MALADIES ORGANIQUES DU COEUR

687. Dans une maladie du cœur, il y a, comme dans toule maladie d'ailleurs, à se préoccuper de trois choses, qui sont les trois bases essentielles de l'iiidicalion : le siège, la forme physiologique et la nature du mal.

Après la découverte de l'auscultation et les travaux de Corvisart, on ne chercha plus guère qu'à diagnostiquer la lésion analomique, et, c'est sur la détermination de l'orifice intéressé, qu'on s'efforça de baser le pronostic et le Irailement (Bouillaud). Puis, reconnaissant que celte délerminalion, si elle n'était tout à fait btériie, était au moins fort insuffisante, on s'attacha à apprécier l'aciivilé physiologique du cœur et de ses éléments. C'était revenir dans la voie pratique où la clinique avait marché déjà avec Sénac; on y recueillit de nouveaux et féconds enseignements (Slokes, Peter, Bucquoy). En continuant ce progrés, on revint à l'idée que j'ai qualifiée de décentralisatrice, et qui consiste cà ne pas subordonner tous les troubles de circulation à l'organe central, mais à tenir compte en même temps, et de l'activité cardiaque, et de l'activité des circulations capillaires (Ferrand, Rigal).

Et poussant encore plus loin dans ce sens, on put se rendre compte que les hydropisies elles-mêmes et les autres diacrises ont aussi leur autonomie, à laquelle il faut songer dans la thérapeutique des maladies du cœur (Ferrand).

En présence donc de ces maladies, il ne faudra pas omettre de demander l'indication, d'une part, à la lésion locale, et à l'état fonctionnel du cœur, d'autre part à la circulation, c'est-à-dire à l'état des circulations capillaires et enfin aux diacrises périphériques.

688. Au point de vue de la localisation, il faut d'abord séparer les aflections valvulaires des affections cavilaires, disons mieux, des affections de la paroi musculaire du cœur.

MALADIES DU CIJEUH.

Les lésions pariétales sont la source d'indications qui seront étudiées à propos de l'hypertrophie, de la cardite et des dégénérescences. 11 en" est de même des indications qui appartiennent aux transformations plastiques ou régressives des orifices eux-mêmes. Tout cela sera passé en revue à propos des perturbations de la nutrition : c'est là qu'on trouvera les indications qui y ressorlissent (antiphlogistiques, dérivatifs, altérants, etc.).

689. A côté des perturbations de l'activité nutritive je m'attache toujours à montrer ce qui appartient aux perturbalions de l'activité fonctionnelle. Or ceci a déjà été apprécié plus haut (403-448) à propos des troubles dans l'innervation et l'activité du cœur (v. Hypersthénie et débilité cardiaques).

Evidemment, il y a de grandes différences entre les indications qui relèvent d'une affection aortique et celles qui relèvent d'une affection mitrale ; il y en a môme entre le rétrécissement d'un orifice et l'insuflisance de ce môme orifice. Mais, en analysant ces différences, on trouve qu'elles ont pour raison la diff'érence môme, qui sépare les troubles secondaires de nutrition ou de fonction, que l'on constate à la suite de ces lésions, et que le diagnostic doit relever (Peter).

I/aflection mitrale, qui gêne surtout la circulation veineuse et en particulier celle du poumon, a une marche lentement et assez régulièrement progressive, par opposition aux affections de l'urifice aorliquc ; celles-ci étant souvent entravées dans leur évolution par le développement favorable de l'hypertrophie compensatrice, parfois au contraire aggravées par l'exagération même de l'hypertrophie et de l'activité du cœur. Enfin, les diverses circulations veineuses, plus entravées dans l'aff^ection mitrale, sont un obstacle à l'hématose et à l'hématopoèse, et, par là encore elles favorisent les débilités fonctionnelles et les déchéances nutritives, aussi bien dans les divers viscères que dans le cœur lui-même.

690. En même temps qu'il faut tenir compte des indications tirées de l'état de la circulation intra-cardiaque, il faut observer aussi celles qui relèvent des circulations capillaires. Les mômes modifications peuvent s'y présenter • c'est-à-dire qu'on peut y rencontrer l'excitation ou la débi-

lité, pource qui regarde l'activité fonctionnelle, la nutrition liypertrophique ou la dégénérescence, pour ce qui regarde l'activité nutritive.

La débilité fonctionnelle, qui suit en général la déchéance nutritive, se traduit par la stase sanguine, à la périphérie ou dans les capillaires de tel ou tel viscère. Le moyen le plus efficace poui' la combattre, c'est de recourir aux agents excitomoteurs déjà étudiés, et, s'il en est, à ceux qui paraissent avoir sur les petits vaisseaux une action élective (320-428-461). Tels sont l'ergot de seigle et ses succédanés, le café, enfin la digitale elle-mAme, beaucoup plus employée en général, pour ses effets sur l'organe central, que pour ceux qu'elle produit sur les éléments périphériques de la circulation.

691. La difficulté est grande pour le thérapeute, quand l'indication qui relève de la circulation capillaire, ne concorde plus avec celle qui appartient à la circulation centrale. Bien que peu fréquent, le fait n'est pas rare : on voit, par exemple avec des signes d'hypersthénie cardiaque, coïncider ceux de l'asthénie capillaire (Ferrand); l'inverse se voit plus rarement, mais j'en ai en ce moment même un exemple sous les yeux dans mon service : c'est un cas de cœur forcé (Beau, Seitz). Dans le cas où ce desaccord existe, il sera bon de laisser de côté la digitale pour employer les agents stimulants de la circulation périphérique, le seigle ergoté et l'acide carbonique; ou bien, prenant le problème par son autre terme, on pourra, sans agir sur la périphérie, calmer l'excitation cardiaque au moyen des agents tempérants et calmants, en particulier du bromure de potassium.

Enfin, après les troubles de la circulation centrale et ceux de la circulation périphérique, viennent les perturbations sécrétoires, qui sont la source d'indications ci-dessous appréciées (v. Troubles diacritiques), ivo\xh\e'i parmi lesquels quelques-uns demandent à -être minutieusement respectés, sinon soigneusement entretenus.

692. Rien de plus important que l'hygiène pour le malade atteint d'affection du cœur. Elle se résume en ceci : éviter tout ce qui est susceptible de stimuler le cœur outre mesure, soit physiquement (efforts, secousses, etc.), soit moralement; suivre un bon régime diététique, tonique et réparateur, mais non excitant; éviter les aliments encombrants;

MALADIES DU CCîlUR. 8 35

combattre l'anémie, favoriser l'iiématose et soutenir les forces du malade (Peter).

693. Envisagées sous un autre point de vue, les maladies du cœur présentent trois phases successives, trois stades morbides, pour ainsi dire, qui sont la source d'indications différentes, et qu'il importe d'apprécier en môme temps que celles que je viens d'établir.

Il y a la période de début, dans laquelle l'organe central offre en général les signes d'une excitation exagérée, palpitation, douleur, dyspnée qui va quelquefois jusqu'à l'état dit d'asthme cardiaque. Ce genre de troubles qui appartient à la lésion aortique, plus qu'à la lésion milrale, et coïncide avec un certain degré d'hypertrophie, s'accompagne rarement d'une perturbation sérieuse des systèmes capillaires; tout au plus ceux-ci sont-ils le siège d'une circulation plus active et d'un certain degré d'excitation, dont l'indication s'accorde assez avec celle qui relève du cœur lui-môme, et réclame l'usage des tempérants, des modérateurs de' la motililé et de la sensibilité vasculaires et cardiaques (403- 413). Les troubles sécrétoires périphériques étant à peu près nuls n'appellent aucune intervention.

694. 11 y a ensuite la période d'état, dans laquelle s'est établi une sorte d'équilibre entre l'activité du cœur et les obstacles qu'il rencontre, soit par diminution de l'afflux sanguin et abaissement du chilTre de la tension vasculaire, smt par accroissement de puissance de l'organe d'impulsion, dans sa totalité ou dans quelqu'une de ses parties C'est la période où l'on voit se produire des alternatives d'hypersthénie et d'asthénie du cœur, avec des alternatives de systolie et d'asysfolie des capillaires, c'est-à-dire les phénomènes d'excitation alternant facilement avec les signes d'épuisement dans le centre et à la périphérie

11 importe de suivre de près les malades à cette période parce que l'intervention médicale, dans un sens ou dans 1 autre, peut non-seulement les affranchir de sensations fort pénibles, mais encore prévenir un épuisement nervo-mus

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éloigner les conséquences, et réveiller les aptitudes mo-

33 6 INDICATIONS DES PERTUHBATiONS VASCULAIRES.

trices nervo-musculaires en diminuant les obstacles, abaissant le chiffre de la tension vasculaire et excitant la motilité passagèrement affaiblie.

C'est là la période dans laquelle le médecin peut avoir le mieux conscience de l'utilité de son intervention, celle aussi où il doit agir avec le plus de prudence, toujours en observation d'ailleurs, et prêt à renverser sa tactique, selon le sens des perturbations fonctionnelles; avec grand soin encore de demeurer dans la mesure voulue, et de ne pas rendre la thérapeutique responsable des oscillations que provoquent, entre la force et la faiblesse, les accidenis les plus simples et les plus inévitables de l'existence (v. Hypersthénie et débilité cardiaques et capillaires (403-413-441-461).

Ajoutez à cela les troubles dyspnéiques et l'anémie qui sont les deux éléments secondaires les plus habituels à cette période (Peler), et qu'il faudra combattre pnr les révulsifs, les balsamiques, l'aération, les ferrugineux et l'hydrothérapie. Les congestions viscérales, qui ne lardent pas à venir, motiveront l'usage des révulsifs, des expectorants, des drastiques, des diurétiques, de l'hydrothérapie et des toniques. Quant aux hydropisies, les mêmes moyens leur conviennent et plus spécialement encore les diaphoréliques ; plus tard, s'il y a lieu, les mouchetures et les ponctions, moypns dont on connaît tous les dangers.

695. Après la période d'élaf, vient l'asystolie confirmée, ou cachexie cardiaque, caractérisée par une insuffisance progressive do l'activité du cœur et des vaipseaux, en face des résistances qu'elle rencontre. Débilité et irrégularité en sont les caractères; les signes qui lui appartiennent sont la faiblesse de la pulsation cardiaque et artérielle, ses intermittences, la suspension des souffles, le phénomène respiratoire de Cheyne-Stokes, ou type de respiration spéciale, dans lequel, à une apnée momentanée, succède une respiration progressivement rapide et violente, puis progressivement décroissante, jusqu'à une apnée nouvelle; les congestions viscérales passives, la cyanose, l'algidilé, l'asphyxie. A l'excitation et à la révolte du début a succédé une inertie tolérante, les actes sécrétoires se succèdent en conséquence, les flux hydropiques se montrent etse multiplient, sanseffectueiune décharge efficace ou même favorable à la circulation.

MALADIES DU CCEUR.

C'est la période désolante dans laquelle la médecine n'est plus capable que de palliatifs partiels et temporaires. Les reconstituants de toute sorte doivent y être employés. Les excitants spéciaux de la motilité et ceux notamment de la motilité vasculairc serviront à explorer le degré d'affaissement de l'excitabilité, dans ce système; encore, faudra-t-il garder dans leur dosage une certaine réserve et ne pas oublier que la dose qui convient pour exciter une propriété physiologique normale, ne saurait être élevée impunément, quand cette propriété vient à décheoir, et sans qu'on s'expose à l'éteindre tout entière, au lieu de la raviver (441).

696 . En résumé, à la première période, conviendront surtout les moyens bygit'niques et thérapeutiques calmants et régulateurs de la circulation, les médications antispasmodique et même hypnotique.

A la dernière, tous les agents de la médication et de l'hygiène qui jouissent d'une certaine puissance d'excitation, y compris les toniques et les altérants.

La période intermédiaire implique l'usage, parfois fréquemment alternatif, de l'une ou de l'autre de ces médications opposées, y compris l'usage des moyens susceptibles de favoriser l'hëmalose et l'hématopoèse.

697. L'analyse ainsi faite des indications que comporte la maladie du cœur, à ses diverses phases, et dans l'organe central et dans les éléments périphériques, enfin pour ce qui regarde l'activité fonctionnelle et l'activité nutritive, celle analyse dissémine bien un peu, sans doute, les indications qui se trouvent naturellementréunies dans une seule et même maladie; par contre, elle montre bien la diversité des sources auxquelles l'indication peut puiser, et, par là, elle nous garantit de cette banale et désastreuse pratique,' qui se contente d'atlribuer un ageni, toujours le même, à tous les états morbides d'un organe déterminé. 11 en est ainsi de la digitale pour les maladies du cœur. Or, l'étudo que j'ai faite montre assez quelles variations il faut apporter dans l'administration de cet agent, si l'on veut en obtenir les divers effets dont il est susceptible. A dose élevée (2 gr. de teinture, 0,10 à 0,20 de poudre en infusion, 0,05 à 0,10 d'extrait, 2 à 3 granules de digitaline), il est tempérant de la circulation en général, et du cœur surtout; il

338 INDICATIONS DKS PERTURBATIONS YASCULAIRES.

convient à la première période des maladies du cœur, et dans les moments d'hypersthénie cardiaque. C'est à cetle dose qu'il faudrait le donner, dans la chlorose, par exemple, si l'on voulait. obtenir un efifet de sédation cardiaque. A dose légère, au contraire (10 à 20 gouttes de teinture, 0,05 de poudre en infusion, 0,025 d'extrait, { granule de digitaline), il est tonique de la circulation et du cœur, relève la motilité et soutient la circulation; il pourrait donc encore être donné ainsi dans l'asystolie, bien qu'il n'y ait pas à compter beaucoup sur son efficacité; il peut cependant agir utilement contre toutes les débilités cardiaques.

698. Enfin, pour comprendre dans ce chapitre l'énoncé de toutes les indications qui peuvent trouver leur raison, en face d'une maladie de cœur, il faut encore noter l'indication nosologique, celle qui relève de l'étiologie. Ce sera bien le plus souvent le rhumatisme qui fournira la base de cette indication (Bouillaud). En étudiant les indications des maladies générales, je montrerai quelle part elles peuvent avoir dans la thérapeutique des maladies du cœur.