiques, le froid, les ré o u iVs t ,

'r ^'''Tr- 'T'''''^ ' élém'ems, dé à

étudié, a propos do l'inflammation en général (il 10)

Linlervention chirurgicale a les siennes aussi que ie ne puis discuter aulrement qu'en répétant ce que 'e i ai d déjà a plusieurs reprises : qu'elle est le traitement de 'ace

Les conséquences du phlegmon peuvent encore faire in-

tervenir la thérapeutique, par les altérants, les révulsifs et les substitutifs, s'il y a passage à l'état chronique; par les antiseptiques, s'il y a putridité.

1248. Le phlegmon diffus ou gangreneux mérile à cet égard une mention spéciale. Après une courte période, pendant laquelle les anliphlogistiques doivent être employés largement (saignées gén. et loc), et unis à un éméto-catharlique, dans le but de combattre l'état saburral, on laisse le pas à l'intervention chirurgicale armée ; après quoi, la médecine reprend ses droits en face de la gangrène et de la putridité, et des phénomènes généraux graves qui les accompagnent (adynamie et ataxie). (V. ces mots.)

1249. Les phlegmons de l'abdomen et du pelvis (périnéphrcliques, péri-ulérins, de la fosse iliaque, ■pérityphbjite) motivent la saignée, quand elle peut être faite dès le début. Plus tard, en raison de raffaiblissement des sujets et des dangers de pyhémie, on lui préférera les sangsues, et même simplement les émoUients (cataplasmes, bains) seuls ou combinés avec des applications résolutives (fomentations alcooliques diverses, teinture d'iode, coUodion, pommades dites fondantes, frictions mercurielles, iodurées, etc.). Enfin, les vésicatoires mis à temps seront des plus utiles, soit dès le début pour décongestionner, soit plus tard, pour provoquer la résolution. On peut alors les remplacer par le cautère et môme par le moxa.

1250. La douleur, peut-ôtre en raison du voisinage du péritoine, est souvent l'élément qui réclame la plus urgente indication ; les calmants locaux ou généraux peuvent y satisfaire (V. Périlo7iile, 1213).

1251. Les troubles fonctionnels, sympathiques ou par propagation, des reins, de l'utérus et del'inleslin, seront combattus par les émollients et les calmants ; parfois môme, si l'inflammation est née de ces viscères et ne s'est étendue que secondairement au tissu cellulaire voisin, l'indication du phlegmon n'est que secondaire elle-même, bien qu'elle puisse passagèrement s'imposer au premier rang.

1252. Il n'y a guère d'indications appartenant à ces phlegmons périviscéraux, qui n'appartiennent aussi à l'inflammation des viscères eux-mômes; aussi, leur traitement se confond-il sous beaucoup de rapports, lît cela, d'autant

INFLAMMATIOxN.

mieux que les deux lésions se coinpliquetit souvent, la lésion cellulaire jouant communément le rôle d'affection secondaire.

1253. Le rôle de l'intervention chirurgicale est tout tracé : quand il y a du pus collecté et qu'il ne trouve pas sa \oie vers les cavités intérieures de l'abdomen, il faut lui en ouvrir uné, soit aux lombes, soit à la fosse iliaque, soit môme dans le vagin, etc., et le faire avec le bistouri ou avec le cautère, en respectant le péritoine.

§ 26. — Pneunomies.

1254. Depuis la simple expeclation, jusqu'aux spolialions les plus sévères d'une part, et d'autre part, jusqu'aux stimulations les plus incendiaires, on a tout employé contre la pneumonie ; et, tout peut être employé utilement en effet : il ne s'agit que d'en reconnaître l'indication.

1255. Les indications hygiéniques, qui conviennent toujours, consistent à tenir le malade au lit, dans un milieu dont la chaleur facilite la diaphorèse, et le préserve de l'impression du froid, soit sur le tégument externe, soit sur la muqueuse pulmonaire. On ne peut sans doute mettre l'organe au repos, quant à la fonction respiratoire; mais, en modérant le plus possible cette fonction, il faut lui épargner toute stimulation et exiger le silence.

Le repos ne doit pas aller cependant jusqu'à laisserle malade indétiniment dans une même altitude; rien ne favorise mieux l'hypostase qu'une telle immobilité. Au contraire, changer le decubitus, faire asseoir le malade par intervalles,' cela facilite la circulation sanguine, et aide à l'expectoration, en provoquant, avec la toux, une respiration plus profonde.

La diète doit être sévère ; les boissons seront abondantes, chaudes, sucrées, mucilagineuses et émoUientes , c'est-àdire pectorales, capables de favoriser les diacrises cutanées ou muqueuses; du bouillon, du lait, du vin coupé un lait de poule, sont la seule alimentation possible, dans 1 état aigu,

1256. L'expectation est une ligne de conduite souvent adoptée dans le traitement de la pneumonie et que sem-

blent justifier le cai-actère cyclique et le type définide cette maladie ; elle ne consiste pas dans l'abstention de toute intervention médicale, mais, dans l'usage des prescriptions hygiéniques les plus simples, dans la suppression des excitants capables d'aggraver la maladie, et dans la lutte couire toutes les complications qui peuvent entraver sa marche naturelle. Elle convient aux pneumonies peu fibrineuses, à celles dans lesquelles l'élément congeslif eldiacritique actif l'emporte de beaucoup sur l'élément néoplasique; c'est le traitement qui suffit à un certain nombre de pneumonies simples et franches, plus fluxionnaires que plasmastiques, et surtout, peu étendues.

1257. Dans les cas contraires, la première méthode à laquelle il y ait lieu de s'adresser est la méthode antiphlogislique, dont M. Uouillaud a donné, dans sa méthode des saignées coup sur coup, une formule qui, prise à la lettre, peut être trop abàolue, mais dont il nous faut conserver le sens : deux saignées le premier jour, et une saignée locale (ventouses ou sangsues); une saignée le second jour, avec saignées locales si la douleur persiste au côté; quatrième saignée le troisième jour; après quoi, vient le moment des ventouses, des révulsifs cutanés, etc. La douleur vive, et l'état fébrile sont la meilleure indication de la saignée (Bouillaud) ; il faut y ajouter les caractères qui dénotent une forte lension vasculaire, l'âge moyen, et la forte constitution des sujets. Sans aller jusque-là, on doit pratiquer souvent, dans ces cas, une, deux et mûme trois saignées.

Moins immédiates dans leurs ellets, les émissions sanguines locales ont aussi leur utilité. Les unes et les autres ont leur principale indication au début de l'affection; elles diminuent l'afflux congestif et sécrétoire, enlèvent à l'exsudat une partie de la source où il puise, et favorisent la résolution; enfin, ellescalment lafièvre, et, avec elle, l'éréthisme nerveux qui accompagne et peut-être domine ces accidents : c'est ainsi qu'elles font souvent disparaître l'excès de la douleur et de la dyspnée. On doit d'ailleurs graduer la mesure dans laquelle on les emploie, sur la constitution des sujets, l'intensité de la fièvre, l'étendue de la léiion. Les noms de Sydenham, Huxham, Cullen, puis de Broussais et Bouillaud se rattachent à cette m-éthode.

1258. Après la saignée, les contro-slimulanls ; ceux-ci plus souvent employés, naguère encore, conviennent aux cas où la constilulion des sujets comporte une réaction plus nerveuse que sanguine, où la. fièvre vive et la température élevée veulent être attaquées, moins par une spoliation d'éléments de nutrition et de réparation, comme sont les globules, que par une dépression des aptitudes sensitivomotrices. De là l'utilité du tartre stibié à haute dose, (de 0^^,20 à i gr. Kasuri, Laennec) et des anlimoniaux en général. Le iiermès lui est quelquefois préféré, à cause de son influence sur les sécrétions bronchiques et de ses efiels expectorants {Oif,l[) à Os'joO), bien que ce soit une préparation infidèle, irrégulière dans sa composition et dans la façon dent la supportent les malades; enfin, on donne encore l'oxyde blanc d'antimoine (Hécamier) à la dose de (Oe'',oO Cl '2 gr.), plus facile à faire tolérer, moins hyposthénisanl, mais beaucoup moins sûr encore dans ses ell'ets.

Le tartre stibié doit être donné à haute dose et assez rapidément pour déterminer la tolérance (370). Les vomissements et la diarrhée, qu'il provoque souvent au début, peuvent manquer ou cesser rapidement, si l'on y insiste, et l'on peut faciliter la tolérance à l'aide d'un peu d'opium (Sp. diacode 30 gr., ExI. d'opium 0«'',05 ou Ot'^IO). 11 faut encore surveiller le pharynx des sujets auxquels onl'admimsireàcause de la pustulation qui s'y produit souvent et que l'on doit combattre, à l'aide d'un gargarisme astringent ou alcalin (eau de Vichy).

11 est bien évident que celte méthode devra être bannie de la thérapeutique de toutes les ailections, dans lesquelles se présente quelque tendance adynamique • qu'elle convient, au contraire, aux cas où se développe une reaction assez vive, qu'elle peut être alors mise en œuvre avec les saignées et dans leur intervalle, ou mieux encore après elles, pour en soutenir l'elfet sans produire de spoliation nouvelle.

1259 Los effets évacuanls que l'on obtient souvent nar 1 usage de ces procédés, sont loin d'élre sans action sur la marche de la maladie. La dépression générale dont ils s'ac compagnent peut sans doute tempérer lu marche de laffec' non ; mais, en dehors de la tolérance, c'est surtout à leur"

rôle révulsif qu'il faut demander le secret de leur efficacité. Les vomitifs et l'expeclation sont, par exemple, un traitement qui suffit à quantité de pneumonies bénignes, et par leur peu d'étendue, et surtout par leur caractère plus fluxionnaire que plastique. La provocation des sécrétions de l'estomac et des autres muqueuses, diminue l'afflux diacritique dans le parenchyme pulmonaire et favorise sa résolution ; c'est ainsi qu'agit l'ipéca.

1260. Révulsion ou dérivation, cette influence peut agir par les vomitifs et par les purgatifs. On ne craindra pas alors d'employer des purgatifs, légèrement irritants et ceux qui sont capables d'une spoliation abondante, drastiques, hydragogues, etc. La bryone a été particulièrement administrée. Mais ces procédés conviennent encore mieux, quand ils sont indiqués par une complication saburrale ou bilieuse. Le calomel, fort usité en Angleterre, reconnaît la môme indication.

Les agents qui portent leur action sur les autres sécrétions, tels que les diurétiques (nitre, sous-carbonate de potasse, digitale), ont aussi leur utilité, à titre d'évacuants et conviennent mieux aux formes séreuses et catharrhales de la pneumonie. Il en esl de même des moyens sudorifiques.

Il n'est pas jusqu'aux agents provocateurs des sécrétions bronchiques, qui ne doivent être utilisés (oxymel, kermès, ipéca), pourvu qu'on les choisisse de telle sorte, et qu'on les emploie avec une telle mesure, qu'ils n'apportent aucune excitation sécrétoire nouvelle, mais facilitent simplement l'excrétion; eux aussi, d'ailleurs, ne sont généralement utiles qu'à une période un peu avancée, alors que l'expectoration vient à faire défaut ; quelquefois aussi, dès le début, quand elle a de la difficulté à s'établir. (V. Bronchile el Expect07'ation, 819).

1261 . La médication altérante répond moins aux indications initiales qu'à celles de la maladie une fois établie: elle peut cependant intervenir avec une certaine énergie, quand elle emploie le calomel, comme on fait en Angleterre (jusqu'à 0"',50 ou 0",60). Les antimoniaux à doses fractionnées jouissent aussi d'une grande efficacité; mais, leur action plus lente convient moins à une évolutionaiguë.

C'est aux échanges nutritifs que s'adresse cette médication, plus qu'aux phénomènes de fluxion active. Aussi, convientelle mieux aux lésions qui sont la suite de la pneumonie, ou bien à la pneumonie chronique, il en est de môme des alcalins, de l'acétate de plomb (Richter, Slrohl); encore faut-il, avec ces agents, éviter de dépasser la dose ou, d al érants reconstituants ils deviennent des altérants susceptibles d'atrophie et de dégénération, tendance qui est trop naturellement celle des néoplasics inflammatoires.

1262. La médication calmante est souvent employée a titre d'adjuvant, soit pour calmer la toux ou quelques symptômes douloureux, soit pour favoriser la tolérance médicamenteuse. Elle est encore utile, employée à petite dose (l'opium et le laudanum surtout) pour provoquer une diaphorése.

1263. Les révulsifs cutanés sont, comme les révulsifs intestinaux, des moyens précieux par leurs effets de révulsion et de spoliation, préférables môme à ceux-ci, à cause de l'applicalion que l'on peut faire de leurs agents à la surface du thorax, sur des points qui semblent bien Être en rapport de sympathie fonctionnelle avec l'organe malade. Tel est l'objet des vésicatoires, qu'il faut appliquer largement, et qui peuvent être utiles à toutes les périodes de la maladie, mais surtout au moment où la résolution tend à s'eiïectuer. Il faut les appliquer du côté malade et le plus près possible du siège du mal; mais ils sont encore favorables à distance, et leur efficacité est probablement plus grande dans les parties supérieures du thorax où la sensibilité semble plus développée. On peut les multiplier ainsi, tant que la place le permet et tant que l'irritabilité nerveuse du malade les supporte sans exaspération.

Beaucoup d'auteurs comptent non-seulement sur l'action révulsive, mais encore sur l'influence stimulante que la cantharide exerce sur les systèmes nerveux et vasculaire, indépendamment de celle qu'elle porte sur les voies urinaircs {L-dhor de ; communvation orale). Si cette action était bien démontrée, elle motiverait une certaine prudence dans l'emploi du vésicatoire.

Les autres modes d'irritalion de la peau, trop superficiels ou trop lents dans leurs effets, ne sauraient convenir de

5 74 INDICATIONS DJiS TROUBLKS DE NUTHIÏION.

miîme à cette indication et doivent être réservés pour les formes calharrales légères, ou pour les suites éloignées de la maladie.

1264, Il me reste à parler de la médication excitante ou substitutive, qui met en œuvre un agent aujourd'tiui fortement préconisé, l'alcool. L'abus qu'on en a fait, rend fort difficile de préciserquelledoilôire l'indication de son usage dans la pneumonie. Les nombreuses voies d'élimination qu'il possède font de cet agent un évacuant révulseur par diurèse et par diaphorèse ; l'élimination par les bronches lui confère un rôle de substitution particulièrement efficace dans les affections pulmonaires. La portion d'aicool qui entre dans la nutrition des éléments, paraît susceptible de ralentir leur mouvement d'échange nutritif, et, tant qu'il est donné à doses modérées, celle suspension s'exerce au profit de l'assimilation, tandis que, s'il dépasse celte dose, au contraire, l'assimilaliou perdant sapuissance, lesélémentsde la nutrition ne s'amassent que pour dégénérer; ainsi se produit l'hypertrophie graisseuse de l'alcoolisme, laquelle n'est qu'une atrophie.

Constatant, après l'administration de l'alcool dans la pneumonie, un abaissement de température, et une diminution de l'urée dans l'urine, on a pensé que son influence pouvait être déjà dépressive pour l'activité nutritive des éléments, alors qu'elle était encore excitante pour leur activité fonctionnelle; et on en a fait un agent modérateur de la combustion nulrilive, susceptible de produire le refroidissement (Todd, Béhierj. Mais on ne saurait en élever la dose impunément, surtout dans une affection pulmonaire, à cause de son influence toxique asphyxiante. Nul doute que la température ne s'abaisse, sous l'influence de l'alcool, donné à dose thérapeutique (20 à 60 et tOO gr.) ; mais, à cette dose même, et surtout en la fractionnant comme on le fait, l'alcool est incapable des effets dépressifs qu'il produit, lorsqu'il est pris à dose massive et toxique. L'alcool est donc un tonique et un slimulant (Béhier, Peler) et, s'il modifie heureusement la phlegmasie, ce ne peut êlre que par substitution (l^arker et Wollowicz).

1265, Aussi l'alcool convieut-il tout spécialement aux malades chez lesquels se manifeste une tendance dépressive

INKLAMMAilON.

quelconque, et en particulier, dans les pneumonies ataxoadynamiques; soit qu'on ait afTaire à une pneumonie secondaire dont le cariiet de dépresssion tienne à l'influence nosologique qui la domine, soit qu'elle se développe sur un organisme peu généreux ou affaibli, auquel il faut prClerle secours d'une réaclion auxiliaire artificielle. Je neparle pas du rôle anlifermentescible que ce môme agent peut jouer, et de l'influence qui lui a été attribuée de ce chef (Danel).

Outre que l'alcool ne saurait convenir à toutes les pneumonies, il ne saurait non plus convenir à toutes les périodes d'une pneumonie. Le moment de son administralion est celui où l'effort inflammatoire épuisé, ou prés de l'être, l'exsudat déposé dans les tissus se trouve à cette phase d'indillerence, où il est comme hésitant entre l'orginisation plasmalique, la résolution et la dégénération purulente. L'alcool agit alors comme un stimulant, qui favorise la reprise par les vaisseaux des matériaux exsudés, combat les stases capillaires, prévient la déchéance organique que révèle la suppuration, et les conséquences sepliques qui peuvent en résulter. Aussi, est-il indiqué dans le traitement des pneumonies compliquées ou suivies de putridité.

1266. Nul doute enfin que les divers produits alcooliques : vins, eaux-de-vie, rhum, etc., n'aient aussi à revendiquer, pour les éléments essentiels qui forment leur bouquet, une part des heureux effets qu'on obtient de leur administration. Bien que leurs qualités spéciales soient encore fort obscures, il faudrait se garder de les confondre, mais penser, au contraire, à les remplacer l'un par l'autre, quand la convenance du malade ou toute autre condition le demande.

1267. Les autres excitants peuvent sans doute être employés de même"; mais il n'en est pas qui possède tout à la fois la difl'usibilité de l'alcool, ses aptitudes éliminatrices, son. action topique sur le poumon, et la facilité avec lal quelle on peut l administrer ; à tous ces titres, c'est un agent précieux, mais il est moins le médicament de la pneumonie, que celui des accidents qui viennent si souvent la compliquer ou la suivre.

Les toniques,si fréquemment utiles dans le traitement de

o7fa- INDICATIONS DES TROUBLES DE NUTKITION.

la pneumonie, ne reconnaissent pas un autre mode d'action et ils obéissent aux mômes indications.

1268. Je n'ai pas à m'occuper ici des indications qui peuvent naître des divers symptômes observés, et dont les groupements peuvent âtre les plus divers. C'est ainsi que la douleur intercostale (339), la toux (398), Ja dyspnée (390), l'expectoration (821) et les phénomènes sympathiques tels que le délire(142),enfîn, toutes les complications, peuvent devenir l'objet d'indications secondaires qui ont été assez étudiées jusqu'ici (Voy. encore Congestion du poumon). Il en est de mûme de l'indication tirée de la fièvre, laquelle sera étudiée plus loin, et de l'état asphyxique, qui se présente dans les pneumonies étendues, ou à une période avanct^e de la miiladie(1061).

1269. Là pneumonie du sommet est généralement adynamique ou ataxo-adynamique, non parce qu'elle siège au somme!, mais parce que sa cause est maligne (influence nosologique) (Peter). C'est à elle que convient surtout la médication substitutive, et celle qui a pour base l'alcool. On y ajoutera l'usage des antispasmodiques actifs etdes toniques; et on bannira les anliphlogisliques. Souvent les anti-putrides seront utiles dans les cas de pneumonie secondaire.

1270. La imeumonie épidémique (Voy. Grippe) reconnaîtra le plus souvent des indications analogues ; parfois aussi, il y aura lieu de mettre en œuvre la médication évacuante, selon la constitution médicale.

1271. Lapneumonie typhoïde n'est encore qu'unenuance des formes adynamiqucs, et elle motive la même intervention. Pas de saignée, les révulsifs cutanés avant tout; les toniques et les stimulants ensuite; et enfin quelques évacuants, parmi lesquels, les expectorants doivent passer au premier rang.

1272. La pneumonie des alcooliques comporte les mômes indications que le delirium tremens (165) qui la complique. Quant au traitement de la pneumonie elle-même, il demande chez les alcooliques, beaucoup de prudence. Les sujets déjà frappés de collapsus par la suppression de l'alcool, ne peuvent guère supporter la saignée ni l'émétique; ce qu'il leur faut, c'est l'opium, le vin, l'alcool et les révulsifs.

1273. Les pneumonies consécutives donnent lieu à des indications qu'il est difficile de déterminer et qui se forment en raison composée de l'influence nosologique primitive et de la réaction inflammatoire de la plilogose qui est secondaire. Comme cette maladie est souvent consécutive aux états d'inloxication grave, et qu'elle expose aux accidents d'infection putride, on devra réserver l'usage des antiphlogistiques et employer à leur place, dès le début, les révulsifs, les toniques, le quinquina, le bon vin et l'alcool.

1274. pneumonie chronique suscite des indications, qui se rapprochent beaucoup de celles de la bronchite chronique (1173) etmotivel'usage des balsamiques, etc., des expectorants, etc., des révulsifs permanents (teinture d'iode, vésicatoire, cautère), parfois, des bains d'étuve, des diurétiques et autres révulsifs évacuants, enfin, des reconslituantsen général (huile de foie de morue). Les eaux sulfureuses (eaux de Bonnes, de Cauterets) ou altérantes (Mont-Dore), etc., y seront des plus utiles. Quand l'affection devient caséeuse et ulcéreuse, les indications sont celles de la phthisie.

1275. Làp7ieumonie des enfants motive peu l'emploi des émissions sanguines ; l'effort moins vasculaire et plus nerveux, à retentissement sympathique plus aigu, motiverait l'usag3 des contro-stimulants, qui sont encore à ménager, en raison de l'épuisement facile des puissances sensitivo-motrices. Les vomitifs répétés semblent, au contraire, atteindre, sans la dépasser, la mesure de ce que les enfants peuvent tolérer de contro-stimulisme ; encore devra-t-on, pour cela, préférer l'ipéca à l'émétique, à moins qu un éréthisme excessif et franchement congestif n^ réclame un degré plus effectif de contre-stimulation. Du reste plus l'enfant est jeune, plus il y a à redouter cette dépression; plus, au contraire, il se rapproche de l'âge adulte et moms 11 y a lieu de craindre les véritables contro-stimulants

Les révulsifs cutanés et intestinaux sont très-utiles dans la pneumonie des enfants. Les vésicatoires, quand il n'y a pas à cramdre d'état cachectique ou d'infection, doivent <?tre employés largement; on conseille la bryone à petite dose (i a 2 gr. d alcoolature) et les autres évacuants ou révulsifs proprement dits; enfin, le calomel à dose altérante, sinon à dose purgative. '

Ferrand. — Thérapeutique. 33

Les forces s'épuisant dans l'enfance aussi facilement qu'elles s'émeuvent, il y a souvent lieu de les soutenir avec du vin ; les vins sucrés du Midi sont des plus favorables, d'autant plus que c'est souvent la seule tisane que veuillent prendre les petits malades. Les juleps et les loochs émollients ne seront pas oubliés.

1276. La pneumonie des vieillards se rapproche des formes adynamiques plus encore que celle des enfants. Insidieuse souvent au début, elle indique rarement la saignée; contre elle on usera môme avec mesure du tartre slibié à hau!e dose; à cet agent on préférera le kermès, comme moins dépressif et les révulsifs cutanés. Enfin, la médication tonique et stimulante, combinée avec une alimentation assez rapidement réparatrice sera la base la plus ordinaire du traitemenL L'indication secondaire la plus fréquente peutêtre, c'est celle des purgatifs.

§ 27. — Hépatite.

1277. Rare dans nos pays, l'hépatite n'est le plus souvent qu'une congestion aiguë du foie ou bien une hépatite chronique. La première a déjà été étudiée (550). L'hépatite chronique, outre qu'elle a les mûmes indications que la congestion chronique, nécessite en général l'intervenlion demoyens d'une influence plus altérante et plus persistante. La diète lactée, les boissons aqueuses et émollientes, l'usage des fruits, des légumes verts, du poisson, l'abstention de tous les corps gras, des féculents et des sucres en général: telles sont les prescriptions que commande le régime.

Les révulsifs cutanés sont utiles au premier chef; ceux qui portent sur l'intestin le sont aussi, à la condition de n'employer que des purgatifs doux, incapables d'une stimulation vive de l'organe hépatique. On préférera les purgatifs salins et surtout les sels neutres et les laxatifs alcalins. Le traitement altérant, fait à l'aide des boissons (eaux minérales alcalines, tisanes de saponaire), des préparations de savon, des sucs d'herbes, de la ciguë; et, quand il n'y a plus à craindre d'état aigu, à l'aide des iodures métalliques; enfin, à 1 aide des frictions, des applications résolutives, alcooliques, des bains médicamenteux : tels sont les principaux agents de

cette médication. On emploiera encore avec prudence, comme agents de révulsion, ceux qui fluxionnent les hémorrhoïdes, et comme agents de substitution, le calomel et les sels métallique?. Entin, sont indiqués tous les moyens propres à faire fluer la bile facilement, sans en exciter la formation (839).

Pendant ce traitement, on surveille la nutrition pour prévenir la cachexie, que peuvent déterminer la maladie du foie et un traitement trop sévère de cette maladie.

1278. L'hépatite aiguë des pays chauds nécessite les émissions sanguines, les calmants et un régime sévère ; les tempérants acidulés y sont utiles, pour prévenir l'altération du sang. Enfin, on y emploie le calomel, l'aloèS;, et les purgatifs résineux, mais à une période plus avancée. ^ 1279. Les abcès du foie ne motivent qu'une indication véritable, qui est de leur ouvrir une issue : la ponction capillaire avec aspiration n'y saurait suffire, bien qu'elle puisse être tentée; et c'est au moyen des caustiques qu'on fera efficacement l'ouverture (méthode de Récamier), on la fera suivre utilement d'injections détersives et antiseptiques. ^

§ 28. - Néphrite.

1280. L'inflammation du rein, de l'organe éliminateur par excellence des matériaux aqueux et des déchets azotés de 1 orgamsme, réclame un régime doux, modérément azoté et associé à des boissons mucilagineuses abondantes. Cette abondance, qui semble, au premier abord, devoir apporter au rem un excès de travail, a pour effet d'étendre la dissolution des produits qu'il doit éliminer, et de les rendre moins irritants au passage. Du reste, tout ce qui peut activer les lonctions de la peau, lesquelles sont complémentaires de celles du rein, agira au bénéfice de ce dernier organe et facilitera sa guérison. ^

1281. La médication antiphlogistique doit agir au moyen des saignées générales et locales, au début de la néphrite aigue, quand l'appareil inflammatoire est bien accentué on applique à la région lombaire les sangsues ou les ven

^urutnes ^^-^^-^^

La révulsion peut s'exercer à la peau, mais avec la précaution d'éviter, à tout prix, l'usage des cantharides; on y emploie la teinture d'iode, les pommades ammoniacales, les cautères, etc. Elle peut s'exercer sur l'intestin, par les purgatifs salins ou drastiques, et de préférence, par les évacuants altérants (calomel). Enfin, on y emploie les substitutifs, quand l'état aigu est passé; les plus doux sont les diurétiques légers, notamment les diurétiques dialytiques (843). Plus tard, on pourra employer, dans le même but, les diurétiques altérants et môme irritants : par exemple, l'iodure de potassium, les chlorures et les bromures, les nitrates, les carbonates, enfin les sels de mercure, d'argent, de plomb, d'antimoine.

Quand un abcès se forme, il faut l'ouvrir par la région lombaire, aussitôt qu'il est possible d'être assuré de sa présence.

1282. La néphrite chronique motive les mêmes indications, jointes à celles qui appartiennent à la pyélo-néphrite (1 176).

1283. La néphrite calculeiise motive trois espèces différentes d'intervention : celle qui a lieu au moment des crises douloureuses et qui se confond avec la thérapeutique des coliques néphrétiques ; celle qui se propose de faire disparaître les conséquences du traumatisme calculeux, c'est-à-dire de la néphrite chronique ; celles enfin, qui consiste à attaquer les calculs et le catarrhe qui les accompagne, et dont les boissons abondantes et alcalines (Vichy et Contrexeville) sont la cure la meilleure.

1284. La néphrite albimineuse, aiguë ou chronique, résume dans son traitement la plupart de ces indications : le régime est le même; de môme aussi, elle commande le traitement antiphlogistique au début {\oy.Albumi7iurie, 880).

C'est dans cette forme surtout, et en raison des dangers d'hydropisie, qu'il convient d'exciter tous les modes d'élimination supplémentaire de la peau et de l'intestin, par une révulsion active. Encore faut-il agir avec assez de mesure, pour éviter l'inflammation de ces surfaces, laquelle réagirait par sympathie, d'une façon fâcheuse, sur la glande malade. Les frictions sèches et aromatiques de la peau, les bains sulfureux, les bains de vapeur, avec précaution d'éviter tout refroidissement, sont les moyens les plus usités; les purgatifs sont d'un effet moins favorable.

l.NFLAMMATION. 5g ^

1285. Pans les formes les plus avancées ou chroniques oa^ ne craint pas de porter la substitution sur le rein luimême, par voie d'élimination ; on donne les diurétiques, en commençant par les plus doux, puis par ceux qui joignent à leur élimination un certain effet altérant (les iodures); on va môme jusqu'aux irritants, et, après les diurétiques les plus simples (lait, alcool, nitre, etc.), on a donné les plus irritants (cantliarides). Les résineux et les balsamiques ne doivent pas être omis non plus ; ils ont la môme influence et offrent beaucoup moins de dangers.

1286. Enfin, il est une indication fort importante à noter. Cette maladie est souvent liée à un état de faiblesse cachectique, et quand elle n'en est pas l'effet, elle ne tarde pas à déterminer cet état, par l'épuisement que cause la déperdition continuelle de l'albumine. Aussi, le traitement tonique est-il une nécessité de cette situation. Le fer doit être prescrit selon les modes indiqués (584); on lui associera les toniques, en général, ainsi qu'un bon régime alimentaire et la meilleure aération possible.

§ 29. — Orchite.

1287. Considérée, en général, comme chirurgicale, IVchte appartient bien aussi au médecin. Le plus souvent secondaire, soit à une lésion de l'urèthre, soit à une maladie générale, elle motive, outre le traitement de 1 affection primitive, l'usage des émollients, des calmants

men ln°"''''^ ''^"^^"^^ Jordon,'rame^cu ielir'^"^',' applications résolutives,

mercunelles ou astringentes ; plus tard le collodion, ou une

l ac? r.V- ''^'^ r ^'^^"^^'■^ ''''''^ ""'-ate d'argen t 1 acide nitrique même. Dans les cas fréquents où il y a va-

Sie On" soulage souvenue

Son)* ^ '""P '"''^ '^""^""^ co"^tant (Moreau,

§ 30. — Ovarite.

1288 L'ovarite prend souvent au début l'apparence d une péritonite locale, et elle répond alors aux Ses la.

dicalions qu'elle. Le plus souvent secondaire d'ailleurs et consécutive à la métrite ou à la vaginite, ou bien encore, liée à certaines dysménorrhées, elle reconnaît dans ces diverses pathogénies, difTérentes indications sur lesquelles je n'ai pas à revenir (Voy. ces mots).

Les précautions hygiéniques sont importantes, pour en prévenir le retour (V. Coiigestion de l'ovaire).

§ 31. — Métrite.

1389. La métrite parenchymateuse ou para-métrite n'a pas absolument les mêmes indications que la métrite catarrhale ou endo-métrite; ou plutôt, elle en comporte quelques-unes de plus que cette dernière ; elle diffère aussi de la périméti'ite ou des inflammations pelviennes (V. ces mots et Congestion utéiHne et Catarrhe utérin).

Le repos, les émoUients (bains de siège, cataplasmes sur l'hypogastre, injections, lavements), et les calmants peuvent y suffire quelquefois. Souvent il y aura lieu d'avoir recours aux émissions sanguines (sangsues à l'hypogastre ou au col tle l'utérus),et parfois même à une saignée. Les vésicatoires îi l'hypogastre y sont aussi souvent nécessaires, el quand l'affection devient chronique, on a proposé de les remplacer par le cautère (Gendrin, Guéneau de Mussy). Les précautions hygiéniques sont de la plus haute importance.

§32. — Inflammation de la peau.

1290. Beaucoup de maladies de la peau, diverses quant à leur aspect et à leur forme, diverses par les conditions pathogéniques qui les provoquent, ont cependant un fonds commun d'irritation, qui les réunit à la classe des inflammations (Acné, erythème, eczéma).

A ce litre, elles relèvent des indications de l'inflammation et motivent l'usage des émollients, des calmants, des substitutifs légers et des altérants. Bains simples, de son, d'amidon ; onctions douces de glycérine, lotions chaudes, alcalines ou môme cathérétiques ; huile de cade, etc. Telle est la gradation par laquelle on peut passer pour attaquer les affections inflammatoires rebelles de la peau.

1291. Les formes anatomiques et le siège élémentaire de ces affections ne sont pas sans influence sur leurs indications : l'erythôme qui est congestif et souvent sudoral peut céder aux soins hygiéniques.

L'eczéma humide comporte l'usage des lotions chaudes et émollientes (bains d'amidon, cataplasmes de fécule, occlusion par les emplâtres, par la gutta-percha, par la ouate, etc.), suivies de l'application de pommades altérantes; Veczéma sec celui de la glycérine au dehors et de l'arsenic au dedans.

L'acné réclame qu'on excite légèrement les fonctions sudorales et qu'on prescrive des lotions savonneuses chaudes.

Les affections squameuses se rapprochent de l'eczéma sec. L'impétigo et les bulles ont aussi des indications communes, qui consistent à absorber les sécrétions et à prévenir leur séjour à la surface de la peau.

1292. Outre le traitement topique, il faut noter le traitement hygiénique ; il consiste à entretenir l'activité des fonctions de la peau, y compris celle de ses mouvements. Enfin, il y a les modificateurs par élimination, qu'il faut aussi mettre en œuvre : en première ligne est l'arsenic, puis les sulfureux, les antimoniaux, les mercuriaux, et enfin tous les sudorifiques.

Je ne parle pas ici des indications nosologiques tenant aux maladies constitutionnelies.causes des altérations de lapeau ; il en sera question plus loin.