ART. I". — DESCRIPTION DE L'INDICATION

§ I". — Type élémentaire.

306. La paralysie peut sans doute s'étendre au cercle réflexe entier; elle peut à la fois éteindre la sensibilité, étoufler le pouvoir réflexe et paralyser le mouvement d'un appareil déterminé; mais il arrive souvent aussi que, la sensibilité seule étant atteinte, le mouvement demeure suspendu, faute d'excitant; il arrive encore que, le mouvement seul étant impossible, la sensibilité, bien qu'elle persii^to, ne se peut révéler par aucune réaction motrice. C'est ainsi que la paralysie de la cinqui(>me paire arrûte les mouvements de clignement, en supprimant la sensation qui en traduit le besoin ; c'est ainsi que la paralysie périphérique due au curare simule l'anesthésie, en] mettant les sujets dans l'impossibilité de manifester une sensibilité qu'ils conservent cependant.

Ainsi, l'ordre physiologique de l'acte réflexe, allant de la sensibilité au mouvement, il demeure constant que les parçilysies motrices seront plus fréquentes et motiveront plus souvent l'intervention thérapeutique, dont elles déterminent l'indicalion .

Quant à la cellule nerveuse, centre de rrflexion, sa paralysie détermine celle de la sensibilité et du mouvement à la fois, ainsi qCi'il arrive dans certaines lésions de la moelle en particulier.

307. Lorsque sa "cause est centrale, la paralysie s'étend à tous les organes auxquels commande le centre qu'elle a frappé ; lorsqu'elle est périphérique, 'elle peut porter isolément sur les appareils de réception sensorielle, ou sur les appareils de réaction motrice , ou sur les conducteurs nerveux de ces appareils. Dans le premier cas, elle s'étend à tous les nerfs dont elle a atteint les origines; dans le second cas, elle est le plus souvent partielle en rai^me temps que périphérique, au début du moins, car elle peut

llYPOSTnÉNIR DU POUVOIR SENSÎTIVO-MOTEUR. 157

ôlre encore extensive par sa tendance (P. cxtcnso-progressives de Barnier).

308. Enfin, la paralysie est coaiplète ou inconiplùle. Lorsqu'elle commence à se produire, on en peut suivre les progrè-s, d'abord par la séparalion qu'elle produit entre la sensibililé et le mouvemeni , s'atfaquant généralement à celui-ci avant de s'attaquer à celle-là ; puis analysant, peur ainsi dire, les divers modes de la sensibilité, les dissociant et les diminuant séparément, avant de les éteindre tous ensemble. C'est ainsi qu'on voit chez les paralytiques la sensibilité au contact, la sensibilité à la température, la sensibililé au pincement et à la piqûre, la cœnesthésie ou sensibilité de rapport des parties (Axenfeld), disparaître successivement, et assez irrégulièrement.

Celte mûme dissociation, nous la voyons se reproduire dans les éléments du mouvement, au début de la paralysie motrice, et, dédoublant les oscillations dont le groupement constitue la contraction musculaire, elle détermine le tremblement (Ferrand, Charcot).

La paralysie peut offrir les degrés les plus extrêmes; l'affaiblissement do la sensibilité et celui du mouvement peuvent ne pas suivre une marche corrélative, dans leur développement et dans leurs proportio-ns. La paralysie offre souvent une marche extensive, quant à la quantité des éléments qu'elle occupe, et une marche progressive, quant au degré d'impuissance dont elle frappe les éléments sensitifs et moteurs. Elle peut s'étendre de proche en proche à des appareils divers, et, après s'être attaquée aux fonctions de relation, atteindre celles de la vie de nutrition. Les cercles réflexes déjà décrits à propos des convulsions, peuvent aussi s'observer relativement à la paralysie.

309. Les paralysies entraînent par elles-mêmes, dans les parties dont elles sont le siège, des troubles de nutrition de calorificalion, variables, et dont la variation tient sans doute au moins pour une pari, à ce que les nerfs sympathiques et vaso-moteurs des parties paralysées, n'étant presque jamais frappes en même temps que les autres, mais l'étant souvent consécutivement, il y a dans leurs fon(;tions une perturbation dont les phases ne suivent pas la perturbation des nerfs de relation. De là quelques troubles nutritifs, parfois même

158 INDICATIONS ItES TROUBLES NI'RVEU.V.

des éruptions véritables (Mougeol). L'immobililé d'ailleurs est cause de refroidissement ; elle ralentit la circulation el les sécrétions, sur lesquelles l'anesthésie senable agir dans le môme sens. Klle paraît donc contribuer à diminuer le mouvement d'échange nu tritif.que la convulsion tend à accroître; on voit souvent s'y produire l'atrophie; car, si la perte est diminuée, la recette l'est généralement encore plus. Aussi, la paralysie dite hypertrophique, est-elle une espèce à part, dans laquelle, l'augmentation de volume des parties malades ne porte pas sur les éléments actifs du mouvement.

La paralysie n'a guère de retentissement sur les fonctions générales et ne les modifie guère que par l'immobilité et l'absence de stimulation sensible, à laquelle elle condamne les sujets. EWe est souvent plus fâcheuse, relativement à certains appareils et à certaines fonctions qu'elle peut entraver gravement (défécation, miction, etc.); on peut môme voir s'altérer la nutrition de certains organes, quand viennent à se paralyser les appareils de protection qui les enlonrent (fonte de l'œil après la paralysie de la cinquième paire des nerfs criniens).

310. Je rappellerai encore que la paralysie peut porter, d'une part, sur l'appareil périphérique de sensibilité, sur les cordons nerveux centripètes, et sur les centres de perception et de réflexion; d'autre part, sur le centre d'incitation motrice, sur les cordons centrifuges et sur les organes moteurs auxquels ils se rendent. Les muscles ont leurs paralysies, comme ils ont leurs convulsions. Les sens ont aussi leurs anesthésies, comme ils ont leurs hypéresthésies.

§ 2. — Pathogénie.

311. La diminution du pouvoir sensitivo-moteur (hyposlhésie et liypokinésie) peut s'expliquer souvent par la théorie de l'épuisemerit. Lorsqu'une excitation quelconque a porté violemment, ou pendant longtemps, sur les mêmes éléments, elle épuise leur imprcsiionnabilité et les laisse dans un état de véritable paralysie. Cet effet peut se produire directement dans l'élément périphérique : il suffit de l'impression d'une lumière éclatante, pour que la faculté visuelle soit momentanément anéantie dans la

UYPOSTUÉNIE DU POUVOIR SENSITI VO-MOTEUR. 159

réline; il suffit de provoquer dans un muscle des contractions énergiques et répétées, pour qu''il reste incapable d'unn nouvelle contraction. Enfin, l'épuisement peut porter non plus seulement sur l'appareil périphérique de réception ou de réaction, mais sur le cenirc nerveux de réflexion; souvent mairie il est impossible de séparer chacun de ces procédés pathogéniques, qui s'unissent et se compliquent sur le même sujet, dans beaucoup de paralysies.

Peut-on encore, relativement aux paralysies, invoquer le mécanisme réflexe, comme on le fait pour les convulsions? La chose se conçoit moins, et cependant on a tout récemment admis qu'il existe des intluences réOexes paralysantes.

312. Dans son étude sur les paraplégies réflexes, Brown- Séquard nous montre ces modalités nerveuses comme le résultat de modificalions indirectes portant sur les éléments vasculaires des centres. Mais indépendamment de la congestion et de l'ischémie, il est telle disposition du système nerveux,dans laquelle la paralysie se produit sans perturbation circulatoire, et sans autre modification, que celle qui peut porter sur les centres nerveux.

Les émotion? morales, d'autre part, peuvent agir comme les troubles viscéraux, et aboutir, comme eux, à une paralysie de la sensibilité ou du mouvement. C'est que, à cet égard encore, les cercles réflexes se rencontrent et se coupent mutuellement, pouvant comprendre, dans leur circuit, un point de départ organique et une paralysie de la vie de relation (anesthésies dans la dyspepsie, paralysies vermineuses, etc.), ou encore un point de départ dans la vie de relation et une paralysie de la sphère organique (congestions partielles liées aux émotions morales).

313. Les agents pathogénétiques, ou les paralysants engénéral, s'adressent à tous les éléments de la sensibilité ou du mouvement à la fois, ou plus spécialement à quelqu'un d'entre eux. 11 y a ceux qui tendent à diminuer la conlractililé musculaire : tels sont les sels de potassium et de presque tous les métaux, et puis la véralrine ; de là les paralysies qui suivent un si grand nombre d'intoxications métalliques; il y a ceux qui agissent sur les nerfs molenrs : curare, fève de Calabar, aconit et ciguë; d'au ire part, il y u tous l'es anes-

thésiques périphériques ; il y a enfin les agents qui portent sur les centres, pour diminuer le pouvoir réflexe.

314. Deux remarques toutefois doivent fitre faites ici. Bien que les agents que je viens d'indiquer soient rangi's

tout spécialement parmi les paralysants , la plupart cependant peuvent agir tout au contraire, selon que la dose est graduée ; et ce fait est de ceux qui nous confirment dans cette idée, qu'un grand nombre de paralysies, dites essentielles, se produisent par le mécanisme de l'épuisement. C'est en effet ce que nous voyons, dans la plupart des intoxications dues à ces agents, intoxications dans lesquelles la phase paralytique n'arrive qu'après celle de l'excitation exagérée ou répétée.

315. L'autre observation porte sur la détermination spéciale des éléments que ces agents atteignent primitivement et spécialement, et sur l'extension possible de leur action à des systèmes anatomiques divers. Ceux qui agissent sur la sensibilité n'offrent pas, entre eux, autant de classses distinctes que ceux qui modifient le mouvement.

Après les agents qui sont surtout soporifiques, comme la morphine et la narcéine. puis ceux qui sont surtout analgésiques, comme la narcéine et la IhébaïnCjla plupart, comme le chloroforme, diminuent à la fois les diverses aptitudes sensitives, en embrassant successivement les fonctions de sensibilité du cerveau, de la moelle et des centres organiques.

316. L'analyse a été poussée plus loin pour les fonctions de motricité. Nous connaissons des agents qui portent spécialement leur action sur les fonctions des nerfs moteurs et les attaquent par leur périphérie (curare, elc.) ; d'autres qui se prennent directement à l'élément musculaire (sels métalliques); d'autres enfin, qui paraissent agir plus spécialement sur les centres (bromures et bolanées vireuses); mais celte détermination est loin d'être absolue. Ainsi nous voyons la digitale et les antimoniaux porter leur action tout à la fois sur l'élément musculaire et sur l'élément nerveux. De plus, tandis que nous avons vu les anesthésiques agir successivement et assez régulièrement sur les trois sphères, morale, animale et organique, du système nerveux, les paralyso-moleurs n'ont pas la même régularité

HYPOSTHÉNIE DU POUVOIR SENSITIVO-MOTEUR. 161

dans leurs influences. Les antimoniaiix semblent agir davantage sur la motililé organique ; la digitale ne présente pas des effets parallùles, dans son action sur les deux systèmes. !1 y a là comme un désaccord, au milieu duquel cependant la loi de généralisation ci-dessus posée trouve encore une relalive confirmation.

La graduation dans les effets produits a été spécialement étudiée pour le curare, qui détruit la conductibilité du courant nerveux exodique, dans l'ordre suivant : nerfs laryngés, nerfs des membres et du tronc, nerfs respiratoires, pneumogastrique et enfin grand sympathique (Cl. Bernard).

ABT. II. — INDICATION THÉnAPEUTIQUE.

317. La diminution du pouvoir sensitivo-moteur sert de base à une indication, dont les moyens peuvent varier, selon que celte infériorité frappe les appareils périphériques de perception sensitive, ou de réaction motrice, ou selon qu'elle frappe les éléments nerveux qui leur correspondent, à litre de conducteurs ou de foyers de i-éflexion. C'est à cette indication que répond la médication excitante, qui peut ellemême se subdiviser en plusieurs méthodes thérapeutiques, selon qu'elle met en jeu les excitants naturels de la fonction, ou qu'elle y supplée par des excitants artificiels, ou enfin qu'elle s'adresse à la nutrition des organes qui doivent concourir à l'activité sensible ou motrice.

§ 1". — Moyens hygiéniques

318. Les excitants normaux de la sensibilité et du mouvement sont les moyens les plus faciles à mettre en œuvre et, à tort sans doute, les plus négligés. La sollicitation de l'appareil sensilif au moyen des excitations les plus simples, plus ou moins répétées, portant sur un ou sur plusieurs organes sensoriels, peut contribuer à réveiller les aptitudes qui leur sont propres; de même que l'exercice du mouvement peut, dans certains cas, en entretenir la possibilité, et même parfois en rétablir l'usage. Cela se voit surtout quand une lésion centrale, après avoir suspendu l'exercice des fonctions périphériques, nerveuses

OU autres, vient à se guérir lentement; l'exercice de la fonction sensitive ou motrice est utile alors, pour que le malade en recouvre l'usage.

Cet exercice devra toujours n'ôtre que l'adjuvant des autres moyens; ce n'est pas sans beaucoup de prudence qu'on usera de ce procédé, la mesure de l'excitation utile ne pouvant être indifféremment dépassée.

319. La chaleur et le Iroid sont les premiers agents à noter ici. Leur influence excitante peut Cire mise en œuvre, sous forme de fomentations, de fumigations, d'applications réfrigérantes, et par toutes les pratiques de l'hydrothérapie. La chaleur est le plus simple parmi ces moyens; le froid arrive trop vite à ses effets dépressifs; l'hydrotliérapie, plus efficace, demande plus de précautions.

Quel que soit l'effet de la température au point de vue curatif, il faut en surveiller l'application, sur des parties que l'immobilité expose au refroidissement, et que l'insensibilité expose à la brûlure.

§ 2. — Médication excitatrice.

320. C'est le nom q ue je pense devoir réserver à la série des moyens susceptibles de provoquer l'activité des éléments sensitivo-moleurs. A l'exemple de Trousseau etPidoux, je garde celui de médication excitante pour les agents capables d'une action moins limitée, et pouvant embrasser d'autres fonctions que celles de la sensibilité et du mouvement.

[1 est remarquable que les agents de cette médication, qui sont pris dans le domaine de la physique (chaleur, électricité, etc.), semblent convenir à peu près également pour combaltre l'affaiblissement du pouvoir moteur et celui de la sensibilité, et leurs diverses manifestations dans les sphères organique et animale; tandis que les agents orgaonleptiques ou chimiques de la niL^me classe offrent une spéciahsation d'action, qui les rend aptes à modifier plus particulièrement, soit la sensibilité, soit le mouvement, et parfois à les atteindre exclusivement, dans l'un des appareils organiques qui leur appartiennent.

Quand on considère qu'un grand nombre de paralysies, quelle qu'en soit d'ailleurs la palliogénie médiate, tiennent

IlYPOSTnÉNIE DU POUVOIR SENSITIVO-MOTEUR. 163

à un épuisement de l'excitabilité; quand, d';iutre part, on observe que la plupart des agents d'excitation peuvent aussi bien devenir causes d'épuisement, pour peu qu'on dépasse la mesure dans laquelle ils sont utiles, on comprend avec quelle prudence il est bon d'user des moyens excilanis, moyens d'autant plus dangereux qu'ils sont plus puissants.

321. Ces agenis, à les classer d'après l'ordre physiologique, sont d'abord les excilanis du système musculaire, en tâte desquels se place réiectricité (Voy. ce mot). Tous les irritants, depuis l'air atmosphérique jusqu'aux caustiques et à l'acupuncture, réveillent la contractilité musculaire. L'électricité, sous forme de courants interrompus (faradisation) ou de courants continus, est le plus puissant de ces excitateurs. On ne peut guère citer avec cela, comme excilants directs de l'élément musculaire, que l'acide carbonique et l'ergot de seigle; encore ces deux substances semblent-elles n'avoir d'effet que sur les fibres lisses de la vie organique.

322. D'autres agenis portent leur action excitante tout à la fois sur les muscles et les nerfs; tels sont la digitale à dose légère, les solanées vireuses en général et l'atropine en particulier, aussi à faible dose; enfin, les antimoniaux, l'émétique et l'ipéca, toujours à très-faible dose, sans quoi, ils produisent facilement des eflets de dépression; encore ces divers agenis ne déierminent-ils d'excitation notable que sur les muscles lisses et sur le cœur. Pour ce qui est de leur influence sur le système nerveux, elle est corrélative de celle qu'ils exercent sur les muscles lisses, sauf pour la digitale, qui ne présente pas exactement le même parallélisme.

323. Les agents de cette médication sont encore, avec l'électricité et les slrychniques, les excitateurs propres de l'innervation ; la noix vomique et toutes les préparations qui en dériveni, et en particulier la strychnine, son alcaloïde, sont des excitateurs du système nerveux, capables d'exagérer le pouvoir réflexe, au point de transformer le tonus musculaire en un tétanos artificiel. Son influence porte, avant tout, sur les centres médullaires; elle neut atteindre, en second lieu, les centres organiques. Il est bien acquis, par l'expérimentation, que cette substance n'agit ni sur les muscles directement, ni même sur les nerfs moteurs, mais qu elle exalte seulement la sensibilité réflexe (Cl. Bernard).

La strychnine a pour succédanés, dans ce rôle, la brucine et l'igasiirine, substances peu employées en thérapeutique, la dernière, surtout; la brucine, qui est la moins active, et à cause de cela un peu plus facile à manier, présente encore, dans ses effets, une généralisation moins étendue que la strychnine, respectant mieux qu'elle, les muscles dupiiarynx et de la mâchoire.

La strychnine s'emploie surtout en sirop (Trousseau). On a attribué à la forme pilulaire, les faits d'accumulation qui ont été parfois observés dans l'administration de cette substance. La noix vomique, moins active, se donne surtout pour exciter les fibres lisses, soit en poudre, soit en extrait, soit en teinture (teinture de noix vomique, gouttes amères de Baunié, etc.).

Je ne cite que pour mémoire les effets d'excitation motrice produits par certains alcaloïdes de l'opium, la Ihébaïne', par exemple; ceux qui viennent ensuite, dans l'ordre convulsivanf, sont la papavérine, la narcoline et la codéine. Outre les antispasmodiques, que nous avons dit être aussi des excitants, je rappellerai l'excitation sensitivo-motrice, qui se produit dans la première période de l'administration des agents anesthésiques, et celle qui caractérise [a première phase de l'ivresse alcoolique et de beaucoup d'autres intoxications; 'mais ces données trouvent peu d'applications dans le traitement des paralysies.

324. Il est encore un agent à noter ici, parce qu'il m'a paru agir comme un stimulant très-puissant de la substance nerveuse : c'est le phosphore, employé d'abord contre les paralysies liées à l'intoxication par le sulfure du carbone (Delpech), puis essayé avec quelques succès contre des paralysies diverses, et même, dans ces derniers temps, employé avantageusement dans beaucoup d'affections asthéniques (Fabre). Toutefois, il n'est pas prouvé que ce médicament ne soit pas un toni-nutiitif de la substance nerveuse, bien plus qu'un excitateur proprement dit de la faculté sensilivo-molrice.

325. Après les excitateurs de la motricité, dans les muscles, les nerfs et les centres, viennent les stimulants de la sensibilité. C'est par elle que semblent agir la plupart des agents de la médication excitante proprement dite. Les exci-

UYl'OSTnÉNIE DU POUVOIR' SENSlTlVO-MOTEUll. 16!j

lauls diffusibles puissants, tels que l'ammoniaque et ses sels, les substances aromatiques (ombellifôres, crucifères), les poivres, le café, le thé, l'alcool sont autant dagents à rappeler ici, bien qu'ils semblent agir davantage sur le centre cérébral, et moins sur les propriétés sensilivo-motrices en général (l8o).

L'électricité ofl're encore des ressources puissantes pour solliciter l'aneslhésie. Mais c'est ici qu'il importe de rappeler la question de mesure, sur laquelle on ne saurait trop s'arrêter, si l'on ne veut pas épuiser une impressionnabilité qui s'afl'aiblit, sous le prétexte d'en exercer et d'en cultiver les restes.

§ 3. — Médication irritante et altérante.

326. C'est surtout par l'excitation qu'elle porte sur la sensibilité périphérique, qu'une semblable médication peut réveiller les facultés de sensibilité et de mouvement.

Quoi qu'il en soit, c'est bien plutôt en s'adressanl à la cause .pathogénique et en modifiant le mode de nutrition des organes altérés, que la médication irritante pourra rendre quelque service dans le traitement des paralysies.

327. Quelques auteurs, frappés surtout de ce qu'une modificaiion dans la nutrition des éléments nerveux devait exister avec les phénomènes névralgiques ou paralytiques, soit comme cause, soit au moins comme efl'et, ont eu l'idée d'employer les altérants pour combattre ces accidents. Celte médiciition, essayée en général plus eu)piriquement que l'ationnellement, a été parfois efficace. C'est l'arsenic et l'argent qu'elle a surtout employé.

Lesmoxas, les cautères, les raies de feu, les sinapismes, les vésicatoires, les sangsues même, semblent aussi n'avoir pas d'autre moyen d'action sur la condition morbide qui nous occupe.

AUÏ. m. — INDICATIONS MÉDIATES.

328. Celles-ci sont multiples; elle devront souvent primer l'indication immédiate du trouble paralytique luimême. Il y a des paralysies ischémiques, il y en a"de congestives, il y en a d'anémiques, il y en a de dyscrasiques, etc. de là autant d'indications diverses, relevant de lupathogénic;

Elles pourront mûme constituer une contre-indication à l'emploi de la médication excitatrice. Toutes les fois, par exemple, que, dans la palhogénie de l'accident morbide en question, sera intervenu un processus actif, inflammation, hémorrhagie, etc., susceptible d'ôlre provoqué à se reproduire, sous l'influence des agenis excitateurs ou excitants, il faudra surseoir à l'emploi de ces agents, ou du moins attendre, pour les employer, que tout danger soit passé.

AIlT. IV. — APPLICATIONS.

329. La diminution des fondions sensitivo-.motrices, paralysie complète ou incomplète (parésie) de la sensibilité (anesthésie) ou du mouvement (paralysie proprement dite), fait partie d'un grand nombre d'étals morbides, dans lesquels, quelle qu'en soit la cause, elle joue un rôle important, et devient la base d'une indication. Nous pouvons dire , avec Brown-Séquard , que tout le secret d'une bonne médication anliparalytique consiste à bien distinguer, s'il subsiste encore quelque symptôme d'irritation dans le processus qui détermine la paralysie; les moyens à employer étant tout diflerents dans chacun de ces cas. S'il subsiste quelque irritation, c'est aux décongestifs et aux tempérants qu'il faut s'adresser (belladone, seigle ergoté, jusquianie, cannabis, émissions sanguines, révulsifs, iodure de potassium, etc.) (V. Congestion). Quand toute irritation a disparu, on emploie de préférence les excitants et les toniques (strychnine, soufre, douches froides, fer), ou encore les altérants), iodure de potassium, etc.).

Je passerai en revue les principales, parmi les paralysies périphériques d'abord, puis parmi celles qui tiennent aux troubles des nerfs; enfin, je parlerai de celles qui appartiennent à la pathologie des centres médullaires; suivant ainsi la marche indiquée par Racle (1).

§ 1". — Anestliésies périphériques.