LUPUS
die et s'offrent à l'observateur sous la forme d'un cercle ou d'un segment de cercle, d'un ovale, d'un anneau, d'un fer à cheval, etc.
M. Bazin explique cette tendance des groupes à revêtir une forme spéciale à l'évolution même de l'affection caractérisée au début par plusieurs tubercules réunis les uns à côté des autres, s'affaissant après un temps variable et autour desquels se produisent d'autres éléments qui subissent la même évolution et sont entourés par de nouveaux tubercules. De cette évolution résulte naturellement un cercle plus ou moins régulier et complet. Quelquefois les tubercules se réunissent par leur base et forment alors par leur ensemble une plaque plus ou moins mamelonnée.
Chaque tubercule a une évolution très-lente : après avoir acquis son maximum de développement, il reste stationnaire pendant assez longtemps, ne présentant qu'une légère exfoliation, puis il s'affaisse, se flétrit et laisse à sa suite une cicatrice indélébile.
L'apparition des tubercules ou des groupes tuberculeux n'est pas simultanée, mais successive : pendant des mois, des années, se produisent sans cesse de nouveaux éléments, et il est impossible de fixer un terme à la production des tubercules (1).
2° Lupus ulcéreux. — Il débute, comme la forme précédente, par de petits tubercules qui augmentent progressivement de volume et atteignent, en général, des dimensions plus grandes que celles du lupus non ulcéreux; qui ont une coloration violette, d'un brun sombre ou d'un rouge cuivré, sont durs, élastiques ou mous et fongueux, et après un laps de temps très-court, se recouvrent, par suite d'un travail ulcératif, d'une croûte brunâtre ou noirâtre, enchâssée dans l'ulcération, dépassant ou non la surface des parties environnantes, conique ou plane... et à la chute de laquelle on constate l'existence d'un ulcère plus ou moins profond.
(i) Le lupus non ulcéreux présente une variété importante : lupus avec hypertrophie,de nature scrofuleuse, et que nous décrirons parmi les scrofulides.
122 AFFECTIONS GENERIQUES.
La surface de cet ulcère est, en général, grisâtre, baignée d'un liquide sanieux dont la concrétion donne naissance à de nouvelles croûtes, anfractueuse, à bords tuméfiés, douloureux, hérissés de saillies tuberculeuses, qui doivent subir la même évolution et présentent déjà les traces du travail ulcératif .
C'est par la production incessante de tubercules à la périphérie de l'ulcère et leur ulcération consécutive que l'ulcère s'agrandit, s'étend de proche en proche et occupe ainsi de très-larges surfaces (L. ulcéreux serpigineux).
Dans d'autres circonstances, l'ulcère, au lieu de s'étendre eD largeur, s'étend en profondeur et détruit une partie limitée à la face, une aile du nez par exemple : alors à un tubercule peu volumineux, rouge, fait rapidement suite une ulcération recouverte d'une croûte qui tombe bientôt, laisse au-dessous d'elle une ulcération plus profonde, recouverte d'un liquide sanieux qui se concrète en une croûte dont la chute laisse à nu une perte de substance plus profonde et ainsi de suite... Par suite de ce travail, la peau, le tissu cellulaire, les muscles, les cartilages, etc., sont successivement détruits, et au nez, à la face..., des perforations se produisent.
Quelquefois le lupus s'étend à la fois en largeur et en profondeur et exerce ses ravages à la manière du cancer, ne se laissant arrêter par aucun tissu, et produisant d'affreuses mutilations (L. vorax).
La marche du lupus ulcéreux est, en général, très-lente: quelquefois cependant l'ulcération se produit et s'étend trèsrapidement, et, en quelques semaines ou quelques mois, surviennent de très -larges pertes de substance. Mais la marche de cette forme de lupus offre cette particularité qu'à mesure que l'ulcère s'étend et atteint de nouvelles parties, les surfaces primitivement affectées se cicatrisent (L. serpigineux).
Lorsque la cicatrisation commence, le fond des ulcères se déterge, présente bientôt des bourgeons charnus qui donnent naissance à une suppuration franche, et on ne tarde pas à constater la formation du tissu cicatriciel.
Les cicatrices offrent des caractères objectifs, variables sui-
lupus. 123
vaut le siège, l'étendue, la profondeur et la nature des ulcères qui les ont précédées : elles offrent d'abord une couleur d'un rouge plus ou moins foncé, puis pâlissent insensiblement, soit dans toute leur étendue en même temps, soit au centre d'abord et à la périphérie ensuite ; elles peuvent être lisses et luisantes, ou rugueuses, mamelonnées et traversées par des brides saillantes ; déprimées ou saillantes, etc.
Anatomie pathologique. — Le lupus est une affection de la peau caractérisée par une hypergénèse de cellules et de noyaux : aussi trouve-t-on ces éléments en grand nombre, lorsque l'on fait l'examen microscopique des tubercules ; au milieu des cellules et des noyaux libres, on trouve souvent des follicules pileux ou des glandes sébacées dégénérés et remplis de couches concentriques d'épithélium provenant de ces . glandes.
Dans le lupus non ulcéreux, le contenu du tubercule est résorbé (sans doute après avoir subi une dégénérescence graisseuse) et il se produit une cicatrice qui n'a pas été précédée d'ulcération ; dans le lupus ulcéreux, Tépiderme tombe, et il se forme des ulcères dont la base est constituée par les fibres du derme en voie de destruction et traversées en tous sens par les éléments du lupus. — Les cellules et les noyaux qui constituent le néoplasme, et ne sont pas susceptibles d'une organisation ultérieure, irritent le tissu du derme et conduisent souvent à la production de pus autour des foyers (Niemeyer).
Diagnostic. — 1° Lupus non ulcéreux. Cette forme peut être confondue avec la scrofulide maligne érythémateuse : mais, tandis que le lupus est caractérisé par des tubercules, la scrofulide maligne érythémateuse a pour lésion initiale une tache congestive, rouge, fixe, et qui laisse à sa suite une cicatrice indélébile.
Les indurations circonscrites qui succèdent à certaines affections pustuleuses, à l'acné indurata, par exemple, ne sauraient être prises pour des tubercules de lupus par un œil exercé : en effet, ces indurations présentent une coloration rouge et animée, sont douloureuses, et ont été précédées de pustules...
124 AFFECTIONS GENERIQUES.
La cancroïde diffère ordinairement du lupus par des caractères bien tranchés : il est caractérisé par une saillie unique, ayant l'aspect d'une verrue fendillée, étant le siège d'une abondante sécrétion d'épiderme, et apparaissant chez des individus déjà assez avancés en âge.
La papulopustule, par laquelle débute la scrofulide maligne inflammatoire, offre une teinte d'un rouge inflammatoire, est douloureuse à la pression, purulente au sommet, inégale et rugueuse, tandis que le tubercule du lupus présente une couleur d'un rouge obscur, livide ou comme transparent, ou d'un * rouge cuivré, fauve, est indolent, élastique, lisse, et parfois entouré d'un liséré épidermique.
Les tubercules de la lèpre sont faciles à distinguer des tubercules du lupus par les caractères suivants : ils sont disséminés à la surface du corps et non limités à une région ; reposent sur des tissus épaissis, sont lisses, non élastiques, ne subissent aucune exfoliation, sont insensibles au point qu'on peut les traverser par une épingle sans que le malade éprouve aucune douleur et, s'ils siègent sur des parties velues, déterminent la chute des poils.
2° Lupus ulcéreux. — Le diagnostic du lupus ulcéreux présente souvent de grandes difficultés, et il est nécessaire pour l'établir de s'appuyer sur les commémoratifs, le début et la marche de l'affection, sur l'état des parties voisines de l'ulcère au niveau desquelles on peut fréquemment constater encore l'existence des tubercules à divers degrés de développement.
L'examen de la croûte sera aussi très utile : dans le lupus, elle est sèche, dure, adhérente, enchâssée dans la peau, tandis qu'elle est proéminente ou a la forme d'une écaille d'huître dans l'ecthyma ou le rupia.
Dans le cancroïde ou le cancer, il existe des douleurs vives, des élancements ; l'ulcération repose sur des tissus indurés, a un fond inégal, bosselé, des bords renversés en dehors, secrète un liquide ichoreux, est accompagnée d'engorgement ganglionnaire, tandis que dans le lupus, la surface de l'ulcère est couverte de croûtes, il n'existe pas de bords renversés et surélevés
lupus. 128
au-dessus des parties environnantes, pas d'engorgement ganglionnaire, etc., et enfin on note presque toujours un début de cicatrisation dans les parties primitivement affectées.
Pronostic. — Envisagé comme affection générique, le lupus est grave parce qu'il a une durée longue, détermine des pertes de substance assez considérables, des cicatrices difformes. La forme ulcéreuse est plus grave que la forme tuberculeuse simple; le siège influe beaucoup aussi sur le pronostic : toutes choses égales d'ailleurs, il est plus sérieux quand l'affection siège sur les parties découvertes, la face ; quand elle siège aux orifices naturels et s'étend aux organes des sens, etc. Mais, ce qui domine le pronostic, c'est évidemment la nature de l'affection.
Étiologie. — Il n'existe que deux espèces de lupus : le lupus scrofuleux et le lupus syphilitique ; chacune de ces deux espèces comprend une forme non ulcéreuse et une forme ulcéreuse.
Tableau des causes du lupus.
Lupus scrofuleux.
Lupus syphilitique.
Non ulcéreux.
Ulcéreux.
Non ulcéreux.
Ulcéreux.
Scrofulide tuberculeuse, flbro-plastique.
Lupus non exedeus.
Superficiel.
Profond ou perforant.
Vorax, serpigineux.
Scrofulide maligne, tuberculo-crusta. cée ulcéreuse.
Lupus exedens.
Syphilide tuberculeuse circonscrite.
Superficiel.
Profond ou perforant.
Serpigineux.
Syphilide tuberculo - crustaoée, ulcéreuse.
Traitement. — Envisagé comme affection générique, le lupus réclame un traitement local variable .suivant la manière d'être du lupus.
A-t-on à traiter un lupus non ulcéreux, on emploira les résolutifs et les caustiques : les pommades au bi-iodure de mercure ou à l'iodure de soufre, là teinture d'iode, l'huile de cade, et pour les Gas rebelles l'iode caustique de Lugol, l'huile de noix d'acajou, l'huile de croton tiglium.
126 AFFECTIONS GENERIQUES.
A-t-on à soigner un lupus ulcéreux, et existe-t-il une légère inflammation, on emploiera les émollients ; au contraire, si la surface est atonique, on conseillera les excitants, le vin aromatique, la coaltar saponiné qui exerce une influence merveilleuse sur les suppurations de mauvaise nature.
Si l'ulcère est saignant, couvert de fongosités, le perchlorure de fer modifiera heureusement les surfaces.
Enfin, si tous ces moyens restent insuffisants, il faut recourir à des modificateurs énergiques afin de ramener l'état de la surface ulcérée à celle d'une plaie ordinaire. — M. Bazin préfère les caustiques qui modifient plutôt qu'ils ne détruisent, et n'emploie les agents destructeurs que dans des cas tout à fait exceptionnels.
Du reste, l'usage des caustiques doit toujours être environné de beaucoup de précautions : si les ulcères sont trèsétendus, il ne faut faire que des cautérisations partielles, suc* cessives et séparées les unes des autres par des intervalles de deux à plusieurs jours, afin de ne pas s'exposer à des accidents graves ; on a vu la mort survenir à la suite de cautérisations étendues : elle est due alors soit à l'intensité de la douleur, soit à un érysipèle accidentel, soit enfin à l'absorption d'une certaine quantité d'un caustique toxique.
Lorsque le lupus siège au voisinage des ouvertures naturelles, telles que les narines, la fente palpébrale, l'emploi peu mesuré des caustiques peut aussi déterminer des accidents sérieux tels que rétrécissement, occlusion des narines, renversement et déformation des paupières.
Après avoir cautérisé une surface ulcérée, il convient d'appliquer des compresses imbibées d'une décoction émolliente ou peut-être mieux d'eau froide.
Enfin, au-dessus du traitement imposé par l'affection gêné* rique se place celui qui est commandé par la nature scrofuleuse ou syphilitique de l'affection.
PITYRIASIS. ' 127
AFFECTIONS SQUAMEUSES.
DU PITYRIASIS.
Définition. — Le pityriasis est une affection cutanée en voie d'évolution, caractérisée à sa période d'état par des squames minces, sèches, furfuracées ou foliacées, siégeant sur une étendue plus ou moins grande de la surface tégumentaire, qui ne fait en ce point aucune saillie appréciable au-dessus des parties voisines et présente ou non un changement dans sa coloration normale.
Symptomatohgie. — Le pityriasis présente trois périodes ; celle d'éruption, celle d'état et celle de déclin.
Période d'éruption. — Tantôt le pityriasis est précédé d'un ensemble de phénomènes prodromiques, tels que malaise général, anorexie, fièvre, courbature, sensation de prurit à la surface du corps (pityriasis pseudo-exanthématique) ; tantôt, au contraire, ces symptômes précurseurs font défaut et le pityriasis apparaît d'emblée.
Que ces prodromes aient existé ou non, l'exfoliation épidermique, qui constitue essentiellement le pityriasis, est précédée par une rougeur variant du rose au rouge vif, par une teinte jaunâtre (pityriasis versicolor), ou, au contraire, constitue la première manifestation cutanée de l'affection.
Dans le premier cas, on voit apparaître à la surface de la peau des taches circulaires, à bords sinueux, d'un rouge plus ou moins foncé, séparées les unes des autres par un intervalle variable de peau saine, ne dépassant pas les dimenstons d'une pièce de 50 centimes ou de 1 franc (pityriasis maculata), se réunissant quelquefois pour former des cercles semblables à ceux du psoriasis circinata (pityriasis circinata) et ne reposant ordinairement sur aucune élevure des téguments ; ou bien ce sont des rougeurs diffuses et continues que l'on observe (pityriasis inflammatoire, herpétique), ou enfin la peau prend la couleur du café au lait (pityriasis versicolor)*
128 AFFECTIONS GENERIQUES,
L'épiderme qui recouvre les parties malades se soulève et se détache avec facilité sous forme de lamelles qui, d'abord assez larges, ne dépassent bientôt plus les dimensions des furfùrs du son.
Cette desquamation épidermique est avec la sécheresse de la peau le seul phénomène qui caractérise le pityriasis, quand les téguments ne subissent aucune modification dans leur coloration (pityriasis simple).
La desquamation offre d'ailleurs des caractères variables : tantôt l'épiderme se détache sous forme de lamelles et de folioles dont les dimensions égalent quelquefois celles d'une pièce de 50 centimes ou même d'une pièce de 1 franc (desquamation lamelleuse et foliacée du pityriasis rubra aigu, du pityriasis herpétique inflammatoire); tantôt de la surface malade tombent incessamment, comme une fine poussière, des squames minces, petites, semblables aux lamelles du son ou à la farine, furfuracées, en un mot (desquamation furfuracéé).
Tantôt les squames sont blanchâtres et grisâtres, tantôt elles sont plus ou moins jaunâtres. Ici elles sont peu adhérentes et se détachent facilement de la surface malade ; là elles se séparent du centre à la circonférence, et n'adhèrent plus que par un point unique de leur périphérie.
Quelquefois, enfin, les squames constituent de petits disques circulaires, traversés à leur centre par un poil auquel ils forment une espèce de collerette, voire même une gaine qui les entoure jusqu'à une certaine distance de leur racine (pityriasis du cuir chevelu, par exemple, pityriasis alba parasitaire ou deuxième période de la teigne tonsuranté).
Deuxième période ou période d'état. — Parvenu à la période d'état, le pityriasis reste stationnaire pendant un temps dont la durée est en rapport avec la forme aiguë ou chronique qu'il revêt.
Est-il aigu, il offre une marche rapide et ne persiste guère au delà de six semaines ou deux mois.
Est-il chronique, au contraire, il peut prolonger son existence pendant des mois et des années.
PITYRIASIS. 129
Mais, quelle que soit la durée de cette période, quels sont donc les phénomènes qui la caractérisent?
La desquamation, une fois établie, est incessante et continue. Sous les lamelles prêtes à s'exfolier se forme un nouvel épiderme qui ne tarde pas à se rompre et à se diviser en lamelles plus ou moins larges, se détachant à leur tour de la surface tégumentaire, et ainsi de suite.
La quantité $es squames qui se séparent de la surface malade est non moins variable que leur largeur. Légère dans le pityriasis versicolor, plus abondante dans le pityriasis arthritique, l'exfoliation est considérable dans le pityriasis herpétique chronique. Dans ce dernier cas, en eÔet, se détachent du cuir chevelu ou de la surface tégumentaire une quantité telle de squames épidermiques, que les habits en sont incessamment blanchis et que les draps du lit en sont remplis au réveil du malade.
La surface de la peau affectée de pityriasis est en général sèche et rude au toucher ; elle est, en outre, le siège d'un prurit plus ou moins intense suivant les variétés : le pityriasis parasitaire n'occasionne que des démangeaisons peu intenses, tandis que le pityriasis arthritique donne naissance à des picotements et à des douleurs lancinantes, et que le pityriasis herpétique force sans cesse le malade à se gratter par les démangeaisons atroces dont il est la cause ; aussi survient-il souvent, dans cette dernière espèce, de la rougeur et du suintement à la surface des téguments malades, circonstance qui nous explique pourquoi des dermatologistes confondent le pityriasis avec l'eczéma. Cependant, le suintement de la surface tégumentaire n'est qu'une circonstance accidentelle, et l'élément primitif du pityriasis et celui de l'eczéma étant essentiellement différents, ces deux affections doivent être nécessairement considérées comme distinctes l'une de l'autre.
Dans le pityriasis, les mouvements sont plus ou moins gênés, suivant que l'affection n'occupe qu'une partie circonscrite du corps ou est généralisée. Quant à la coloration cutanée, elle conserve les caractères qu'elle présentait à la période éruptive.
130 AFFECTIONS GENERIQUES.
est rosée ou rouge, si telle elle était, ou semblable à la couleur du café au lait, etc.
Aucun des phénomènes généraux qui avaient précédé l'éruption du pityriasis pseudo-exanthématique et avaient disparti avec l'apparition de l'affection cutanée ne s'observe dans te cours du pityriasis. Toutefois, le pityriasis herpétigue chM* nique détermine souvent un affaiblissement assez considérante de l'économie, mais on n'observe cependant jamais cet ensemble de phénomènes graves qui constitue le cortège habitué! du pemphigus»
Troisième période. — Après avoir persisté pendant un certain laps de temps avec les caractères que nous venons de lui aait* gner* le pityriasis entre dans la période de déclin; aloffe te prurit diminue, la desquamation épidermique devient inoin* abondantej la peau perd la sécheresse qu'elle présentait, là transpiration reparaît, les téguments, en un mot, reprennent leur état normal, et ne présentent jamais de cicatrice.
Malheureusement cette affection n'offre pas toujours iinë issue aussi favorable, et il est quelquefois donné d'observer dél transformations du pityriasis en une autre affection, eft un eczéma, un psoriasis, par exemple; nous devons ajouter, toutefois, que ces transformations sont rares et que le plus ordinairement le pityriasis conserve son état squameux depuis te début de l'affection jusqu'à sa terminaison.
Marche, durée, terminaison. — Le pityriasis peut revêtir une marche aiguë ou une marche chronique : j'ai dit que dans te premier cas sa durée n'excède pas six semaines à deux Mois, tandis que dans le second il est impossible d'assigner une limite à son existence»
Les récidives sont assez fréquentes : le pityriasis arthriti(Jtte revient en général à chaque printemps avec une régularité désespérante ; le pityriasis versicolor reparait souvent plusieurs fois à des intervalles peu éloignés avant d'être totalement guéri, parce qu'il est resté à la surface de la peau quelques spores végétales.
Siège anatomique. — Biett a professé que le pityriasis occupait
PITYRIASIS. 131
le réseau vasculaire du derme. M. Bazin rejette cette opinion, et, se fondant sur ce fait que le pityriasis est une affection squameuse et doit, en conséquence, avoir des rapports avec les organes chargés de la sécrétion de Tépiderme, le place dans là papille épidermique et dans la papille pileuse, et admet deux variétés de pityriasis : le pityriasis épidermique et le pityriasis pilaris.
Niemeyer considère le pityriasis comme le résultat d'un développement anormal du corps papillaire, matrice de l'épi* derme.
Diagnostic* -**- Le psoriasis et l'ichthyose sont les deux affections squameuses qui peuvent en imposer et être prises pour tin pityriasis; mais l'ichthyose est une affection congénitale, et le psoriasis e$t caractérisé par des élévations papuleuses, crieOnscrites* recouvertes de lamelles épithéliales , épaisses, tandis que lé pityriasis est constitué par une exfoliatiôn de l'épiderme en lamelles minces, en écailles fines, analogues à celle de son (exfoliation furfuracée) ; les squames du pityriasis sont d'un blanc mat ou grisâtre, celles du psoriasis argentées ou nacrées ; tandis, enfin, qu'on observe une rougeur diffuse après la chute des squames pityriasiques, ce sont des plaques rouges nettement circonscrites qui existent audessous des lamelles argentées du psoriasis. Ainsi, un examen attentif permettra de différencier ces deux affections. Toutefois, le psoriasis présente parfois une poussée aiguë caractérisée par l'extension rapide de l'affection à toute la surface du corps, par l'existence de squames plus ou moins épaisses, larges, foliacées, assez abondantes pour couvrir les draps le matin au réveil; par l'absence de saillie, la sensation de prurit, etc., par un ensemble de phénomènes, en un mot, qui peuvent en imposer et faire croire à un pityriasis inflammatoire (pityriasis chronique herpétique); mais, en interrogeant le malade sur le début de l'affection, on apprendra qu'elle a commencé par les coudes et par les genoux, qu'elle était caractérisée par des saillies circonscrites, recouvertes de squames argentées, et dès lors l'incertitude cessera.
132 AFFECTIONS GENERIQUES.
Les affections humides qui peuvent être confondues avec le pityriasis sont le pemphigus et l'eczéma.
C'est principalement le pityriasis inflammatoire qui peut être confondu avec le pemphigus; mais si l'on ptend en considération la sécheresse et la minceur des squames pityriasiqùes, l'humidité des exfoliations du pemphigus, l'existence même de véritables croûtes dans cette dernière affection, et enfin le soulèvement de Tépiderme par de la sérosité autour de quelques-unes de ces croûtes, on évitera de tomber dans l'erreur.
L'eczéma ne peut être pris pour un pityriasis qu'à sa période squameuse; ce n'est, en effet, qu'à ce moment de son existence qu'il est uniquement caractérisé par une desquamation épidermique; cependant ces deux affections sont séparées Tune de l'autre par de grandes différences : le pityriasis est caractérisé à sa période d'état par une desquamation épidermique et l'eczéma par des vésicules dont l'existence précède toujours l'exfoliation épidermique; les squames du pityriasis sont sèches, fines et grisâtres, celles du faux pityriasis (eczéma à sa troisième période ) sont plus épaisses, un peu jaunes et humides, etc.
Le pityriasis rubra circiné pourrait être confondu avec l'herpès circiné; cependant, dans cette dernière affection, les cercles herpétiques sont confondus les uns avec les autres, offrent à leur circonférence ou à leur centre des vésicules, contiennent quelquefois dans leur aire des cercles plus petits, présentent de petite^ dimensions, sont accompagnés de lignes festonnées plus ou moins longues, tandis que le pityriasis rubra aigu est caractérisé par de larges anneaux plus souvent ovalaires que circulaires, érythémateux, ne présentant pas de vésicules ou de traces de vésicules, quelquefois accolés les uns aux autres, mais non confondus.
Pranostic. — Envisagé comme affection générique, le pityriasis ne présente aucun caractère sérieux; mais le pronostic varie si l'on considère la nature, l'espèce du pityriasis; est-il artificiel, parasitaire, il ne présente aucune gravité ; est-il la
PITYRIASIS. 133
manifestation d'une maladie constitutionnelle, il est plus sérieux et sa gravité est plus grande s'il est herpétique que s'il est arthritique, parce que, dans ce dernier cas, il disparait à une certaine période de la vie, tandis que, dans le premier cas, il s'étend à mesure que le malade avance en i\ge et persiste jusqu'au terme de l'existence, qu'il abrège quelquefois.
Etiologie. — Il existe un pityriasis de cause externe et un pityriasis de cause interne.
Le pityriasis de cause externe s'observe chez les personnes qui sont soumises à l'action du soleil, font usage d'un rasoir ébréché (P. provoqué direct, artificiel), ou consécutivement à l'existence de parasites tels que le microsporon furfur, le tri* chophyton (P. provoqué direct, parasitaire).
Le pityriasis de cause interne est arthritique ou herpétique : arthritique, il est aigu ou chronique ; lorsqu'il est aigu il survient, en général, dans le jeune âge, au printemps, sous l'influence du froid, des écarts de régime, de la suppression de la sueur; herpétique, il est toujours chronique.
Traitement. — Les indications fournies par l'affection générique sont les suivantes : si le pityriasis est aigu, on ordonnera des bains de son ou d'amidon, des tisanes rafraîchissantes, de légers purgatifs salins, etc. ; s'il est chronique ou s'il existe un prurit intense, on prescrira des lotions avec la solution de sublimé ou d'alun, l'eau blanche, l'eau vinaigrée..., ou des onctions avec une pommade à l'oxyde de zinc.
Existe-t-il une abondante sécrétion de lamelles épidermiques, on obtiendra d'heureux résultats de frictions avec l'huile de cade pure ou mitigée par l'addition d'huile d'amandes douces. Si l'huile de cade est pure, on ne devra en faire l'application que tous les deux ou trois jours.
L'huile de cade possédant une odeur très -désagréable, M. Bazin a expérimenté l'huile de pin, qui n'a point d'odeur et est limpide, mais n'a pas obtenu de succès.
On pourra encore prescrire la pommade au calomel et au tannin, au sous-carbonate de soude, le glycérolé de tannin, les lotions avec une solution alcaline. — Eau de son, 500 grammes ;
glycérine, 30 grammes ; carbonate de soude, 0,25 à 1 gramme. — Enfin des bains alcalins, des bains de vapeur, douches alcalines ou de vapeur.
En outre de ce traitement local, il fautrecourir à un traitement général en rapport avec la nature du pityriasis, c'est-à-dire un traitement parasiticide, antiarthritique ou antiherpétique,
DU PSORIASIS.
Définition. — Le psoriasis est une affection de la peau caractérisée à sa période d'état par des squames sèches, épictarnriques, lamelleuses, épaisses, adhérentes, offrant tantôt une couleur d'un blanc terne, tantôt une couleur argentée ou nacrée, squames qui constituent des plaques écailleuses de forme et d'étendue variables, et au-dessous desquelles on constate une saillie plus ou moins grande des téguments et une rougeur qui rappelle quelquefois la teinte des syphilides.
Symptomatologie. — Nous partagerons la description de cette affection en trois parties correspondant aux périodes d'éruption, d'état et déclin.
Première période, d'éruption, — Dans le plus grand nombre des cas, le psoriasis apparaît d'emblée et n'est pas précédé de phénomènes précurseurs ; quelquefois cependant on constate l'existence d'un prurit plus ou moins intense avant l'apparition de l'éruption, ou bien celle-ci est précédée d'un pityriasis de même nature ou de nature différente, d'un lichen généralisé ou circonscrit, d'une syphilide, et alors il y a transformation tu situ d'une affection en une autre.
Quoi qu'il en soit, il débute par da petites saillies papuleuses qui se recouvrent de squames quelquefois très-étroites (psoria* sis punctata) ; dans d'autres circonstances, la saillie est plu* large, arrondie, bombée au centre et déprimée à la circonfé' rence (psoriasis guttata) ; ou, au contraire, l'élévation est dé" primée à son centre, relevée sur ses bords, et entourée à'xm e ligne rougeàtre ; si la goutte du psoriasis guttata s'étend paf sa circonférence, ou si autour d'une plaque de psoriasis s'en
PSORIASIS. 135
ferment d'autres qui se réunissent à elles, on voit le psoriasis Wvôtir la forme de surfaces nummulaires (psoriasis nununu* laire); les plaques de psoriasis nummulaire peuvent à leur tour se réunir, se fusionner et former des surfaces anguleuses et losangiques (psoriasis diffusa), ou enfin les saillies du psoriasis guttata peuvent se réupir, suivant la direction d'une ligne plus ou moins droite, d'une bande (psoriasis gyrata), ou suivant une ligne circulaire ou demi-circulaire (P. circinata).
Toutes ces variétés de forme n'ont qu'une importance secondaire, et dans l'une ou dans l'autre le psoriasis est toujours caractérisé par de la rougeur, de la surélévation au-dessus des parties environnantes et des squames.
Les saillies papuleuses du psoriasis sont le siège d'une rougeur dont on peut quelquefois constater l'existence au pourtour des plaques ou lorsque les squames présentent des fissures, mais qui n'est en général visible que lorsque les squames ont été enlevées à l'aide de bains ou d'applications liquides, telles que la glycérine, l'huile de cade, etc. La nuance de cette rougeur varie à l'infini : rosée dans quelques cas, elle est d'un rouge vif dans d'autres et se rapproche le plus souvent de la teinte cuivrée des syphilides.
La surélévation de la tache psoriasique au-dessus des parties environnantes est en général plus marquée au centre ; quelquefois cependant la circonférence de la plaque est plus élevée que la partie médiane. Cette saillie reconnaît pour cause l'hypertrophie de la peau et la superposition des squames; elle constitue un élément important dans le diagnostic de cette affection.
Les squames sont constituées par des lamelles blanches, nacrées, argentées, adhérentes aux téguments sur lesquels elles reposent, et dont on ne les détache qu'avec quelque difficulté; la face interne de la partie exfoliée, de la squame, offre des saillies et des dépressions correspondant aux saillies papillaires et à leurs intervalles.
La face externe, au contraire, est irrégulière, qffre une couleur micacée et d'un blanc d'argent ou uu aspect terue; c'est
dans ce cas que les taches de psoriasis guttata ont pu être comparées avec justesse aux taches de bougie ou à de petits morceaux de plâtre. Ces squames psoriasiques sont formées par la réunion de lamelles épidermiques plus ou moins nombreuses mêlées à un exsudât peu abondant.
Le psoriasis débute, en général, par les coudes et les genoux, se répand de là sur le tronc et gagne ainsi successivement toutes les parties du corps, voire même la tête et la face.
On a écrit à tort que le psoriasis de la face était rare. On peut l'observer, en effet, assez souvent, mais il est ordinairement confondu avec une autre affection, parce que les squames n'existent presque jamais, les malades, pour masquer leur éruption, ayant soin de les détacher, ou leur chute ayant lieu spontanément à cause de la finesse de la peau.
Le siège du psoriasis varie avec la nature de cette affection : si le psoriasis est artificiel, il est limité aux points d'application de l'agent producteur ; est-il arthritique, il n'occupe que les parties découvertes : le cuir chevelu, la paume des mains, ia plante des pieds ; est-il enfin herpétique, il débute par les coudes et les genoux et s'étend à toute la surface du corps.
Seconde période ou d'état. — Quand le psoriasis a acquis un certain développement, il cesse de s'étendre, reste stationnaire, et alors commence la seconde période, < aractérisée par la persistance des phénomènes que je viens d'indiquer. Toutefois, il n'est pas très-rare de voir apparaître des recrudescences dans le cours de cette période d'état, et alors l'extension de l'affection revêt tantôt une marche aiguë, tantôt une marche lente et chronique.
Dans le premier cas on observe une rougeur érythémateuse qui, née des plaques psoriasiques, gagne progressivement les parties environnantes et ne tarde pas à se recouvrir de squames minces, foliacées et analogues à celles du pityriasis inflammatoire; quelquefois même, la surface malade est suintante comme celles qui sont le siège de l'eczéma; mais l'absence
de croûtes jaunes et épaisses, et de l'état ponctué des téguments, le début de l'affection par les coudes et les genoux, les
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caractères de l'éruption à son origine, caractères qu'un interrogatoire habile pourra révéler, cet ensemble de connaissances empêchera de tomber dans Terreur.
Dans le second cas, l'extension se fait lentement et par l'addition de nouvelles plaques.
L'existence d'un psoriasis peut se concilier avec une santé parfaite; aussi quelques dermatologistes ont-ils avancé que le psoriasis était une affection que l'on ne rencontrait que chez les personnes robustes.
Cependant, on voit chaque jour des individus frêles et délicats en être affectés ; aussi ne saurait-on admettre d'une ma* nière absolue l'assertion précédente.
On a également imprimé que cette affection était rare chez les femmes et les petites filles; or, nous avons observé de nombreux exemples d'enfants du sexe féminin affectés de psoriasis.
Troisième période ou de déclin. — Le psoriasis peut s'invétérer et persister jusqu'à la mort du malade (P. herpétique). Alors le psoriasis recouvre toute la surface du corps; des fissures et des crevasses se produisent au niveau des articulations que le malade ne peut désormais faire jouer sans douleur, et un moment arrive où les organes digestifs s'altèrent et où la quatrième période de la dartre commence, c'est-à-dire où les altérations organiques, l'asthme, la bronchite, le cancer apparaissent et constituent autant de causes d'une mort plus ou moins prochaine.
Si, au contraire, le psoriasis disparait et guérit (psoriasis ' arthritique), les squames deviennent de moins en moins nombreuses, et, si après s'être détachées de la surface malade, elles se reproduisent encore pendant un certain temps, du moins leur quantité diminue-t-elle de jour en jour ; la saillie sur laquelle elles reposent s'affaisse progressivement, et enfin la teinte rouge des téguments devient de moins en moins intense, en sorte qu'après un certain laps de temps il n'existe plus à la place des saillies recouvertes de squames que des taches plus ou moins rouges, taches qui s'effacent elles-mêmes plus ou
moins rapidement, et il ne reste aucun stigmate de l'existence passée du psoriasis.
. Marche, durée, terminaison. — Le psoriasis présente le plus souvent une marche chronique; toutefois la variété arthritique, dite scarlatiniforme, a ordinairement une marche aiguë et disparait dans l'espace de quelques semaines. M. Devergie admet un psoriasis aigu, « forme rarement primitive et se montrant ordinairement après plusieurs mois ou plusieurs années de l'existence d'un psoriasis chronique. » Or, ce n'est pas là une forme aiguë, mais une exacerbation passagère de l*affèction chronique, qui se généralise en peu de temps et revient après un mois ou six semaines à son état primitif.
La durée du psoriasis est d'ailleurs variable suivant sa nature : est-il de cause externe, il peut disparaître en peu de temps, si l'on fait cesser la cause; est-il arthritique, il peut récidiver, mais du moins disparaît à une certaine période de la vie du malade ; est-il enfin herpétique, sa durée est indéterminée ; à peine disparu sous l'influence d'un traitement approprié, il reparaît et à chaque récidive tend à envahir des surfaces plus étendues.
Anatomie pathologique. — M. Bazin professe que le psoriasis a son siège dans l'organe sécréteur de l'épiderme, la papille épidermique ; en Allemagne, on enseigne que dans cette affection existe une hyperémie du derme, suivie d'une infiltration séreuse non assez considérable pour soulever l'épiderme et donner naissance à des vésicules, hyperémie pendant laquelle le corps papillaire produit un épiderme anormal, qui, mêlé à un exsudât peu abondant, se détache en écailles assez grandes.
Diagnostic. — Nous avons indiqué lés caractères différentiels du pityriasis et du psoriasis.
L'icthyose, affection congénitale et caractérisée par des écailles répandues sur toute la surface du corps, ne peut être confondue avec le psoriasis, affection non congénitale, limitée souvent à une région, surtout aux coudes et aux genoux, et caractérisée par des écaillés blanches, argentées.
Jje diagnostic du psoriasis et de l'eczéma offre des difficul-
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tés, si l'affection siège exclusivement au cuir chevelu ou dan» la paume de la main ; en effet, le psoriasis de la tète est quelquefois accompagné de suintement; mais ce suintement est peu abondant; d'ailleurs, la quantité des squames est beaucoup plus grande dans le psoriasis que dans l'eczéma, et si Ton examine attentivement toutes les surfaces malades et principalement la partie supérieure du front, on pourra constater les caractères types du psoriasis.
Quant au psoriasis palmaire, il se distingue de l'eczéma palmaire par les caractères suivants : on constate alors l'existence de plaques circonscrites, séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine et recouvertes de squames blanches et argentées, tandis que l'eczéma occupe toute la région palmaire, présente des crevasses plus nomtyeuseq et profondes.
Du reste, le diagnostic du genre a alors peu d'importance; car psoriasis et eczéma palmaires ont la même origine, spjtf l'un et l'autre arthritiques.
{/herpès pireiflé n'offre qu'une analogie de forme avec ^ psoriasis ; en effet, il n'existe dans l'herpès qu'une roiigpur érythémateuse recouverte ou non de vésicules et de petites croutelles, tandis que le psoriasis est caractérisé par une élévation papuleuse recouverte de squames épaisses, sacrées et argentées. D'ailleurs, l'examen microscopique révèle dans un cas l'existence de spores et de tubes, et dans l'autre celle de cellules épithéliales.
Le psoriasis peut être confondu avec le lichen syphilitique ou avec la syphilide tuberculeuse de la paume de la main. Mais, dans le premier cas, les papules ont une couleur cuivrée et sont recouvertes de squames peu abondantes; il n'existe pas de démangeaisons et on peut constater les traces des accidents primitifs; la syphilide tuberculeuse a débuté par des tubercules dont on constate encore la présence, ou à la préexistence desquels on peut remonter en interrogeant le malade, s'ils ont disparu; enfin l'éruption syphilitique offre une coloration cuivrée et ne donne jamais naissance à une desquamation abondante, etc,
140 AFFECTIONS GENERIQUES.
Le cas le plus embarrassant est celui où le malade, d'abord affecté de syphilis, est atteint consécutivement de psoriasis palmaire arthritique. Un médecin prévenu pourrait croire à une relation entre l'affection palmaire et la syphilis; mais Tinsuccès du traitement spécifique fera bien vite reconnaître l'erreur, et si alors on met en usage les alcalins, l'huile de cade, on obtiendra une prompte guérison.
Le lichen circonscrit n'offre qu'une analogie éloignée avec le psoriasis ; en effet, il est caractérisé par des papules, donne naissance à une desquamation farineuse et n'occupe pas les régions qui sont le siège de prédilection du psoriasis.
L'érythème pellagreux ne saurait être confondu avec le psoriasis que par un observateur inattentif.
Pronostic. — Le pronostic du psoriasis varie avec la nature de l'affection : insignifiant, s'il est de cause externe, puisqu'il disparaît avec la cessation de la cause, le psoriasis est une affection très-fàcheuse s'il est herpétique : alors, en effet, il est sujet aux récidives, s'étend à la presque totalité de la surface du corps et finit par prendre droit de domicile dans l'économie.
La gravité est moindre si le psoriasis est arthritique, parce qu'il est limité à quelques régions ; peut guérir sous l'influence d'un traitement approprié, disparaît même spontanément à une époque de la vie du malade.
Etiologie. — H existe un psoriasis de cause externe et un psoriasis de cause interne.
Le psoriasis de cause externe occupe des régions spéciales : la partie située au-dessous de la rotule chez les personnes qui, par piété, se mettent fréquemment et restent longtemps à genoux; la face dorsale des articulations des phalanges chez certains artisans, etc. Il est dans ces cas toujours facile à reconnaître par la localisation de l'affection, l'aspect terne des écailles, les antécédents, etc. ♦
Le psoriasis de cause interne est arthritique ou herpétique. Ces deux espèces relèvent des mêmes causes que toutes les arthritides et les herpétides.
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Causes du psoriasis.
Dû au frottement continuel de certaines parties contre
des corps durs.
...... I Scarlatiniforme.
Arthr.t.que. j NummuIaire .
Psoriasis
de cause externe.
Psoriasis
de
cause interne. ! Herpétique.
Traitement. — Envisagé comme affection générique, le psoriasis nécessite le traitement local suivant : chaque soir, le malade doit faire des frictions sur toutes les parties affectées, avec de l'huile de cade pure ou légèrement mitigée par l'addition d'huile d'amandes douces ; il laisse une légère couche de cette huile à la surface de la peau et se couche avec la chemise qui en est imprégnée. En outre, on fait prendre un bain alcalin ou de vapeur tous les deux ou trois jours. Ce traitement donne des résultats merveilleux et amène la disparition de l'éruption en six semaines à deux mois ; malheureusement il répugne souvent aux malades à cause de l'odeur désagréable de l'huile de cade. On peut alors ordonner des pommades à l'huile de cade, au goudron, au précipité blanc. — L'huile de pin a été aussi inefficace contre le psoriasis que contre le pityriasis. Hébra a récemment recommandé une solution assez concentrée de sulfure de chaux fpr. : soufre lavé, 1 kilog. ; chaux vive, 500 grammes ; laissez cuire avec eau commune, 12 kilog. jusqu'à réduction à 6 kilog.; filtrez la liqueur refroidie). Hébra fait frictionner énergiquement avec un morceau de flanelle imbibé de cette solution toutes les parties malades jusqu'à ce que les squames soient complètement enlevées et le corps papillairemisà nu; alors le malade prend un bain chaud d'une heure, et en sortant du bain enduit les parties malades avec un corps gras quelconque (huile de morue ou pommade au goudron).
Mais, en outre du traitement local imposé par l'affection générique, il faut toujours conseiller un traitement antiarthritique ou antiherpétique contre les psoriasis de cause interne, si l'on ne veut pas s'exposer à voir réapparaître l'affection peu de temps après sa disparition.
