DE L'INDICATION

se localiser dans un point quelconque de l'économie (pneumonie, angine, etc.), ou bien ce sera simplement quelque phénomène catarrhal, congestif ou fluxionnaire, qui portera sur les voies respiratoires ou sur tout autre appareil; mais, en tous cas, l'évolution naturelle de ces phénomènes, leur tendance à une guérison spontanée, dénotent assez clairement un but favorable et un effort réparateur.

Tel est l'élément qui règne seul dans toutes les affections dites de cause externe ou chirurgicale, à moins qu'elles ne se compliquent. Dans les affections internes, c'est lui qui détermine le mode de la réaction, sa forme, sa force et ses résultats.

Le rhumatisme par exemple va se manifester aujourd'hui chez tel sujet par une névralgie, plus tard il aura la forme d'un épanchement séreux, ou bien ce sera un flux hémorrhagique, ou encore une véritable inflammation, et toutes ces formes physiologiques diverses auront été provoquées par une seule et même cause nosologique : le rhumatisme.

On le voit donc par ces quelques exemples, chacune de ces maladies se compose d'un élément nosologique qui en détermine la nature ou la spécificité, et aussi d'un élément physiologique qui en détermine la forme. Et, de ces deux éléments pour lesquels les doctrines adverses se disputaient autrefois le terrain scientifique, chacun doit avoir, dans la constitution de la maladie, une part distincte et un rôle déterminé.

16. Mais fout n'est pas dit encore. Il y a la localisatiun, si fort en honneur à notre époque, et dont je n'ai guère à discourir, attendu qu'elle est évidente et que nul ne la conteste. Qu'elle soit secondaire, ce qui est vrai dans l'immense majorité des cas, ou primitive, ce qui est beaucoup plus rare, elle a sa part dans la constitution de la maladie. Sans doute, le mot de Bichat était bien exagéré et bien faux quand il disait : Montrez-moi quel est l'organe malade, et je vous dirai que lest le remède. Toutefois, l'étude des localisations morbides, qui est le principal objet du travail médical contemporain, ne sera pas non plus négligée par nous.

17. La maladie ainsi analysée dans ses trois éléments essentiels, anatomique, physiologique et nosologique, siège

INTRODUCTION

anatomique, forme 'physiologique, nature nosologique, voyons quelle pourra être, parmi ces éléments, la base de l'indication thérapeutique.

Je n'entreprendrai pas d'établir une longue discussion de pathologie générale sur l'importance relative que peut avoir chacun des éléments de cette triple base de l'indication. Il nous faudrait pour cela montrer comment la détermination locale, qui n'est en général dans la manifestation de la maladie que le fait secondaire et pour ainsi dire le résultat de toute une évolution qui l'a précédée, comment ce fait local ne saurait à lui seul suffire à poser l'indication.

Qui pourrait soutenir aujourd'hui la prééminence de la lésion locale sur l'évolution pathologique tout entière, alors que nous voyons les observations récentes, celles de Ihermoscopie entre autres, apporter la preuve flagrante du contraire, et nous montrer en même temps que la régularité du type morbide, l'inégalité et la variabilité de la lésion locale, son retard sur l'évolution des phénomènes généraux ou sa persistance après eux?

C'est là un de ces points sur lesquels la tradition longtemps combattue a encore une fois trouvé^ dans une recherche plus minutieuse et plus exacte, une éclatante confirmation ; de ceux aussi que, pour ce motif, il est bon de noter en passant.

§ 2. — Indication d'après le siège de la maladie.

18. Pour ce qui est de cet objet en particulier, nous connaissons, aujourd'hui mieux que jamais, qu'il ne suffit pas au thérapeute de savoir quel organe est atteint chez le malade qu'il doit traiter, et que pour faire une prescription suflisante, il est d'autres éléments dont il faut tenir compte, même avant celui-là.

La localisation morbide n'en est pas moins un fait important à noter, ne fût-ce que pour choisir le point d'application du remède, et le mettre le plus possible en rapport avec le siège du mal. ^

A d'autres égards encore, cette considération mérite d arrêter l'observation : les surfaces offertes à l'administration

DE l'INDICAïION.

des médicaments sonl multiples et étendues. Il y a la surface cutanée, qu'elle soit intacte ou dépouillée de son épiderme; il y a les surfaces muqueuses; il y a, depuis l'usage de la méthode endermique et depuis les injections sous-cutanées, tous les espaces cellulaires, ceux en particulier qui doublent l'enveloppe périphérique. Tous ces points divers peuvent éire le lieu de l'application du médicament, dont l'effet topique, comme on l'appelle, se produit sur place, sur les éléments mêmes au contact ou au voisinage desquels il est déposé.

Un mécanisme identique peut encore expliquer la détermination locale plus particulière de certaines substances, qui peuvent s'accumuler de préférence dans tel ou tel viscère. Mais un résultat plus facile à provoquer et à mesurer c'est celui que l'on obtient sur les voies d'émonction, par remploi des substances qui sont spécialement éliminées par elles. C'est encore là une sorte d'action topique analogue à la précédente.

§ 3. — ladication tirée de l'élément nosologique ou de la nature de la maladie.

19. Si le siège du mal peut déjà nous guider dans le choix des indications thérapeutiques, il est bien plus évident que la cause doit être utile à connaître et peut aussi servir puissamment au médecin, pour le môme objet; j'entends, sa cause intime, autrement dit l'élément nosologique, ce qui détermine son espèce et sa nature,

Ici se pose devant nous la question si souvent controversée et si diversement résolue de hi spcc>licité morbide qui entrahie celle de la spécificité en thérapeutique, en un mol, l'usage des médicaments dits spécifiques. Trousseau, qui a si souvent combattu pour cette idée de la spécificité morbide, l'a fait avec une habileté et un savoir incomparables, dans l'introduction à son Traité de thérapeutique. Toutefois, nous ne pouvons nous dissimuler que le terrain de la spécificité s'est vu morceler et entamer par le fait des conquêtes de l'observation scientifique; et cet amoindrissement, plus apparent peut-être que réel, a conduit beaucoup de

INTRODUCTION

nos chercheurs à se demander si ce domaine ne devait pas un jour totalement di#paraître, devant les progrtîs envahissants de la physiologie.

En admettant même que ce résultat pût se produire à un moment donné, l'étal de la science actuelle ne nous permettrait point d'en juger ainsi, et de considérer comme nul un élément sur lequel repose, encore aujourd'hui, la plus grande partie de la science médicale. C/est encore là une de ces idées que la tradition nous a transmises et à laquelle de nouvelles découvertes, au lieu de la détruire, pourraient bien donner une irréfutable contirmation. Déjà nous l'avons vue appuyée par l'examen des maladies chroniques, auxquelles préside une cause spéciale, spéciale non-seulement par le caractère de ses manifestations, mais encore et surtout, par l'évolution partiouliiM'e qu'elle leur imprime, par la répétition et la succession qu'(;l le leur commande. Nous la voyons encore, cette cause générale et intime, se révéler dans le type uniforme et constant de beaucoup d'affections aiguës, que naguère encore on regardait comme de simples maladies locales, et dans lesquelles l'examen physique luimôme, parles résultats qu'il enregistre, nous révèle des effets trop uniformes pour qu'ils ne soient pas indépendants, et des conditions physiologiques des individus sur lesquels on les observe, et des divers organes qu'ils intéressent. J'ai déjà cité à ce sujet, comme des types plus indéniables que les autres, les affections virulentes, les fièvres éruptives, etc.

Or, si l'élément nosologique qui détermine la spécificité morbide est incontestable dans un grand nombre de maladies, s'il constitue la cause intime de toute maladie proprement dite, distincte du traumatisme et de l'accident, il est évident qu'il doit apporter avec lui le sujet d'une indication bien autrement importante que toutes les autres, et plus eflicace aussi, en vertu de l'axiome : Sublatâ causa, tollitur effectus.

Un obstacle ici se présente : l'élément anatomique est un objet saisissable sur lequel les agents physiques ou autres ont une prise plus ou moins facile ; le mode fonctionnel est aussi un élément que peuvent modifier les agents de la matière médicale, en y ajoutant ou bien en y retranchant, ou

DE l'indication.

môme encore en y provoquant, à côté des forces qui sont trées spontanément en activité, le mouvement de celles enjusque-là restées inertes.

Pour l'élément nosologique, il n'en est plus ainsi : sa nature nous est plus inconnue et plus insondable. Si on le considère dans les conditions extérieures qui ont été capables de réaliser la maladie, on demeure impuissant, comme on l'est en face d'une cause dont l'eftet est déjà réalisé. Si, pénétrant plus intimement dans la nature des choses, on clierche dans l'essence propre de la maladie une base rationnelle sur laquelle on puisse asseoir les motifs d'une intervention, on ne la trouve pas ; il semble qu'il y ait entre l'iudication nosologique et les moyens naturels, autrement dit, entre la maladie spécifique et le remède, il semble qu'il y ait une relation impossible à présumer, quelque chose d'analogue à l'idée qui sépare des quantités n'ayant pas entre elles de commune mesure.

20. Ces maladies cependant ne sont pas toutes sans remèdes : quelques-unes du moius en reconnaissent, dont l'efficacité est d'autant plus étonnante qu'elle est tout à la fois, et plus fidèle et plus obscure. Ce sont les agents dits spécifiques, ainsi nommés parce qu'ils s'adressent à une maladie déterminée avec une précision et une sûreté d'effet telles, qu'ils semblent avoir été produits spécialement en vue de ce but et de cet ePTet.

Mais autant ces cas sont remarquables, autant ils sont rares; ils semblent encore diminuer à mesure que l'observation scientifique agrandit à leurs dépens le domaine de la médication physiologique. Sans doute on cite toujours, à bon droit, parmi les spécifiques, le sulfate de quinine, et le mercure et encore quelques autres; mais, à part sa propriété antipériodique si remarquable, le sulfate de quinine s'est vu classer parmi les antipyrétiques; outre ses effets antisyphilitiques, le mercure est rangé parmi les altérants. D'autre part, la syphilis peut guérir sans mercure, et l'infection palustre peut aussi céder à autre chose qu'au sulfate de quinine. Enfin, il est des cas où l'une et l'autre maladie demeurent rebelles à l'un et à l'autre médicament.

Ces quelques considérations n'ont pas été sans nuire gravement à l'opinion qu'on se faisait autrefois de la spéci-

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ficité thérapeutique. Nous verrons tout à l'heure, en traitant de la spécificité morbide, les réserves qu'il convient de faire à ce sujet.

En tout cas, l'indication nosologique, qu'elle soit ou non spécifique, nous apparaît dès lors comme difficile à établir en dehors des résultats fournis par l'mpmsme pur. Sans doute l'analogie ou quelque hypothèse sur la nature du mal a pu conduire à employer contre lui tel agent plutôt qu'un autre ; toujours est-il que la plupart des substances administrées pour répondre à cette sorte d'indication ont été empiriquement trouvées capables de telles propriétés. Spécificité et empirisme semblent ainsi marcher ensemble, et ce n'est pas le moindre reproche entre ceux qu'adresse aux spécifiques le système physiologique.

En l'ésumé, la localisation ne nous a donné qu'une base tout à fait insuffisante d'indication, parce qu'elle n'est qu'un fait secondaire dans la constitution de la maladie; l'élément nosologique, qui en est au contraire un élément essentiel, fournirait une indication plus efficace, ainsi que le démontrent bien les quelques rares espèces morbides dont on connaît une médication spécifique ; mais la rareté môme de ces cas, et la façon purement empirique dont on peut répondre à cette indication, restreignent beaucoup son rôle dans la thérapeutique en général.

§ 4. — Indication tirée de l'élément physiologique.

21. Il n'en est pas de même de l'élément qui nous reste à étudier, de l'élément physiologique, celui qui donne à la maladie sa physionomie, en détermine le mode ou la forme, commune d'ailleurs à plusieurs maladies diiï'érentes. C'est la troisième et la véritable base, la source de beaucoup la plus féconde de l'indication thérapeutique, de même que de l'indication pronostique.

lin présence du malade, le médecin qui apprend ou constate qu'il existe chez lui des troubles cardiaques par exemple est encore peu édifié sur l'indication que motive celte localisation ; s'il apprend de plus que son malade est goutteux, qu'il a donné déjà plusieurs fois des signes de goutte, le voilà à peu près fondé sur la nature du mal, si

DE l'indication.

rien d'ailleurs ne vient s'opposer à ce qu'il relie l'un à l'autre ces deux éléments de la maladie; mais, avant d'être réellement et sérieusement édifié sur l'indication thérapeutique, il lui faut s'enquérir d'autre ctiose encore : le trouble du cœur est-il névrosique, est-il analomique? et dans ce cas, est-ce à une affection congestive, ou hydropique, ou inflammatoire que l'on a all'aire? Et c'est seulement quand il aura répondu à cette dernière question, qu'il pourra formuler l'indication à laquelle il convient de satisfaire; là, c'est-à-dire, dans la forme physiologique de la maladie , gît la source de l'indication essentielle, celle qui est la plus efficace, et souvent la seule efficace.

C'est l'indication que j'appelle physiologique, parce que c'est la seule que le physiologisme voulait admettre en y joignant la localisation, dont le champ est si restreint. Elle est physiologique, en ce qu'elle repose sur les propriétés et les aptitudes physiologiques des éléments anatomiques et des organes, en ce qu'elle ne comporte d'autre intervention qu'une sollicitation fonctionnelle ou au contraire une influence modératrice de ces mêmes éléments. Aussi est-elle essentiellement dichotomique, comme l'était le système physiologique dont elle formait la base, et comporte-t-elle autant de subdivisions qu'il y a d'activités élémentaires dans l'économie : opérations organiques, réflexes, ou intellectuelles, peuvent ainsi pécher par excès ou par défaut, et fournir la base d'indications physiologiques faciles à préciser et à réaliser.

Il en est de môme de toutes les fonctions, y compris l'inflammation, qui, pour être une perversion de la nutrition, n'en est pas moins une fonction pathologique, analogue à l'hydropisie, à l'hémorrhagie, etc., bien qu'elle en diffère, surtout dans ses produits. L'exemple cité plus haut me dispensera d'insister davantage sur les différences qui séparent l'indication physiologique de l'indication analomique d'une part, e,t d'autre part de l'indication nosologique.

Enfin, il y a une distinction importante à faire quand on étudie l'indication physiologique : elle consiste à bien séparer l'indication fonctionnelle, celle qui repose sur le trouble fonctionnel de l'organe malade, de l'indication nutritive, celle qui naît du mode nutritif accusé par ce

INTRODUCTION

même organe. Ces deux indications ne sont pas toujours parallèles en effet; on voit même coïncider, avec une exagération fonctionnelle, un affaiblissement et une sorte de déchéance nutritive, qui créent ainsi des indications bien dissemblables sinon opposées.

22. Pour déterminer cette indication, il suffit d'un diagnostic bien fait; la forme morbide doit toujours y être formulée, et avec elle est connue l'indication physiologique.

Cette indication, il n'est pas seulement possible de la déterminer avec précision, il est encore possible de la réaliser, au moins partiellement. Nous connaissons les substances et les procédés qui, dans l'état physiologique, agissent pour accélérer ou ralentir l'activité de tel ou tel système organique, nous savons jusqu'à quel point ces substances gardent cette aptitude eu face des mêmes systèmes morbidement affectés; nous avons mesuré les effets qu'ils peuvent produire, aussi bien pour exciter que pour calmer les fonctions élémentaires de ces divers systèmes, et souvent il nous suffit de les dispenser en quantité suffisante, pour amener à volonté, à l'aide du môme agent, l'un ou l'autre de ces deux effets qui paraissent cependant opposés l'un à l'autre : et ceci, pour le dire en passant, suffirait à condamner absolument rUomœopalhie.

23, On comprend maintenant l'importance de l'indication physiologique, et, de tout temps, il faut l'avouer, on l'a plus ou moins comprise ainsi. Il suffit, en effet, de parcourir les différents traités de thérapeutique que la tradition nous a laissés, ceux même que l'étude contemporaine a produits, pour y voir que les principales classifications de médicaments reposent sur cette base de l'indication physiologique, ainsi qu'en témoignent les noms génériques des médicaments dits excitants, névrosthéniques, antiphlogistiqucs, tempérants, anesthésiques, etc.

§ 5. — L'indication syniptomatique et la méthode naturelle.

34. Sur ce terrain de l'analyse physiologique un écueil cependant doit être évité : chacune des fondions de l'économie, et avec elle, chacun des modes morbides qui s'y rapportent, peuvent se décomposer, par l'analyse artificielle.

DE l'indication. 17

en une série d'états organopathiques, que l'on a pu considérer comme source d'indication particulière, indépendamment de toute idée synthétique d'indication commune.

Sans doute, chaque fait pris à part, dans une évolution pathologique élémentaire, peut devenir la source d'une indication secondaire ; et c'est à ce titre que l'on a pu reconnaître des indications d'ordre physique, comme celle que détermine l'asphyxie dans le croup, et à laquelle on satisfait par la trachéotomie; or, aucun médecin n'a jamais pris la trachéotomie pour un remède, mais seulement comme un moyen héroïque de pallier à l'asphyxie causée par l'obstruction du larynx.

C'est en vertu de cette théorie que quelques auteurs (Forget, l^iorry) en sont arrivés à nier à peu près toute spécificité et à ne considérer dans la constitution de la maladie, et comme base d'indication, que les phénomènes symptomatiques les plus élémentaires, lésion anatomique, ou trouble fonctionnel.

25. A cOlé de ce système il faut placer celui, bien prôné aussi de nos jours, qui, dans la conviction que tous les phénomènes physiologiques et morbides doivent rentrer de plus en plus dans le rang des phénomènes physiques et chimiques, ne veut voir d'indication véritable que dans les faits élémentaires de perturbation physico-chimique. L'humorisme et le mécanisme d'aujourd'hui, sentant qu'ils ne peuvent soutenir la discussion sur le terrain des fonctions complexes et des organes composés, prétendent réaliser leur unification du monde organisé et du monde inorganique en transportant l'anafomie dans le domaine des infiniment pelils et la physiologie dans le domaine de l'évolution primordiale et élémentaire.

S'ils réussissaient dans cette tentative, il n'y aurait plus en pathologie que des phénomènes d'ordre physico-chimique, et en thérapeutique il n'y aurait plus que des indica- ■tions physico-chimiques aussi; à. vrai dire, il n'y aurait plus de médecine, car c'est à la chirurgie et au laboratoire que rcssortissent de semblables indications, ainsi que les procédés au moyen desquels on y peut répondre.

La thérapeutique ne peut admettre pour sa part cette pulvérisation scientifique : N'opposez pas, a dit Gaubius, des

INTRODUCTION

remèdes à tous les éléments,mais bien aux élémeniscapitaux, àceux qui résument lous lesaulreset dont l'amendementles fait cesser. N'est-il pas vrai, par exemple, qu'il n'y a pas de thérapeutique du délire, que le délire par conséquent ne saurait être à lui seul un élément d'indication ? Mais si, remplaçant celte conception empirique du délire par celle-ci : trouble des facultés intellectuelles, caractérisé par l'excitation de ces facultés, vous vous trouvez en face d'un état défini, défini dans son substratum (qui est le cerveau en travail intellectuel) et dans son mode de perturbation (activité exagérée), vous attribuez alors à l'indication une base toute rationnelle, assise sur la méthode naturelle, qui est commune à toutes les sciences d'observation et qui consiste à synthétiser, non plus en vue d'un système, mais en raison d'une méthode sûre et féconde.

26. Kn résumé, toute indication physiologique peut se réduire à ceci : perturbation en plus ou en moins ou patperversion, d'une fonction élémentaire, que celle-ci spit la fonction de nulrilion, commune à tous les organes avec les variantes que l'on connaît, ou qu'elle soit la fonction spéciale à laquelle est attribué l'organe malade.

Empruntant au physiologisme les sources les plus fécondes de l'indication, je ne négligerai pas .celles que nous offre le nosologisme, celles enfin que l'anatomisme indique. Chaque symptôme sera d'ailleurs apprécié d'après l'importance qu'il prend dans le jeu de la maladie; et je ne saurais oublier non plus l'état moral du support et les indications physiologiques que l'on en doit tirer.

27. Est-ce à dire pour cela, que l'on doive condamner ceux qui se proposent de simplifler et d'unifier s'il est possible l'indication? Nullement. La localisation anatomique ne peut fournir à l'indication que des déterminations secondaires, visant surtout, non la méthode thérapeutique, mais tel ou tel procédé de celte méthode, et plus particulièrement encore le point d'application de ce procédé. — La condition nosologique ou spécifique, d'autre part, ne sera que rarement efficace à nous révéler l'indication d'une médication active.

Il ne nous resle donc que l'élément physiologique qui puisse le plus souvent asseoir une médication tout à la fois

DE l'indication.

rationnelle et puissante; cliacune des fonctions physiologiques élémentaires demeure ainsi la base d'une médication spéciale qui a pour effet d'exciter, de modérer, ou tout au moins de modifier cette fonction.

28. La même simplification se remarque aussi dans l'usage des moyens mis en œuvre pour répondre à l'indication. Abandonnant les pratiques si variées et les formules si complexes des pharmacopées antiques, la technique thérapeutique a modifié ses procédés, en les ramenant à l'usage des agents les plus simples, dont l'effet est aussi plus facile à saisir et à mesurer. Au lieu, par exemple, de combiner ensemble plusieurs substances diverses, et d'en faire une drogue aussi complexe dans ses effets que dans sa composition, le médecin demande à la chimie de prendre une quelconque de ces substances, d'en décomposer la matière, en isolant les divers groupements élémentaires qui la constituent, la quintessence comme disait Van Helmont, les alcaloïdes comme on les appelle aujourd'hui. Alors, plus capable de connaître l'agent qu'il manie, d'en apprécier et d'en doser les effets, il médicamente avec une sûreté et une précision qu'on n'avait pas connues jusque-là.

11 y a plus : il emprunte à l'ancienne médecine, non pas ses idées, mais ses tentatives sur l'utilisation de ce qu'on appelait alors les éléments. L'eau, l'air, le feu, sont devenus entre ses mains les agents les plus puissants que nous puissions manier. Il y a joint les impondérables, ces forces dont la matière nous a trahi le secret, et dont elle nous a livré la disposition, en des proportions véritablement admirables; et la chaleur, l'électricité, sont devenues des agents thérapeutiques, dont la portée a fait grandir la puissance de notre intervention dans la marche et dans la forme des maladies.

§ 6. — La spécificité.

29. Suivant quelques auteurs, cette simplification de l'indication serait déjà réalisée, ou bien près de l'être, aux dépens de la spécificité, il nous faut encore nous arrêter sur le mot et sur la chose; elle en vaut la peine, au point de vue de la thérapeutique surtout.

INTRODUCTION

La spécificité morbide : on désigne sous ce nom la propriété qu'ont certains états morbides de s'affirmer avec des caractères tellement distincts, qu'ils méritent à ces états d'être regardés comme des espèces, dont quelques-unes sont tellement particulières, que la répétition des mêmes causes reproduira toujours exactement le même effet et non pas un autre.

I/idée de la spécificité, qui date de l'origine de notre histoire, demande à être analysée et distinguée dans ses diverses acceptions. 11 y a la spécificité d'organe, celle qui se révèle par une détermination locale, toujours la même en présence d'une cause donnée. Elle peut tenir par exemple à des maladies antérieures, qui, en altérant la substance ou l'activité d'un organe, le laissent, pour ainsi dire, en état d'imminence morbide. Il y a la spécificité physiologique, qui fait que tel individu réagira contre des influences morbifiques diverses par un mode morbide, spécial, toujours le même et différent de celui que la même influence provoquera chez un autre individu. Celui-ci prendra toujours des affections inflammatoires, celui-là de simples congestions, tel autre encore des névralgies. Il y a enfin la s^;éc//lciié nosoJogique ou spécificité proprement dite, qui réside dans la cause morbifique, ou plutôt dans la façon identique dont cette cause affecte les sujets les plus divers; telles sont par exemple les fièvres éruptives.

30. Or à chacune de ces manières de concevoir la spécificité morbide, en correspond une analogue, dans l'étude de la spécificité thérapeutique. Il y a le spécifique d'organe, l'agent qui possède une propriété d'élection foule spéciale, pour traverser tel ou tel organe et le modifier au passage. Nous la déterminons souvent cette spécificité, ou si l'on veut, cette spécialisation d'aclion, en appliquant directement ou indirectement, la substance médicamenteuse sur l'organe à modifier; ce qu'on nomme action topique. — On la réalise encore bien souvent, en choisissant cette substance, parmi celles qui sont éliminées de l'économie par l'organe sur lequel il faut agir. Ainsi les balsamiques sont administrés dans certaines maladies des bronches, parce qu'ils sont éliminés plus spécialement par la muqueuse bronchique.

DE l'indication.

11 y a maintenant le s'gécifiq'^e i[>hysiologique, celui qui a pour effet de modifier dans un sens on dans l'autre l'une quelconque des fonctions élémentaires. Tels sont, par exemple, les agents convulsivants qui agissent bien spécialement sur'les propriétés motrices des nerfs; et ceux qui au contraire les paralysent ; ceux qui provoquent la congestion, ceux qui déterminent l'anémie. Tous les traités de thérapeutique ont plus ou moins consacré celte spécificité; c'est même sur elle que la plupart ont basé la classification de leurs grandes médications : antispasmodique, antiphlogistique, hémostatique, stimulante, sédative, elc. — (Barbier, Milne-Edwards, Cotlereau, Trousseau et Pidoux). — C'est la meilleure base qu'ait cru devoir conserver l'auteur d'un traité tout récent (Rabuteau), dans lequel l'étude des médicaments est faite cependant, bien plus en raison de leurs propriétés physiologiques pures, que des indications auxquelles ils peuvent répondre.

11 y a enfin les spécifiques nosologiques ou spécifiques proprement dits, qu'on appelait autrefois les antidotes, agents qu'aucun lien rationnel ne semble rapprocher de la maladie contre laquelle on les prescrit ; agents que l'empirisme le plus souvent a seul fait connaître, dont l'efficacité est bien relative à la maladie à laquelle ils s'adressent, et plus ou moins exclusive à cette même indication ; agents enfin, dont le mode d'action demeure obscur, au moins dans ce qu'il a de spécial à la maladie sur laquelle ils agissent ainsi. Ainsi, par exemple, le mercure dans la syphilis; rien de rationnel n'explique l'efficacité de cet agent et le lien qui peut le rapprocher du virus syphilitique, pour faire anéantir celui-ci par celui-là. L'empirisme a fait connaître cette propriété singulière du mercure, qui peut bien, à titre d'altérant, avoir un certain degré d'efficacité contre d'autres étais morbides, mais avec une différence qui est toute à l'avantage de ses propriétés antisyphilitiques, sans qu'on puisse expliquer aucunement cette préférence.

31. Il y a donc encore des indications nosologiques, et il y a des spécifiques pour y satisfaire. N'allons pas toutefois donner dans l'écueil inverse de celui où sont tombés les adversaires de la spécificité pathologique. La spécificité, telle qu'elle est entendue aujourd'hui, n'a plus le caractéi-e

INTRODUCTION

absolu et tranché qu'on s'est plu souvent à lui attribuer autrefois. Sans doute la maladie spécifique garde toujours ces caractères essentiels, qu'elle est spontanée (on ne saurait la provoquer à volonté), qu'elle est générale (nous avons vu le cadre restreint que comporte la spéciticilé locale), qu'elle est une (l'unité persistante de son évolution en fait foi). Mais, à côté de cela, nous savons qu'il y a des degrés dans la spécificité: les maladies virulentes sont plus nettement spécifiques que les maladies miasmatiques. Il y a plus, et la m^me maladie, accidentelle et d'une spécificité nosologique douteuse, peut prendre un type spécifique bien déterminé, sous l'influence du génie épidémique. Telle est la grippe, l'elativement au simple catarrhe bronchique. Enfin, nous savons aujourd'hui que si nous ne pouvons produire de toutes pièces une affection spécifique, nous pouvons du moins en favoriser, en hâter beaucoup l'éclosion, rien qu'en tenant les sujets dans des conditions physiologiques tout spécialement défavorables. C'est ce qu'a vu Bouley (d'Alfort), notamment, pour la morve. — Rien d'impossible non plus à ce que la spécificité puisse dispai'aître, en présence d'une réaction physiologique portée à sa plus haute puissance et secondée par un milieu éminemment hygiénique.

32. Ces considérations sur la spécificité, sur la façon dont elle peut se produire, et peut-être s'anéantir, sont riches d'applications à la thérapeutique, et faites pour jeter un jour tout nouveau sur les médications dites spécifiques.

Que l'on veuille voir dans les médicaments spécifiques des substances capables d'aller atteindre directement l'agent morbifique, ou, si l'on veut, l'élémen tnosologique qui le renferme, de le combattre et de détruire avec lui la cause du mal; ou bien qu'on reconnaisse seulement aux spécifiques la propriété d'exalter les aptitudes physiologiques au point et dans la mesure voulue, pour rendre la réaction victorieuse et annihiler ran"ection; dans les deux cas, leur efficacité s'explique d'une façon satisfaisante.

Et qu'on ne dise pas qu'une telle interprétation arrive à anéantir l'idée de spécificité. Non, elle en réserve seulement ce que celle-ci semblait comporter de trop absolu. De ce que la spécificité morbide naît à un moment donné

DU MÉDICAMENT

d'un concours de conditions physiologiques déterminées, il ne s'ensuit pas qu'elle doive rentrer dans le môme ordre de faits que ces conditions elles-mâmes. Et, de môme pour la spécilicité thérapeutique : de ce qu'elle se manifeste en exaltant ou modifiant puissamment certaines fonctions de l'ordre physiologique, on ne saurait identifier ses résultais avec ceux de la réaction normale.

Cette interprétation relative à la spécificité et la possibilité qu'elle nous offre d'entrer sur son domaine et d'en sortir, par la poi'te physiologique, outre qu'elle est pleine de consolation et d'encouragement pour le médecin, est encore la façon la plus rationnelle de concevoir et d'expliquer les faits d'observation et d'expérimentation qui s'y rapportent.

§ 7. — Résumé.

33. Reconnaissant les avantages qu'ont les méthodes naturelles analytiques, sur les systèmes uniformes, pour établir le traitement des maladies (Barthez), j'ai pensé devoir rechercher l'indication thérapeutique, dans les divers éléments qui sont susceptibles d'entrer dans la constitution de la maladie.

La nature du mal, lorsqu'elle est connue, nous livre l'indication spécifique ou empirique; mais c'est le mode physiologique plus spécialement accusé par le malade, qui nous fournit l'indication la plus pratique.

Quant au siège, il peut nous montrer quel est le point d'application qu'il convient mieux de choisir pour obtenir reflet attendu,

I/indication physiologique domine donc les autres par sa portée, par la multiplicité de ses détails et la précision des résultats qu'elle permet d'atteindre. Son importance dépasse celle de l'indication nosologique elle-même, puisqu'elle peut suffire parfois à suppléer sinon à remplacer celte dernière.

ART. m. — DU MÉDICAMENT.

34. On ne peut définir le médicament par son origine, sa nature propre, puisque l'agent médicamenteux peut être

i4 INTRODUCTION.

emprunté aux pondérables et aux impondérables, aux règnes minéral, végétal et animal, et même à l'ordre des moyens psychologiques et moraux, si l'on veut bien s'entendre à l'égard de ces moyens.

La plupart des auteurs ont senti la nécessité qu'il y a d'ailleurs, de faire entrer dans la définition du médicament, l'idée de la finalité immédiate, celle du profit que l'économie peut retirer de son intervention. Par là, en effet, est spécifié un des caractères les plus essentiels du médicament; celui-ci est séparé des substances toxiques et de tous les agents morbifiques; il reste encore à le distinguer de l'aliment. Or, puisque cette condition de finalité, si importante dans la détermination du médicament, est elle-même basée sur l'indication, rien de plus simple que de faire reposer sur elle aussi la définition de cet agent.

Le médicament est l'instrument de l'indication (Fonssagrives). Je propose de le définir : Tout agent capable d'aider l'économie dans la réparation de ses éléments et dans le rétablissement de ses fonctions normales, enfin de combattre les conditions affectives diverses.

On retrouve dans cette définition l'empreinte de la triple classe d'indications que j'ai admises, et cette base est assez large pour comprendre toute la thérapeutique; car on confond ici le médicament et l'agent thérapeutique.

Je n'insisterai pas sur les origines plus ou moins mystérieuses d'un grand nombre do médicaments; je ne rechercherai pas si ce sont les chiens qui ont enseigné aux hommes l'usage des purgalions, et les ibis qui leur ont montre a user du lavement; je ne m'attarderai pas non plus à exposer la nécessité où nous nous trouvons de faire usage des médicaments et l'importance qu'il y a, à tant d égards, a n'en point faire abus. Je me propose de passer rapidement en revue ce qui regarde l'absorption et l'élimination du médicament, les états divers de rapport ou de coiifiit dans lesquels il se trouve avec l'économie, les relations des médicaments entre eux; enfin leur action proprement dite et les effets qu'ils déterminent^

DU MÉDICAMENT

§ 1"''. — Absorption du médicament.

35. On entend par là la faculté qu'ont certains agents de s'introduire dans le torrent circulatoire et de se distribuer avec le sang dans l'économie vivante tout entière.

36. La voie la plus liabiluellement employée à cet effet est la muqueuse digeslive, celle qui sert à l'absorption de l'alinienl. Les diverses parties de cette muqueuse ne sont pas également aptes à laisser passer indifféremment toutes les substances. La boucbe y est peu propice en général; l'estomac l'est davantage, mais Tintestin l'est plus encore, et surtout l'intestin grêle, en raison de son appareil papillaire, si riche en vaisseaux divers, et, par suite, si favorable à l'absorption. Les aptitudes absorbantes de la muqueusestomacale ont été étudiées par Cl. Bernard, il a remarqué qu'elle ne se laisse pas traverser également et avec la même rapidité par toutes les substances. La présence des aliments nuit à l'absorption, car ceux-ci, dans l'estomac, enrobent pour ainsi dire les matières nouvellement ingérées; et ce n'est que peu à pou que celles-ci arrivent à la surface et se metlonl en contact avec la muqueuse. M. Gallard a constaté le fait dans l'empoisonnement par la strychnine (Baudot^ Les formes médicamenteuses qui conviennent le mieux sont certainement les solutions, les teintures étendues, les poudres solubles; la forme pilulaire, si souventusitée, est moins favorable.

37. La muqueuse rectale est aussi souvent utilisée dans le même but et elle est très-capable d'absorption, pourvu qu'on la débarrasse suffisamment des matières susceptibles d'empêcher le contact du médicament et de la muqueuse. D'où l'usage qui veut qu'un remède évacuant soit administré au malade, avant le petit lavement médicamenteux que son rectum devra garder et absorber. Les expériences de MM. Savary de Londres et Demarquay sur la puissance d'absorption comparée du rectum et de l'estomac ont scientifiquement démontré le fait, et Orfila affirme que la même dose d opium est moins efficace, quand elle est prise par la bouche que quand elle est prise en lavement; Pereira et Richler sont d'un avis contraire. Le médicament est encore

FKnRAND. — Tliérapeutique. 2

26 INTRODUCTION

iniroduit pai- celte voie sous la forme de suppositoire.

Telles sont les voies surtout employées pour l'administration des médicaments, celles que l'on appelait autrefois les premières voies, et qui sont, en effet, les premières par les quelles l'aliment entre dans l'économie.

Or il y a d'autres portes d'entrée : 11 y a la peau, dont la puissance d'absorption a été fortement discutée. Il semble bien résulter des expériences de Haller, Westrumb, Homolle Duriau, ^Villemin et Giscaro, que l'absorption est possible au moins pour les sels et les substances végétales solubles. Les substances qui ne le sont que peu ou pomt, laissent peu de chance d'absorption, et surtout d'une absorption suffisante, ainsi que l'ont établi, pour le sulfate de quinine, les recherches de Martin-Solon.

H est probable que, sous ce rapport, les différentes régions de la peau diffèrent d'activité; que la face interne des membres, plus fine, plus vasculaire, absorbe mieux que la face externe. L'aisselle a été considérée par P. Forget comme une surface très-propice à l'absorption des pommades médicamenteuses, et il a basé sur ce fait, exagère par lui, une méthode thérapeutique qu'il a nommée l^mascha- Hàtrie ou méthode axillaire.

Toutefois, on conçoit quelle réserve il convient de gardei à cet égard quand des expérimentateurs comme Seguin, Hébert, Demarquay, Réveil et de Vil' non-absorption, quand P. Bert admet la pénétration de 1 eau, sans les matières qui y sont dissoutes.

On a encore beaucoup expérimenté pour savoir quelle est la forme médicamenteuse que la peau absorbe e mieux Les bains embrassant toute sa surface à la ois on donne cet égard moins qu'ils ne semblaient promett e. L absoip fion de substances dissoutes dans le bain a été cependant onstaîée mais ses limites paraissent assez -strein.^^^^^^^^^^^^^ variations considérables qu'elle peu ^^b;;;, «^^^ ""^"/^^^ des modifications de température, etc. ^^^^^'^^.^^^.P'^^^^^^^^ un moyen d'absorption non-seulement bien li^f ' ^ auss'tiS-irrégulie? dans ses efl'ets (Haller, Homolle, Wes-

'"L^s^'m^meT^éserves peuvent être émises à propos des autres systèmes qui se basent sur l'absorption cutanée . les

DU MÉDICAMENT

bains d'eau pulvérisée (hydi'ofère de Mathieu de la DrOme), les bains de vapeur, l'étuve sèche et l'étuve humide ; tous ces procédés agissent bien plus par les modifications de milien et d'impression directe, que par l'absorption des médicamenis qu'ils peuvent contenir.

J'en dirai presque autant des pommades, bien que la clinique ici semble donner à la tradition une confirmation que l'étude expérimentale n'a pas sanctionnée (Mougeot, de l'Aube). Les glycérolcs ne seraient guère plus efficaces. Sans doute, l'absorption se produit consécutivement à l'application de pommades médicamenteuses sur la peau et à la friction exercée à l'aide de ces pommades; on a ménie fait de ces applications le sujet d'une méthode spéciale qu'on a décorée de la qualification à'iatraleptique (Chrestien). Mais là encore, il est difficile de doser même approximativement le médicament véritablement utilisé par l'économie.

Il n'est pasjusqu'aux poussières que l'on ait cherché à mettre en contact avec la peau, dans l'idée qu'elles pourraient la traverser sous la forme pulvérulente. Le fait n'est pas impossible ; j'ai publié une observation qui prouve que l'iodure de potassium peut ainsi pénétrer dans l'économie. On conçoit cependant que de telles expériences seraient surtout valables, si elles avaient été pratiquées avec des poussières insolubles ; sans quoi, on peut toujours se demander si le médicament ne s'est pas dissous dans les sécrétions de la peau et n'a pas été absorbé ensuite. .

Les pommades qui contiennent des substances volatiles, ou pulvérulentes, dont l'excipient serait capable de dissoudre la matière sébacée et d'attaquer l'épiderrae, tels que les savons, ces pommades seules provoqueraient une absorption médicamenteuse (Baudot, 1806).

En résumé, si l'absorption par la muqueuse digestive peut laisser quelque doute dans l'esprit, sur le moment auquel elle s'accomplit, sur la durée qu'elle met à s'effectuer, et la mesure dans laquelle elle s'exerce, il en faut dire autant de la peau au sujet de laquelle doivent être faites des réserves plus sévères encore, sans compter que, vu lamesure toujours restreinte dans laquelle s'exerce l'absorption cutanée, cette voie demeurera toujours impossible à une médication qui aurait besoin d'être rapide et puissante.

2 8 INTRODUCTION

38. Quant à la muqueuse respiratoire, elle absorbe vile et beaucoup (Ségalas); mais c'est une surface qui ne peut accepter le médicament que sous forme de gaz ou de vapeur ; inhalations, fumigations sèches ou humides; ou encore, si ce sont des liquides, à l'état de pulvérisation. On employait autrefois l'atmiàtrie plutôt en vue des effets topiques qu'elle pouvait donner. Aujourd'hui, elle est devenue plus encore un procédé de médication générale: c'est ce que M. Sales Girons a préconisé sous le nom de théraipeutique respiratoire.

Toutes les substances volatiles peuvent être ainsi absorbées facilement. Mais là encore et plus que jamais, le dosage du médicament sera bien difficile à déterminer, et, si le traitement est actif, il y faudra mettre quelque réserve. De plus, l'étendue de muqueuse que peut atteindre le liquide à l'état de poussière est encore un sujet de discussion (Demarquay, Trousseau et Durand-Fardel). Enfin la température toujours refroidie de lapoussière liquide est un inconvénient'qui constitue souvent une contre-indication à l'emploi de ce moyen thérapeutique.

39. Toutes les muqueuses peuvent à la rigueur absorber les médicaments : cela ne fait pas doute pour le vagm. Cependant, la faculté d'absorption a été fortement contestée a la muqueuse vésicale, à laquelle les expériences d E, ^égalas semblaient la confirmer. Les expériences sont contradictoires et, dans le doute, le praticien ne pourra guère utiliser ces diverses voies d'introduction des médicaments, que quand de meilleures voies lui feront défaut, ou bien encore, en vue d'un effet local et direct à produire; par exemple, une injection dans la vessie et l'urèthre pourra être employée pour calmer une névralgie du col, etc.

40. Les plaies, dont on a comparé les surfaces aux su faces muqueuses,' absorbent aussi, et mieux que ces dernic-

res (Demarquay). . ,„„^n;(

41. La faculté d'absorption par les plaies nous conduit à celle que possèdent le derme mis à nu et le tissu cellulaue sous-cutané, si souvent et si heureusement mis A con 'ibution dans ces derniers temps (Lambert, Lesieur, Guéiard, de Philadelphie, 1830). La méthode endermique consiste en effet à dépouiller la peau de son épidémie, au moyen d un

DU MÉDICAMENT

Yôsicatoire, que l'on peut appliquer à l'aide des vésicants habituels, ou plus extemporanénient par l'ammoniaque, par exemple; puis à déposer sur le derme mis à nu une substante soluble (un sel de morphine le plus souvent), qui, dissoute dans la sccrélion de la plaie, est aussitôt absorbée, et produit en peu de temps ses effets locaux et généraux.

42. La méthode des inoculations (i>afargue, 1837) consiste à charger une lancette à l'aide d'une solution concentrée ou d'une pâle médicamenteuse et à l'inoculer sur le siège môme de la douleur.C'est une méthode généralement efticace, facile et prompte à employer, dont on peut multiplier l'usage, sans craindre les cicatrices ni aucune conséquence fâcheuse. On s'étonne dès lors du discrédit dans lequel elle est tombée.

43. i.a méthode des injections hypodermiques en est bien un peu la cause. Rynd et Wood, puis chez nous, Béhier, se sont faits les parrains de cette méthode. — Une petite seringue (celle de Pravaz), qui s'adapte à une aiguille creuse, permet de pousser sous la peau, et même plus profondément, des quantités exactement mesurées desolutions médicamenteuses titrées. La rigueur de ce procédé fait certainement une grande partie de sa valeur, que confirment la facilité de son emploi etla rapidité de son efficacité, trois minutes peuvent y suffire (lîulenburg), aussi bien que la détermination locale de ses effets (Ch. Hunier, de Graefe, et Béhier). Les inconvénients sont : ladouleur; quelquefois, mais rarement, une petite hémorrhagie; enfin les accidents d'irritation locale que peuvent occasionner certaines solutions, surtout si elles ne sont pas exactement neutres et limpides. Il n'est pas jusqu'aux médications générales qu'on n'ait tenté de réaliser par ce procédé. Mais les injections de sulfate de quinine dans l'impaludisme, et celles de sublimé dans la syphilis, n'ont pas encore pris droit de cité dans la thérapeutique, moins sans doute à cause d'un défaut d'efficacité, qu'à cause des accidents locaux que ce traitement entraîne souvent malgré les plus minutieuses précautions.

44. Pour ne rien omettre, il nous faut signaler encore les injections de gaz dans le tissu cellulaire sous-cutané (Leconte et Demarquay). L'acide carbonique a pu ainsi hâter la cicatrisation d'un tendon divisé par la lénotomie.

INTRODUCTION

EnlÎQ, on a proposé de faire pénétrer des substances médicamenteuses dans l'épaisseur même des viscères, soit à l'aide de ïéledro-pimciure (Palapral), soit eu injectant directement-ces substances dans rinlimilé des organes (sw6stiljttion parenchymateusc de Luton, de Reims).

45. Pour remédier aux cas où l'absorption des surfaces naturelles semble faire défaut, et où celle du tissu cellulaire lui-même reste suspecte, on a proposé l'injection des solutions médicamenteuses directement dans le système circulatoire. Ce sont les veines que l'on a cboisies alors. Cette pratique date de l'époque de la découverte de la circulation (Guérard). Ainsi se pratique l'opération de la transfusion, qui cousisie à faire passer le sang d'une personne en état de santé, dans les veines d'un malade menacé de mort par le fait d'une hémorrhagie ou par une extrême anémie. On a essayé d'injecter dans les veines de l'eau tiède ou des solutions salines. Ces tentatives ont semblé parfois justifiées parle résultat qu'elles ont produit.

Je ne parle que pour mémoire des injections médicamenteuses dans les cavités closes; celles-ci n'ayant pas en général d'autre but, que de provoquer l'effet topique dont le médicament est susceptible.

§ 2. — Le médicament dans la circulation.

46. Quel que soit le point d'application du médicament, le but immédiat à obtenir est de le faire pénétrer dans le système circulatoire, ou, comme on disait autrefois, dans les

secondes voies. ,

Il y a des agents dont l'action porte sur le sang d une laçon spéciale; ce n'est pas le plus grand nombre. Les globules sanguins, par exemple, sont gravement altérés par 1 asphyxie et en particulier par l'inhalation de l'oxyde de carbone (Cl. Bernard).

D'ailleurs, loute substance inlroduite par le sysiènie veineux périphérique ou par l'intestin doit, avec le sang de ces parties, traverser le système porte etle foie, puis le système pulmonaire, avant d'être distribuée dans loute l'économie par la circulation artérielle. Dans ce trajet quelques

DU MÉDICAMENT

substances pourront être éliminées par les sécrétions du foie, comnîe les sels merc.uriels par exemple, ou par l'exhalation pulmonaire, comme l'hydrogène sulfuré.

Il y a plus, et, selon Gubler, le médicament introduit dans le sang, c'est-à-dire dans une dissolution albumineuse, s'y trouverait dans un état d'inertie momentanée, due à cette curieuse propriété que possèdel'albumine, de masquer les réactions des substances minérales avec lesquelles elle est mélangée. Ces combinaisons solides de l'albumine avec certains agents, comme le sublimé par exemple, ne peuvent plus entrer dans la circulation que successivement, à mesure que le coagulum produit est repris molécule à molécule par les agenis de dissolution que renferme notre milieu intérieur tandis que, dans le cas contj aire, l'absorption peut être très-rapide (Mialhe). — Par contre, l'albumine peut quelquefois rendre solubles et plus facilement absorbables des agents qui ne le seraient pas sans elle. «A dose successive, dit M. Gubler, l'albumine devient un dissolvant pour les substances réputées insolubles, et même pour celles qui, en d'autres proportions, la coagulent fortement. » D'où celle conclusion, que, si l'on veut obtenir, par l'usage des substances médicamenteuses coagulantes, des effets généraux ou diffusés, il pourra y avoir avantage à préparer d'avance la solution albumineuse du principe actif L'albumine enrobant alors la substance médicamenteuse nous explique comment la membrane interne des artères et des veines n'est pas irritée par le contact d'agents qui possèdent cependant des propriétés irritantes, et qui les retrouvent à leur passage dans les émonctoires qu'ils traversent pour être éliminés. » (Gubler.)

Outre cette albumine, il y a les globules, qui ont dans le sang une aptitude toute spéciale pour fixer en eux l'oxygène de l'air et en charger leur hémoglobine, qui peuvent encore retenir de même d'autres gaz, tels que l'bvdrogène sulfure et surtout l'oxyde de carbone ; il y a encore le sérum, qu. est alcalin, et dont la base est la soude. Cette base doit neutraliser les acides qui ontrésisté à l'oxydation intravasculaire, cl les transformer en sels alcalins, qui sont en gênerai éliminés par les urines. 11 n'est pas douteux que le sel marin (chlorure de sodium) n'agisse ainsi.

32 INTRODUCTION

C'est un des grands progrès de la physiologie Ihérapeut; que, que d'avoir pu suivre le médicament dans le sang, e d'avoir pu préciser quelles sont les modifications qu il peut éprouver dans ce milieu; bien que cette élude laisse encore beaucoup à faire, on peut dire qu'elle a été créée de nos jours et qu'elle promet d'être féconde.

§ 3. — Assimilation du médicament.

47 C'est, ainsi que le dit M. Gubler, une conséquence imporlanle de ce qui précède, que les médicaments n agissent pas sur l'organisme, tant qu'ils sont charries avec le sang dans le système circulatoire, et que leur activi e ne se déploie qu'L moment où, délivrés del'albumme ils s un ssent aux éléments anatomiques divers, ou se d.ssolvei dans une sécrétion éliminatrice. En eiïel, arrivé dans le système capillaire, l'agent médicamenteux en sort avec le P'asma auqu^ il es uni, et vient agir sur l'élément analomique so l par impression simple, soit par combinaison mlime avec lu., pn d'aulres termes, par assimilation.

"c^:t de ce conni; ^ui se produitentre --t ana aue et fonctionnel d'une part, et le medicamen dauUe Jàil aue résulte ce que l'on nomme l'effet du méd.camen . C rappo divers qu'il pc-t alTecter avec les élemen s anatomiques sont exprimés par les niots aujourd hui s.gni-

;,op„H,ons diverses, dont 'a q"»"'*/»-'- ^fa "mcT-

fiuls spéciale, à l'^'--»' £e i a de"^^^^ camcnt, lorsque, par exemple, celui-ciiesisiea

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sollicitation du médicament. On admet que. v

DU MÉDICAMENT. 3 3

idiosyncrasiquc, morbide ou ultime; elle se rattache souvent à l'état asphyxique et à toute cause qui, diminuant la vitalité des organes, abaisse par cela mOme le niveau de leur impressioniiabilité et de leur force de réaction.

49. L'assuétude n'est autre chose que la manifestation de la loi générale qui veut que les ellcts d'une impression quelconque diminuent par le fait même de la répétition; le milhridatisme toxique, auquell'hisloirc a valu son nom, se retrouve aussi en thérapeutique; c'est là une grande loi physiologique à laquelle l'économie morbide ne peut se soustraire. Chrislison, cité par M. Guérard, cite à cette occasion des mangeurs d'opium qui ont pu absorber à la fois jusqu'à dix onces de laudanum.

50. Enfin je dirai quelques mots de la tolérance médicamenteuse, état dans lequel une substance est admise dans l'économie, tandis qu'au contraire, dans les <:onditions ordinaires, elle en est rejelée, soit par les répugnances du goût, soit par la révolte des premières voies. L'usage des correctifs ou dulcifianls suffit à éloigner le premier mode d'intolérance ; le second consiste à faire conserver à l'appareil gastro-intestinal le médicament qui y a été introduit, au moyen de variations dans le dosage ou dans l'association des substances. Rien de plus variable d'ailleurs que les procédés à mettre en usage dans ces cas; il en est un cependant qu'il faut citer avant tout.

C'est la substitulion médicamenteuse, qui consiste ;\ remplacer un agent par un autre analogue ou, comme on dit, succédané, et à utiliser ainsi les qualités différentes que les médicamenis peuvent manifester dans leur conflit avec l'organisme vivant.

Mais on décrit encore sous le nom de tolérance, ce que l'on a nommé plus spécialement la tolérance dynamique, celle que Rasori explique par la diatlièse de stimulus, et qu'il réalise au moyen de la méthode contro-slimulante. Quelle que soit d'ailleurs la théorie à laquelle on demande l'explication de ces faits singuliers, il est certain que la tolérance n'est pas toujours obtenue par le même mécanisme : certaines modalités physiologiques peuvent y donner lieu, et, à plus forte raison, l'état de maladie peut la déterminer. Ainsi, il y a des aptitudes physiologiques qui per-

INTUODUCTION.

metlent à certains individus de supporter, sans accidents, des doses considérables de narcotiques, tandis que d'autres présentent une sensibilité excessiye à l'action de ces mêmes agents. Quant à l'influence de l'état morbide," elle est évidente, dans le tétanos et l'hystérie par exemple, ces maladies dans lesquelles les mêmes narcotiques sont administrés dans des proportions qui, à l'état normal, seraient certainement suivies d'effet toxique.

L'état asphyxique, l'agonie, tout état anormal qui abaisse le niveau de la réaction vitale, peut favoriser la tolérance. Quant à celle qui fait la base du traitement de la pneumonie par le tartre stibié, elle sera plus loin l'objet d'une étude spéciale.

§ 4. — Élimination du médicament.

51. Cl. Bernard a bien montré, comment les substances les plus toxiques peuvent être absorbées impunément par l'organisme, pourvu qu'elles le soient successivement et en proportion telle, que leur élimination se fasse aussi vite que leur absorption. Cette élimination peut porter sur la substance médicamenteuse, aussitôt qu'elle est arrivée dans le sang et avant qu'elle ait impressionné aucun autre viscère que celui qui la rejette au dehors; ou bien encore elle peut se faire, en retour pour ainsi dire, quand le médicament une fois assimilé, et ayant joué son rôle dans les mouvements intimes de l'échange nutritif, rentre dans le sang avec les matériaux qui ont vécu, pour être, comme eux, rejeté hors du tourbillon de la vie, altéré lui-même ou encore intact.

Les voies plus spécialement aptes à conduire ces substances au dehors, sont la surface pulmonaire, la peau, le foie, et surtout les reins.

La salive entraîne les chlorates, les hypophosphites, les azotates, les bromures, les iodures, le mercure, l'or, l'ipéca, etc.

Les voies respiratoires éliminent les substances gazeuses en général; l'oxygène et l'acide carbonique, l'alcool, le chloroforme etl'éther, les sulfureux, les huiles essentielles et les essences des baumes, enfin les antimoniaux et l'ipéca.

DU MÉDICAMENT

La sueur emporte l'eau, la plupart des sudorifîques, l'alcool, l'ammoniaque, les sulfureux, l'ipéca, le thé, et le café ; probablement aussi un certain nombre de produits métalliques, l'arsenic et l'antimoine, le mercure et le plomb, les résines, p'eut-ûtrele curare, l'aconit et la ciguë. On sait que le mercure passe aussi facilement avec le lait, qui est une des sécrétions annexes de la peau.

C'est dans les urines qu'on retrouve la plupart des substances que l'économie doit rejeter au dehors , l'eau d'abord, les sels ensuite, chlorures, bromures, iodures, sulfites et byposulfltes, hypophosphites, phosphates, azotates, chlorates, les carbonates alcalins, les métaux, mercure, argent et plomb, les anlimoniaux, les glycoses et les saccharoses, le camphre, les résines et essences diverses, la rhubarbe, l'hydrocotyle, la valériane, probablement la digitale, l'aconit et la ciguë, enfin l'atropine et la quinine, puis l'alcool, le thé, le café et généralement tous les diurétiques. Il est remarquable d'ailleurs que les produits arsenicaux, iodés et bromes, se retrouvent à peu près dans tous les liquides de l'économie.

Le foie et la bile verraient passer de préf^îrence les métaux, fer, mercure, argent, plomb, antimoine. L'huile de foie de morue et l'aloès passeraient surtout par le foie ou par l'intestin.

Cnfin, il est des agents qui, en raison de la multiplicité des portes que leur ouvre l'élimination et de la facililc qu'ils trouvent à les traverser, sont considérés comme des éliminateurs, susceptibles de déplacer et d'entraîner avec eux des substances qui sans cela seraient retenues dans l'économie : ce sont l'eau d'abord, les iodures alcalins, les bromures alcalins, les carbonates alcalins et aussi les chlorates alcalins ; de là la grande utilité des alcalins quand il y aà favoriser dans l'économie quelque travail d'élimination.

On a rapproché de ces agents ceux qui peuvent avoir quelque innuence pour dissoudre les concrétions formées dans l'économie (lithoniriptiques) : tels sont les bicarbonates, le carbonate de lithine, le phosphate d'ammoniaque, l'acide benzoïquc, le borax, etc.

INTRODUCTION

§ 5. — Action du médicament.

52. Elle peut s'induire de ses propriétés physiologiques (Guérard). Or en parcourant le cercle que je viens d'indiquer, depuis les premières et les secondes voies, jusqu'à l'élément organique, et de cet élément auv issues d'élimination, le médicament agit phvsiologiquement sur les fonctions et les organes, élémentaires ou complexes.

Cl. Bernard pense que chaque élément anatomique et fonctionnel doit reconnaître des agents excitants et des accents dépressifs spéciaux; le curare agit sur l'élément moteur du système nerveux pour le paralyser, la strychnine sur l'élément sensitif pour en accroître au contraire l'impressionnabilité, etc., etc. 11 y aurait ainsi des médicaments nerveux, des médicaments vasculaires, des agents enfin capables de modifier la nutrition inlimo. C'est là, en " elfet une base de classification tout à fait physiologique pour les agents de la matière médicale; - opinion éclectique et vraisemblablement plus exacte que celles qui ont attribue cette propriété à un élément, à l'exclusion de tous les autres, aux nerfs de la vie organique, par exemple (Giaccomim).

53. Ce qui ressort de cette observation, c'est la démonstration nette de Yéledivité du médicament, c'est-à-dire de l'aptitude qu'il a à modifier plus spécialement tel ou tel or-ane au défaut des autres; c'est, en un mot, de la spe«/îcUé locale iiu premier chef. Cette détermination locale peut être provoquée tout simplement par le choix du point d application du temède. Ainsi, la morphine appliquée sur le aié-e de la douleur névralgique aura plus d ellet que si on la donne à l'intérieur et qu'on la fasse venir par les voies

communes. , , ,

I.a spécificité locale peut donc se mamfestei a lapoite d'entrée du médicament ; elle peut encore se montrer dans le siège que choisit celui-ci pour s'incorporer et s assmii- 1er à notre économie, ou pour s'y accumuler passagèrement; On sait le rôle que joue, dans ce sens, l'organe hépatique, sur les sels de plomb et de mercure. Lufin, 1 agent médicamenteux peut encore agir à sa sortie, et nioditier les voies par lesquelles il est spécialement élimine. Li

INTRODUCTION

mCme, beaucoup de faits appartiennent à ce mécanisme, qui naguùre encore étaient considérés comme explicables seulement par la théorie de la révulsion.

Le médicament a de plus, et surtout, une spécificité pJvjsiologique. Il n'en est aucun par exemple dont on ne puisse dire qu'il est susceptible d'élever ou d'abaisser le niveau fonctionnel normal, par l'excitation ou la dépression qu'il lui imprime. Toute la théorie de l'école physiologique repose sur cette loi, dont elle a fait, en l'isolant, son seul principe.

Mais il est possible d'indiquer une spécificité physiologique plus déterminée et plus spéciale à chaque appareil fonctionnel élémentaire. C'est ainsi qu'il y a des agents stimulants et dépressifs de l'action nerveuse, d'autres qui portent leur influence sur les fonctions de la circulation ou de la chaleur animale; agents qui permettent de stimuler plus ou moins isolément ces fonctions, lorsqu'elles viennent à languir, et de les calmer, lorsqu'elles s'exagèrent. C'est à ce genre de spécificité que la thérapeutique semble surtout pouvoir répondre; non-seulement elle possède pour cela un grand nombre d'agents variés dans l'électivité et la puissance de leur action, mais encore, elle a, dans le dosage et le mode d'administration, un moyen d'obtenir, fût-ce avec le même médicament, les effets les plus opposés.

54. La plupart des médicaments en effet peuvent reconnaître, pour ainsi dire, trois sortes d'actions, selon qu'on les administre à dose hygiénique, à dose thérapeutique ou a dose toxique.

La dose hygiénique correspond à l'usage quotidien que nous faisons d'un grand nombre de ces substances, soit comme ahment, soit comme condiment, soit comme satislaction accessoire de besoins plus ou moins artificiels. Tel est 1 usage que nous faisons de l'alcool, du café, du tabac et de tant d'autres substances, qui entrent dans notre alimenlatmn et n'y jouent qu'un rôle de stimulation relativement modérée.

L'agent introduit dans l'économie à dose médicamenteuse manifeste les efl'ets qui lui appartiennent plus spécialement : les alcalins excitent la dénutrition, les purgatils font sécréter l'intestin, le pavot provoque le sommeil^ FEnnAi\D. — Tliérapeutiq UG. 3

38 INTRObUCTION.

les antipyrétiques lempArent les combustions et la chaleur de la fièvre.

Enfin, ù dose toxique, le médicament n'agit plus que pour annihiler l'élément analomique et sa fonction. L'excitation se change alors en dépression; la \ie nutritive se transforme en dégénération et l'activité fonctionnelle est remplacée par une impuissance dynamique ou mécanique.

Sans doute, pour observer nettement ces divers effets, il sera bon d'essayer l'usage de médicaments différents. Mais il faut savoir aussi, qu'il en est, et beaucoup, dont le nombre s'accroît tous les jours, qu'il en est qui possèdent les trois modes d'iutluence physiologique que je viens d'indiquer. Nous le vérifierons facilement en étudiant les diverses médications en particulier. Qu'il me suffise de citer dès maintenant l'alcool et l'arsenic comme fournissant les preuves flagrantes de ce que je viens d'indiquer.

55. Après la spécificité topique du médicament, j'ai dit en quoi consiste sa spécificité physiologique, dans ses divers degrés, depuis l'excitation simple jusqu'à l'épuisement et à la dégénérescence. Ceci nous conduit à la spécificité noso-

logiquc du médicament.

Tout médicament, a-t- on dit, révèle son impression sur l'économie par une maladie spécifique. Prise dans un sens absolu, cette proposition est inexacte; mais elle repond a une idée juste, en ce sens que l'impression médicamenteuse, spéciale dans sa cause, qui est le médicament, est spéciale aussi dans ses effets, et peut le devenir de plus en plus, au point de manifester son efficacité contre la maladie spécifique elle-même.

Cette échelle de la spécificité thérapeutique correspond, on le voit, degré par degré, à celle que nous avons établie, dans notre analyse de la spécificité pathologique Même gradation, même transition, môme point de départ et même point d'arrivée. C'est une harmonie qui ne peut que sanctionner notre méthode, lit l'indication qm ^ appuie sur cette double analyse trouve dans l'une sa base, et dans 1 aulie sa réalisation.

I 6. — Unité de la médication, se. Plus l'indication est déterminée, plus elle est une}

DU MÉDICAMENT. 39

plus la médicalion est une, plus elle est efficace. Cette double proposition trouve sa preuve évidente dans les considérations qui précèdent; elle se justifie par l'exacte observation des faits. Prenons par exemple une maladie spécifique proprement dite : elle ne comporte qu'une indication, l'indication nosologique, et, dans la trés-grande majorité des cas, celle-ci domine, annihile presque toutes les autres. Aussi la médication sera-t-elle dans ces cas véritablement une, si une même, qu'elle ne comportera guère que l'usage d'un seul remède, celui qui est le remède spécifique.

Mais il est loin d'en être toujours ainsi. Dans le plus grand nombre des cas, la nature de la maladie nous échappe ainsi que son remède spécifique ; nous sommes en présence d'éléments dont la multiplicité explique suffisamment la quantité de traitements divers que l'on peut opposer à une même maladie. Or, dans ces cas encore, à défaut de la nature du mal, nous pouvons toujours connaître sa forme, le mode qu'il aU'ecte, en un mot, l'élément physiologique dominant, par lequel il se traduit, et c'est de' lui qu'il nous faut tirer l'indication maîtresse, et le mode thérapeutique qui lui convient, il y a encore là une unité relative.

Sans doute, il n'est pas d'élément secondaire de maladie qui ne puisse devenir à son tour élément d'indication, pas d'effet, si indirect qu'il soit, qui ne puisse motiver une intervention; et celui-là serait bien peu médecin, qui resterait inerte en face du malade, sous prétexte qu'il ne peut s'attaquer qu'aux effets, et non auxcausesdumal.il faut au contraire se bien persuader qu'il n'est pas d'effet morbide quelque secondaire qu'il soit, qui ne puisse réagir sur l'ensemble et devenir pour la maladie une nouvelle provocation. C'est un fait que nous aurons souvent occasion de rencontrer C est ainsi que les indications les plus variées et les plus élémentaires peuvent trouver leur place dans le traitement; ndications d ordre mécanique, d'ordre chimique, indicamenK^r T P^y^*'>Iog'q"'^s les 'plus élé-

r r i f f , f '^""'"^ '''' appréciées par le pi aticien ; car 11 est fonde à reconnaître qu'il n'est pas un de ces eflet morbides, qui dans le cercle vicieux de, la maladi ne puisse jouer le rôle d'une condition de première irn^oi-

INTUODUCTION.

11 y a donc un milieu à tenir entre l'oligopharmacie des sceptiques et la polypliarmacie des enthousiastes (Fonssagrives). Je conseillerai encore d'éviter la polypharmacie des prescriptions coup sur coup, aussi bien que la polypharmacie des formules. Celle-ci n'est plus guère à combattre aujourd'hui; celle-là est au contraire au bout d'une pente, sur laquelle on se laisse facilement tomber, lorsque, regardant les accidents morbides, plus que la maladie dans son ensemble, on s'attaque, successivement ou ;\ la fois, à chacun d'eux « montant et descendant la gamme thérapeutique, avec l'impatience fébrile et nerveuse qui est la caractéristique de notre époque, tandis que la nature affolée par mille tiraillements, en sens divers, ne peut ni déployer ses ressources curatives, ni accomplir librement ses opérations morbides » (Fonssngrives).

57, Toutefois, cette simplification de la thérapeutique ne doit pas être portée jusqu'au point où quelques médecins ont trouvé commode de l'exagérer. J'ai déjà parlé des substitutions de médicaments auxquelles nous obligent certaines idiosyncrasies, ou bien d'autres convenances ; les moyens succédanés nous permettent de satisfaire à des exigences que nous devons souvent concilier, dans la mesure du possible et de l'honnête, avec les régies de la science et de l'art.

58, Dans quelques cas, au contraire, ce n'est pas trop de grouper autour d'une indication à remplir, plusieurs remèdes synergiques dont l'effet commun peut assurer une issue plus efficace. C'est à cette concordance d'action que M. Gubler réserve le nom de synergie. Trousseau et l^idoux attribuaient cette dénomination aux associations médicamenteuses par lesquelles on se propose : 1° d'accroître l'action d'un agent; 2" dé' corriger ou de détruire l'effet irritant qu'il peut produire directement, pour lui laisser ses facultés spéciales et intimes ; 3» d'obtenir à la fois les effets de plusieurs médicaments ; 4° de former par le mélange un remède nouveau capable de produire un tout autre effet que ses éléments ; 5» enfin, de donner au médicament une forme appropriée. — • C'était incontestablement étendre beaucoup le champ de la synergie.

59, Enfin en regard de la synergie, nous avons à parler

DU MÉDICAMENT

de l'antagonisme ; c'est-à-dire de l'incompatibilité qui peut exister entre divers reoièdes. Celle-ci peut se traduire par une annulation ou une transformation de l'effet attendu, soit que l'adulléralion se fasse chimiquement, dans le mélange pharmaceutique prescrit, soit qu'elle résulte d'une incompatibilité physiologique, comme il peut arriver à l'opium et à la belladone, pour certains de leurs effets du moins ; soit enfin qu'il y ait antagonisme thérapeutique proprement dit, dans l'ensemble des effets produits, comme celui qui existe évidemment entre les excitants et les tempérants.

§ 7 . — Variabilité de l'action du médicament.

60. Rien de plus important à traiter que ce chapitre, souvent peu approfondi, de la thérapeutique. Tant d'éléments peuvent contribuer à faire varier cette action, et de la part de l'agent médicamenteux lui-môme, et de la part des conditions physiologiques du support, et enfin de la part de la maladie !

Les formes sous lesquelles le remède est administré, le mode adopté pour l'inlroduire dans l'économie, les associations pharmaceutiques dans lesquelles on le fait entrer, toutes les variétés de la imolocjie ou art de formuler ; aucune de ces considérations n'est indifférente, pour apprécier l'intensité d'action du médicament.

Du côté du malade, l'Age est avant tout à noter (90). L'homme adulte de 21 à 60 ans, représentant le type auquel convient l'unité de dose, la moitié seulement sera prescrite à l'enfant de 14 ans, le tiers à celui de 7 ans, le quart à celui de 3 ans et le quinzième seulement à l'enfant qui vient de naître. Telle est à peu près la table qu'a tracée Gaubius.

Les conditions de sexe, de tempérament, d'habitude et d'alimentation peuvent avoir aussi leur influence. On sait quelles modifications l'alcoolisme, par exemple, apporte dans les effets que produisent sur les sujets qui y sont adonnés les agents excitants, aussi bien que les narcotiques; les uns et les autres pouvant être administrés à dose considérable, sans toujours produire d'effet appréciable.

Nous avons vu en parlant de la tolérance et de l'apathie médicamenteuse, qu'il est certains états de l'économie.

INTRODUCTION

dans lesquels il semble que l'excitabilité fonctionnelle soit tombée au-dessous de son niveau normal, nous avons cité l'asphyxie et l'agonie ; on peut ajouter que la plupart des conditions pathologiques modifient l'action médicamenteuse, en altérant non-seulement l'absorption, la circulation et l'élimination des agents qui peuvent la produire ; mais encore en altérant l'excitabilité des éléments que ces agents doivent particulièrement solliciter.

61. La diète, par exemple, à laquelle beaucoup de malades sont soumis, compte parmi ses effets les plus directs, l'accroissement de la réceptivité de l'économie vis-à-vis du médicament ; elle en facilite l'absorption, en diminuant la plénitude et la tension du système circulatoire (expérience de Magendie); elle en aide l'assimilation, en affamant, pour ainsi dire, chacun des éléments analomiques : Cl. Bernard a démontré qu'on observait un empoisonnement encore plus rapide, en cas d'abstinence ou de saignée, alors môme qu'on injectait directement le poison dans le sang. Enfin, en sevrant les mêmes éléments de toute excitation alimentaire et habituelle, la diète les rend plus impressionnables et plus sensibles à l'action propre du médicament.

Rien non plus n'est plus apte à motifler Taction thérapeutique d'un remède, que l'impression antérieure que l'économie vient de subir, par l'administration d'un autre remède. L'administration presque simultanée du chloroforme et de l'opium régularise le sommeil anesthésique et supprime l'excitation, que commence d'abord par provoquer la morphine donnée isolément.

§ — Le moment et la mesure en tliérapeutique.

62. Savoir attendre et agir à propos est une qualité dont la science peut fournir les éléments, que l'art peut cultiver en exerçant le tact médical, et qui relèvera toujours aussi du caractère personnel du médecin. Et ce que je dis ici du moment de l'intervention, se peut dire encore delà mesure dans laquelle il faut intervenir. C'est en cela que consiste la difficulté mais aussi le mérite du praticien ; c'est ce qui fera toujours du vrai médecin, plus qu'un savant, plus

IJU MÉDICAMENT.

qu'un artiste, mais tout cela et quelque chose encore : un caractère.

63. L'opportunité du temps décide du moment où l'on peut abandonner aux seules forces curatives spontanées la marche de la maladie, ce dont on a fait une méthode, sous le nom d'expectation; celle méthode ne consiste pas à s'abstenir de toute action, mais à surveiller l'évolution naturelle de la maladie et à se tenir prêt à agir s'il y a lieu ; elle ne saurait convenir à tout élatmorbide. L'opportunité du temps décide encore du moment où il faut intervenir activement dans le traitement du malade, du moment où la nature doit être assistée, redressée, ou tempérée.

Il faut encore mettre en regard de l'opportunité la continuité prolongée d'une médication. Cette continuité expose à plusieurs sortes de dangers, l'accumulation des doses, la saturation ou encore l'assuétude. Aussi, pour éviter les inconvénients qui peuvent résulter de ces différents états, est-il bon de prescrire quelques intervalles momentanés de repos, dans les traitements de longue haleine. C'est ce en quoi consistait la méthode cyclique ou de métasyncrise des anciens.

64. L'opportunité des doses n'est pas un point moins délicat que l'opportunité du moment. Savoir mesurer ce que l'organisme comporte de résistance, par combien de stimulations il faut aider son activité, ou quel frein il convient de lui imposer, rien ne peut répondre exactement à ces délicates questions, rien que le tact du médecin. Nous avons déjà indiqué les conditions qui font varier les médicaments dans leurs effets; mais l'appréciation de ces conditions est elle-même très-relative et subordonnée avant tout au jugement du praticien.

Et cependant ce n'est pas là une question de petite importance; nous l'avons vu, le dosage ne met pas seulement en question la quantité d'effet à provoquer, mais il intéresse la qualité elle-même; pour un grand nombre d'agents du moins, cet effet peut être inverse selon le dosage, et nombre d'agents excitants à dose moyenne deviennent de puissants dépressifs à dose élevée.

Or, quand on sait dans quelles larges limites les conditions physiologiques ou pathologiques du support, peuvent

INTRODUCTION

faire varier l'action du remède, on conçoit quelle prudence il convient de mettre dans son emploi, et l'on préfère sage ment, si l'indication n'est pas éminemment urgente, explorer graduellement l'impressionnabilité du sujet et se donner de garde d'épuiser les propriétés ou les forces élémentaires, en cherchant simplement à les slimuler.

65. Je ne m'arrêterai pas à donner ici les préceptes de l'art de formuler, et les règles de la posologie, que l'on trouve dans les manuels spéciaux, dits formulaires, ou dans les traités de matière médicale. Qu'on n'atlciide pas de moi non plus, et pour la môme raison, une classification des médicamenis. J'ai indiqué d'après quelle base j'entendais aborder leur étude. La division de cet ouvrage en donnera la meilleure idée.

ART. IV. — DIVISION DE l'oUVRAGE.

66. La constitution de la maladie nous livrant la véritable base des indications thérapeutiques, c'est sur elle que j'établirai le plan de ce travail.

Prenant donc les éléments de la maladie, nous passerons en revue, d'abord tous les cléments physiologiques qui peuvent entrer dans sa constitution. Or ceux-ci forment une échelle graduée qui marque tous les degrés de l'irritation, depuis la simple impression nerveuse jusqu'à l'inflammation proprement dite.

Chacun de ces phénomènes élémentaires, réalisé dans un type déterminé, sera étudié dans ses caractères essentiels, dans le siège qu'il affecte, dans les divers degrés d'intensité qu'il peut ofTrir, dans les relations qu'il présente avec les éléments qui s'en rapprochent, enfin dans sa pathogénie. Je parlerai des agents palhogénétiques susceptibles de provoquer de semblables troubles, capables par conséquent de les modifier en plus ou en moins, ou de substituer leur propre perturbation à la perturbation morbide ; je pourrai alors conclure sérieusement à l'usage de ces mêmes moyens, dans la thérapeutique des maladies où l'on rencontre ces mémos troubles élémentaires.

Je me propose de simplifier beaucoup le problème toujours délicat des indications thérapeutiques. La méthode

DIVISION DE l'ouvrage.

que j'adopte me permet de réaliser ce que Forget a cru obtenir de la doctrine des éléments : dans les cas mâme où nous pouvons remonter à la cause, souvent nous n'en sommes guère plus avancés, la cause étant inamovible ou inaccessible à nos moyens curatifs dans d'autres cas où nous connaissons la cause et les moyens de la combattre, les symptômes sont tellement urgents, que nous sommes forcés de les attaquer directement; enfin lors même que nous sommes forcés de nous borner à combattre l'élément symptôme, nous arrivons souvent à des résultats favorables (Forget).

67. Après avoir, dans une division préalable, passé en revue les indications de la santé et les imminences morbides physiologiques, je débute par les troubles du système nerveux, qui sont les plus élémentaires, ceux qui comportent le moins de lésions complexes en général; j'étudie d'abord les troubles intellectuels, les troubles sensitivo-moteurs ou cérébro-spinaux et les troubles sympathiques ; dans chacune de ces subdivisions, un chapitre est consacré aux troubles par excitation, aux troubles par défaut et aux troubles par perversion; à propos du système sympathique, un chapitre sera consacré ù l'état des forces, source ou résumé des plus importantes indications. La troisième division a pour objet les troubles de circulation, troubles par excès (congestion), par défaut (anémie), par perversion (ischémies, hémorrhagies, etc.); un appendice de cette division est consacré aux maladies du cœur. La quatrième division appartient aux troubles sécrétoires, hypercrinies (catarrhes et hydropisies) , acrinies et hétérocrinies. La cinquième division est celle des troubles de nutrition, comprenant l'hypertrophie, l'atrophie et les dégcnérations, enfin les hétérotrophies et les dégénérescences qu'elles comportent, la gangrène et la putridité. Dans une sixième division, j'étudie les principales altérations du sang.

Ayant alors examiné la plupart des troubles élémentaires qui entrent dans l'évolution complexe de l'inflammation, j'embrasse dans son étude les indications tirées de ses éléments essentiels et celles qui ressortissent à ses principales conséquences: résolution, sclérose, néoplasies, suppuration, régression, ulcération, gangrène.

INTRODUCTION

Dans les formes mômes de l'inflammation, nous trouverons une échelle pathologique complète, qui, depuis le traumatisme le plus simple, nous amènera à laspécificilé, en passant par ce qu'on appelle les inflammations spécifiques.

Ici nous verrons l'élément physiologique descendre au second rang et l'élément nosologique s'affirmer et réclamer pour lui la détermination de l'indication. Nous l'étudierons, cette indication nosologique, dans les pyrexies diverses, dans celles que caractérise encore une localisation morbide déterminée, dans celles aussi qui, n'ayant plus de détermination locale fixe, affectent encore un mode de réaction physiologique spécial, bien que secondaire (tel, par exemple, l'élément catarrhal dans la grippe), dans celles enfin auxquelles ces deux caractéristiques font défaut et qui ont plus ou moins mérité le nom de fièvres essentielles : les fièvres éruptives et surtout les fièvres graves, typhoïde, fièvre jaune, choléra, diphthérie; maladies dans lesquelles l'élément nosologique est exprimé par le terme d'infection ou encore manifesté par le génie épidémique.

Les intoxications viendront ensuite, puis les maladies constitutionnelles et enfin le parasitisme.

68. Un appendice traitera plus spécialement de ce qui a rapport à la gymnastique, à l'électrothérapie, à l'hydrothérapie, et indiquera les nombreux procédés que ces diverses méthodes de traitement peuvent offrir pour répon- . dre aux indications les plus multipliées.

Après la table des indications, on trouvera une table des maladies groupées par localisation et qui permettra de réunir en peu de temps tous les documents qui se rattachent à un appareil analomique ou à un organe en particulier.