W. Sqoire. On high local Température. Lancet, deu. 18B

SOUS l'influence d\me légère excitation. Dans une chambre froide, le côté gauche avait une température de 4° plus élevée que celle du côté droit.

Cette affection, décrite par Graves *, Weir Mitchell 2, Vulpian ^ Straus Lannois ^ caractérisée par des douleurs siégeant dans les membres inférieurs et souvent paroxystiques, par de la congestion, de la turgescence, et l'absence d'altération des tissus s'accompagne de modiflcations de la température du membre.

Graves signale, dans deux observations, l'élévation de la température du membre.

D'après Weir Mitchell, la congestion est active et s'accompagne d'élévation de température du membre.

Dans une de ses observations, nous trouvons la note suivante, communiquée par le D'' Lewis :

J'ai maintenu le thermomètre exactement en position, toutes les fois que j'ai pris une observation, pendant plus de 15 minutes Lorsque le malade était dans son lit, la température de la plante du pied droite était de 96 4/5 F. (36°), la plante gauche était froide et visqueuse et n'atteignait pas 93° (33"'8), le degré le plus inférieur du thermomètre qui avait été laissé en place pendant 20 minutes. Lorsque le pied droit était sur le sol, le mercure s'élevait seulement à 95,1/2 F. {35°2), puis commençait de nouveau à dcscendi-c, tandis que le pied perdait un peu de la congestion qui était survenue immédiatement après qu'il avait été posé sur le

1. Graves. Glinical Lectures, first édition, 1843 ; éd. 1864, p. 826, et Jaccood. Annotations à la Clinique de &raves. 1862.

2. Weir Mitchell. Pkiladephia médical Times, 1872, et American Journal of Médical Science, p. i, t. II, 1878.

3. Vulpian. Leçons sur les vaso-moleurs, t. 1[. p. 623, 1873.

4. Straus. Société médicale des /tôpiiawa;. -Séance du 26 mars 1880. 3. Lannois. Paralysie vaso-motrice des extrémités ou én/tromélaline

Thèse de Paris, 1880. J. B. Baiilière et Fils. Voyez aussi :

Grenier (de Sore). Observation d'une affection des extrémités non décrite par les auteurs. (Bordeaux médical, 1873).

SiGERsoN. Note sur un cas de paralysie vaso-motrice généralisée des membres supérieurs. Progrès médical, 1874, p. 229.

ZmK\iR. Névrose vaso-motrice . Berl. klin. Woch. 1876.

Mader. Angionévrosc. Wieiwr mcd. Presse. Oct. 1878, p. 431^

sol. Sur le dos du pied droit, lorsqu'il était suspendu, le mercure s'élevait ù, 95 4/5 F. (35"4). Le pied gauclio était toujours trop roid pour que mon thermomètre pût enregistrer sa température.

Dans plusieurs observations, Weir Mitchell constate les mêmes troubles vaso-moteurs et les mêmes modifications de la température.

Dans le cas de Vulpian, on note la rougeur et la chaleur de la peau.

Allen Sturge ' a trouvé, avec le thermomètre à surface de Steward, les résultats suivants :

Pied droit. — Durant les attaques, la température du pied varie de 91 à 94 degrés F. (32°7 à 34°4), la température du dos du pied étant toujours mi peu inférieure à celle de la plante (1° à l°l/2 F. — 0°45 à 0°6 ou 0"7). Dans l'intervalle des attaques, la température du pied était toujours trop basse pour être enregistrée par le thermomètre qui n'était pas gradué pour des températures audessous de 75° F. (24°).

Pted gauche. — Lorsque le malade jetait resté quelque temps auprès du feu et que son pied commençait à ressentir une bonne chaleur sans avoir été exposé au rayonnement direct du foyer, le pied donnait une température de 90''4F. (c;2»4), etiine autre fois de 83° F. (28°3).

Dans une autre circonstance, alors quïl éprouvait dans le pied gauche une légère sensation de brûlure, la température fut de 9i°5 F. (33°).

Lorsqu'il avait parcouru une certaine distance dans la rue, ce qui produisait une forte sensation de brûlure dans le pied droit, le thermomètre marquait 96°8 F. (36°).

Dans cette observation, il existait des attaques de rougeur, de gonflement avec sensibilité, qui revenaient toutes les 24 heures.

Dans l'observation de Straus, il s'agit d'un homme de 35 ans, se plaignant d'une affection rhumatismale légère traitée par le salicylate de soude.

Nous empruntons à Lannois les détails de cette intéressante observation.

Lorsque le malade est couché, les orteils et le pied gauche,

I. Allen Sturge. Rare vaso-motor disturbance ofleg. Trans. ofChn. Soc. ofLondon, et Brit. med, Journ., 1879.

jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne, sont le siège, les orteils surtout, d'un gonflement et d'une turgescence très marqués. La saillie des tendons extenseurs, qui est nettement accusée sur le pied droit, est, au contraire, entièrement masquée à gauche.

Cette tuméfaction s'accompagne d'une légère coloration rosée de la peau, coloration qui devient beaucoup plus marquée, d'un rouge hortensia et comme phlegmoneuse, quand le malade laisse pendre ses jambes hors de son lit. En même temps, le gonflement augmente d'une façon très notable, portant surtout sur les orteils et la face antérieure du pied, ne dépassant toujours pas l'articulation tibio-tarsienne.

La position debout accentue encore ces symptômes en même temps qu'on constate une élévation très marquée de la température. Le dos et la plante du pied, les orteils du côté gauche sont notablement plus chauds que les parties correspondantes du pied droit, dont la température forme un contraste frappant avec celle du côté malade.

Les deux jambes présentent, au toucher, des températures sensiblement égales.

Enfin, quand on fait faire quelques pas au malade, tous ces phénomènes atteignent leur maximum ; la tuméfaction augmente encore et la coloration devient violacée. Mais il faut bien noter que ce ne sont là que des degrés et que ces symptômes se montj-ent aussitôt que le malade laisse pendre ses jambes hors de son lit ou se tient debout.

En même temps la marche est douloureuse, le malade ne peut s'appuyer sur la plante du pied et sur l'avant-talon et est obligé de marcher sur le talon. La pression réveille à peine de douleur et les mouvements de toutes les articulations sont parfaitement hbres.

La sensibilité au contact et à la douleur est intacte. Les corps froids lui paraissent plus froids à gauche qu'à droite, ce qui n'a rien qui doive étonner. Comme sensation subjective, le malade dit éprouver dans le pied des fourmillements et une sensation d'engourdissement.

Il n'y a aucune parésie moti-ice.

Le 3. Le malade est absolument dans le même état que le jour du premier examen. La température est prise à la face dorsale des pieds, entre le premier et le deuxième métatarsien. On se sert du même thermomètre pour les deux pieds et on le maintient fixé au moyen d'une couche d'ouate et une bande. Notons que le malade vient de marcher et > été maintenu assez longtemps debout.

Température : à droite, SO"? ; à gauche, 33''8. Différence, 3°1.

La température de l'aissclle est normale à 3Q°2.

Le 5. Après une marche de quelques minutes, le malade étant couché sur son lit, le thermomètre donne :

A droite, 33°4; à gauche, 3502. Différence, 1°8.

Après une heure de repos dans laposition horizontale, on prend à nouveau la température, les pieds étant pendants, et l'on trouve :

A droite, 3102 ; à gauche, 32°7. Différence, 1°5.

Le 6. La température est prise au repos dans la situation horizontale avec le thermomètre à températures locales de Redard, et l'on trouve :

. A droite, 30°; à gauche, 32°. Différence, 2°.

Le 7. La température est encore prise avec le thermomètre de Redard ; le malade ne s'est pas levé ce matin et il a les pieds recouverts d'une grosse couverture, qui, d'après son dire, rend son pied plus brûlant que d'habitude. On trouve, en effet :

A droite, Sl^Q; à gauche, 35°3. Différence, 3°4.

On lui fait alors sortir les pieds hors des couvertures et environ un quart d'heure après, la rougeur et le gonflement s'étant un peu dissipés, on prend à nouveau la température et l'on a :

Adroite, 28°5; à gauche, 29°. Différence, 0°5.

Le 9. N'ayant plus à notre disposition le thermomètre de Redard, nous employons à nouveau deux thermomètres ordinaires donnant des indications très compai-ables. La température est prise hors du lit dans la station verticale :

A droite, 29°7; à gauche, 32°4. Différence, 2°7.

Le 16. La température est prise sous les couvertures dans les mêmes circonstances que le 7 juillet; cependant il faut noter que le malade est resté ce matin assis sur sa chaise pendant au moins une heure et qu'il ne s'est couché que 20 minutes environ avant la visite :

A droite, 30°2 ; à gauche, 34°9. Différence, 4°7.

Le 25. La température est prise dans la station verticale, les pieds recouverts de sa couverture :

A droite, 31°6; à gauche, 3406. Différence, 3°.

Le 26. Depuis quelques jours, on a appliqué à différentes reprises le courant constant à la jambe et au pied de ce malade en variant la position relative des pôles. La situation n'a été modifiée en aucune façon. Aujourd'hui on électrise son pied avec le courant faradique.Ya sensibilité électrique ne semble pas altérée et les contractions musculaires du pédieux et des muscles de la plante se font normalement. L'électrisation (3 ou 4 minutes), a amené

une rougeur très intense de toute la face dorsale du pied ; la température, immédiatement après, donne :

A droite, 3103 ; à gauche, 35°2. Différence, 3°9.

6 aofit. Le malade est toujours dans le même état, mais cependant il y a une amélioration sensible dans la rougeur et le gonflement, qui depuis quelque temps sont beaucoup moins marqués. La douleur est également moins vive et le malade peut maintenant, sans trop de souffrances, se tenir debout et appuyer la plante du pied sur le parquet. Aujourd'hui, après avoir pris la température sur les draps, ce qui donne :

A droite, SS"? ; à gauche, 35o. Différence, 203.

On met les deux pieds du malade dans un bain d'eau froide à 14° environ. Aussitôt dans l'eau, le pied gauche devient extrêmement gonflé et d'une coloration violacée ; au bout d'un quart d'heure, les pieds sont bien essuyés, le malade remis dans la position horizontale et les thermomètres appliqués. Dix minutes après on trouve :

Côté sain

Côté malade

Différence

11 heures

12 heures

Le malade a conservé les thermomètres jusqu'à 1 heure 1/4 ; à ce moment ils marquaient :

A droite, 31°8; à gauche, 34°6. Différence, 2°8.

Nous devons dire ici que toutes ces observations thermométriques ont été faites soit avec le même thermomètre, soit avec deux thermomètres qui donnaient des indications à peu près identiques. D'ailleurs, pour plus de sûreté, on a plusieurs fois, dans les recherches, changé les thermomètres de pied après une première lecture du niveau mei'curiel ; dans ce cas, on a pris la moyenne des deux observations.

Du côté de l'épaule atrophié du déloïde, etc., amélioration par les courants faradiques.

Le 25. Du côté du pied, les phénomènes congestifs ont beaucoup diminué (rougeur et gonflement) ; la douleur est également très atténuée et le malade marche avec une facilité relative. Cependant la différence de température persiste ; sous les draps on trouve aujourd'hui :

Adroite, SI»? ; à gauche, 33''4. Différence, l''7. Le 30. Le malade quitte l'iiôpital à ce jour pour aller à Viucennes .

7 mars 1880. Au mois do novembre dernier, ce malade nous fit savoir que son état s'était beaucoup amélioi'é sous l'influence de douches de vapeur qu'on lui avait données à Vincennes et qu'il avait continuées au dehors. Bien (|u'il persistât un peu de raideur dans son bras, tous les mouvements étaient possibles. Quant à son pied, il avait repris ses occupations ortlinairçs et pouvait faire de longues marches sans être incommodé. «Désireux de nous en rendre compte par nous-mcme, dit LannoifS, nous l'avons vu aujourd'hui et nous avons pu nous convaincre que son dire n'était IDas exagéré. Les mouvements sont parfaitement revenus dans le bras droit, il est chaussé de bottines étroites et vient de faire à pied le trajet de Montmartre à Ménilmontant. Le pied gauche offre une coloration rosée peu accusée, mais cependant très évidente lorsque l'on compare les deux pieds et en appliquant deux thermomètres comparables à 2/10 de degré près, nous trouvons :

A droite, 29o5; à gauche, 32". Difl'érence, 2°5.

Résultat qui ne laisse pas que d'étonner notre malade, pour qui toute trace de son ancienne afl'ection avait disparu. La sensibilité est intacte ainsi que les réactions électriques. La santé générale est d'ailleurs excellente; notons cependant qu'il souffre parfois dans le côté gauche de quelques douleurs qui nous semblent avoir un caractère névralgique. Enfin le malade nous fait observer de lui-même que la chaleur lui est contraire ; il ne s'est pas chauffe les pieds durant tout cet hiver . «

Des observations précédentes on peut conclure : Dans rérytromélalgie, la température locale des membres atteints est très notablem,ent élevée.

En résumé, on constate dans rérytromélalgie une élévation de la température locale des membres atteints, atteignant 2°, 3», 4°, ce qui paraît indiquer la paralysie vaso-motrice.

Dans une observation de Grenier ' on notait la douleur, la congestion, l'élévation de température habituelle, mais il y avait en outre un gonflement persistant et l'épaississementdu tissu cellulaire sous-cutané. Cette observation est donc une forme très irrégulière de la maladie.

1. GnENiER (de Sore). Observation d'une affection des cxtrémilcS non décrite par les auteurs. (Bordetiu.x nicdical, 1873).

Dans l'Observation de Paget' qui diffère sensiblement des cas précédents, il s'agissait d'un malade qui avait^ par accès du refroidissement, de la pâleur des membres inférieurs suivis de poussées congestives, de chaleur avec élévation de température qui présentaient un caractère de réaction.

Quant à la nature et à la pathogenie de la paralysie vasomotrice des extrémités, nous ne possédons que peu de notions précises sur ce point.

On peut cependant avec le professeur Vulpian {Leçons sur l'appareil vaso-moteur, t. H, p. 620) considérer cette maladie comme une sorte de névrose symétrique peu douloureuse des nerfs centripètes des extrémités, principalement de ceux des pieds et des jambes, déterminant par action réflexe une dilatation des vaisseaux de ces parties.

D'après W. Mitchell, l'érytromélalgie devrait être considérée comme une névrose caractérisée par une diminiaion considérable du pouvoir excito-moteur des portions grises de la moelle qui tiennent sous leur dépendance l'innervation vaso-motrice. Il admet que dans ses observations où il y avait exagération de l'apport du sang, il existait un état parétique des centres de contrôle.

Allen Sturge admet une lésion des centres vaso-moteurs. « J'émettrais volontiers cette hypothèse que dans le cas présent la cause occasionnelle doit être recherchée dans Texcitation prolongée à laquelle les centres furent soumis lorsque pendant des mois le malade eut les pieds engourdis et froids.

De même que l'excitation exagérée des centres coordinateurs de la main amènera parfois la crampe des écrivains, de même l'excitation prolongée des centres vaso-moteurs

\. Sir James Paget. A case illustralinçi certain ncrrous disorders, Saint-Bartholomctv's hospital Reports, p. 67, 1871.

Voyez aussi :

SiGER'^oN. Noie sur un cas de paralysie vaso-motrice ijénéralisée des membres supérieurs. Progrès médical, 1874, p. 229.

M. Ravnaqd. De l'asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités, th. de Paris, IHG2. — Art. Gangrène in Nom. dict. de rnéd et de chir.prat., t. XV, 1872. — Nouv. rech. sur la nature et le traitement de l'asphyxie locale des extrémités. Arch. gén. de méd., 1874 t 1 p. 5 et ] 89. ' ) • >

peut bien amener des troubles dans leur fonctionnement. »

D'après M. Lannoi.«,il n'est pas nécessaire de faire intervenir l'idée d'un trouble spinal la symétrie étant loin de s'observer chaque fois et l'unilatéralité étant fréquente. Avec son maître M. Vulpian, cet auteur considère les troubles vasomoteurs de rérytrométalgie, aussi bien que ceux de la gangrène symétrique comme étant sous la dépendance des modifications soit directes, soit réflexes, des ganglions situés sur le trajet des fibres vaso-motrices à une faible distance de leur terminaison dans les parois vasculaires.

Troubles thermiques dans Vasphy.xie locale et la gangrène symétrique, des extrémités. — Dans l'asphyxie locale et la gangrène symétrique des extrémités, M. Raynaud' a observé, dans des i)oints symétriques et avant la gangrène, des accès caractérisés par de l'ischémie, l'absence de battement des axtères, de la cyanose, de la pâleur, de l'anémie de la peau avec anesthésie. Dans ces cas, il existe un abaissement de température pouvant atteindre 1°, 2°, 2°5.

Les troubles thermiques observés dans Tasphyxie locale, de même que dans l'érytromélalgie, paraissent dus à des désordres vaso-moteurs.

Au lieu de la dilatation et de la congestion observée dans la paralysie vaso-motrice, on note dans l'asphyxie locale un spasme vasculaire dû à une excitation des vaso-moteurs.

Le spasme, d'après M. Raynaud, serait d'origine réflexe et reconnaîtrait comme point de départ une excitation périphérique ou interne. Le centre vaso-moteur médullaire réfléchirait cette excitation, ce qui expliquerait la symétrie.

M. Raynaud considère l'asphyxie locale et la gangrène symétrique comme : « une névrose caractérisée par l'énorme exagération du pouvoir excito-moteur des portions grises de la moelle épinière qui tiennent sous leur dépendance l'innervation vaso-motrice. »

M. Vulpian pense qu'il n'est pas nécessaire de placer le centre de cette affection dans le myelencéphale et que l'on peut admettre que la constriction vasculaire réflexe est pro-

1. Maurice Raynavd. J)f ".,::p,i}/xie locale et de la gangrène symô- ^ trique des exlrémilis. Tliôsc de Paris, 1862.

duite uniquement par des modifications, soit directes soit réflexes, des ganglions situés sur le trajet des fibres vaso-motrices, tout près des parois vasculaires.

Ainsi donc, de même que dans l'érytromélalgie, les uns pensent que les troubles vaso-moteurs et thermiques de l'asphyxie locale sont sous la dépendance d'une action réflexe dont le centre se trouve dans le myelencéphale, les autres qu'ils dépendent de modifications directes ou réflexes des ganglions situés sur les fibres vaso-motrices, près des parois vasculaires.

Parmi les causes des troubles thermiques et vaso-moteurs, nous devons encore signaler le froid.

Nothnagel* a signalé chez les blanchisseuses qui restent longtemps dans l'eau froide, des troubles vaso-moteurs évidemment développés sous l'influence du froid. (Voir Congestion des nerfs, page 519.)

Voyez aussi : Troubles vaso-moteurs avec modifications thermiques dans les affections de l'encéphale et de la moelle.