HISTORIQUE

6. Enfin, on peut classer sous un troisième chef la doctrine dite des éléments, due à Pythagore, développée par Empédocle, doctrine que Galien professa surtout, et dans laquelle on trouve le grand principe de l'énanfiose thérapeutique, admis déjà par Hippocrate : contraria Contrariis curantur. (Fabre 1861).

7. Après les théories cosraologiques anciennes, sont venues, à la renaissance, la physique et la chimie qui n'ont, il est vrai, abouli à aucun grand principe, mais qui, après avoir imposé à la médecine les systèmes plus ou moins étroits de l'humorisme, du solidisme et du dynamisme, ont fini toutefois par doter la thérapeutique d'une foule d'agents précieux. Il nous faut ici citer les noms de Paracelse et de Van Helmont,de Sylvius et de Willis, etc., pour l'iatrochimie, et ceux de l'école cartésienne en général, pour l'ialromécanisme.

A travers ces époques diverses, et ces diverses hypothèses, deux doctrines opposées se sont toujoui's disputé le domaine de la théorie médicale, et celui de la thérapeutique en particulier.

8. Le nosologisme qui abstrait la maladie de son support, néglige celui-ci pour celle-là, et parfois jusqu'à en faire un être ù part (ontologie), avait surtout régné dans l'antiquité.

La conception religieuse de l'origine du mal semblait s'accorder plus facilement avec cette doctrine ; elle montrait l'être humain, frappé par les influences morbifiques, qui dès lors se substituaient pour ainsi dire, en lui-même, à sa propre vie. La marche régulière du plus grand nombre des maladies, révolution fatale de quelques-unes paraissaient devoir confirmer celte interprétation de l'affection morbide.

Celte doctrine toutefois ne régna jamais d'une façon absolue ; c'est le mérite d'Hippocrate d'avoir montré à côté de l'affection ce qu'il appelle la natura meclicatrix, la force conservatrice et réparatrice.

9. La doctrine antagoniste s'est affirmée à son tour. Contenu en germe dans les données du méthodisme, le ijhysiologisme a reçu des magnifiques travaux de Haller une sorte de provocation, dont les effets peuvent se mesurer anjour-

INÏROUUCÏION.

d'hui. Ne tenant qu'un compte médiocre des causes morbifiques, le physiologisme met dans l'état du malade, dans ses organes, ses fonctions et ses forces, tout le secret de la maladie et tout l'objet de son étude. Après le strictum et le laxum de Thémison, vient l'irritabilité de Haller, le spasme de Cullen, Vinciiabilité de Drown et l'irritation de Broussais.

Toutefois, entre ces deux derniers noms, il y a une grande distinction à faire : selon Brown, la maladie vient du défaut de l'incilabilité physiologique, et ce défaut lui-m(}me tient à la prééminence de l'élément nosologique: l'afToclion écrase son support. Scion Broussais, la maladie vient de la force de réaction de l'économie, réaction exaspérée par la cause morbif]que,à tel point qu'elle constitue, à elle seule, toute la maladie. Aussi Trousseau et Pidoux ont-ils rangé Brown et Cullen parmi les nosologistes, tandis que Broussais reste à la tCte de l'école véritablement physiologiste.

« On a abusé des nosologies parce qu'on les a toujours implicitement fondées sur cette idée que les maladies sont des êtres. Broussais se jette dans l'extrême opposé et n'y

veut voir que des accidents Elles ne sont ni l'un ni

l'autre ; et c'est ce qui fait l'originalité et, tout à la fois, la difficulté incomparable de la médecine. La première idée produit en thérapeutique l'empirisme absolu, le spécifidsme et la polypharmacie ; la seconde y produit le rationalisme absolu et Vhy<jic,)mme, si l'on veut bien nous permettre cette expression, enfin l'abolition de la Matière médicale » (Trousseau et Pidoux).

La lutte n'a pas pris fin depuis que ces lignes ont été écrites; elle se continue et se continuera longtemps, jusqu'à ce qu'on ait bieri établi la part qui revient, dans tout état morbide, à chacun de ces deux éléments physiologique et nosologique ; ces deux éléments que la méthode naturelle nous commande de conserver ensemble, en leur attribuant à chacun ce qui leur appartient, dans l'évolution des symptômes et dans la détermination de l'indication thérapeutique.

10. La plupart des ouvrages de thérapeutique moderne ont pris pour base la doctrine physiologique, et cependant Laënnec, Chomel, Bretonneau et Trousseau ont réagi cou-

nrSTORIQUE,

tre cette tendance ; ils ont maintenu iiaut et ferme le drapeau de la spécificité nosologique.

La physiologie, analomique d'abord, s'est faite expérimealale ensuite ; elle a provoque et réalisé quelques-uns des élémenis morbides ; elle a cru même à plusieurs reprises avoir créé une maladie spécifique. Cl. Bernard, Brown-Séquard, Vulpian et autres^ ont poursuivi dans ce sens des éludes où se révèle leur caractère ingénieux et infatigable. Sans doute la spécificité a pu, sous cette influence, changer quelque peu d'assiette ; mais elle demeure et demeureralasource d'indications aussi précises qu'efficaces.

11. Les traités de thérapeutique que nous possédons ont fous, plus ou moins, la façon d'un compendium, qui, prenant successivement les agents médicamenteux, en étudie tout à la fois l'hisloire naturelle, les propriétés physiques, physiologiques et thérapeutiques. Linné, après les avoir divisés selon qu'ils appartiennent à l'un des trois règnes minéral, végétal ou animal, ne les range pas autrement que par lettre alphabétique. Un essai de classification systématique est tenté dans les ouvrages de Murray, de Gmelin et de Jourdan; mais, de même que dans les traités de Geoffroy et de Schlegel, cet ordre méthodique est plutôt indiqué que suivi.

C'est à partir d'Alibert que l'on trouve les médicamenis divisés en groupes basés sur la manière dont ils agissent sur les propriétés vitales des systèmes et des organes de l'économie. Ces divisions se retrouvent plus ou moins complètes dans les traités de Barbier, de Milne-Edwards et Vavasseur et de Chomel. Abondant dans le sens de l'école physiologique, tout en prétendant la condamner, Giacomini dicholomise comme elle toute sa classification et sépare ses agents en excitants et en hyposthénisants de chacune des fonctions spéciales ou élémentaires; il est vrai qu'il v ajoute une troisième classe, celle des spécifiques ou empiriques.

Après Galtier vintenfin le Traité de Trousseau et Pidou.v œuvre considérable, dans laquelle on trouve, à côté de remarquables chapitres de thérapeutique générale, de véritables monographies des principaux agents thérapeutique^ y compris les notions de matière médicale aflerentcs à ces agents. Multipliant les divisions secondaires, Bouchardat

INTRODUCTION

suivit la même ligne, se rapprochant plus encore de la matière médicale que de la thérapeutique.

A l'étranger, nous n'aurons guère k citer que les traités de Stillé en Amérique, de Schroffen Autriche, et de Pereira en Angleterre, dont les classifications reposent sur la même base, bien qu'elles diffèrent dans le détail. Ces divergences ont conduit quelques-uns de nos contemporains à renoncer à toute idée de classification. C'est dans cet esprit qu'ont été conçus le traité de Garrod et le livre important dans lequel M. le professeur Gubler se borne à commenter successivement chacun des articles du Codex.

12. Tous ces traités ont d'ailleurs été conçus au point de vue du médicament, jusqu'à celui que vient de nous donner M. Rabuteau. Ce dernier, dans l'essai de classification rationnelle qu'il a tenté, n'a pas échappé à un écueil impossible à éviter d'ailleurs : c'est que la spécificité de l'agent thérapeutique est un fait excessivement relatif, qui varie selon le dosage, le mode d'emploi, etc. Ce qui fait qu'un même agent peut et doit souvent se retrouver dans les chapitres les plus divers et quelquefois les plus opposés.

Dans aucun de ces traités, la thérapeutique n'a été envisagée au point de vue de l'indication. — C'est ce que je me suis proposé de faire.

AUT. II. — DE l/iNDICATlON.

13. Le résumé historique que je viens de présenter, aura surtout pour but de nous montrer, quelle a été, aux différentes époques de notre art, et sous l'impulsion des diverses doctrines, la base sur laquelle on a tenté d'asseoir la détermination de l'indication thérapeutique.

Vindicaiion. — Ce mot, ou plutôt l'idée qu'il exprime est le principal objet de ce livre ; il représente la partie véritablement délicate et artistique de la mission du médecin. Sans doute, il y a des indications de tout ordre, il y en a de physiques, de mécaniques, de chimiques, etc. Mais l'indication d'ensemble, celle qui, appuyée sur un bon diagnostic sert à déterminer la ligne générale de conduite à suivre dans le traitement du malade, et qui, avec le mode

DE l'indication.

thérapeutique, révèle les meilleurs procédés à employer; et puis aussi le temps et la mesure dans lesquels il faut agir, enfin jusqu'au point d'application du remède. Tout cela ressortit à l'indication, et tout cela apparaît clairement au médecin quia su déterminer l'indication à laquelle il faut obéir.

Éloignant toute préoccupation théorique, et désireux d'établir sur une base scientifique les caractères de l'indication, je ne puis mieux faire pour cela, que de recourir à la méthode qui appartient aux sciences d'observation : c'est la méthode naturelle, qui, se gardant bieii d'apprécier les objets de son domaine, au moyen d'un de leurs caractères pris isolément, les réunit au contraire selon leurs affinités naturelles, et, sur ces types distincts, établit sa classification. Il me faudra donc ici analyser la maladie, puis en grouper les éléments constitutifs, pour y trouver la source de l'indication.

§ l". — Constitution de la maladie.

14. Toute maladie comporte trois éléments différents, dont je vais exposer l'analyse aussi succinctement qu'il me sera possible de le faire.

Il y a Vélément nosologique, la cause effective, ou plutôt réalisée {causa causata, comme on a dit autrefois), l'élément qui détermine l'affeclion à laquelle on a affaire, et lui imprime véritablement sa nature. Cet élément revêt sa plus haute manifestation dans les affections dites spécifiques, dans lesquelles l'évolution morbide, toujours plus ou moins identique à elle-même, manifeste bien qu'elle se développe sous la pression d'une cause puissante, à l'étreinte de laquelle on n'échappe pas, quand on y est pris, sans avoir passé par une série d'épreuves aussi spéciales que fatales.

C'est cet élément que l'on constate dans les maladies épidémiqucs par exemple, où il a un tel cachet de force et quelquefois de violence, que toute autre influence s'évanouit devant lui; que tout organisme qu'il rencontre doit plier sous cette loi, égalilaire pour tous ceux qui la subissent. Tels sont par exemple, les fièvres éruptives, le choléra, la dysenterie, la fièvre jaune, la morve, etc.

INTRODUCTION

On le rencontre encore, ce môme élément, bien évidemment manifesté dans les maladies chroniques, cà l'évolution desquelles il préside, commandant aux manifestations superficielles aussi bien qu'aux lésions viscérales, aux altérations de types les plus divers, leur imprimant à toutes des caractères particuliers et surtout un mode de succession tout spécial, et conduisant, par ces sortes d'étapes, à une cachexie terminale facile à prévoir. Tels sont le rhumatisme, la syphilis, etc.

L'élément nosologique qui fait la spécificité de ces diverses affections est trop facile à constater pour que je m'y arrête plus longtemps; c'est lui qui nous révèle la nature de la maladie.

15. En second lieu, vient ['élément physiologique, dont il faut expliquer le mécanisme. L'économie vivante, impressionnée par les agents extérieurs, répond à leur stimulation habituelle par une activité qui varie, en raison de l'intensité même de cette stimulation, tant que l'impression reçue n'a pas détruit l'iiarmonie et renversé les rapports des fonctions normales. S'il en est autrement, si l'influence extérieure devient morbifique, c'est-à-dire assez puissante pour déterminer cette perturbation, il se fait dans l'économie vivante une nouvelle manière de vivre, un modus Vivendi spécial, dont le but manifeste est la réparation du désordre produit, l'élimination de la substance nuisible s'il en existe une, la réparation des organes s'il y en a de lésés, et le rétablissement de l'harmonie fonctionnelle, là où elle a été rompue. Or cette opération ne se fait pas sans un concours de l'économie, qui, tout entière, y prend part, soit dès lo début, si la condition affective a frappé d'emblée tout l'ensemble, soit secondairement, si la première impression a été purement locale.

Tel est l'élément physiologique des maladies, celui que l'on a si souvent appelé du nom de réaction ; mode d'activité d'une favorable tendance, bien qu'il faille souvent en atténuer les résultats, comme il faut aussi bien souvent la provoquer et la soutenir.

Un homme par exemple est pris de refroidissement. Après une incubation de peu de durée, se montrent le frisson et la fièvre; un état inflammatoire naît, qui va bientôt